ARD-MORGENMAGAZIN SERVICE

Transkript

1 THEMA: Autor: EXPERTE IM STUDIO: GESETZLICH ODER PRIVAT Heinz Pohl WOLFGANG BÜSER Funktion: MoMa-Rechtsexperte Ich bin 49 Jahre alt und privat krankenversichert. Wegen mehrerer Beitragserhöhungen meines Versicherungsunternehmens zuletzt um sage und schreibe 40 Prozent! erwäge ich, in die gesetzliche Krankenversicherung zurückzukehren. Dort erwarte ich vielleicht auch im Alter stabilere Beiträge als in der privaten Konkurrenz, der ich jetzt noch angehöre. Nun erfuhr ich, dass ein Wechsel von der PKV zur GKV nur möglich sei, wenn ich mein Gehalt deutlich reduziere. Ich müsste mit meinem Verdienst unter die Bemessungsgrenze von brutto im Monatsdurchschnitt (= ,00 im Jahr) kommen, um als Pflichtversicherter wieder von einer gesetzlichen Krankenkasse aufgenommen zu werden. Grundsätzlich wäre ich dazu bereit, für gewisse Zeit auf einen erheblichen Teil meines Gehalts zu verzichten. Denn ich glaube, mich so vor Altersarmut schützen zu können. Die Frage ist nur: Wie lange müsste mein Gehalt unter dieser Bemessungsgrenze liegen und ab wann könnte ich danach wieder mein normales Gehalt beziehen? Fragen, wie sie häufig von privat Krankenversicherten gestellt werden, denen die Beitragslast zu schaffen macht, nachdem sie in jungen Jahren durch günstige Prämienangebote von ihrer Gesetzlichen weggelockt worden waren. Entsprechend der Losung Einmal privat, immer privat, aufgestellt vom damaligen Arbeits- und Sozialminister Norbert Blüm, wurden die Hürden für eine solche Rückkehr im vorgeschrittenen (oder schon erreichten) Alter hoch gesetzt. Privat Krankenversicherte, die 55 Jahre oder älter sind, haben fast keine Möglichkeit mehr, ihre frühere Entscheidung rückgängig zu machen. Jüngere, wie der obige Fragesteller, können das auf folgende Weise: Sie verzichten auf Teile ihres Gehaltes, indem sie weniger arbeiten. Erreicht das Salär nur noch maximal ,00 im Jahr (regelmäßig zustehende Einmalzahlungen wie Urlaubs- und Weihnachtsgeld sind allerdings in dem Höchstbetrag enthalten), werden sie sofort wieder krankenversicherungspflichtig. (Achtung: Wer schon mindestens seit 2002 privat krankenversichert ist, der müsste sein Gehalt auf maximal 4.050,00 im Monat - aufs Jahr bezogen ,00 - reduzieren, ebenfalls inklusive regelmäßig zustehender Einmalzahlungen.) In beiden Fällen kann das auch im Laufe eines Kalenderjahres der Fall sein. Wenn dann im folgenden Jahr die Arbeitszeit wieder über die Versicherungspflichtgrenze angehoben wird (etwa ab März 2015), so endet damit nicht automatisch die Krankenversicherungspflicht, sondern erst mit Ablauf des Kalenderjahres (im Beispiel Ende 2015). Da dann eine mindestens zwölfmonatige Krankenversicherungspflicht vorgelegen hat, besteht das Recht, die gesetzliche Versicherung freiwillig fortzusetzen. Die Umwandlung von der Pflicht zur Freiwilligkeit nimmt die gewählte Krankenkasse vor sofern nicht zuvor der Austritt erklärt worden ist. Noch etwas: Es könnte der Gedanke aufkommen, die Absenkung des Gehaltes nur pro forma abzuwickeln. Etwa so: Das laufende Gehalt wird zwar mit der gewünschten Wirkung gesenkt. Zusätzlich gibt es aber die Vereinbarung, dass der Teil, auf den verzichtet wird, als Sonderprämie, also als eine Einmalzahlung überwiesen wird. Dieser Betrag würde in die Berechnung einbezogen. Dies mit der Folge, dass die Versicherungspflichtgrenze entgegen dem Vorhaben nicht unterschritten und eine Rückkehr in die GKV damit verhindert wird. Und schließlich: Nach Eintritt der Krankenversicherungspflicht hat dieser Angestellte das Recht, seine private Krankenversicherung außerordentlich zu kündigen. Das muss innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht geschehen damit der Austritt rückwirkend eintritt. Zweckmäßig wird dem privaten Versicherer eine Bescheinigung über die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse mitgeschickt (worauf er einen Anspruch hat und andernfalls den außerordentlichen Austritt ignorieren kann).

2 - 2 - Urteile zur privaten Krankenversicherung Privat im "Basistarif" versichert, darf keinen Beihilfe-Nachteil bringen - Ein öffentlicher Arbeitgeber ist nicht berechtigt, seinen Beamten, die in der privaten Krankenversicherung als Ergänzung zur staatlichen Beihilfe einen "Basistarif" abgeschlossen haben, den Beihilfeanspruch zu reduzieren. Das heißt: Hat ein Arzt für die Behandlung eines Beamten oder eines Familienangehörigen mit dem 2,3fachen des Gebührensatzes den Höchstsatz berechnet, so dürfen für den Beamten keine geringeren Gebührensätze angesetzt werden (wie sie Patienten, die im Basistarif versichert sind, von den Ärzten berechnet werden dürfen). Das Bundesverwaltungsgericht: Beamte und deren Angehörige, die "in Ermangelung einer Alternative" im Basistarif versichert sind, werden dadurch gegenüber den - im Regeltarif (Normaltarif) krankenversicherten - Beihilfeberechtigten benachteiligt. (Mit anderen Worten: Der Dienstherr hat sich nicht dafür zu interessieren, auf welche Weise sich beihilfeberechtigte Beamte für die Differenz zwischen Beihilfesatz und der Rechnung des Arztes versichert oder nicht versichert haben.) (BVwG, 5 C 16/13 u. a.) Sichert sich ein Bestatter nicht ab, bleibt er auf der Urne sitzen - Hat ein Bestatter mit einer (1927 geborenen) Frau bereits 15 Jahre vor ihrem Tod vertraglich vereinbart, dass er die Bestattung der Dame durchführt, die aus Mitteln des Sterbegeldes der gesetzlichen Krankenversicherung, einer privaten Versicherung sowie aus dem Erbe bezahlt werden soll, so sollte er zwischendurch prüfen, ob die Gelder beim Tod der Vertragspartnerin auch noch vorhanden sein werden. Tut er das nicht, so kann er auf den Kosten für die Einäscherung sitzen bleiben, wenn sich herausstellt, dass der Allein-Erbe (ein Tierheim) das Erbe ausschlägt, Sterbegeld wegen einer Gesetzesänderung von den gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr gezahlt wird und die private Versicherung der Frau vier Jahre vor ihrem Tod aufgelöst wurde. Er kann nicht verlangen, dass das Sozialamt die Kosten (auch für die noch anstehende Beerdigung und die Lagerung der Urne, insgesamt fast ) übernimmt. Das Amt müsse nur einspringen, wenn es Erben gäbe, denen es aus finanziellen Schwierigkeiten nicht zuzumuten sei, ihrer Verpflichtung zur Kostentragung nachzukommen. Hier habe sich ein "unternehmerisches Risiko" verwirklicht, das nicht auf den Sozialhilfeträger abgewälzt werden dürfe. Der Bestatter habe nicht sichergestellt, dass er für seine Leistung auch die Gegenleistung bekommen werde. (SG Berlin, S 88 SO 1612/10) Auch der Patient muss aufpassen - Erhält eine Frau bei einem Arzt für bioenergetische Medizin und Naturheilverfahren eine Bioresonanztherapie, rechnet der Arzt mit der privat krankenversicherten Patientin jedoch eine Akkupunktur- und eine Infiltrationsbehandlung ab, die sie sich wiederum von ihrer Krankenkasse bezahlen lässt, so kann die Kasse die Rückzahlung der Kosten von der Versicherten verlangen. Diese kann nicht argumentieren, sie habe nicht bemerkt, dass in der Rechnung andere Positionen aufgeführt waren als die tatsächlich vorgenommenen Leistungen; das sei für einen medizinischen Laien nicht zu erkennen. Das Amtsgericht München sah das anders. Für den Versicherungsnehmer bestehe "zumindest die nebenvertragliche Pflicht, die von ihm eingereichten Rechnungen darauf zu prüfen, ob die darin aufgeführten Leistungen auch tatsächlich durchgeführt wurden". (AmG München, 282 C 28161/12) Auch "einfache Ausführung" kann fast Euro kosten - Auch wenn in den Geschäftsbedingungen einer Privaten Krankenversicherung die Kostenerstattung für Hilfsmittel "in einfacher Ausführung" vorgesehen ist, kann ein Versicherter Anspruch darauf haben, einen ärztlich verordneten Rollstuhl zu finanzieren, der knapp Euro kostet. Dies dann, wenn ein solch teures Gerät erforderlich ist - hier eine Wachkoma-Patientin, die rund um die Uhr betreut werden muss. Die Formulierung in den Bedingungen sei unwirksam, so das Landgericht Dortmund, da sie die Versicherte unangemessen benachteilige; die Formulierung sei "konturenlos". Es könne auch von einem "aufmerksamen Leser" nicht erkannt werden, ob sich die "einfache Ausführung" auf ein "quantitatives, qualitatives oder ein rein monetäres Kriterium" beziehe. (LG Dortmund, 2 O 220/12) Heilpraktikerin ohne Niederlassung bekommt kein Geld - Das Amtsgericht München hat entschieden, dass für die Ausübung der Heilkunde eine Niederlassung erforderlich ist. Nutzt eine Heilpraktikerin einen Behandlungsraum nur gelegentlich nach Absprache, so reiche das nicht aus. Denn das Heilpraktikergesetz regele eindeutig, dass die Heilkunde im Umherziehen nicht ausgeübt werden dürfe. Im konkreten Fall hatte das zur Folge, dass eine private Krankenversicherung, die einer Patientin die Kosten für die Behandlungen bei der nicht sesshaften Heilpraktikerin erstattet hatte, den Aufwand von der Versicherten zurückverlangen konnte. Ohne gemeldete Niederlassung habe ein Heilpraktiker keinen Anspruch auf eine Vergütung. Patienten solcher Wanderheiler hätten somit auch keinen Anspruch auf eine Kostenerstattung durch ihre Krankenversicherung (hier ging es um für mehrfache Behandlungen). (AmG München, 132 C 20532/11)

3 - 3 - Auch in der Insolvenz werden Beiträge geschuldet - es sei denn... - Ein Selbstständiger, der privat krankenversichert ist und insolvent wird, bleibt auch in dieser Zeit bei dem Unternehmen versichert - selbst wenn er zwischenzeitlich "Hartz IV" bezieht und deshalb krankenpflichtversichert wird. Mit dieser gesetzlichen Versicherung endet die Privatversicherung nicht automatisch. Sie kann aber von dem Versicherten - ohne die übliche Frist für eine Kündigung des Vertrages - unter Hinweis auf die nun bestehende "GKV" gekündigt werden. (LG Köln, 23 S 29/12) Vor dem Gefängnis muss auf "Anwartschaft" hingewiesen werden - Kommt ein privat Krankenversicherter (hier für 4 Jahre) ins Gefängnis und kündigt er deshalb seinen Versicherungsvertrag, weil er die Beiträge dafür während der Inhaftierung nicht mehr aufbringen kann, so hat das Unternehmen die Pflicht, ihn darauf aufmerksam zu machen, dass er für die entsprechende Dauer eine Ruhensversicherung (Anwartschaftsversicherung) abschließen kann. Geschieht das nicht, so kann der aus der Haft Entlassene seine vorherige Versicherung (hier im Basistarif) fortführen, ohne deswegen mit einer erneuten Gesundheitsprüfung und gegebenenfalls höheren Beiträgen belegt zu werden. (OLG Hamm, 20 U 180/11) Ohne Helm auf der Piste gibt's nur die Hälfte - Ein Skifahrer war mit einem anderen Wintersportler zusammengeprallt und hatte sich dabei eine Kopfverletzung zugezogen. Als er die Arztrechnung von seinem privaten Krankenversicherer erstattet haben wollte, staunte er nicht schlecht, als dieser ihm nur die Hälfte des Betrages ersetzte. Das Oberlandesgericht München bestätigte das Vorgehen des Versicherungsunternehmens, da der Mann keinen Helm getragen habe. So habe einerseits der Unfallverursacher nicht gegen die FIS-Regeln verstoßen, die in den Alpenländern geltendes Gewohnheitsrecht darstellen. Auf der anderen Seite stellten die Richter auf Skipisten eine konkrete Gefahrenlage fest, bei der das Tragen eines Helmes ein geeignetes, erforderliches und angemessenes Mittel zur Abwehr beziehungsweise Verringerung von Verletzungen sei. Demnach bleibe der Skisportler aufgrund des Verstoßes gegen diese Obliegenheit auf der Hälfte der Kosten sitzen. (OLG München, 8 U 3652/11) Den "Anschluss" des Sohnes muss der Papa nicht sicherstellen - Ist ein minderjähriger Sohn eines privat Krankenversicherten bis zur Volljährigkeit bei seinem Vater mitversichert und soll der Beitrag für den Sohnemann mit dessen 18. Geburtstag um mehr als 100 Prozent steigen (durch Wechsel in den Erwachsenentarif), so kann der Vater die Mitversicherung des Nachwuchses kündigen. Er müsse nicht darlegen, so der Bundesgerichtshof, dass sein Sohn eine "Anschlussversicherung" abgeschlossen habe. Die Versicherungsgesellschaft hat nicht das Recht, auf das Fortbestehen der Mitgliedschaft für den Jungen zu pochen. Das Gesetz solle es lediglich ermöglichen, dass in solchen Fällen (innerhalb eines Zeitraumes von 2 Monaten) eine Anschlusspolice abgeschlossen werden kann. (BGH, IV ZR 140/13) "Halb krank" gilt nicht beim Krankentagegeld - Ein Arbeitnehmer war aus medizinischen Gründen nicht in der Lage, seinen Beruf voll wahrzunehmen. Da er eine 50-prozentige Einschränkung nachweisen konnte und eine Krankentagegeld-Versicherung abgeschlossen hatte, machte er in dieser Höhe Ansprüche gegenüber seinem privaten Versicherer geltend. Das Oberlandesgericht Köln ließ die Abschaffung des "Alles-oder-Nichts"-Prinzips für diesen Fall aber nicht gelten und bestätigte den in den Versicherungsbedingungen aufgeführten Wortlaut, dass nur bei einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankentagegeld bestehe. Hierdurch werde der Mann einerseits nicht unangemessen benachteiligt, andererseits habe das Versicherungsunternehmen ein berechtigtes Interesse daran, eine Quotenregelung insbesondere durch die Schwierigkeiten der Feststellung eines Krankheitsgrades zu vermeiden. Abgesehen davon führe die eindeutige Definition der Klausel dem Versicherten klar vor Augen, dass das Krankentagegeld nur bei einer "kompletten" Arbeitsunfähigkeit gezahlt werde. (OLG Köln, 20 U 77/12) Wer "zuletzt" in der PKV war, muss es nicht immer wieder werden - Wer aus einer privaten Krankenversicherung ausscheidet, der kann anschließend nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse werden. Liegt der letzte Tag der PKV-Versicherung allerdings mehr als ein Jahr zurück und hat sich der Ex- Versicherte - dem Gesetz zuwider - nicht privat weiterversichert, so bedeutet das nicht, dass er nun wieder den privaten Versicherungsschutz erlangen muss. Er kann eine gesetzliche Krankenkasse wählen, die ihn aufnehmen muss. (Hier ging es um einen Bezieher von Hartz IV, der zuletzt als Selbstständiger privat krankenversichert, dem aber wegen Beitragsrückständen gekündigt worden war. Anschließend war er nicht krankenversichert. 1 1/2 Jahre später bezog er Arbeitslosengeld II und wollte bei der AOK angemeldet werden - mit Erfolg.) (BSG, B 12 KR 11/11 R)

4 - 4 - Auch "Befreite" dürfen sich wieder der "Pflicht" unterwerfen - Hat sich eine Arbeitnehmerin von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht wegen der Höhe ihres Einkommens befreien lassen und einer privaten Krankenversicherung angeschlossen, so muss das keine Entscheidung für das ganze Leben sein. Wird sie arbeitslos, so tritt automatisch wieder Krankenversicherungspflicht ein. Und nimmt sie anschließend bei einem anderen Arbeitgeber eine neue Beschäftigung auf, so bleibt sie versicherungspflichtig, wenn ihr Gehalt die zu dem Zeitpunkt geltende Jahresentgeltgrenze in der Krankenversicherung nicht übersteigt. (Ob dies auch dann gilt, wenn die Arbeitnehmerin zwischendurch nicht arbeitslos und dadurch "pflichtig" wurde, hat das Bundessozialgericht offen gelassen.) (BSG, B 12 KR 9/09) Attest-Auflage muss auch für den Basistarif befolgt werden - Einem privat Krankenversicherten wurde aufgrund von Zahlungsrückständen der Vertrag gekündigt. Als der Mann einige Jahre später bei dem Versicherer die Aufnahme in den Basistarif beantragte, verlangte das Unternehmen die Vorlage eines ärztlichen und zahnärztlichen Attestes. Der Antragsteller ging daraufhin vor Gericht, da die Vorlage eines Attestes wegen des im Basistarif bestehenden Aufnahmezwanges nicht von ihm verlangt werden dürfe. Die Richter lehnten die Forderung des Versicherten ab, weil die auf Vorerkrankungen beruhenden Mehraufwendungen auf alle im Basistarif Versicherten verteilt werden müssen und somit das Versicherungs- Unternehmen aus statistischen Gründen zur Gesundheitsprüfung befugt sei. Dies unberücksichtigt dessen, dass der Antragsteller unabhängig vom Inhalt der ärztlichen Atteste auf jeden Fall im Basistarif aufgenommen werden müsse. Es genüge nur nicht, es bei den Antworten auf die "Gesundheitsfragen" im Aufnahmeformular zu belassen. (OLG Köln, 20 U 151/12) Der Sohn braucht als Azubi keine sechs Versicherungen - Gehört einer Hartz IV-Bedarfsgemeinschaft ein Auszubildender an, dessen Azubi-Vergütung als Einkommen auf die Leistungen des Jobcenters anzurechnen ist, so kann der Sohn sein Einkommen nicht dadurch künstlich "kleinrechnen", dass er gleich sechs Versicherungen abgeschlossen hat: eine private Haftpflicht, eine Hausrat- und Familienauslands- Krankenversicherung, eine private Unfall- sowie eine fondsgebundene Rentenversicherung und eine Zusatzkrankenversicherung, "um Anspruch auf Brillengestelle zu haben". Das Bundessozialgericht lehnte das ab: Das Einkommen des jungen Mannes solle in erster Linie seine Existenz sichern und keine Versicherungen für die Familie. (BSG, B 4 AS 89/11 R) Die OP-Nachsorge muss genehmigt werden - Ein Herzkranker war in einer sogenannten gemischten Krankenanstalt operiert worden, anschließend wurde er für 19 Tage in eine mit Kardiologie AHB bezeichnete Station verlegt und mit Rehabilitationsmaßnahmen versorgt. Die Private Krankenversicherung wollte aber den zweiten Teil der Behandlung nicht bezahlen, da hierfür keine schriftliche Leistungszusage erteilt worden sei. Der Patient muss für die Kosten aufkommen, urteilte das Amtsgericht Bad Segeberg, denn die schriftliche Zusage sei eindeutig nur für die kardiologische Akutdiagnostik, das heißt für die Operation gegeben worden. So durfte der Patient mit der Verlegung nicht davon ausgehen, dass der Versicherungsschutz auch für den weiteren Aufenthalt in der Klinik für die Anschlussheilbehandlung bestehe. Die Richter schlossen - wie der Versicherer - eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers aus, da Anschlussheilbehandlungen wie zum Beispiel Kuren durchaus von den Versicherungsunternehmen von einer weiteren schriftlichen Zusage abhängig gemacht werden könnten. (AG Bad Segeberg, 17 C 240/11) Nur die Beiträge für den privaten Basistarif werden übernommen - Ist ein Langzeitarbeitsloser per "Normaltarif" privat krankenversichert, so braucht das Jobcenter nur die Beiträge für den Basistarif (der an Leistungen mindestens das vorsieht, was die gesetzliche Krankenversicherung aufzubringen hat) zu übernehmen. Das bedeutet aber auch, dass der Arbeitslose nicht verlangen kann, dass das Jobcenter eine mit dem Versicherungsunternehmen getroffene Vereinbarung eines Selbstbehalts übernimmt. (LSG Nordrhein-Westfalen, L 2 AS 495/13) 83 Euro "Komfortzuschlag" fürs Einbettzimmer sind zu akzeptieren - Eine private Krankenversicherung hat zu akzeptieren, dass ein Krankenhaus für die Nutzung eines Einbettzimmers durch einen Patienten 83 Euro pro Tag als Zuschlag zum üblichen Zimmerpreis erhebt. Das Unternehmen kann nicht dagegen argumentieren, dass seiner Meinung nach der Aufschlag erheblich überhöht sei und - entsprechend der Ausstattung des Zimmers - allenfalls 5,65 Euro am Tag ausmache. Das Landgericht Itzehoe entschied den Streit mit der Feststellung, dass die täglich 83 Euro (bezogen auf das Jahr 2008) "in keinem unangemessenen Verhältnis zur erbrachten Leistung" stünden. (Hier führte das zu einer von der Privatversicherung zu leistenden Nachzahlung in Höhe von ) (LG Itzehoe, 6 O 6/12)

5 - 5 - Die Kinder müssen von der Kündigung erfahren, sonst... - Eine Frau hatte die private Krankenversicherung für ihre minderjährigen Töchter gekündigt und schickte dem Versicherer die notwendige Bescheinigung zu, nach der sie mit Beginn des folgenden Monats gesetzlich versichert seien. Nach einiger Zeit bekam die Frau eine Zahlungsaufforderung über noch ausstehende Beiträge ins Haus, da die Kinder noch versichert seien. So habe die Frau es versäumt, der Kündigung einen Nachweis beizulegen, dass die Töchter von dem Kündigungsschreiben wussten. Der Bundesgerichtshof konnte an dem Vorgehen des Versicherungsunternehmens nichts Verwerfliches finden, da eine entsprechende Klausel in den Vertragsbedingungen aufgeführt war, die auch klar und verständlich formuliert sei. Den Vorwurf einer unangemessenen Benachteiligung lehnten die Richter somit ab, andererseits bestehe aber seitens des Unternehmens die Verpflichtung, auf eine noch fehlende Kenntniserklärung hinzuweisen. (Da dies von der Vorinstanz nicht geprüft worden war - was bejahendenfalls den Versicherer in die Pflicht genommen hätte - wurde der Fall an das Landgericht Aachen zurückverwiesen.) (BGH, IV ZR 94/11) Die Gesellschaft darf nicht "über den Daumen peilen"... - Das Amtsgericht München hat entschieden, dass eine Klausel in einem privaten Krankenversicherungsvertrag ungültig ist, wenn sie folgendermaßen aussieht: Erstattungsfähig sind die Kosten für Hörhilfen in angemessener Ausführung. Damit werden die Versicherten unangemessen benachteiligt, weil die Klausel nicht klar und verständlich ist und sie somit gegen das Transparenzgebot verstößt. Im konkreten Fall kaufte sich ein Versicherter zwei ärztlich verordnete Hörgeräte zu einem Preis von Euro. Die Kasse erstatte ihm jedoch lediglich Euro. Begründung: Individuelle Bedürfnisse Einzelner sind nicht maßgeblich. Das Gericht belehrte die Versicherungsgesellschaft eines Besseren, weil sie durch die unklare Formulierung in ihren Bedingungen quasi nach Belieben ihre Leistungen zur Verfügung stellen könne. Den Versicherten der Gesellschaft sei es nicht zuzumuten, eine Marktanalyse über die Preise aller verfügbaren Hörgeräte vorzunehmen. (AmG München, 159 C 26871/10) Auch während einer "Arbeitssuche" muss Anspruch bestehen - Private Krankenversicherungen dürfen für Versicherte, die bei ihnen unter anderem eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen haben, die Zahlungen trotz weiter bestehender Arbeitsunfähigkeit nicht einstellen, wenn diese während des Bezuges aus ihrem Arbeitsverhältnis ausgeschieden sind. Der Schutz der Versicherung muss sich auch auf Zeiten erstrecken, in denen Versicherte "auf Arbeitssuche" sind. Wäre es anders, so würden die wesentlichen Rechte der Versicherten, die sich aus der Natur der Krankentagegeldversicherung ergeben, so eingeschränkt, "dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet" sei. (Hier weigerte sich der Versicherer, seinem 59jährigen Versicherten, der sich seit Monaten erfolglos um eine neue Stelle beworben hatte, das Krankentagegeld zu zahlen. Das Gericht wollte dies aber nur für den Fall anerkennen, wenn klar sei, dass der Mann "dauerhaft keiner weiteren Erwerbstätigkeit nachgehen" werde.) (OLG Köln, 20 U 46/10) Sinkt der Verdienst, darf auch das Krankentagegeld sinken - Privat Krankenversicherte müssen es hinnehmen, dass ihr Versicherer das Krankentagegeld nicht unbegrenzt in derselben Höhe zahlt, wie es eingangs vereinbart wurde. Sinkt im Laufe des Versicherungsverhältnisses das Einkommen, so darf das Krankentagegeld entsprechend sinken (hier vom 2. Monat nach der Kenntnis des Versicherers, der dafür entsprechende Anfragen stellen darf). Das Krankentagegeld darf gegebenenfalls auch während des laufenden Bezuges gemindert werden. Das Oberlandesgericht München: Die Möglichkeit der Absenkung dient dem Zweck, dem Versicherer im Laufe einer langen Vertragsbeziehung die Möglichkeit zu geben, auf ein Absinken des Einkommens ihrer Versicherten zu reagieren. Ansonsten könnten "unangemessene Anreize für eine Inanspruchnahme der Versicherungsleistung in vereinbarter Höhe" gesetzt werden. (OLG München, 25 U 4610/11) Vorsorgliche Gendiagnostik selbst bezahlen - Befürchtet eine privat krankenversicherte Frau mit Blick auf frühere Krebserkrankungen von Familienangehörigen, selbst auch gefährdet zu sein, so braucht ihre Versicherungsgesellschaft dennoch eine (hier teure) "prädiktive Gendiagnostik" nicht zu finanzieren, wenn keine aktuelle Veranlassung dazu besteht. Denn dabei handelt es sich weder um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung noch um eine ambulante Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten. Es handelt sich auch nicht um eine "planwidrige Regelungslücke", die durch richterliche Rechtsfortbildung geschlossen werden müsste. Das Landgericht Stuttgart: "Die prädiktive Gendiagnostik hat das Ziel der positiven oder negativen Einschätzung eines genetisch erhöhten Erkrankungsrisikos. Eine solche Untersuchung wird gerade dann vorgenommen, wenn die Erkrankung noch nicht vorliegt." Dieser Bereich sei aber vom Leistungsumfang auch der privaten Krankenversicherung nicht erfasst. (LG Stuttgart, 13 S 131/12)

6 - 6 - Urteile zur gesetzlichen Krankenversicherung: Bei Schwerhörigkeit darf nicht taktiert werden Ein hochgradig schwerhöriger Mann benötigte dringend zwei neue Hörgeräte, da er mit den bisherigen Exemplaren kaum noch an beruflichen und privaten Gesprächen teilnehmen konnte. Zwar hatte er im Jahr 2008 bei seinem Rentenversicherungsträger einen Antrag auf Bewilligung gestellt und von diesem auch den Versorgungsbedarf bestätigt bekommen. Der Rentenversicherer fühlte sich jedoch nicht zuständig und verwies auf die Krankenversicherung, zudem beantragte er eine Ruhigstellung des Verfahrens, so dass der Mann 2009 das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen anrief. Die Richter befanden die auffällige Verzögerungstaktik beider Unternehmen für unzumutbar und verpflichteten den Rentenversicherer per Eilentscheid dazu, den Schwerhörigen mit den bestmöglichen Hörgeräten auszustatten. So habe es dieser versäumt, den Antrag des Betroffenen innerhalb der gesetzlichen Zweiwochenfrist an den Krankenversicherer weiterzuleiten, des Weiteren sei der 50-Jährige durch die defizitäre Versorgung schwer und nachhaltig in seinen Grundrechten beeinträchtigt worden, so dass auch aus verfassungsrechtlicher Sicht keine weitere Duldung des Zustandes hinnehmbar gewesen sei. (LSG Niedersachsen-Bremen, L 2 R 438/13 ER) Krankengeld gibt s nur bei zeitnahem Attest Eine gesetzlich Krankenversicherte hatte vergeblich die Zahlung von Krankengeld beantragt. Da sie eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorlegte, die erst für einen nicht mehr versicherten Zeitraum gültig war, lehnte die Kasse eine Bewilligung ab. Die Frau verwies aber auf die Aufzeichnungen ihres behandelnden Arztes, aus denen ihre Arbeitsunfähigkeit für die betreffende Zeitspanne hervorgehe. Die Richter des Landessozialgerichts Baden-Württemberg wollten dem jedoch nicht folgen. Ein Anspruch auf Krankengeld setze die Vorlage einer zeitnahen ärztlichen Bescheinigung voraus, die auch nicht für mehr als einen Tag rückwirkend vorgenommen werden könne. Zwar sei auch die Verwendung eines anderen Schriftsatzes als der dafür vorgesehenen Vordrucke erlaubt. Grundsätzlich müsse aber die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit in einer schriftlichen Erklärung niedergelegt sein. (LSG Baden-Württemberg, L 11 KR 2003/13 B) Kleinerer Busen aus kosmetischen Gründen wird nicht bezahlt Lässt sich eine gesetzlich krankenversicherte Frau ihren - auch objektiv sehr großen - Busen verkleinern, so muss ihre Krankenkasse die Kosten dafür nicht übernehmen, wenn es sich letztlich um eine kosmetische Korrektur handelt. Auch die Angabe der Frau, ihre vorherigen Rückenschmerzen hätten sich nach der - von ihr bezahlten - Operation verflüchtigt, zogen vor dem Landessozialgericht Niedersachsen- Bremen nicht: Einen objektiven Beweis für diese These gebe es nicht. Eine Erkrankung habe vorher nicht vorgelegen. (Hier wog die Frau bei 172 cm Körpergröße 75 kg. Ihr BH hatte die Größe "85DD". Der Medizinische Dienst Krankenversicherung empfahl ihr eine "orthopädische Behandlung mit Krankengymnastik und gegebenenfalls geeignete sportliche Betätigung. Ihre Brustgröße befände sich "innerhalb der Norm".) (LSG Niedersachsen-Bremen, L 4 KR 477/11) Die AOK-Wahltarife sind nicht zu beanstanden Das Sozialgericht Dortmund hat die Wahltarife der AOK Rheinland/Hamburg "zur Gewährung zusätzlicher Gesundheitsleistungen" für rechtmäßig erklärt und die Klage des Dortmunder Privatkrankenversicherers "Continentale" abgewiesen. Es geht dabei um Kostenerstattung von Leistungen im Ausland, für Zuzahlungen im Krankenhaus für Ein- und Zweibettzimmer, um Zahnersatz und Brillen. Zwar werde durch die Angebote der AOK der Wettbewerbsdruck für die "PKV" erhöht, eine Monopolstellung oder ein Verdrängungswettbewerb zulasten der Continentale entstehe jedoch "wegen der begrenzten Breitenwirkung" nicht. Und eine Quersubventionierung fände bei der AOK Rheinland-Hamburg nicht statt. (SG Dortmund, S 40 KR 234/08) Dauert die Prüfung zu lange, muss gezahlt werden An sich sind die gesetzlichen Krankenkassen nicht verpflichtet, einem behinderten Mitglied einen Sportrollstuhl "zur Ausübung des Rugby-Sports" zu finanzieren, da sie mit ihren Leistungen jeweils nur "die Mobilität im Nahbereich" zu ermöglichen hat. Leitet sie jedoch einen entsprechenden Antrag an das - für diese Leistung an sich zuständige - Sozialamt verspätet weiter (nämlich nicht innerhalb von in der Regel 2 Wochen), so hat sie selbst diesen Anspruch des Behinderten zu erfüllen. (SG Stralsund, S 3 KR 12/10)

7 - 7 - Kein Funk-Rauchwächter für Gehörlose Ein Gehörloser hat keinen Anspruch gegen seine gesetzliche Krankenkasse auf Übernahme der Kosten für einen Funk-Rauchmelder (hier in Höhe von 146 beantragt, weil das bei Feuerausbruch durch einen Funksender ausgelöste Lichtsignal die einzige Möglichkeit sei, ihn zu schützen. Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt: Die Krankenkasse habe nur einen Ausgleich der Behinderung "für den Lebensbereich der menschlichen Grundbedürfnisse" zu leisten. "Die Gefahrenabwehr und Unfallverhütung" gehörten nicht dazu, denn "Feuer werde überwiegend durch sehen und riechen bemerkt". (LSG Sachsen-Anhalt, L 4 KR 11/11) Den Beitrag für den Sportverein aus eigener Tasche bezahlen - es sei denn... Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht verpflichtet, ihren Mitgliedern beziehungsweise deren mitversicherten Kindern Zuschüsse zu den an Sportvereine zu zahlenden Beiträgen zu leisten. Dass einzelne Krankenkassen dies auf freiwilliger Basis tun, verpflichtet andere nicht, genau so zu handeln, da dafür eine verpflichtende gesetzliche Grundlage fehlt. (Hier ging es um eine Klage von Eltern eines 9jährigen Jungen, der einen Karatekurs belegt hatte. Sie begründeten ihren Antrag damit, dass es sich um eine "Präventionsleistung" handele. Vor Gericht kamen sie damit nicht durch.) (SG Koblenz, S 13 KR 355/13) Auch Witwen müssen für Betriebsrente ihres Mannes Beiträge zahlen Gesetzlich Krankenversicherte, die neben ihrer gesetzlichen Rente eine Betriebsrente beziehen, haben von der gesetzlichen Rente einen Teil, von der Betriebsrente die vollen Krankenkassen-Beiträge zu bezahlen. Stirbt der Rentner und geht damit die Betriebsrente auf seine Ehefrau und Witwe über, so ist dafür auch sie voll (mit 15,5 %) beitragspflichtig. Entsprechendes gilt, wenn der Mann vor Zubilligung der Betriebsrente gestorben war. Und dasselbe gilt für den Fall, dass statt der Betriebsrente eine Kapitalabfindung gezahlt wird (hier wird der Beitrag durch Aufteilung der Abfindung auf 10 Jahre berechnet). (BSG, B 12 KR 22/12 R) Wenn ein Contergan-Geschädigter Flaschen mit den Zähnen öffnen möchte... Ist ein Contergan-Geschädigter Mann nach einer Kopfverletzung in der Grobmotorik seiner missgebildeten Hände stark beeinträchtigt, so hat er dennoch keinen Anspruch auf Kostenübernahme durch seine gesetzliche Krankenkasse für ein Zahnimplantat (zum Preis von hier ). Dies auch dann nicht, wenn die Medikamentenschädigung seit seiner Kindheit "einen verstärkten Einsatz seiner Zähne mit übermäßigem Verschleiß" zur Folge habe, "etwa um Flaschen zu öffnen". Und auch nicht unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der Mann nicht in der Lage ist, sich Zahnprothesen selbst einzusetzen und aus dem Mund wieder herauszunehmen. Das Bundessozialgericht bestätigte die Ablehnung der Krankenkasse, weil dafür keine gesetzliche Grundlage vorhanden sei. (BSG, B 1 KR 6/13 R) Ist eine Frau eigentlich ein Mann, muss sie mit Körbchengröße A auskommen Fühlt sich eine junge Frau, die nach ihrem "Chromosomensatz dem männlichen Geschlecht zugeordnet ist", in ihrem Körper nicht wohl, weil sie einen "zu kleinen Busen" habe, so kann sie auf Kosten ihrer gesetzlichen Krankenkasse grundsätzlich eine Brustvergrößerung finanziert bekommen. Ein solcher Anspruch auf "Optimierung der Geschlechtszuordnung" besteht allerdings nicht, wenn die "zu ermöglichende Annäherung an das angestrebte Geschlecht bereits erreicht" ist. Das Bundessozialgericht: Bei einem Brustansatz der Frau, der die für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Größe 'A' voll ausfülle, bewege sich ihr "körperliches Erscheinungsbild in einem unzweifelhaft geschlechtsspezifischen Bereich". (BSG, B 1 KR 69/12 R) Fürs Krankengeld besser einen Tag zu früh als zu spät zum Arzt... Hat ein Arzt ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung für eine bestimmte Zeit für arbeitsunfähig krank befunden (hier für 4 Wochen) und geht der Zeitraum über das Ende des Arbeitsverhältnisses hinaus, so endet mit dem letzten Tag der ärztlichen Bescheinigung der Anspruch auf Krankengeld. Er kann "wieder aufleben", wenn der Arzt spätestens am letzten Tag der von ihm attestierten Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, dass über den zunächst angenommenen Termin hinaus Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Geht die Versicherte erst am Tag danach in die Arztpraxis, so ist es für den weiteren Krankengeld-Anspruch zu spät. Das Bundessozialgericht: Das gilt sogar für den Fall, dass der letzte Tag der zunächst bescheinigten Arbeitsunfähig auf einen Sonntag fällt, an dem die Arztpraxis geschlossen ist. Die Frau hätte ihr Attest dann vor Ablauf der Vorwoche anfordern sollen. (BSG, B 1 KR 17/13 R)

8 - 8 - Vom Landesblindengeld dürfen keine Beiträge berechnet werden Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht berechtigt, ein Landesblindengeld als Bemessungsgrundlage für die Berechnung der Beiträge ihrer freiwillig Versicherten heranzuziehen. Das Argument, "Einnahmen und Geldmittel, die für den Lebensunterhalt verbraucht werden oder verbraucht werden können", seien ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung ansetzbar, wurde vom Sächsischen Landessozialgericht zurückgewiesen. Das Blindengeld werde "zum Ausgleich der behinderungsbedingten Mehraufwendungen" gewährt, habe also keine Einkommensersatzfunktion. (Sächsisches LSG, L 1 LR 172/11) Ein Hund hilft nicht nur gegen Depressionen - auch bei Hindernissen Auch wenn eine blinde Frau bereits einen Blindenlangstock sowie das entsprechende Training für dessen Nutzung von ihrer gesetzlichen Krankenkasse bezahlt bekommen hat, darf die Kasse nicht automatisch die zusätzliche Versorgung mit einem Blindenhund ablehnen. Stelle sich heraus, so das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, dass ein Hund dem unmittelbaren Behinderungsausgleich diene und wesentliche "Gebrauchsvorteile" bringe (zum Beispiel erkennt er - im Gegensatz zum Stock - auch Hindernisse, die "oberhalb von seinem Radius" liegen), so sei er zu finanzieren. Ein solches Tier sei nicht nur bei drohender Vereinsamung oder Depressionen zu bezahlen. (LSG Rheinland-Pfalz, L 5 KR 99/13) Die Herausnahme minderwertiger Brustimplantate ist "Kassenleistung" Gesetzlich krankenversicherte Frauen, die minderwertige Brustimplantate eingepflanzt bekommen haben, können für die Entfernung mit der finanziellen Unterstützung ihrer Krankenkasse rechnen. An den Kosten für die Herausnahme müssen sich überdies Patientinnen, denen die Implantate aus ästhetischen Gründen eingesetzt wurden, finanziell beteiligen - maximal mit 2 Prozent ihres Jahresbruttoeinkommens. Nicht übernehmen müssen die Krankenkassen (hier die BARMER-GEK) die rund Euro teure Einbringung neuer Implantate. Es sei "nicht sachgerecht, wenn die Versichertengemeinschaft alle Risiken trage, die mit einer medizinisch nicht notwendigen Operation verbunden sind". (SG Berlin, S 182 KR 1747/12)