Zirkonoxid 3 mit Schönheitsfehlern Ein Beitrag von Hubert Dieker und Ztm. Waldemar Fritzler, Groß Hesepe/Deutschland

Transkript

1 dd T E C H N I K Handwerk und Industrie! Eine technische und politische Standortbestimmung am Beispiel Zirkonoxid Zirkonoxid 3 mit Schönheitsfehlern Ein Beitrag von Hubert Dieker und Ztm. Waldemar Fritzler, Groß Hesepe/Deutschland Zirkonoxid ist ein schöner Werkstoff. Trotz aller Unkenrufe und Gehässigkeiten wollen viele Labors, die auf Zirkonoxid gekommen sind, diesen Werkstoff nicht mehr missen. So auch das HuH Dentalstudio, dass auf fünf Jahre Erfahrung mit diesem Werkstoff zurückblicken kann. Ein Umstand, der für Ztm. Waldemar Fritzler und Hubert Dieker eine gute Gelegenheit bot, um eine Standortbestimmung vor- und sich dem eigentlichen Problem mit diesem Werkstoff anzunehmen. Z irkonoxid3. Die Bezeichnung Zirkonoxid hoch drei ist eigentlich der Mathematik zuzuordnen, bezieht sich in diesem Beitrag jedoch auf die Bewertung unseres Zirkonoxid-/Keramikkonzeptes. Zirkonoxid hoch drei beinhaltet die sehr gute Passung der Zirkonoxid - gerüste guten optischen Eigenschaften des Werkstoffs Zirkonoxid sehr guten optischen Eigenschaften der Verblendkeramik Gedanken zum Gerüstwerkstoff Zirkonoxid Seit nunmehr fünf Jahren beschäftigen wir uns mit den verschiedenen Herstellungsmöglichkeiten von Kronen- und Brückengerüsten aus Zirkonoxid. Dabei flossen die Erfolge und Misserfolge, die wir mit den Systemen diverser Anbieter beim Kopierfräsen und rein digitalen Konstruieren am Bildschirm gesammelt haben, in unseren Erfahrungsschatz mit ein. Die ehemals berechtigte Skepsis gegenüber der Passung digital oder manuell konstruierter zirkonoxidbasierter Konstruktionen ist mittlerweile unserer Begeisterung gewichen (Abb. 1 und 2). Die Zeiten, in denen wir russisches Roulette in der Zahntechnik spielen mussten einmal mit und einmal ohne Randspalt sind vorbei. Das Risiko eines Wacklers oder Störkontakte, die mühsam ausgeschliffen werden mussten gehören ebenfalls der Vergangenheit an. Auch wurde die Zusammenarbeit mit der Industrie als Hersteller unserer extern gefrästen Zirkonoxidgerüste durch die nicht immer pünktliche Lieferung oft auf die Probe gestellt. Dieses Problem ist mittlerweile auch Geschichte. Die Diskussion rund um das Thema Chipping hat uns dazu veranlasst, von den rein am Bildschirm generierten Gerüstkonstruktionen abstand zu nehmen. Vom physischen Wax-up ausgehend, und unter Zuhilfenahme eines Silikonvorwalls, gestalten und erhalten wir Gerüste die den exakt reduzierten Zahnformen entsprechen. Die so erzielte optimale Gerüstgestaltung reduziert das Abplatzungsrisiko soweit die Ursachen im Zusammenhang mit einer Unterkonturierung des Gerüsts stehen auf ein Minimum. Indizes Chipping Indikationen Verblendkeramik Zirkonoxid Kategorie Materialbezogener Erfahrungsbericht Abb. 1 und 2 Zirkonoxid ist ein gutes Gerüstmaterial für die Zahntechnik. Werden bestimmte Parameter eingehalten, so ist eine perfekte Ästhetik möglich 2 dental dialogue 12. JAHRGANG 2011

2 T E C H N I K dd Abb. 3 und 4 Auch weitspannige Arbeiten sind, gesetzt dem Fall die Funktion ist unproblematisch, mit zirkonoxidbasierten Restaurationen möglich Abb. 5 und 6 Beim Brennen ist bei Zirkonoxid allerdings zu beachten, dass es eine geringere Wärmeleitfähigkeit als Metalle hat. Eine analoge Brandführung hätte somit ein Unterbrennen der Keramik zur Folge Ein weiterer Faktor, der sich negativ auf das Gesamtsystem Zir kon oxid/ver - blend ke ra mik auswirken kann, ist die geringe Wärmeleitfähigkeit des Gerüstmaterials. Wird eine Zirkonoxidarbeit mit relativ dickwandigen Kronen oder großen Zwischengliedern konventionell aufgeheizt und gebrannt, hat das zur Folge, dass die Keramikmasse am Ende des normalen Brennzyklus zwar im Außenbereich durchgesintert, in der Nähe des Zirkonoxids dieser Prozess jedoch nicht zu Ende gebracht wurde. Derart gebrannte Kronen und Brücken sind im Inneren hoffnungslos unterbrannt. Diesem Problem begegnen wir, indem wir eine langsame Aufheizrate programmieren und eine längere Haltezeit wählen. Der Einfluss des Brennzyklus auf das Chipping rückte vor zirka einem Jahr erneut in den Fokus: es wurde propagiert, dass durch eine Langzeitabkühlung das Chippingrisiko in einem bestimmten System eliminiert würde. Diese Aussage lässt sich im Praxis- und Laboralltag per se nicht bestätigen. Was bleibt zu tun? Auf jeden Fall sollte die Funktion, mehr als dies ohnehin nötig ist, überprüft werden sowohl im Artikulator, wie auch bei der Abschlusskontrolle im Mund. Zudem bleibt zu hoffen, dass die Hersteller die physikalischen Eigenschaften des Materials derart modifizieren, dass sich der Erfolg einer Arbeit nicht nur in ihrer guten Ästhetik, sondern auch in einer hohen Materialsicherheit widerspiegelt. Die Produktion von Verblendgerüsten aus Zirkonoxid ist aus mancherlei Sicht eine Erfolgsgeschichte. Der Anwen dungs - bereich für Zirkonoxid scheint, wenn man den Artikeln in der Fachpresse Glauben schenken darf, grenzenlos zu sein. Auf diesen umfangreichen Komplex möchten wir in diesem Bericht allerdings nicht eingehen. Es sollen darin die in unserem Labor alltäglichen und nicht ganz so häufigen Anwendungsbereiche wie Frontrestaurationen, Seitenzahnbrücken mit Teilungsgeschiebe, Inlaybrücken und Im - plan tat ver sor gun gen betrachtet werden. Alle Zirkonoxidgerüste dieses Beitrags wurden bei Bego gefräst und in unserem Labor mit Triceram von Dentaurum verblendet. Als die Erfolgsgeschichte des Gerüstmaterials Zirkonoxid begann, haben wir uns entsprechend der Natur vieler Zahntechniker zunächst gegen die Einführung gewehrt. Unsere Metallkeramik (Carmen, ebenfalls Dentaurum) hatte sich über Jahre bewährt (never change a winning Team). Hinzu kam die Chipping-Diskussion, die uns in unserer Argumentation gegen Zirkonoxid bestätigte. Warum hätten wir also etwas ändern sollen? Wie bereits erwähnt, konnten wir die Chipping-Problematik soweit möglich durch einige Modifikationen eingrenzen. Daher profitieren wir heute im Umgang mit diesem Werkstoff von den ästhetischen Vorzügen und den aus dem Herstellungsprozess resultierenden Arbeitserleichterungen (Abb. 3 bis 16). Kontraindikation Wir möchten nicht den Eindruck erwecken, mit der Einführung von Zirkonoxid wäre das Zeitalter der Metallkeramik vorbei: metallkeramische Restaurationen sind aufgrund ihrer physikalischen Eigenschaften für Anwendungsbereiche indiziert, für die Zirkonoxid nicht unser Mittel der Wahl ist. Dazu gehört im Wesentlichen die Versorgung funktionsgestörter Patienten. Wenn derartige Patienten aus gutem Grund im Kauflächen- und Palatinal-/Lingualbereich nicht mit Keramikrestaurationen versorgt wurden, gilt dies umso mehr für Zirkonoxid. In Fällen wie diesen muss es grundsätzlich heißen: die antagonisti- 12. JAHRGANG 2011 dental dialogue 3

3 dd T E C H N I K 7 Abb. 7 Die Situation der Patienten vor 8 9 Abb. 8 bis 10 und nach der Versorgung mit einer verblockten zwölfgliedrigen Vollkeramikrestauration 10 schen Kau- sowie Palatinal- und Lingualflächen sollten möglichst in Metall gestaltet werden (Abb. 16 bis 24). Die in der Zahntechnik gebräuchlichen Metalle, insbesondere die Goldlegierungen, weisen einen relativ hohen KIC auf. Dieser Wert markiert den kritischen Spannungsintensitätsfaktor und gibt Aufschluss über die Riss- oder Bruchzähigkeit eines Materials. Je höher der KIC-Wert, desto höher ist der Widerstand, den das Material an einer Rissspitze aufbringen kann, um ein weiteres Fortschreiten des Risses zu verhindern. Diese Eigenschaft ist bei Metallen besonders gut ausgeprägt. Bei Keramiken liegt die Risszähigkeit dagegen grundsätzlich weit darunter [1]. Das Trägermaterial in unserem Fall eine Goldlegierung ist somit in der Lage, einen Teil der auftretenden Kräfte zu kompensieren, ohne schlagartig Schaden zu nehmen. Dieser Effekt fällt bei der zirkonoxidbasierten Vollkeramikkrone fast vollständig weg, sodass sich eventuell auftretender Stress innerhalb der Verblendkeramik entlädt. In-, On- und Overlays Bei Inlays, On- und Overlays kann den besonderen Herausforderungen dieses Indikationsbereichs mit transluzenterem Zirkonoxid entsprochen werden 4 dental dialogue 12. JAHRGANG 2011 [1]

4 T E C H N I K dd Abb. 11 bis 14 Hier ist die Komplettversorgung des Oberkiefers in der Vorher-Nachher-Ansicht dargestellt Abb. 15 und 16 Das Portraitbild der Patientin zeigt: Zirkonoxid macht auch glücklich. Bei näherer Betrachtung des Lippenbilds wird dies umso mehr verständlich Abb. 17 bis 20 Zirkonoxid ersetzt die etablierten Gerüstwerkstoffe allerdings nicht eins zu eins, denn in Fällen wie diesen, wäre aus funktionellen Gründen Zirkonoxid als Gerüstmaterial kontraindiziert JAHRGANG 2011 dental dialogue 5

5 dd T E C H N I K Abb. 21 und 22 Metalle sind bei Patienten mit einem derart tiefen Biss der Gerüstwerkstoff der Wahl. Hier kommt die höhere Risszähigkeit zum Tragen Abb. 23 bis 25 Und dass es auch mit metallbasiertem Zahnersatz schön werden kann zeigen diese Abschlussaufnahmen eindringlich Abb. 26 bis 29 Zirkonoxid lässt sich in transluzenteren Modifikationen auch gut für Inlaybrücken verwenden. Adhäsive Befestigungssysteme unterstützen das ästhetische Ergebnis (Abb. 25 bis 34). Die verblendeten Einheiten fügen sich dadurch optisch bestens in ihr Umfeld ein. Was den Haftverbund anbelangt gibt es mittlerweile, zumindest bezüglich des Konditionierens mit Rocatec, von Seiten der Hersteller keine Bedenken mehr. Somit kann beim Befestigen mit Komposit die Ästhetik und Haftkraft nochmals erhöht werden. Teilungsgeschiebe Teilungsgeschiebe im Unterkiefer werden aufgrund der Dynamik der Unterkieferspange von vielen Behandlern als unverzichtbar angesehen. Die Gründe sind nachvollziehbar: durch die Öffnungs- und Schließbewegung der UK- Spange wirken Mikrobewegungen auf die zementierten Brückeneinheiten und würden bei einer starren Konstruktion zwangsläufig zu einer Dezementierung der endständigen Molaren und letztendlich zur Bildung von Sekundärkaries und den damit verbundnen weiteren Folgen führen. Ein Teilungsgeschiebe kompensiert diese Mikrobewegungen, sodass sich diese nicht negativ auf die Brücke und die zu versorgenden Zähne auswirken können. Die bei der Konstruktion der Zirkonoxidgerüste von uns favorisierte Vorgehensweise* kommt in diesem Fall besonders gut zur Geltung. Zudem stellt sie die Leistungsfähigkeit des Scanners und der Fräseinheiten unter Beweis. Die hohe Passgenauigkeit der Primär- und Sekundäreinheiten ohne vorherige Nacharbeit ist sehr überzeugend. In die verblendete Brücke integriert sich das Teilungsgeschiebe, ohne ästhetische Einbußen in Kauf nehmen zu müssen (Abb. 37 bis 43). 6 dental dialogue 12. JAHRGANG 2011 * Auf die Details werden die Autoren in späteren Publikationen eingehen

6 T E C H N I K dd Abb. 30 bis 35 Detailansichten der zirkonoxidbasierten Inlaybrücke im Überblick Zirkonoxid und Implantatprothetik Die Verwendung von Zirkonoxid in Verbindung mit der Implantologie bereitet besonders viel Freude. Nicht nur dem Behandler und Zahntechniker sondern im Besonderen dem Patienten. Denn durch den Einsatz von Zirkonoxid in der Implantatprothetik können verloren gegangene Zähne so hervorragend versorgt werden, dass selbst bei genauem Hinsehen der Unterschied zwischen Kunst und Natur nicht auszumachen ist. Die definitive Größe des zu ersetzenden Zahns sollte schrittweise mit Hilfe eines Provisoriums erreicht werden. Wir benötigen einen oder mehrere Ziwschenschritte, um das Emergenzprofil des Zahns optimal auszuformen. Sind die Einheilungsphase und die Optimierung des Emergenzprofils abgeschlossen, kann mit der Konstruktion des Zirkonoxid-Abutments begonnen werden. Wir bevorzugen die Variante, bei der der individuell designte Zirkonoxidaufbau mit einer konventionellen Titanbasis verklebt wird. Bei reinen Zirkonoxid-Aufbauten wäre das Risiko einer Fraktur im stark beanspruchten und gleichzeitig sehr filigranen apikalen Bereich zu hoch. Ein weiteres Argument, das für das Verkleben der Titanbasis mit dem Zirkonoxid-Abutment spricht: sollte im Kronen- Implantat-System eine Überlastung auftreten, wird die Klebe- zur Sollbruchstelle und verhindert dadurch dramatischere Auswirkungen auf die Implantatversorgung. Nach der Konstruktion und dem Aufpassen der zum Abutment gehörenden Kronengerüste aus Zirkonoxid kann mit der Verblendung begonnen werden. Mit entsprechender Erfahrung und in bekannter Manier (vgl. Fritzler, W.; Kopprasch, R.; Kindler, E.: Einfach vom Feinsten! Teil 2. dental dialogue 2009; 4: 68-79) wird das angestrebte Ergebnis erzielt. Und die Schönheitsfehler? Ein Manko der Zirkonoxid-Restaurationen, das Chipping, wurde zu Beginn dieses Artikels bereits angesprochen. Somit ist der Bereich physikalische Schönheitsfehler abgehakt. Welche Schönheitsfehler gibt es nun darüber hinaus hinsichtlich des Themas Zirkonoxid? Der 3Shape Scanner findet seit nunmehr eineinhalb Jahren Anwendung in unserem Labor. Die Scannertechnik und die gefrästen Ergebnisse lassen kaum noch Wünsche offen. Stichwort offen: wir nut- 12. JAHRGANG 2011 dental dialogue 7

7 Profitinteresse von seinen Mitarbeitern trennen möchte. Trotzdem wird uns mit größter Selbstverständlichkeit und dem Hinweis wirtschaftlicher zu denken genau dies empfohlen. Wir haben durch die Einbindung der Bego in einen Teil unseres Produktionsablaufs keine Mitarbeiter freistellen müssen. Das in unserem Labor freigewordene Arbeitspotential konnte sinnvoll in andere Bereiche des Betriebes einfließen. Unser Potential als Handwerksbetrieb sind unsere hoch qualifizierten Kollegen, auf die wir solange es sich irgend vermeiden lässt auf keinen Fall verzichten wollen. Das bei Teilen unserer industriellen Partner aber auch im Handel unter Partnerschaft etwas ganz anderes verstanden wird, als wir es uns mit unserem Handdd T E C H N I K Abb. 36 und 37 Und auch das geht: Zirkonoxidbasierte Brücken sollten im Unterkiefer, um die Verwindung auszugleichen, mit einem Ausgleichsgeschiebe versehen werden Abb. 38 und 39 Nach dem Verblenden ist quasi keine Nahtstelle mehr zu sehen zen die Möglichkeit, die Gerüste bei uns im Labor auf Basis der Scanndaten zu designen und auf einen zentralen Fertigungsservice zurück zu greifen. Als Handwerksbetrieb haben wir sicherlich nicht leichten Herzens Teile unserer Produktion zu Gunsten der Industrie ausgelagert. Doch die Allianz zwischen unserem Labor und der Bego war und ist für uns aus heutiger Sicht bislang die beste Lösung. Wir behalten die Produktionskosten in einem überschaubaren Rahmen, und erhalten im Gegenzug hochwertige Produkte. Außerdem können wir weiterhin die sehr dynamische Entwicklung des Marktes beobachten, ohne uns bereits finanziell zu weit aus dem Fenster gelehnt zu haben. Die Möglichkeit, handwerkliche Produktionsschritte auszulagern, wird von manchen Industrievertretern aus Marketinggründen derart verdreht, dass in vielen Betrieben Mitarbeiter entlassen werden, um dadurch profitabler wirtschaften zu können. Eine zynische Aussage, die den Laborinhaber damit konfrontiert, Menschen auf die Straße zu setzen, die zu guten Kollegen, engagierten Mitarbeitern und Freunden geworden sind. In der anonymen Atmosphäre einiger Industriebetriebe ist die Distanz zwischen Mitarbeitern und Management offensichtlich bei weitem größer, sodass ein derartiges Denken und Handeln leichter umzusetzen ist. Ich kenne nicht einen zahntechnischen Unternehmer, der sich ohne Skrupel und aus reinem 8 dental dialogue 12. JAHRGANG 2011

8 T E C H N I K dd Abb. 40 bis 43 Aus den Detailansichten der Geschiebearbeit wird ersichtlich, dass mit den mo - dernen CAD/CAM- Systemen hochprä - zise Strukturen möglich sind JAHRGANG 2011 dental dialogue 9

9 dd T E C H N I K werkerverstand vorstellen können, liegt zu großen Teilen sicherlich an der sehr einseitigen Auslegung des Begriffs Partnerschaft. Andererseits auch an der Einfältigkeit vieler Zahntechniker. Als Zahntechniker wissen wir doch seit nunmehr 40 Jahren, wie dehnbar der Begriff Partnerschaft ist und dass er selten zu unseren Gunsten gedehnt wurde. So haben wir uns im Laufe der Jahre eine gewisse Opferhaltung angeeignet. Verändert haben wir trotz oder gerade wegen der großen Verwerfungen im Dentalmarkt an diesem Opferstatus kaum etwas. Das Geschäftsgebaren einiger Hersteller/Anbieter von CAD/CAM-Systemen sollte innerhalb der Zahntechnik zu einer eindeutigen Positionierung pro Labor und gegen diese Hersteller führen. Ausgangspunkt der Kritik: zunächst wird den Dentallaboren ein CAD/CAM-System angeboten, unterstützt durch allerlei Wirtschaftlichkeitsrechnungen. Dieses Angebot wurde von vielen Betrieben blinden Vertrauens wahrgenommen. Solche Wirtschaftlichkeitsrechnungen sind sicherlich immer mit Vorsicht zu genießen, sind aber nicht Stein des Anstoßes. Anstoß kann man daran nehmen, dass einzelne Hersteller, nachdem sie den Markt mit CAD/CAM-Einheiten bedient haben, als Produzenten von Zirkonoxid-Einheiten auf den umkämpften Markt drängen. Besonders verwerflich ist die Tatsache, dass die industriell gefrästen Einheiten wesentlich günstiger angeboten werden, als in den Wirtschaftlichkeitsrechnungen, die den Laboren vorgerechnet wurden. Mit dem Prädikat unschön wird ein derartiges Verhalten sicherlich viel zu harmlos umschrieben. Es dürfte klar sein, wie wir uns gegenüber solchen Herstellern verhalten sollten. Fazit Produktliste Produkt CAD CAM Scanner Verblendkeramik Zirkonoxid Name Orderportal 3D-Scanner Speedscan D700 Triceram BeCe CAD Zirkon+ (durchgefärbt und transluzent) BeCe CAD Zirkon XH (durchgefärbt) Seit einigen Jahren verändern sich die Rahmenbedingungen für unser Handwerk aufs Neue. Unsere industriellen Mitbewerber sind längst entsprechend aufgestellt und gehen, wie schon beschrieben, mehr oder weniger hemdsärmelig und rigoros mit ihren zahntechnischen Partnern um. Es gibt keine allgemeingültige Lösung, mit der wir wieder ins zahntechnische Schlaraffenland gelangen. Bei allen teilweise auch guten Angeboten zur Unterstützung unserer Branche, sei es durch die Innung oder durch ein professionelles Unternehmensmanagement, kann die jeweilige Lösung immer nur eine individuelle sein. Eine Lösung, die der Persönlichkeit des Inhabers, der Mitarbeiter und der Kundenstruktur entspricht. Das Gros der Industrie- und Handelspartner ist nach wie vor um ein faires Miteinander mit uns Zahntechnikern bemüht. Diejenigen, die dieses Miteinander nicht beherzigen, sollten wir als Geschäftspartner konsequent meiden. Hersteller/Vertrieb 3Shape Dentaurum Zur Person Hubert Dieker begann seine Ausbildung zum Zahntechniker 1974 in Meppen. Meppen liegt im zentralen Teil des Emslandes zwischen Lingen und Papenburg. Von 1980 bis 1990 war er in diversen Dentallaboren im Emsland tätig gründete er mit seinem Kompagnon und Freund Hubert Reker das H+H Dentalstudio. Hubert Dieker ist Gründungsmitglied des Ems- Dental-Forums. Seit 14 Jahren referiert er für Dentaurum über Dentalkeramiken. Seine Ausbildung absolvierte Waldemar Fritzler (rechts im Bild) im HuH-Dentalstudio im Emsland, die er als Kammersieger 2001 abschloss. Auch bei der direkt folgenden Meisterprüfung in Münster wurde er Jahrgangsbester. Im August 2006 nahm Waldemar Fritzler eine Anstellung bei Bellmann & Hanker an. Die zwei folgenden Jahre bei diesen Ausnahmekönnern brachten für ihn einen weiteren Entwicklungsschub im Bereich des ästhetisch hochwertigen Zahnersatzes. Seit August 2008 arbeitet er wieder im HuH-Dentalstudio und verbindet hier sein Können mit dem Know-how seines ehemaligen Ausbildungsbetriebs. Es bleibt zu hoffen, dass den jungen Technikern wie Fritzler jetzt und in Zukunft die zahntechnischen Bühnen dieser Welt gehören. Desweiteren waren am Gelingen dieses Beitrags die Zahnärzte Dr. Klaus Volmer, Dr. Uwe Moss, Dr. Sandra Althüser und Dr. Andre Tuppek beteiligt. Die Autoren möchten die Gelegenheit nutzen und ihnen für die gute Zusammenarbeit danken. Kontaktadresse Hubert Dieker und Ztm. Waldemar Fritzler HuH-Dentalstudio GmbH Meppener Straße Geeste Fon Fax w.fritzler@freenet.de huh@das-dentalstudio.de 10 dental dialogue 12. JAHRGANG 2011