Perimetrie, Visusbestimmung, Ophthalmoskopie

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1 Aufgabe XIII: AUGE II Perimetrie, Visusbestimmung, Ophthalmoskopie 1. Perimetrie 1.1. Zielstellung Kinetische Bestimmung der radialen Außengrenzen monokularer Gesichtsfelder für weißes, grünes und rotes Licht am Kugelperimeter und Ausmessen des blinden Fleckes Einführung Unter Perimetrie versteht man das Ausmessen der Außengrenzen des Gesichtsfeldes und das Aufsuchen regionaler Defekte (Skotome). Bei der Bestimmung des Gesichtsfeldes (monokulares oder binokulares) werden die visuellen Reize erfasst, die mit einem oder beiden unbewegten Augen bei Fixation wahrnehmbar sind. Das Gesichtsfeld ist vom Blickfeld zu unterscheiden, das bei unbewegtem Kopf, aber frei umherblickenden Augen gesehen werden kann. Die Größe der individuellen Gesichtsfelder wird bestimmt durch: 1. die radiale Verteilung der Photorezeptoren auf der Retina, 2. den dioptrischen Apparat des Auges, 3. die seitlichen anatomischen Begrenzungen der Orbita und 4. Gesichtsfeldausfälle (Skotome) bzw. retinale Defekte. Im Praktikum arbeiten wir mit einem manuellen Kugelperimeter. Mit diesem Prüfverfahren können sowohl zentrale glaukomatöse oder neurologische Gesichtsfeldausfälle als auch periphere Ausfälle, z.b. durch Netzhautablösung, diagnostiziert werden. Eine vollständige, flächenhafte Gesichtsfelddiagnostik ist mit diesem Gerät nicht möglich. Die Gesichtsfelder werden monokular rechts oder links für die Farben Weiß, Rot und Grün untersucht. Das andere Auge ist mit einer Augenklappe zu verschließen. Während der einzelnen Messungen ist eine im Messfeld befindliche zentrale Fixationsmarke ständig zu fixieren. Die Messungen werden für eine Versuchsperson jeder Praktikumsgruppe am Kugelperimeter durchgeführt Vorbereitung der Gesichtsfeldmessungen (siehe Abbildung 1) Die Höhe des Kugelperimeters wird zunächst so eingestellt, dass der Proband eine bequeme Sitzposition erreicht. Ein Auge wird verdeckt. Die Kinn- und Stirnstützen werden in Seite und Höhe so eingestellt, dass sich das untersuchte Auge horizontal und vertikal gegenüber dem schwarzen Fixationspunkt befindet. Die Einregulierung der Position des untersuchten Auges wird durch zwei Drehknöpfe von der Bedienungsseite aus vorgenommen. Diese Einstellung erfolgt unter visueller Kontrolle durch ein Fernrohr mit 3-facher Vergrößerung. Das Gesichtsfeldformular (Perigramm) wird in das Gerät eingelegt und vor der Messreihe das gewählte Auge (R oder L) sowie die Richtungen Nasal, Temporal, Oben und Unten einzutragen. Achten Sie darauf, dass die Meridianebenen auf der Registrierseite relativ zur Untersuchungsseite um 90 verdreht sind. Die Prüfmarke ist auf die mittlere Größe IV" einzustellen. 1

2 Abbildung 1: Prinzipieller Aufbau des Kugelperimeters 1.4. Durchführung der Messung am Kugelperimeter Vor jeder Einzelmessung sind 3 Einstellparameter in zufälliger Reihenfolge einzustellen: 1. Der Filter Weiß ( 4 ), Rot oder Grün. 2. Eine neue Projektionsebene. 3. Die Seite des Startpunktes außen. Der Proband darf diese Einstellungen nicht kennen. Die gesamte Projektionseinrichtung kann um die horizontale Achse gedreht und die Untersuchung somit in Meridianen durch-geführt werden. Für Weiß, Rot und Grün sind mit mindestens je 12 Messpunkten die Gesichtsfeldgrenzen zu bestimmen. Der Fixationspunkt ist während jeder Einzelmessung vom Probanden zu fixieren. Der Versuchsleiter sollte durch das Fernrohr die Fixation kontrollieren. Zur besseren Konzentration sind während der Vorbereitung der nächsten Einzelmessung Fixationspausen einzulegen. Die gewählte Prüfmarke wird nach der Aufforderung zur Fixation gleichmäßig und langsam von außen nach innen schwenken. Bei weißem Licht ist zu markieren, wenn die Lichtmarke erstmalig im Gesichtsfeld wahrgenommen wird. Bei farbigem Licht ist das Erkennen erst nach eindeutiger Farbwahrnehmung zu markieren Lage und Größe des blinden Fleckes: Die Prüfmarke auf Weiß ( 4 ) einstellen, Lichtfleckgröße auf I oder II verringern und die Marke auf dem horizontalen Meridian langsam vom Fixationspunkt nach temporal und anschließend wieder von temporal nach nasal zurück bewegen. Der Proband gibt dabei jeweils an, wann die Lichtmarke verschwindet und wieder auftaucht. Die 2 horizontalen Messpunkte sind im Gesichtsfeldformular zu markieren und auszumessen. 1. nasaler Eintrittspunkt [ ] = 2. temporaler Austrittspunkt [ ] = 3. Durchmesser blinder Fleck [ ] = Die Werte des blinden Flecks sind mit dem Ergebnis des Versuchs 4 zu vergleichen: 1.6. Auswertung und Ergebnisse Kugelperimeter Die Messpunkte auf dem Perigramm werden zu 3 Gesichtsfeldern für weißes rotes und grünes Licht verbunden und die Gesichtsfeldgrenzen aus dem Perigramm in Tabelle 1 eingetragen. Im Gesichtsfeldformular (Perigramm) entspricht 1 mm längs eines Meridians einem Winkel von ca.1. 2

3 Tabelle 1: Gesichtsfeldgrenzen für weißes, rotes und grünes Licht Auge: R / L Gesichtsfeld für : temporal [ ] nasal [ ] oben [ ] unten [ ] Helligkeitssehen (Weiß) Farbwahrnehmung (Rot) Farbwahrnehmung (Grün) Vergleichen Sie die gemessenen Werte mit den Normwerten der Gesichtsfeldgrenzen! Welches ist das kleinste Gesichtsfeld und warum? 2. Visusbestimmung und Stereotest 2.1. Grundlagen Es stehen zwei Sehtestgeräte zur Verfügung: Binoptometer 2 (Tabelle 4) und Binoptometer 3 (Tabelle 5). Beide ermöglichen die monokulare und binokulare Prüfungen der Sehschärfe (Visus V in Bogenminuten) sowie Tests des räumlichen Sehens. Dazu werden unter natürlichen Sehbedingungen nacheinander ringe abnehmender Größe als standardisierte Testzeichen angeboten, deren Lücken-Orientierung zu bestimmen ist. Die Sehschärfe wird in unterschiedlichen scheinbaren Gegenstandsweiten von, 55 cm und 40 cm geprüft. Der Stereotest für räumliches Sehen wird mit Doppelbalken unterschiedlicher räumlicher Lage (scheinbarer Entfernung) durchgeführt. Die Projektion jeweils eines der beiden Balken in das kontralaterale Auge bewirkt durch Querdisparation den räumlichen Eindruck unterschiedlicher Tiefe der Balken zueinander sowie zu einem Referenzpunkt in der Bildmitte Versuchsdurchführung Die Messungen werden zu zweit an einem der Geräte durchgeführt. Jede/r ist nacheinander Versuchsperson bzw. Versuchsleiter. Es ist das Testprotokoll (Tab. 4 oder 5) auszufüllen. Bei Vorliegen einer Fehlsichtigkeit sind die Messungen wenn möglich ohne Brille durchzuführen. Nach dem Einschalten des Sehtestgerätes wird automatisch das Untersuchungsprogramm ( G37 ) vorgegeben und der 1. Visustest angezeigt, der zeilenweise zu beantworten ist (siehe Tab. 4 oder 5). Der Visustest wird mit je 5 ringen in 5 oder 6 Zeilen mit abnehmender Ringgröße = zunehmender Visus von V = 0,5 bis 1,0 (bzw. bis 1,25 bei Gerät 3) durchgeführt (linke Seite Tab. 4 oder 5). Die Lage der -Lücken ist innerhalb von max. 3 sec zu nennen. Fehlerhaft gelesene -Lücken sind in Tab. 4 oder 5 mit Durchstreichen zu kennzeichnen. Ergebnis ist der bei den Visustests erreichte höchste Visus, bei dem nicht mehr als zwei Fehler gemacht wurden. Nur wenn bei einem der Tests bereits beim Visus V=0,5 mehr als zwei Fehler registriert, ist auf große ringe (Visus V=0,2 bis 0,5) umzuschalten (rechte Seite Tab. 4 oder 5). Mit der Fernbedienung werden mit der Taste Test > schrittweise 10 ausgewählte Tests des Geräteprogramms G37 dargeboten (siehe Tabelle 2). Die Parameter jeder Einzelmessung (monokular oder binokular) in Gegenstandsentfernungen von, 0,55 m und 0,40 m werden dabei auf der Fernbedienung angezeigt. Vorangegangene Programmschritte können mit der Taste Test < wiederholt werden. In Tab. 4 oder 5 nicht aufgeführte Tests sind mit Test > zu überspringen! 3

4 Tabelle 2: Durchzuführende Einzeltests : Testart Stereo Auge: Entfernung: Rechts Links BIN Rechts 0,55m Links 0,55m BIN 0,55m BIN 0,55m Rechts 0,40m Links 0,40m BIN 0,40m Beim Stereotest sind die Reihenfolge der Balken und des Mittelpunktes mit zunehmendem Abstand zum Betrachter zu bestimmen und die Fragen des Tests zu beantworten Versuchsauswertung Visusmessungen Der maximal erreichte Visus der Versuchsperson ist monokular und binokular für verschiedene Gegenstandsentfernungen aus Tab. 4 oder 5 zu bestimmen und in Tab. 3 einzutragen: Tabelle 3: Visuswerte beider Augen für verschiedene Betrachtungsabstände Rechtes Auge (R) Linkes Auge (L) Binokular (BIN) Entfernung 0,55 m 0,40m 0,55 m 0,40m 0,55 m 0,40m Visus Interpretieren Sie gemessene Visus-Defizite und Links-Rechts-Unterschiede: Welchem visuellem Auflösungsvermögen (A) in Bogensekunden entspricht ein Visus von V = 0,8? A [ ] = 4

5 Tabelle 4: Binoptometer 2 Ergebnisblatt (falsch gesehene -Lücken durchstreichen) Maximal zwei Fehler pro Zeile sind erlaubt Reihenfolge der Balken bei 3,6,9,12 und des Mittelpunktes mit zunehmendem Abstand zum Betrachter: 5

6 Tabelle 5: Ergebnisblatt Binoptometer 3 (falsch gesehene -Lücken durchstreichen) Maximal zwei Fehler pro Zeile sind erlaubt Anzeige Fernbedienung Lange der - Lücken Visus Reihenfolge der Balken bei 3,6,9,12 und des Mittelpunktes mit zunehmendem Abstand zum Betrachter: 6

7 3. Messung der Pupillendistanz nach Scheiner Diese Messung ist vor Teilversuch 4 durchzuführen, weil der Pupillenabstand dort benötigt wird! 3.1. Zielstellung Bestimmung der Pupillendistanz bei Fern- und Nahakkommodation Versuchsdurchführung Der Pupillendistanzmesser (Scheinersches Lineal) wird so dicht vor die Augen gehalten, dass nach Verschiebung der Laufschiene durch die zwei runden Öffnungen binokular gesehen werden kann. Nun verschiebt man den Läufer so lange, bis beide Gesichtsfelder konzentrisch zur Deckung gebracht sind (Sie sehen nur noch eine Öffnung). Der Lochabstand entspricht dem Pupillenabstand und wird in Tabelle 6 eingetragen. Die Messungen werden je dreimal durchgeführt 1. bei Fernakkommodation und 2. bei größtmöglicher Nahakkommodation (ca. 10 cm beim emmetropen Auge) Ergebnisse und Auswertung Die Ergebnisse werden in Tabelle 6 eingetragen und die Mittelwerte gebildet. Tabelle 6: Pupillendistanzen für Fern- und Nahakkommodation Einzelmessung 1. Pupillenabstand bei Fernakkommodation [mm] Pupillenabstand bei Nahakkommodation [mm] Mittelwert = Mittelwert = 7

8 4. Bestimmung des blinden Fleckes 4.1. Zielstellung Mit einer einfachen Stativvorrichtung sind Lage, Größe und Ausdehnung des blinden Fleckes (Discus nervi optici) als physiologisches Skotom auf den Retinae beider Augen zu bestimmen Versuchsdurchführung (siehe Abbildung 2) Auf einem unter dem Stativ fixierten A3-Blatt wird auf einer Hilfslinie der Lotpunkt markiert. Auf beiden Seiten des Lotpunktes ist der in Messung 3 bestimmte Pupillenabstand für Fernakkommodation je zur Hälfte abzumessen und für jedes Auge ein Fixationspunkt deutlich zu markieren. Die Versuchsperson legt die Nasenwurzel auf die Stativstütze. Ein Auge wird mit einer Augenklappe verschlossen. Die Gegenstandsweite (E) zwischen dem Knotenpunkt des unbedeckten Auges und dem Fixationspunkt wird mit einem Lineal gemessen und in Abbildung 2 eingetragen. Die Versuchsperson fixiert den unter dem unbedeckten Auge senkrecht liegenden Fixationspunkt (F). Der Versuchsleiter bewegt vom Fixationspunkt aus einen Stecknadelkopf nach temporal, bis die Versuchsperson diesen nicht mehr sieht (= Eintrittspunkt in den blinden Fleck, markieren). Der Stecknadelkopf wird weiter verschoben, bis er wieder gesehen wird (= Austrittspunkt aus dem blinden Fleck, markieren). Die Messung wird wiederholt. Anschließend wird der Stecknadelkopf aus der Mitte des blinden Fleckes radial in verschiedene Richtungen nach außen bewegt. Die Austrittspunkte sind jeweils zu markieren und miteinander zu verbinden, so erhalten Sie die Form ihrer individuellen blinden Flecken Ergebnisse und Auswertung Aus den Messungen sind mit dem Strahlensatz (Abbildung 2) und den Formeln die horizontalen Begrenzungen der blinden Flecken beider Augen (r und l) auf der Retina auszurechnen und zusammen mit ihren Winkelwerten in Abbildung 2 einzutragen. Interpretieren Sie die Lage und die flächenhafte Form beider blinder Flecke sowie Seitenunterschiede! 8

9 Abbildung 2: Strahlensatz (z.b. a/a = D/E) zur Bestimmung von Lage und Ausdehnung des blinden Fleckes beider Augen (r) = rechts (l) = links 9

10 5. Direkte Ophthalmoskopie (Augenspiegeln) 5.1. Grundlagen Mit dem Augenspiegel (Ophthalmoskop) untersucht man den Augenhintergrund und die Retina, die Papilla nervi optici, die Makula und die retinalen Blutgefäße können beurteilt werden. Insbesondere Blutgefäße werden direkt sichtbar und geben Hinweise auf Sehminderungen aber auch auf allgemeine Gefäßerkrankungen des Körpers. Wichtige Indikationen für Gefäßveränderungen sind Hypertonie und Diabetes mellitus; hier können Retinopathien bereits im Frühstadium auftreten. Aber auch andere Veränderungen wie Gefäßverschlüsse, Ablagerungen, Pigmentstörungen und Tumore des Augenhintergrundes können vom geübten Untersucher erkannt werden. Die direkte Ophthalmoskopie erfolgt monokular und gibt ein stark vergrößertes, beleuchtetes Bild des Augenhintergrundes im zentralen Fundusbereich von ca. 20 Grad Versuchsdurchführung Ein halbdurchlässiger Umlenk-Spiegel wirft Lampenlicht auf die Retina des Patientenauges, eine Lupe vergrößert ca. 15mal und liefert ein aufrechtes Bild im Auge des Untersuchers. Damit ein scharfes Bild entsteht, müssen die Fehlsichtigkeiten von Untersucher und Versuchsperson summarisch ausgeglichen werden. Dies geschieht über eine Vorsatzlinse, die mit einem Rändelrad einstellt werden kann. Untersucher und Versuchsperson schauen während der Messung geradeaus und sind beide fernakkommodiert (schauen beide ins Unendliche). Sobald einer der beiden fixiert, verschwindet das Bild! In Zweiergruppen sind beide Augen nacheinander abwechselnd zu beobachten. Untersucht wird zunächst mit dem rechten Auge das rechte Probandenauge, dann links/links. Ausgehend von einem Abstand von ca. 15 cm wird der Lichtstrahl ins Auge gerichtet. Das Pigmentepithel leuchtet rot auf. Durch langsame Annäherung des Ophthalmoskops auf 1-3 cm entsteht ein scharfes Bild mit der Papille als erster Orientierungsmarke (sie dürfen und müssen sich sehr nah kommen!). Da wir im Praktikum keine medikamentöse Mydriasis auslösen können, werden Sie nur einen sehr kleinen Ausschnitt der Retina betrachten können. Mit etwas Geduld werden aber alle die aus der Papille entspringenden Gefäßbögen sehen und Arterien und Venen unterscheiden können. Mit etwas Glück finden Sie auch die Macula lutea. Welche Einzelheiten haben Sie im zentralen Bereich der Retina erkannt? 10

11 Fragen zur Vorbereitung auf das Praktikum 1. Definieren Sie den Begriff Visus! Wovon ist der Visus abhängig? Warum kann der Visus einen gewissen Wert nicht überschreiten? 2. Was bedeutet die binasale Lage beider blinder Flecke für unsere monokularen bzw. binokularen Gesichtsfelder? 3. Wie sind die Stäbchen und die drei verschiedenen Zapfentypen auf der Retina verteilt? 4. Beschreiben Sie den Verlauf der Sehbahn! 5. Beschreiben Sie den Prozess der Phototransduktion! 6. Beschreiben Sie die neuronale Verschaltung in der Retina! 7. Beschreiben Sie die Organisation der rezeptiven Felder (On-Felder, Off-Felder) der Retina! 8. Beschreiben Sie wie unser binokulares Tiefensehen zustande kommt! 9. Bei kontinuierlicher Betrachtung der Abbildung 1 sind die Helligkeiten (Grauwerte) der inneren Herzen miteinander zu vergleichen. Beschreiben Sie das Zustandekommen dieses Simultankontrastes! Abbildung 1: 11

12 10. Bei Betrachtung des Kontrastgitters (Hermann-Gitter) in Abbildung 2 ist die Helligkeit der weißen Gitter-Linien mit der Helligkeit im Bereich der Linien-Kreuzungen zu vergleichen. Beschreiben Sie das Phänomen des Herrmann-Gitters! Warum verschwinden die grauen Bereich in den weißen Kreuzungen, sobald Sie sie fixieren? Abbildung 2: 11. Fixieren Sie etwa 30 Sekunden die 4 kleinen Punkte in Abbildung 3. Schauen Sie langsam auf eine weiße Fläche in Ihrer Nähe, blinzeln ein paarmal und Sie sehen wie eine Figur in dem Fleck entsteht. Beschreiben Sie das Zustandekommen dieses Sukzessivkontrastes! Abbildung 3: 12