Unfallversicherung für SAM-Motocross und Supermoto-Fahrer

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1 Unfallversicherung für SAM-Motocross und Supermoto-Fahrer Für erwerbstätige Personen, welche SUVA / UVG-versichert sind sowie für Selbständigerwerbende Tarifbestimmungen / Tarif Ausgabe 2016 Laut den Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) sowie der dazugehörenden Verordnung (UVV) gelten Motocross- und Supermoto-Rennen als Wagnis. Sind Sie durch Ihren Arbeitgeber gemäss UVG unfallversichert (SUVA oder Privatversicherer), werden bei einem Unfall die Geldleistungen (Taggeld, Invaliden- und Hinterlassenenrente) um die Hälfte gekürzt. Die Kürzungsmöglichkeit gilt jedoch nicht für die Heilungskosten. Mit den folgenden Varianten haben Sie die Möglichkeit, zusätzlich ein Taggeld sowie ein Todesfall- und Invaliditätskapital zu versichern. Eine Heilungskosten-Zusatzversicherung (Privat-Patientendeckung) ist nicht möglich. Folgende 2 Deckungsvarianten stehen zur Auswahl: 1. Standard-Deckung: Versichert sind: - Unfälle an Veranstaltungen (Rennen inkl. Training, Freestyle), welche unter dem Patronat des SAM/FMS stehen. - Unfälle bei privaten Trainings ausserhalb von öffentlichen Strassen. Keine Deckung besteht bei wilden Veranstaltungen, Rasenrennen sowie MXRS-Veranstaltungen. 2. Erweiterte-Deckung: Versichert sind: - Unfälle an Veranstaltungen (Rennen inkl. Training, Freestyle). - Unfälle bei privaten Trainings ausserhalb von öffentlichen Strassen. Versicherungsbeginn: Die Versicherung beginnt am Folgetag nach Eingang des Anmeldetalons bei der Allianz Suisse. Versicherungsende: Die Versicherung endet am Leistungsdauer Taggeld: max. 730 Tage, nach einer Wartefrist von 14 bzw. 30 Tagen. Die Varianten 1-8 sowie sind nur für Arbeitnehmer, welche im Verlaufe der Saison das 16. Altersjahr vollendet haben, vorgesehen. Die Variantenübersicht befindet sich auf der Rückseite. Für SAM-Fahrer mit Wohnsitz im Ausland ist der Abschluss dieser Versicherung leider nicht möglich. Die Police samt den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AB) sowie Einzahlungsschein werden wir Ihnen nach erfolgter Anmeldung zustellen Anmeldetalon für die SAM-Motocross und Supermoto-Unfallversicherung Name, Vorname Geburtsdatum Telefon oder -Adresse Adresse PLZ, Ort Name, Adresse des Arbeitgebers Sind Sie bereits unfallversichert? Wenn ja, Gesellschaft? SAM-Mitgliedsnummer Falls vorhanden, Policennummer der Vorsaison Erweiterte Deckung gewünscht: Ja Nein Gewünschte Variante gem. Rückseite: (zutreffendes ankreuzen) Ort, Datum Unterschrift Dieses Formular ist nur für das Jahr 2016 gültig. Interner Hinweis: Direktionsgeschäft, keine Provision (WEB)

2 Variante 1 Variante 2 Variante 3 Variante 4 Variante 5 Variante 6 Variante 7 Variante 8 Taggeld CHF 30.- CHF 40.- CHF 50.- CHF 60.- CHF 70.- CHF 80.- CHF 90.- CHF (ab 15. Tag) Saisonprämie: Standard-Deckung Erweiterte-Deckung CHF CHF CHF CHF CHF CHF CHF 1'090.- CHF 1'215.- CHF CHF CHF CHF CHF 1'010.- CHF 1'160.- CHF 1'310.- CHF 1'460.- Variante 11 Variante 12 Variante 13 Variante 14 Variante 15 Variante 16 Variante 17 Variante 18 Taggeld CHF 30.- CHF 40.- CHF 50.- CHF 60.- CHF 70.- CHF 80.- CHF 90.- CHF (ab 31. Tag) Saisonprämie: Standard-Deckung Erweiterte-Deckung CHF CHF CHF CHF CHF CHF CHF CHF 1'055.- CHF CHF CHF CHF CHF CHF CHF 1'130.- CHF 1'265.- Variante 9 Variante 10 Todesfallkapital CHF CHF Invaliditätskapital CHF 50'000.- CHF 100'000.- (progressiv 225) Saisonprämie: Standard-Deckung Erweiterte-Deckung CHF CHF CHF CHF Wie berechnet man die passende Variante? Wichtig ist es zu wissen, dass eine Gesamtentschädigung nie über 100 des Einkommens betragen kann (Überentschädigung). Darum sollte es genügen, wenn man die gekürzten 40 des Einkommens (50-ige Kürzung von 80 des Taggeldes aufgrund Wagnis) versichert. Man rechnet 40 des Lohnes (0,4 x Monatslohn) und teilt das Resultat durch 30. Somit erhalten Sie das benötigte Taggeld im Fall einer Kürzung. In der Liste können Sie nun die passende Variante auswählen. Beispiel: Verdienst vor Unfall CHF 5'500.- Entschädigung UVG bei ungekürztem Unfall 80 Entschädigung nach Kürzung 50 (Wagnis) CHF 4'400.- CHF 2'200.- Abzudeckender Teil: CHF 2'200.- / 30 = CHF 73.- Variante 5 bzw. 15

3 Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Allgemeine Bedingungen (AB) Private Unfallversicherung (einschliesslich der per in Kraft gesetzten zwingenden Bestimmungen des VVG) Ausgabe 2004 Inhaltsverzeichnis A Versicherte Personen Art. 1 Art. 2 Versicherte Personen Mitversicherung von Neugeborenen B Versicherungsumfang Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 C Schadenfall Art. 7 Art. 8 Art. 9 Art. 10 Art. 11 Art. 12 Versicherte Unfälle Nicht versicherte Unfälle Örtlicher Geltungsbereich Vorsorgedeckung Informationspflicht im Schadenfall Alarmzentrale Ärztliche Behandlung und weitere Pflichten Folgen bei vertragswidrigem Verhalten Kürzung und Verweigerung von Versicherungsleistungen Mitwirkung von unfallfremden Faktoren und Folgen früherer Unfälle D Versicherungsdauer Art. 13 Beginn Art. 14 Vertragsdauer Art. 15 Informationspflicht während der Versicherungsdauer Art. 16 Anpassung des Vertrages Art. 17 Kündigung im Schadenfall E Versicherungsprämie Art. 18 Fälligkeit, Ratenzahlung, Verzug Art. 19 Prämienbefreiung F Allgemeine Bestimmungen Art. 20 Meldestelle Art. 21 Gerichtsstand Art. 22 Gesetzliche Grundlagen A Versicherte Personen Art. 1 Versicherte Personen Versichert sind die in der Police namentlich bezeichneten Personen mit Wohnsitz in der Schweiz im Rahmen der vorliegenden Bedingungen gegen die wirtschaftlichen Folgen von Unfällen, die sich während der Vertragsdauer ereignen. Verlegt der Versicherte sein Wohnsitz ins Ausland - ausgenommen das Fürstentum Liechtenstein -, erlischt die Versicherung mit Ablauf des Versicherungsjahres, in welchem der Wohnsitzwechsel erfolgt. Art. 2 Mitversicherung von Neugeborenen Nach Vertragsbeginn geborene Kinder des Versicherten sind von Geburt an für die Dauer eines Jahres zuschlagsfrei zu folgenden Leistungen mitversichert: CHF im Todesfall, CHF im Invaliditätsfall gemäss Leistungsvariante C. Wird während dieser Zeit eine spezielle Unfallversicherung für das neugeborene Kind abgeschlossen, so gelten die zuschlagsfreien Leistungen für Tod und Invalidität innerhalb des ersten Lebensjahres zusätzlich als versichert. B Versicherungsumfang Art. 3 Versicherte Unfälle Als Unfall im Sinn dieser Versicherung gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper. Folgende, abschliessend aufgeführte Körperschädigungen sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt: Knochenbrüche; Verrenkung von Gelenken; Meniskusrisse; Muskelrisse; Muskelzerrungen; Sehnenrisse; Bandläsionen; Trommelfellverletzungen; Kauschäden (Zahnbruch); Unfällen gleichgestellt sind zudem Gesundheitsschädigungen durch Erfrierungen; Hitzschlag; Sonnenstich; ultraviolette Strahlen, ausgenommen Sonnenbrand; unfreifreiwilliges Einatmen von Gasen oder Dämpfen; Berufskrankheiten, die gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) vom UVG Versicherer anerkannt werden und sofern von diesem hierfür eine Leistung erbracht wird. Art. 4 Nicht versicherte Unfälle Keinen Anspruch auf die versicherten Leistungen besteht für Unfälle infolge von: Erdbeben in der Schweiz und im Fürstentum Liechtenstein; kriegerischen Ereignissen in der Schweiz und im Fürstentum Liechtenstein; ausländischer Militärdienst; SUPA001D 1

4 kriegerischen Ereignissen im Ausland, es sei denn, der Unfall habe sich in den ersten 14 Tagen seit dem erstmaligen Auftreten solcher Ereignisse in dem Land zugetragen, in welchem der Versicherte vom Ausbruch kriegerischer Ereignisse überrascht wurde; Rennen mit Motorfahrzeugen jeglicher Art sowie beim Training dazu; ionisierende Strahlungen aller Art. Versichert sind jedoch Gesundheitsschädigungen infolge ärztlich verordneter Strahlenbehandlung wegen eines versicherten Unfalls; Begehung von Verbrechen durch den Versicherten und dem Versuch dazu; Eingriffen, die der Versicherte absichtlich herbeigeführt hat, sowie Selbstmord und Selbstverstümmelung oder dem Versuch dazu. Diese Einschränkung gilt auch dann, wenn sie im Zustand der Urteilsunfähigkeit herbeigeführt wurden. Art. 5 Örtlicher Geltungsbereich Die Versicherung gilt in der ganzen Welt. Art. 6 Vorsorgedeckung Wurde uns eine meldepflichtige Änderung im Beruf oder in der Ausbildung nicht mitgeteilt, erbringt die Allianz Suisse gemäss den vorliegenden Bedingungen die geschuldeten Leistungen. C Schadenfall Art. 7 Informationspflicht im Schadenfall Jeder Unfall, der voraussichtlich eine Leistungspflicht auslöst, muss der Allianz Suisse ohne Verzug schriftlich oder mündlich gemeldet werden. Im Todesfall muss die Allianz Suisse so zeitig benachrichtigt werden, dass sie vor der Bestattung eine Autopsie auf ihre Kosten veranlassen kann. Art. 8 Alarmzentrale Nach Eintritt eines Unfalles kann in Notfällen die Assistance Zentrale der Allianz Suisse um Hilfe gebeten werden: Telefon innerhalb der Schweiz: Telefon aus dem Ausland: Der Notfalldienst der Gesellschaft nimmt bei Bedarf Kontakt mit den behandelnden Ärzten auf und entscheidet in der Folge über den Einsatz der folgenden Hilfsmassnahmen: Überführung in das nächste, für die Behandlung geeignete Spital; medizinisch betreuter Nottransport (Repatriierung) in das für die Behandlung geeignete Spital am Wohnort des Versicherten. Art. 9 Ärztliche Behandlung und weitere Pflichten Der Versicherte ist verpflichtet, bei jedem Unfall mit voraussichtlichem Anspruch auf Versicherungsleistungen sobald als möglich einen diplomierten Arzt beizuziehen und dessen Anordnungen zu befolgen. Die versicherte Person verpflichtet sich, die Ärzte, die sie behandeln oder behandelt haben, von der Schweigepflicht uns gegenüber zu entbinden. Der Versicherte hat sich auf Verlangen der Allianz Suisse einer vertrauensärztlichen Untersuchung zu unterziehen. Die Kosten dieser Untersuchung übernimmt die Allianz Suisse. Art. 10 Folgen bei vertragswidrigem Verhalten Werden die Pflichten im Schadenfall schuldhaft verletzt und dadurch das Ausmass oder die Feststellung der Unfallfolgen nachteilig beeinflusst, kann die Allianz Suisse ihre Leistungen kürzen. Eine Leistungskürzung entfällt, wenn der Versicherte oder der Anspruchsberechtigte beweisen kann, dass das vertragswidrige Verhalten die Folgen und die Feststellung des Unfalls nicht beeinflusst hat. Art. 11 Kürzung und Verweigerung von Versicherungsleistungen Die Allianz Suisse verzichtet auf das Recht, die Leistungen bei Unfällen zu kürzen, die auf Grobfahrlässigkeit, aussergewöhnlichen Gefahren oder Wagnisse zurückzuführen sind und durch diesen Vertrag versichert sind. Hat der Versicherte den Unfall bei Ausübung eines Vergehens herbeigeführt, so können die Leistungen, mit Ausnahme der Heilungskosten, gekürzt oder in besonders schweren Fällen ganz verweigert werden. Art. 12 Mitwirkung von unfallfremden Faktoren und Folgen früherer Unfälle Ist die Gesundheitsschädigung oder der Tod nur teilweise die Folge eines versicherten Unfalls, werden die Leistungen der Allianz Suisse nach sachverständigem Ermessen in einem dem Anteil der unfallfremden Faktoren entsprechenden Mass verhältnismässig gekürzt. D Versicherungsdauer Art. 13 Beginn Der Versicherungsschutz beginnt an dem in der Police festgelegten Zeitpunkt. Art. 14 Vertragsdauer Ist der Vertrag auf ein Jahr oder eine längere Dauer abgeschlossen, so verlängert er sich jeweils um ein weiteres Jahr, wenn er nicht mindestens 3 Monate vor Ablauf gekündigt wird. Die Kündigung ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens am letzten Tag vor Beginn der dreimonatigen Frist der Allianz Suisse beziehungsweise dem Versicherungsnehmer zugekommen ist. Art. 15 Informationspflicht während der Vertragsdauer Der Versicherungsnehmer und/oder der Versicherte haben folgende Meldepflichten: Ausbildungsabschluss und Übertritt von der Schule ins Erwerbsleben; Änderung in der beruflichen Tätigkeit; Wohnsitzwechsel ins Ausland. Eine allfällig höhere Prämie infolge einer uns nicht gemeldeten Änderung sowie daraus folgende Umtriebskosten bleiben rückwirkend geschuldet. Art. 16 Anpassung des Vertrages Die Allianz Suisse kann die Anpassung des Vertrags in bezug auf Prämien und/oder Leistungen vom folgenden Versicherungsjahr an verlangen, bei: Änderung des Prämientarifs; Ablauf des Versicherungsjahres, in dem das Kind das 17. Alterjahr vollendet hat; Änderung der beruflichen Tätigkeit des Versicherten während der Vertragsdauer. Ergibt sich daraus eine Gefahrerhöhung, so kann die Allianz Suisse ab diesem Zeitpunkt die entsprechend höhere Prämie verlangen. Bei Gefahrverminderung wird eine entsprechende Prämienreduktion vorgenommen; Erreichen des ordentlichen AHV Alters. Die Allianz Suisse ist berechtigt, vom Beginn des folgenden Versicherungsjahres an die Anpassung der Leistungen und Prämien zu verlangen. Die Allianz Suisse hat dem Versicherungsnehmer die neuen Vertragsbestimmungen spätestens 30 Tage vor Ablauf des Versicherungsjahres bekannt zu geben. Der Versicherungsnehmer hat hierauf das Recht, den Vertrag auf Ende des laufenden Versicherungsjahres zu kündigen. Macht er davon Gebrauch, so erlischt der Vertrag in seiner Gesamtheit oder nur in Bezug auf einzelne Leistungen mit dem Ablauf des Versicherungsjahres. Die Kündigung muss, um gültig zu sein, spätestens am letzen Tage des Versicherungsjahres bei der Allianz Suisse eintreffen. Unterlässt der Versicherungsnehmer die Kündigung, so gilt dies als Zustimmung zur Anpassung des Vertrages. SUPA001D 2

5 Art. 17 Kündigung im Schadenfall Nach jedem Schadenfall, für den eine Leistung geschuldet wird, kann der Versicherungsnehmer spätestens 14 Tage nachdem er von der Auszahlung Kenntnis erhalten hat, und die Allianz Suisse spätestens bei Auszahlung der Entschädigung, vom Vertrag zurücktreten. Wird der Vertrag gekündigt, so erlischt die vertragliche Leistungspflicht der Allianz Suisse 14 Tage, nachdem der anderen Partei die Kündigung mitgeteilt wurde. Der Allianz Suisse bleibt der Anspruch auf die Prämie für die laufende Versicherungsperiode gewahrt, falls der Versicherungsnehmer den Vertrag während des auf den Vertragsabschluss folgenden Jahres kündigt. E Versicherungsprämie Art. 18 Fälligkeit, Ratenzahlung, Verzug Die Prämie ist ohne anderslautende Vereinbarung pro Versicherungsjahr festgesetzt und im Voraus bis am vereinbarten Verfalltag zur Zahlung fällig. Ist Ratenzahlung vereinbart, so bleibt die ganze Jahresprämie geschuldet. Die Allianz Suisse ist berechtigt, einen Ratenzuschlag zu erheben. Wird die Prämie zur jeweiligen Verfallzeit nicht entrichtet, fordert die Allianz Suisse den Versicherungsnehmer, unter Hinweis auf die Säumnisfolgen, schriftlich zur Zahlung innert 14 Tagen auf. Bleibt die Mahnung ohne Erfolg, ruht die Leistungspflicht für Unfälle, welche sich vom Ablauf der Mahnfrist an bis zur vollständigen Zahlung der Prämien ereignen. Art. 19 Prämienbefreiung Bei einer ärztlich nachgewiesenen und voraussichtlich lebenslänglichen Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 oder bei Tod des Versicherungsnehmers infolge Unfall gewährt die Allianz Suisse Prämienbefreiung für versicherte Personen in Ausbildung bis maximal zur Vollendung des 25. Altersjahres. Die Prämienbefreiung beginnt mit dem Hauptverfall des dem Beginn der andauernden endgültigen Invalidität oder dem Todestag folgenden Versicherungsjahres. Die Prämienbefreiung dauert bis zum Abschluss der Ausbildung, längstens jedoch bis zum Ende des Versicherungsjahres, in dem die versicherte Person das 25. Altersjahr vollendet. F Allgemeine Bestimmungen Art. 20 Meldestelle Alle Mitteilungen an die Allianz Suisse sind der Geschäftsstelle zuzustellen, welche in der Police aufgeführt ist oder dem Versicherungsnehmer sonst als zuständig bekannt gegeben worden ist oder dem Hauptsitz der Allianz Suisse. Die Mitteilungen der Allianz Suisse an den Versicherten erfolgen rechtsgültig an die der Allianz Suisse bekannte letzte Adresse. Art. 21 Gerichtsstand Bei Rechtsstreitigkeiten kann der Versicherungsnehmer oder der Anspruchsberechtigte Klage erheben, entweder am Sitz der Gesellschaft oder an seinem schweizerischen oder liechtensteinischen Sitz oder Wohnsitz. Art. 22 Gesetzliche Grundlagen Im Übrigen gelten für diese Versicherung die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG). SUPA001D 3

6 Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Zusatzbedingungen (ZB) für die Versicherung von Taggeld bei vorübergehender Arbeitsunfähigkeit infolge Unfall Ausgabe 2004 Private Unfallversicherung Bei ärztlich festgestellter, vorübergehender vollständiger Arbeitsunfähigkeit und während ärztlich verordneter Kuren bezahlt die Allianz Suisse für jeden Kalendertag das vereinbarte Taggeld. Bei ärztlich verordneten Kuren erbringt die Allianz Suisse die Taggeldleistung nur, sofern ihre Zustimmung zuvor eingeholt worden ist. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird das Taggeld um einen dem Grad der Arbeitsfähigkeit entsprechenden Betrag gekürzt. Für den Unfalltag wird keine Leistung erbracht. Das Taggeld beginnt frühestens 3 Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung. Bei der Ermittlung der Wartefrist werden Tage mit voller oder teilweiser Arbeitsunfähigkeit als ganze Tage gerechnet. Für die Ermittlung des Grades der Arbeitsunfähigkeit ist der in der Police bezeichnete Beruf massgebend. Unselbstständig erwerbenden Arbeitslosen wird bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 das volle Taggeld ausgerichtet. Der Anspruch auf Taggeld besteht für höchstens 730 Tage innerhalb von 5 Jahren seit dem Unfalltag. Er entsteht mit dem Ablauf der vereinbarten Wartefrist nach dem Unfallereignis und erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit; mit der Feststellung einer voraussichtlich bleibenden Invalidität; mit Vollendung des 70. Alterjahres. SUPZ030D 1

7 Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Zusatzbedingungen (ZB) für die Versicherung von Leistungen im Invaliditätsfall infolge Unfall Ausgabe 2004 Private Unfallversicherung 1. Invaliditätskapital A B Tritt als Folge eines Unfalles innerhalb von 5 Jahren eine voraussichtlich bleibende Invalidität ein, und ist von einer weiteren Behandlung keine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erwarten, wird die vereinbarte Versicherungssumme nach dem Grad der Invalidität und der gewählten Leistungsvariante bezahlt. Die Bemessung des Invaliditätsgrades erfolgt ohne Rücksicht auf Beruf oder Tätigkeit des Versicherten nach ärztlichem Gutachten. Es ist somit unerheblich, ob und in welchem Ausmass ein Erwerbsausfall entsteht. In den nachstehend aufgeführten Fällen wird der Invaliditätsgrad verbindlich festgesetzt: Prozent Verlust von mindestens zwei Gliedern eines Langfingers oder eines Gliedes des Daumens 5 Verlust eines Daumens 20 Verlust einer Hand 40 Verlust eines Armes im Ellbogen oder oberhalb desselben 50 Verlust einer Grosszehe 5 Verlust eines Fusses 30 Verlust eines Beines im Kniegelenk 40 Verlust eines Beines oberhalb des Kniegelenks 50 Sehr starke schmerzhafte Funktionseinschränkung der Wirbelsäule 50 Paraplegie 90 Tetraplegie 100 Verlust einer Ohrmuschel 10 Verlust des Gehörs auf einem Ohr 15 Vollständige Taubheit 85 Verlust des Sehvermögens auf einer Seite 30 Vollständige Blindheit 100 Verlust der Nase 30 Skalpierung 30 Sehr schwere Entstellung im Gesicht 50 Schwere Beeinträchtigung der Kaufähigkeit 25 Verlust einer Niere 20 Verlust der Milz 10 Verlust der Geschlechtsorgane oder der Fortpflanzungsfähigkeit 40 Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinnes 15 Sehr schwere Beeinträchtigung der Lungenfunktion 80 Sehr schwere Beeinträchtigung der Nierenfunktion 80 Beeinträchtigung von psychischen Teilfunktionen wie Gedächtnis und Konzentrationsfähigkeit 20 Habituelle Schulterluxation 10 Posttraumatische Epilepsie mit Anfällen oder in Dauermedikation ohne Anfälle 30 Sehr schwere organische Sprachstörungen, sehr schweres motorisches oder psychoorganisches Syndrom 80 Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt. Bei teilweisem Verlust und bei teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Invaliditätsschaden entsprechend niedriger. Der Invaliditätsschaden wird - mit Ausnahme der Sehhilfen - ohne Hilfsmittel beurteilt. C Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Invaliditätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet. Liegen mehrere körperliche oder geistige Beeinträchtigungen aus demselben Unfall vor, so wird der Invaliditätsgrad nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt. Der Invaliditätsgrad kann gesamthaft nicht mehr als 100 betragen. Für psychische oder nervöse Störungen wird eine Leistung nur ausgerichtet, soweit sie auf die durch den Unfall verursachte organische Erkrankungen des Nervensystems zurückzuführen sind. Voraussehbare Verschlimmerungen des Invaliditätsschadens werden angemessen berücksichtigt. Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war. Bei einem Invaliditätsgrad von über 25 hat der Versicherte je nach gewählter Leistungsvariante Anspruch auf die einfache oder die progressive Entschädigung gemäss nachstehender Tabelle: Invaliditätsgrad Entschädigung in Prozenten des versicherten Kapitals A B C (100) (225) (350) SUPZ020D 1

8 Invaliditätsgrad Entschädigung in Prozenten des versicherten Kapitals A B C (100) (225) (350) Resultiert die Invalidität aus dem Zusammenwirken von Unfallfolgen und unfallfremden Faktoren oder wird eine vorbestehende Invalidität durch den versicherten Unfall erhöht, so berechnet sich das Invaliditätskapital auch bei progressiver Entschädigungsvariante allein aufgrund des Invaliditätsgrades, welcher aus dem versicherten Unfall resultiert. 2. Zusatzleistungen wegen ästhetischer Schäden Für eine durch Unfall entstandene dauernde schwere Entstellung des menschlichen Körpers (ästhetische Schäden), für die keine Invaliditätsentschädigung geschuldet ist, vergüten wir 10 des in der Police für Invalidität versicherten Kapitals. Die Leistungen für solche Schäden betragen in keinem Falle mehr als CHF SUPZ020D 2

9 Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Zusatzbedingungen (ZB) für die Versicherung von Leistungen im Todesfall infolge Unfall Ausgabe 2004 Private Unfallversicherung A B Führt der versicherte Unfall zum Tod des Versicherten, wird das vereinbarte Todesfallkapital bezahlt, unter Abzug des allenfalls von der Allianz Suisse für denselben Unfall bereits ausbezahlten Invaliditätskapitals, beziehungsweise der Invalidenrenten. Die Auszahlung erfolgt an die gemäss der Police begünstigten Personen, bei Fehlen einer Begünstigung an die gesetzlichen Erben. Sind keine der genannten Anspruchsberechtigten vorhanden, vergütet die Allianz Suisse die Bestattungskosten bis zu höchstens 10 des in der Police aufgeführten Todesfallkapitals. SUPZ010D 1

10 Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG Zusatzbedingungen (ZB) für die SAM-Jahresunfallversicherung Ausgabe Private Unfallversicherung 1. Standard-Deckung Die Versicherung hat ausschliesslich Gültigkeit für: Unfälle an Motocross-, Supermoto- sowie Freestyleveranstaltungen (Rennen inkl. Training), welche unter dem Patronat des SAM/FMS stehen Unfälle bei privaten Trainings ausserhalb von öffentlichen Strassen Die Deckung beginnt mit dem Besteigen des Fahrzeuges und erlischt nach Beendigung der Fahrt mit dem Absteigen. Keine Deckung besteht bei wilden Veranstaltungen, Rasenrennen sowie MXRS-Veranstaltungen. 2. Erweiterte-Deckung Die Versicherung hat ausschliesslich Gültigkeit für: Unfälle an Motocross-, Supermoto- sowie Freestyleveranstaltungen (Rennen inkl. Training) Unfälle bei privaten Trainings ausserhalb von öffentlichen Strassen Die Deckung beginnt mit dem Besteigen des Fahrzeuges und erlischt nach Beendigung der Fahrt mit dem Absteigen. SAM-Jahr-Spez 1

11 Informationen zum Datenschutz Die Bearbeitung von Personendaten bildet eine unentbehrliche Grundlage des Versicherungsgeschäfts. Bei der Bearbeitung von Personendaten beachten wir die Vorschriften des Bundesgesetzes über den Datenschutz (DSG) und seiner Verordnung. Wenn nötig holen wir im Schadenformular die von Ihnen erforderliche Einwilligung ein. Vor Vertragsabschluss ist die Datenbearbeitung erforderlich, um entscheiden zu können, ob der Vertrag abgeschlossen werden kann und wenn ja, zu welchen Bedingungen. Während der Vertragsdauer ist die Datenbearbeitung nötig für die Verwaltung Ihres Vertrages (u.a. Prämienabrechnungen) und bei der Meldung eines Schadens, um sicherzustellen, dass nur berechtigte Forderungen bezahlt werden. Vor Vertragsabschluss und während der Vertragsdauer kann es zur Risikobeurteilung (risikogerechte Prämie), zur weiteren Abklärung des Sachverhalts sowie im Schadenfall notwendig sein, Anfragen an Dritte im In- und Ausland zu richten und mit diesen Ihre Daten auszutauschen. In erster Linie bearbeiten wir die Angaben aus dem Versicherungsantrag und der Schadenanzeige. Sofern erforderlich, holen wir bei Dritten sachdienliche Informationen ein (Vorversicherer betreffend bisherigem Schadenverlauf, Mit- und Rückversicherer, Medizinalpersonen, Ärzte, Amtsstellen, Spitäler, Sozialversicherer, Arbeitgeber bei Kollektivversicherungen). Die zu versichernde Person entbindet Medizinalpersonen, Spitäler, Ärzte und Versicherer von ihrer Schweigepflicht gegenüber der Allianz Suisse. Im Falle eines Rückgriffes auf einen haftpflichtigen Dritten können die Daten zur Durchsetzung des Regressanspruches dem haftpflichtigen Dritten bzw. dessen Haftpflichtversicherer übermittelt werden. Die Allianz Suisse verpflichtet sich, die erhaltenen Informationen vertraulich zu behandeln. Um Ihnen einen umfassenden Versicherungsschutz anbieten zu können und die Kosten zu optimieren, werden unsere Dienstleistungen teilweise durch rechtlich selbständige Unternehmen im In- und Ausland erbracht. Es kann sich um Konzerngesellschaften der Allianz Gruppe oder um Kooperationspartner handeln. Im Rahmen der Zweckbestimmung des Vertragsverhältnisses sind wir auf die konzerninterne wie auch konzernexterne Weitergabe Ihrer Daten angewiesen. Im Zusammenhang mit Produktoptimierungen bearbeiten wir Ihre Daten für interne Marketingzwecke. Die Vermittler sind vertraglich verpflichtet, ihre besondere Schweigepflicht sowie die Bestimmungen des DSG zu beachten. Makler erhalten nur Einsicht in Ihre Daten, wenn Sie den Makler dazu ausdrücklich ermächtigt haben (sog. Maklermandat). Wir bewahren Ihre Daten gemäss den gesetzlichen Bestimmungen auf. Sie haben ein Recht auf Auskunft sowie unter bestimmten Voraussetzungen ein Recht auf Berichtigung, Sperrung oder Löschung Ihrer elektronisch gespeicherten oder im Dossier abgelegten Daten. Aufsichtsbehörde Die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (Aktiengesellschaft mit Sitz in Zürich) untersteht der Aufsicht der eidgenössischen Finanzmarktaufsicht FINMA, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern. Einwilligungsklausel Der/Die Unterzeichnete bestätigt, die Versicherungsbedingungen erhalten und verstanden zu haben und über die Identität des Versicherers, über die versicherten Risiken, den Umfang des Versicherungsschutzes, die Höhe der Prämie, die Pflichten des Versicherungsnehmers, die Laufzeit und Beendigung des Vertrages sowie die Bearbeitung der Personendaten einschliesslich Zweck, Art der Datensammlung sowie Empfänger informiert worden zu sein. Hat die Gesellschaft die Informationspflicht des schweizerischen Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) verletzt, so ist der Versicherungsnehmer berechtigt, den Versicherungsvertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen. Die Kündigung wird mit Zugang bei der Gesellschaft wirksam. Das Kündigungsrecht erlischt 4 Wochen, nachdem der Versicherungsnehmer von der Pflichtverletzung und den gesetzlichen Informationen Kenntnis erhalten hat, jedenfalls spätestens 1 Jahr nach der Pflichtverletzung. Für im Fürstentum Liechtenstein gelegene Risiken und für Antragsteller mit gewöhnlichem Aufenthalt oder Hauptverwaltung im Fürstentum Liechtenstein gilt die Informationspflicht des liechtensteinischen Gesetzes über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz [VersVG]). Hat die Gesellschaft die liechtensteinische Informationspflicht verletzt, so ist der Antragsteller an den Antrag nicht gebunden und der Versicherungsnehmer kann nach Vertragsabschluss vom Vertrag zurücktreten. Das Rücktrittsrecht erlischt spätestens 4 Wochen nach Zugang der Police einschliesslich einer Belehrung über das Rücktrittsrecht. Er/Sie bestätigt, die Informationen des gebundenen Versicherungsvermittlers der Allianz Suisse Gruppe erhalten zu haben. Der/Die Unterzeichnete bestätigt, dass er/sie die Sprache, in der dieses Formular und die darin erwähnten Grundlagen abgefasst sind, versteht. Er/Sie ist an diesen Antrag während 14 Tagen gebunden, wenn es sich um eine Versicherung ohne ärztliche Untersuchung handelt, und während 4 Wochen, wenn die Versicherung eine ärztliche Untersuchung erfordert. In beiden Fällen beginnt die Frist mit der Übergabe des Antrags an die Gesellschaft. Er/Sie ermächtigt die Allianz Suisse, die zur Antragsprüfung, zur Risikobeurteilung und zur Vertragsabwicklung notwendigen Daten bei Dritten (Vorversicherer betreffend bisherigem Schadenverlauf, Mit- und Rückversicherer, Medizinalpersonen, Ärzte, Amtsstellen, Spitäler, Sozialversicherer und Arbeitgeber bei Kollektivversicherungen) einzuholen, und die Daten für diese Zwecke sowie für interne Marketingzwecke gemäss den vorstehenden Datenschutzbestimmungen zu bearbeiten. Mit der Unterschrift wird die Vollständigkeit und Richtigkeit sämtlicher Antworten auf allen Seiten bestätigt.