OLYMPUS. informiert. NBI und HDTV in Diagnose und Therapie. Ausgabe Endoskopie in HDTV erfüllt sie die Erwartungen?

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1 OLYMPUS informiert Die Vierteljahreszeitschrift über flexible medizinische Endoskopie von der Olympus Deutschland GmbH. Ausgabe für Deutschland, Österreich und die Schweiz Ausgabe 2.08 NBI und HDTV in Diagnose und Therapie Endoskopische Färbetechniken im Wandel - Narrow Band Imaging (NBI) und was noch? Oly_Info_ Druck.indd 1 Endoskopie in HDTV erfüllt sie die Erwartungen? Neue Produkte und technische Hintergründe HDTV & NBI NBI-Kontrastverstärkung als diagnostisches Hilfsmittel Innovationen. Weiterbildung. Termine :33:42 Uhr

2 Die Vierteljahreszeitschrift über flexible medizinische Endoskopie von der Olympus Deutschland GmbH. Ausgabe für Deutschland, Österreich und die Schweiz Editorial Zeit für neue Einsichten Liebe Leserinnen und Leser, Mirko Feuring Produktmanager GI Flexible Endoskopie einer, der es auf den Punkt bringt, ist Professor Friedrich Hagenmüller. Wie das Sehen mit einer Brille mit falschen Dioptrien sei es für ihn, wenn er mit einem Gerät aus der Prä-HDTV-Ära arbeiten müsse. Schnell hat sich die Fachwelt an den neuen Standard gewöhnt, den Olympus im Jahr 2005 einführte. Unsere Endoskopie-Plattform EVIS EXERA II bringt seitdem mit kristallklaren Bildern in HDTV 1080, erstaunlicher Detailvielfalt und realistischer Farbwiedergabe neben extremem Erkenntniszugewinn und mehr Diagnosesicherheit auch große Arbeitserleichterung dank erheblich weniger Ermüdungserscheinungen. Die bislang radikalste Veränderung im Vergleich zu bisherigen Systemgenerationswechseln, so bilanziert Prof. Hagenmüller. Die Meinung des Chefarztes der Medizinischen Abteilung an der Asklepios- Klinik Hamburg-Altona teilen schon viele Kollegen, und das durchaus interdisziplinär. Dr. Thomas Langwieler, Chefarzt der Chirurgischen Klinik am Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus, Hamburg, nutzt das System ebenfalls. In unseren OP können wir den Gastroenterologen einladen und die gleiche Plattform benutzen lassen, sagt er. Olympus bietet, so die Folgerung, eine abteilungs übergreifende Technologie, die sich für starre wie flexible Endoskopie bes tens eignet. Ob Chirurg oder Gastroenterologe, beide profitieren mit NBI auch von einer weiteren richtungsweisenden Innovation. Das von Olympus entwickelte Verfahren filtert auf Knopfdruck bestimmte Farbspektren aus dem weißen Licht heraus und erhöht so den optischen Kontrast zwischen kleinen Gefäßen und normalem Gewebe ebenso wie den von winzigen Strukturen in Mukosa und Submukosa. Wie weit die diagnostischen Zugewinne mit NBI und HDTV reichen und wie sehr die heutige Arbeit in den Endoskopieabteilungen und -praxen davon schon profitiert, will Ihnen diese vorliegende Ausgabe von OLYMPUS informiert vor Augen führen. Titelbild mit freundlicher Genehmigung: Dr. med. Karl M. Teubner, Stuttgart Foto: Soenne, Aachen OLYMPUS informiert Werfen Sie bitte neben den vielen lesenswerten Autorenbeiträgen auch einen Blick auf unsere Rubrik Produkte mit interessanten Neuheiten. Hilfreich für Ihre Arbeit sind hoffentlich auch die Termine für Fortbildungsmöglichkeiten und unsere neuen Rubriken Kongressbericht sowie Leser-Tipps. Eine anregende Lektüre und viele erhellende Einsichten wünscht Ihnen Ihr Ausgabe 2.08 NBI und HDTV in Diagnose und Therapie Mirko Feuring Produktmanager GI Flexible Endoskopie Endoskopische Färbetechniken im Wandel - Narrow Band Imaging (NBI) und was noch? Endoskopie in HDTV - erfüllt sie die Erwartungen? NBI-Kontrastverstärkung als diagnostisches Hilfsmittel Neue Produkte und technische Hintergründe HDTV & NBI Innovationen. Weiterbildung. Termine. 2 OLYMPUS informiert 2.08

3 Inhalt 2 Editorial 3 Druckfrisch 4 Titelthema Endoskopische Färbetechniken im Wandel 8 Endoskopie in HDTV 10 Aus der Praxis NBI-Kontrastverstärkung als diagnostisches Hilfsmittel 11 Endoskop-Service 18 Monate später: Versorgungsvertrag im Verbundkrankenhaus Bernkastel/Wittlich 13 Leser-Tipps aus der Praxis Gute Verbindung: Endoskop und Wasserschutzkappe 14 Der besondere Fall Diagnose einer jejunalen Divertikulitis mittels Single-Ballon- Enteroskopie 16 Tipps & Tricks Die Single-Ballon-Enteroskopie bietet drei offensichtliche Vereinfachungen 17 Produkte Elektrisierendes Duo für die HF-Anwendung 18 Extraschlank und voller Funktionen. Das neue HDTV-Koloskop PCF-H180AI/L 20 Kongressbericht Neue Verfahren lassen Krebs im Frühstadium eher erkennen 21 Weiterbildung Meet the Experts Endoskopie für Fortgeschrittene am 11. und Endoskopie Live am 20. Juni Terminkalender 23 Impressum Druckfrisch Nur noch wenige Tage bis zum D-NOTES Symposium in Hamburg Vom Juni 2008 treffen sich Viszeralmediziner zum D-NOTES Symposium im Radisson SAS Hotel am Dammtor-Bahn hof der Hansestadt. Gemeinsam wird man dort den aktuellen Stand der hochaktuellen NOTES- Diskussion erörtern. Werden in Zu kunft Operationen über natürliche Körperöffnungen andere minimal-inva sive Verfahren ersetzen oder zumindest ergänzen? Welche Vorteile bieten diese Eingriffe noch, außer sichtbare Narben zu minimieren? Wie hoch sind die Risiken? Die D-NOTES Arbeitsgruppe gibt Teilnehmern anhand von Live-Übertragungen, Workshops und praktischen Übungen viele Gelegenheiten zur Diskussion, Meinungsbildung und Vertiefung. Das Programm Donnerstag, Uhr: Begrüßung & Arbeitsgruppentreffen gemäß folgender Themen: 1. Gruppe Infektionsproblematik 2. Gruppe Nähen, Anastomose, Verschluss 3. Gruppe Zusammenarbeit Chirurgie-Gastroenerologie-Gynäkologie 4. Gruppe Training, Ersteingriff, Ausbildung Freitag, Uhr: Eröffnung von D-NOTES Begrüßungen D-Notes, DGVS, DGVC, DGE-BV Uhr: Warum NOTES? Und Bericht von den Arbeitsgruppen Uhr: Live-Übertragung aus Mariensee Uhr: Mittagspause mit Imbiss in der Industrieausstellung Uhr: Techniken und Perspektiven des transvaginalen Zugangs Uhr: Techniken und Perspektiven des transgastralen Zugangs Uhr: Special Lecture: Chris Thompson, Boston, USA Uhr Abendessen in der Industrieausstellung Samstag, Uhr: Techniken und Perspektiven des transanalen Zugangs Uhr: Single-Access-Surgery, NOTES mit Laparoskopen, Kombinations- und Hybridlösungen Die Workshops Im Rahmen des Symposiums werden auch verschiedene Workshops angeboten. Aufgrund der zu erwartenden Nachfrage und einer begrenzten Teilnehmerzahl ist eine vorherige Anmeldung zwingend erforderlich. Die Workshops im Überblick: Samstag Uhr Praktischer Kurs im Trainingszentrum Tierklinik Wahlstedt. Abfahrt der Teilnehmer zum Hands-on Training-Kurs nach Wahlstedt um Uhr, Rückfahrt der Teilnehmer nach Hamburg bis Uhr. Inhalte: Praktische Übungen der transgastralen und transvaginalen Zugänge, Tubenresektion, Cholecystektomie, Darmresektion. Samstag Uhr Hands-on Kurs am Trainer im Radisson SAS Hotel Hamburg. Praktische Übungen: transgastrale Cholecystektomie. Anmeldung und Auskunft: medeserv-notesworkshops@freenet.de, Fax-Nr.: Teilnahmegebühren: Symposium 200,-, Praktischer Kurs Tierklinik Wahlstedt 300,- Hands-on Kurs am Trainer 100,- OLYMPUS informiert

4 Titelthema HDTV Von Prof. Dr. med. S. Rossol M.Sc. Medizinische Klinik Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl Frankfurt am Main Tel.: Fax.: HDTV+ NBI Gezielte Biopsie Endoskopische Färbetechniken im Wandel Narrow Band Imaging (NBI) und was noch? Die endoskopische Darstellung mit verschiedenen Färbetechniken ist eine der relevanten diagnostischen Innovationen der letzten Jahre (1). Präkanzerosen und Frühmalignome sind bei der endoskopischen Diagnostik immer mehr im Fokus. Die makroskopische Beurteilung der pathologischen Veränderungen ist obligater Bestandteil der Endoskopietechnik. Endoskopische Verfahren wie die Chromoendoskopie, Vergrößerungsendoskopie oder Narrow Band Imaging sollen durch eine genauere Charakterisierung der Schleimhautoberfläche eine bessere Detektion neoplastischer Schleimhautveränderungen ermöglichen und somit die endoskopische Biopsieentnahme und konsekutive Therapie gezielter erlauben. 4 OLYMPUS informiert 2.08

5 Titelthema Zusammenfassung Die endoskopische in vivo Diagnostik mittels Färbetechniken resultiert in einem erheblichen Informationsgewinn mit potenziell therapeutischen Entscheidungen wie die einer Mukosaresektion. Bisherige Verfahren waren jedoch weder allgemein verbreitet akzeptiert, häufig sehr zeitaufwändig und vor allem auch ökonomisch nicht abgebildet. Auch wurde kürzlich über Kanzerogenität von Farbstoffen berichtet. Die optische Chromoendoskopie mit Narrow Band Imaging (NBI) erlaubt alleine oder in Kombination mit hochauflösenden Endoskopen und HDTV-Technik einen sofortigen breiten und parallelen Einsatz während endoskopischer Untersuchungen des oberen und unteren Gastrointestinaltraktes. NBI als optisch-elektronische Alternative zur Chromoendoskopie gestattet den einfachen und täglich nutzbaren Zugang in der Differenzierung zwischen benignen, prämalignen und malignen Mukosaveränderungen des Gastrointestinaltraktes (charakteristische Oberfläche und Gefäßstruktur). Formale Implementierung und endoskopisches Training der Methode sind jedoch notwendig, um die Untersuchungsqualität tatsächlich zu verbessern. Darüber hinaus sind auch zukünftig vergleichende prospektive Studien zur Validierung der Methode bei verschiedenen Entitäten notwendig. Technische Voraussetzungen des Narrow Band Imaging (NBI) Bei der optischen NBI-Technik werden im Gegensatz zum normalen Lichtspektrum Maxima bei 415 nm und bei 540 nm generiert. Zudem wird der relative Anteil des blauen Lichts erhöht. Damit wird die Absorption des Hämoglobins am besten berücksichtigt und die Darstellung sowohl von kleinen Blutgefäßen als auch Mukosastrukturen verbessert. Grundlage ist die veränderte Absorption schmalbandiger Lichtbereiche im Gewebe und die Lichteindringtiefe in Abhängigkeit von seiner Wellenlänge (Abb. 1a). Oberflächliche Kapillargefäße erscheinen braun kontrastiert, die in tieferen Mukosaschichten gelegenen Venen kommen türkis zur Darstellung (Abb. 1b). Pathologische Strukturen lassen sich damit gut erkennen, die Nahfeldbetrachtung der Mukosa erlaubt eine gute Differenzierung auch subtiler Schleimhautstrukturen. Die Kontrastierung zwischen Bereichen mit Lichtreflexion der Mukosa und Lichtab sorption der Blutgefäße wird maximiert. Dies ermöglicht eine sehr gute Visu alisierung der bei prämalignen oder malignen Gewebebereichen typisch entstehenden Gefäßveränderungen (2). Durch den Nahfokus in Kombination mit einem elektronischen Zoom und HDTV wird das Niveau der bisherigen Vergrößerungsendoskopie praktisch erreicht. Die Durchführung einer NBI-Untersuchung geschieht auf Knopfdruck direkt am Endoskop und ist damit gegenüber herkömmlichen Chromoendoskopieverfahren von signifikantem Vorteil, da beliebig wiederholbar und ohne wesentliche Verzögerung durch den Untersucher durchführbar. Da die Ausleuchtung großer Mukosaareale im Vergleich zum Weißlicht schwächer ist, muss die Endoskopspitze nah an der Schleimhaut platziert werden. Flüssigkeiten wie Galle oder Blut stören die Darstellung und müssen entfernt werden. Abb. 1a und b: Technische Grundlagen des NBI-Systems Generell verbindet die Methode eine verbesserte Mukosabeurteilung und Oberflächenvisualisierung mit der Gewebecharakterisierung. NBI ist in der Lage, durch Visualisierung von Kapillargefäßen bei Präkanzerosen und Frühkarzinomen die konventionelle Endoskopie zu ergänzen. Der Einsatz der NBI-Technik ist bei verschiedenen Erkrankungen bereits untersucht, bietet aber zukünftig noch zusätzliches Potenzial (Tabelle 1). OLYMPUS informiert

6 Titelthema Tabelle 1: Potenziell klinische Anwendungen der NBI-Technik Ösophagus Detektion prämaligner Veränderungen und Frühkarzinome (Hochrisikopatienten) Detektion spezialisierter intestinaler Barrett-Metaplasie Detektion von High-grade intraepithelialer Neoplasie und Frühkarzinomen bei Patienten mit Barrett- Ösophagus unter Beobachtung Magen Detektion prä-maligner Veränderungen und Magen-Frühkarzinome Beschreibung der Ausdehnung prä-maligner Veränderungen und Magen-Frühkarzinome vor endoskopischer Mukosaresektion und endoskopischer Submukosadissektion Duodenum Detektion ampullärer Adenome Diagnose und Klassifikation villöser Atrophie bei Sprue Kolon Detektion von flachen und eingesenkten Läsionen Differenzierung neoplastischer und nicht-neoplastischer Kolonläsionen Verlaufskontrolle von Patienten mit Colitis ulcerosa (langjähriger Verlauf) und HNPCC Screening-Koloskopie NBI im oberen Gastrointestinaltrakt (OGIT) Im endoskopischen Untersuchungsgang des Ösophagus kann durch die sofortige NBI-Verfügbarkeit auch unter normalen Kardiaverhältnissen (Abb. 2a) oder bei gering pathologischen Veränderungen (Magenmukosaheterotopie im Ösophagus (Abb. 2b) die kontrastreiche Gewebedarstellung erleichtert werden. Erste Studien liegen für Patienten mit gastroösophagealer Refluxerkrankung (GERD) vor, bei denen durch NBI mehr Gefäße, Gefäßdilatationen und Mikroerosionen als mit konventioneller Endoskopie gefunden werden (3). Bei Patienten mit Re fluxösophagitis verringert sich durch NBI-Anwendung die Inter- und Intraobservervari abilität (2). Abb. 2a und b: Kardiabereich und Mukosaheterotopie mit NBI Das Erkennen einer Barrett-Metaplasie ist mit der NBI-Technik im Vergleich zur konventionellen Endoskopie verbessert möglich (4, 5). Insbesondere das oberflächliche Gefäßmuster ist ein relevantes Charakteristikum des NBI (Abb. 3a - c). Die wichtige Differenzierung einer intraepithelialen Neoplasie in einer Barrett- Mukosa ist von enormer praktischer Bedeutung, da die sequentielle Entwicklung eines Ösophaguskarzinoms häufig ist. Der Einsatz von NBI trägt hierzu bereits jetzt wesentlich bei (4, 5) (Abb. 4a und 4b). Die NBI-Technik erlaubt die Korrelation von Gefäß und Mukosamustern und eine hohe Sicherheit bei der Detektion von gering- und hochgradig-intraepithelialen Neoplasien in einer Barrett-Mukosa. Aktuelle Daten weisen der NBI-Technik einen möglichen zukünftigen Standard zu, der aber noch durch laufende Studien zu validieren ist. Hier stehen vor allem die standardisierte Verfügbarkeit der NBI-Technik und die Entwicklung einer NBI-adaptierten Klassifikation inkl. einer Tiefenausdehnung der Mukosaveränderungen an zentraler Stelle. NBI ist dem Standardverfahren der Weißlichtendoskopie auch bei Detektion des Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus überlegen (Mukosagefäße, Kontrastierung, Tiefeninvasion). Abb. 3a - c: Barrett-Metaplasie im endoskopischen Vergleich Im Magen besteht für die NBI-Untersuchungen prämaligner oder maligner Veränderungen bisher keine verbindliche Einschätzung. Das mikro-vaskuläre Muster bei Magenfrühkarzinomen korreliert gut mit der Histologie; und einige Untersuchungen belegen die Qualität der NBI-Untersuchung zur Tumorausdehnung (Sicherheitsabstand und Heilungsrate) bei Patienten, die einer endoskopischen Mukosaresektion oder Submukosadissektion zugeführt wurden. 6 OLYMPUS informiert 2.08

7 Titelthema Initiale Berichte verwenden die NBI-Technik auch im Gallengangsystem und an der Papille, aber erst die Verfügbarkeit von NBI-fähigen Seitblickgeräten wird diesen Bereich technisch befriedigend untersuchen und zu überprüfbaren Daten führen können. NBI im unteren Gastrointestinaltrakt Die konventionelle Chromoendoskopie des gesamten Kolons war seit jeher eine Methode, die trotz vorhandener Studien nur sehr limitiert angewendet wurde, da der Zeitaufwand enorm, die Aussagen individuell nur schwer vergleichbar und die Methode in keiner Weise ökonomisch abgebildet wurde. Mit diesen Methoden kann die Rate an kleinen flachen bzw. eingesenkten Läsionen besser erkannt werden, sie sind jedoch im endoskopischen Alltag kaum nutzbar. Auch für neue Techniken wie NBI bleibt damit die parallel durchgeführte endos kopische Diagnostik inkl. einer in vivo Beurteilung der Mukosa ein zentrales Untersuchungsmerkmal mit hohem Stellenwert, das erfüllt werden muss. Abb. 4a und b: NBI-Darstellung einer intraepithelialen Neoplasie des Kardiaübergangs Gerade bei Polypen, von denen mehr als 90% unter 10 mm Größe aufweisen, sind erweiterte bzw. alternative diagnostische Beurteilungssysteme sinnvoll und notwendig (Abb. 5a - c). Bei der konventionell durchgeführten Koloskopie werden Polypen in mehr als 10-15% nicht entdeckt, eine bei der epidemiologischen Bedeutung des kolorektalen Karzinoms zukünftig unbedingt zu verbessernde Situation. Die bisherigen Studien zum Polypennachweis mit NBI-Technik belegen eine Sensitivität von 90-95% und eine Spezifität von bis zu 90%. Vergleiche mit konventioneller Chromoendoskopie (z.b. Indigokarmin) ergaben identische Resultate bei reduziertem Zeitaufwand, aber eine Verbesserung gegen über konventioneller Koloskopie (7, 8). Bei Hochrisikopatienten mit Kolonkarzinomen werden mit NBI mehr neue Adenome entdeckt, während dies bei Personen mit durchschnittlichem Risiko nicht nachweisbar war. Abb. 5a - c: Kolonpolypen verschiedener Größe in NBI-Darstellung Im Fokus stehen bei solchen NBI-Untersuchungen qualitative Kriterien wie netzartige Kapillargefäße und intensive Gefäßmuster, typische Charakteristika von adenomatösen Polypen und Frühkarzinomen. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass die Kudo-Pit-Pattern Klassifikation NBI-Kriterien bisher nicht direkt abbildet. Hier sind weitere Studien und Adaptierungen der bestehenden Klassifikationssysteme notwendig. Dies gilt insbesondere für die in einigen Studien vorausgesagte NBI-basierte Endohistologie. Ausblick Die NBI-Technologie hat die endoskopische Kontrastierung im Gastrointestinaltrakt bereits jetzt vereinfacht und wird von vielen Untersuchern pragmatisch und vielfältig eingesetzt. Interessant wird neben der Modifikation bestehender Klassifikationssysteme unter Berücksichtigung der NBI-Kriterien die Kombination dieser Technik mit zusätzlichen Diagnoseverfahren sein. Hier sei als ein Beispiel die Videoautofluoreszenz-Endoskopie genannt. Ob solche Entwicklungen mit verbesserter endoskopisch-optischer Klassifikation mukosaler Veränderungen dann in einer reduzierten Biopsieanzahl und -notwendigkeit resultieren und Kosten-Effektivitätsgesichtspunkten genügen, ist Inhalt zukünftiger Studien. Literatur: 1 ASGE TECHNOLOGY COMMITTEE, Chromoendoscopy, Gastrointestinal Endoscopy 2006; 64: ASGE TECHNOLOGY COMMITTEE, Narrow band imaging and multiband imaging, Gastrointestinal Endoscopy 2008; 67: P. Sharma, S. Wani, A. Bansal, S. Hall, S. Puli, S. Mathur, A. Rastogi., A Feasibility Trial Of Narrow Band Imaging Endoscopy In Patients With Gastroesophageal Reflux Disease, Gastroenterology 2007; 133: G. K. Anagnostopoulos, K. Yao, P. Kaye, C. J. Hawkey, K. Ragunath, Novel endoscopic observation in Barrett s oesophagus using high resolution magnification endoscopy and narrow band imaging, Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: P. Sharma, A. Bansal., Toward better imaging of Barrett s oesophagus - see more, biopsy less., Gastrointestinal Endoscopy 2006; 64: W. L. Curvers, R. Singh, L.-M. W. K. Song, H. C. Wolfsen, K. Ragunath, K. Wang, M. B. Wallace, P. Fockens, J. J. G. H. M. Bergman, Endoscopic trimodal imaging for detection of early neoplasia in Barrett s oesophagus: a multi-centre feasibility study using high-resolution endoscopy, autofluorescence imaging and narrow band imaging incorporated in one endoscopy system, Gut 2008; 57: M. Y. Su, C. M. Hsu, Y. P. Ho, P.-C. Chen, C.-J. Lin, C. T. Chiu., Comparative Study of Conventional Colonoscopy, Chromoendoscopy, and Narrow-Band Imaging Systems in Differential Diagnosis of Neoplastic and Non-neoplastic Colonic Polyps, Am J Gastroenterol 2006; 101: J. E. East, P. Saunders, Look, remove, and discard: can narrow-band imaging replace histopathology for small colorectal polyps? It is time to push the button! Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66: OLYMPUS informiert

8 Titelthema Endoskopie in HDTV Erfüllt sie die Erwartungen? Von Priv.-Doz. Dr. med. Tobias Heintges Chefarzt Medizinische Klinik II, Lukaskrankenhaus GmbH Preußenstraße Neuss Tel.: Fax: Mit dem Begriff HDTV (high-definition television) wird nun schon seit mehreren Jahren, vor allem auch in der Unterhaltungselektronik, eine neue Technologie der Bildschirmdarstellung beworben. Obwohl nur ein kleiner Teil der üblichen Sendungen in einem Format ausgestrahlt wird, das einem echten hochauflösenden Fernsehen gleichsteht, werden schon seit mehreren Jahren die entsprechenden Endgeräte hergestellt. In der medi zinischen Endoskopie ist die HDTV-Technologie ebenfalls verfügbar und bereits in vielen Krankenhäusern sowie etlichen Schwerpunktpraxen im Einsatz. Ob sich eine Investition in HDTV lohnt, will die nachfolgende differenzierte Betrachtung klären. HDTV / SDTV Vergleich: Links: CV-160 mit Q160 Endoskop Rechts: CV-180 mit H180 Endoskop deutlich spürbare Verbesserung der Bildqualität durch HDTV Hohe Auflösung und verschiedene Seitenverhältnisse Eingangs sollten verschiedene Begriffe geklärt werden: Eine hohe Auflösung definiert sich zunächst einmal über die Zahl der dargestellten Bildpunkte, auch Pixel genannt. Derzeit werden für eine HDTV-Fernsehübertragung am häufigsten Bildzeilen verwendet. Damit bietet HDTV eine etwa vierfach höhere Auflösung im Vergleich zum herkömmlichen Fernsehbild mit 480 Zeilen bei NTSC und 576 Zeilen bei PAL. Die höhere Auflösung erzeugt ein gleichmäßiges, kristallklares Bild mit erstaunlicher Detailwiedergabe und Farbtreue. Aus diesem Grund ist die HDTV-Bildqualität dem konventionellen SDTV-Bild deutlich überlegen. Neben der Pixelanzahl ist auch die Darstellung in Halbbildern (interlaced) oder in Vollbildern (progressive) von Bedeutung. Bei der Halbbild-Technik wird abwechselnd jeweils alternierend nur jede zweite Bildzeile als bewegtes Bild erneuert. Durch die hohe Bildwiederholungsrate (Frequenz) nimmt der Betrachter aufgrund der Trägheit des Auges ein Vollbild wahr. Bei der Vollbildtechnik werden in einer bestimmten Frequenz immer wieder alle Bildzeilen neu dargestellt. Olympus verwendet die 1.080i-Technik, die auch beim HD-Fernsehen in Deutschland eingesetzt wird. Natürlich liegt es nahe, diese hochauflösende Bildtechnik auch im Endoskopie- Bereich zu nutzen. Es reicht aber nicht, nur einen hochauflösenden Bildschirm einzuführen. Um wirklich hohe Auflösungen zu erreichen, muss selbstverständlich schon der Video-Chip im Endoskop in der Lage sein, die entsprechende Zahl an Pixeln aufzuzeichnen. Weiterhin muss dieses Signal dann auch in der Verarbeitung und schließlich auf dem Bildschirm in der entsprechenden Auflösung dargestellt werden können. Das bedeutet, dass für eine HD-Technologie in der Endoskopie sowohl HD-auflösende Endoskope, HD-auflösende Bildprozessoren, HD-Spei chertechnologien und HD-auflösende Bildschirme verwendet und natürlich auch von den Anwendern neu angeschafft werden müssen. Bildseitenverhältnis & Auflösung: Unabhängig vom Bildseitenverhältnis bleibt die HDTV-Auflösung gleich In der Unterhaltungselektronik findet man immer häufiger ein Seitenverhältnis des dargestellten Bildes von 16 (Breite) zu 9 (Höhe). Ein endoskopisch aufgezeichnetes Bild über einen Video-Chip im distalen Ende des Endoskops ist jedoch bauartbedingt zunächst kreisrund. Die deutlich längere Breite im Verhältnis zur Höhe des 16:9 Verfahrens hätte hier eher Nachteile und würde möglicherweise zum Verlust von wichtigen Informationen führen. Daher ist von Olympus die für diesen Zweck günstigere Darstellung von 5:4 gewählt worden. 8 OLYMPUS informiert 2.08

9 Titelthema Differenzierte Betrachtung nach Organsystemen Wie bereits dargestellt, muss für den Einsatz die gesamte Bild- und Video-Kette auf entsprechende HD-Komponenten umgestellt werden. Zusätzlich erfordern die entsprechend steigenden Datenmengen zur Archivierung der medizinischen Bilder und Videosequenzen in diesem Format Investitionen auf Seiten der in der heutigen Zeit in der Regel scharf kalkulierenden Endoskopiker und der jeweiligen Träger, meist Krankenhäuser. Lohnen sich diese? Werden durch die hohe Auflösung wirklich die einzelnen Befunde besser? Erkennt man mehr Pathologika als vorher? Jeder, der schon einige Jahre endoskopiert, weiß, wie in den letzten Jahren durch die verschiedenen Technologie-Sprünge, z.b. von Glasfaser auf Chip-Endoskope oder auch die besseren Ausleuchtungsmöglichkeiten, die Detailgenauigkeit erheblich gestiegen ist. Diese Entwicklung findet nun sicherlich mit dem Einzug von HDTV in der Endoskopie ihren folgerichtigen Fortgang. Dies soll im Folgenden für die einzelnen Organsysteme differenziert betrachtet werden. In der Gastroskopie sind vor allem im Bereich der Veränderungen am ösophagogastralen Übergang und auch im Antrum hohe Ortsauflösungen gefragt. Patho logische Gefäße oder auch Irregularitäten im Epithel können mit der neuen Technologie im Einzelfall sicherlich genauer und treffsicherer dargestellt werden. Die Medizinische Klinik II des Lukaskrankenhauses behandelt alle Krankheiten von Magen, Darm und Leber, alle Tumorerkrankungen, gut- und bösartige Blutkrankheiten und verschiedenste Infektionserkrankungen Gerade im Kolon, wo bei den verschiedenen Untersuchungen nicht immer optima le Vor bereitungen vorgefunden werden, spielt HDTV seine Stärken gut aus. Eine gute Lichtstärke gepaart mit einer sehr hohen Ortsauflösung lässt frühe Veränderungen wie flat adenomas zuverlässig erkennen. Bei der PIT-Einteilung (pit-pattern) von Adenomen ist die Ortsauflösung besonders wichtig. Hier kann es durchaus vorkommen, dass einige Areale bereits höheren Stadien entsprechen als der überwiegende Teil der Oberfläche des Adenoms. Daher kann hier eine bessere Erkennung der Kontur und der Oberfläche die Treffsicherheit entscheidend erhöhen. Die neue HDTV-Technik hat in unserer Klinik auch beim Umstieg auf die Single- Ballon-Enteroskopie zu deutlichen Vorteilen für die Diagnostik geführt. Die neuen HDTV-Bildprozessoren führen durch ihre verbesserte interne Signalverarbeitung auch dazu, dass sowohl Endoskope der Vorgänger-Generationen als auch neue Q-Chip-Endoskope Bilder in verbesserter Qualität liefern. Gerade im Dünndarm, wo die Auflösung den Endoskopiker immer noch fasziniert, wenn er die einzelnen Zotten gut unterscheiden und beurteilen kann, ist der HDTV-Bildprozessor gepaart mit der guten Ausleuchtung der Xenon-Lichtquelle eine Neuerung, die dem Untersucher immer wieder das Fortschreiten der Technik vor Augen führt. Zusätzlich zu der Möglichkeit, den Dünndarm nun auch therapeutisch komplett zu erreichen, sind die Bilder der Enteroskopie noch einmal besser geworden. Die Endoskopie der Klinik bietet die gesamte Palette der diagnostischen und therapeutischen Endoskopie an Auch in der Bronchoskopie ist eine zuverlässige Erkennung von Gefäßver än derungen oder auch bereits geringen Schleimhautirregularitäten von klarem Vorteil. Hier kann die Brillanz der neuen Darstellungstechnik ebenfalls helfen, vor allem diskrete Veränderungen aufzuspüren und, sofern möglich, makroskopisch bereits zuzuordnen. Das Fazit Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die neue Technik (leider) eine neue Bildkette vom Endoskop über die Bildverarbeitung bis zum Bildschirm und zur Archivierung benötigt. Erfreulicherweise ist diese Technik mit einer Abwärts kompatibilität auch für die noch älteren Endoskope realisiert worden. Diesen nicht ganz geringen Anschaffungskosten stehen aber auf der anderen Seite klare Verbesserungen in der Beurteilung der Schleimhautdetails im Ein satz gebiet der modernen Endoskopie entgegen. Wir freuen uns, an unserer Klinik die gesamte Palette der Endoskopie nun auf HDTV umgestellt zu haben. Das Wichtigste hierbei: Der Spaß am Endoskopieren ist durch die Brillanz der Bilder noch einmal gestiegen! Die Umstellung des Endoskopie- Systems auf HDTV hat die diagnostische Genauigkeit der Untersuchungen noch einmal verbessert OLYMPUS informiert

10 Aus der Praxis NBI-Kontrastverstärkung als diagnostisches Hilfsmittel Von Oberärztin Dr. med. Claudia Schott Innere Abteilung Klinik Mallersdorf Krankenhausstr Mallersdorf-Pfaffenberg Tel.: Fax: schott.claudia@kkh-mallersdorf.de Sehr nützlich auch außerhalb der Adenom/ Dysplasie-Beurteilung Zugeschaltete NBI-Technik verbessert in der endoskopischen Begut achtung die Reliefkontrastierung der Schleimhautoberfläche. Ergebnisse der aktuellen Studien weisen darauf hin, dass nicht nur dysplastische Veränderungen in adenomatösen Neubildungen während der Untersuchung leichter detektiert werden können, sondern auch insgesamt die Rate an gefundenen polypösen Läsionen unter Zuhilfe nahme der NBI-Kontrastierung ansteigt. Auch ganz unverhoffte, an der Kolonschleimhaut anhaftende Pathologika können mittels NBI-Kontrastierung auf Knopfdruck schnell und sicher differenziert werden, wie folgender Fall aus dem Endoskopiealltag zeigt. Abb. 1: Gerötete Schleimhaut, Appendixabgang Abb. 2: Auf den ersten Blick nichts Ungewöhnliches Abb. 3: In der NBI- Kon tras tierung eindeutiger Oxyurien befall der Zökalschleimhaut Eine 52-jährige Patientin mit Arthritiden und Tenosynovitiden wird im Rahmen der rheumatologischen Abklärung einer endoskopischen Untersuchung des Verdauungstrakts unterzogen, obgleich die Anamnese hinsichtlich gastroenterologischer Symptome vollkommen leer ist. Es bestehen deutlich erhöhte Entzündungswerte (BKS und CRP), das Differentialblutbild zeigt bei normalen Leukozytenwerten eine leichte Eosinophilie. Mit einem Koloskop, CF-H180AL, wird bis in das terminale Ileum vorgespiegelt. Bei ausreichend guten Reinigungsverhältnissen ergeben sich prima vista unauffällige Schleimhautbefunde, lediglich die Schleimhaut am Appendixabgang erscheint etwas gerötet und ödematös. NBI bringt Enterobius vermicularis ans Licht Unter Zuschaltung des NBI-Modus wird schnell die Ursache der entzündlichen Veränderung erkannt. Es finden sich im gesamten Zökum, insbesondere klappennah, multiple winzige Fadenwürmer, die in der regulären Weißlicht-Koloskopie nicht aufgefallen waren. Die mikroskopische Analyse der abgesaugten Darmflüssigkeit bestätigt die Diagnose des Wurmbefalls mit Enterobius vermicularis. Oxyuriasis ist die häufigste Parasitose in Deutschland. In etwa 2% ist Enterobius vermicularis als Ursache entzündlicher Appendixaffektionen ( Appendicitis helmintica ) bei Erwachsenen zu finden. In unserem Fall bestand kein Zusammenhang zwischen der Parasitose und der Polyarthritis. Nach erfolgreichem Abschluss der Antihelmintika-Therapie konnte später eine immunsuppressive Therapie zur Behandlung der Arthritis begonnen werden. Abb. 4: Das Endoskopie-Team der Klinik Mallersdorf arbeitet seit einem halben Jahr mit HDTV- und NBI- Endoskopen der EVIS EXERA II-Serie Wahrscheinlich sind Wurmerkrankungen im koloskopierten Krankengut häufiger zu finden, als bisher gesehen. Enterobien sind erst in adulten Wurmstadien (8-13 x 0,3-0,5 mm) in der regulären Weißlichtkoloskopie optisch gut zu erkennen. Die NBI-Kontrastierung eignet sich insbesondere bei sehr frühen und kleineren Wurmstadien zur schnellen Diagnosefindung. 10 OLYMPUS informiert 2.08

11 Service 18 Monate später: Versorgungsvertrag im Verbundkrankenhaus Bernkastel/Wittlich Anfang des Jahres 2007 brachten Stefan Mathy als kaufmännischer und Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Zimmer als ärztlicher Direktor des Verbundkrankenhauses Bernkastel/Wittlich einen Vertrag zur Versorgung ihrer Endoskopie-Abteilungen mit Olympus (wir berichteten in Ausgabe 1.07) auf den Weg. Welche Vorteile die beiden und die Caritas-Trägergesellschaft Trier e.v. als Rechtsträger des modernen Verbundkrankenhauses an der Mosel in dieser Kooperationsform sehen, zeigt dieser Beitrag auf. Erfahrungen aus einer Partnerschaft mit Olympus Seit dem Jahr 2000 bietet die Olympus Deutschland GmbH, Bereich Medizinische Endoskopie, neben hoher Produktqualität und vernetzten Systemlösungen mit dem Medical Service und der Abteilung Medical Solutions auch kundenspezifische Versorgungsverträge als spezielle Servicekomponente. Bis heute nutzen über 100 modern ausgerichtete Träger und Krankenhäuser in Deutschland die vielen Vorteile, die diese partnerschaftliche Kooperation mit sich bringt. Endoskopieren Sie! Olympus übernimmt den Rest Während bislang viele Kliniken die gesamte endoskopische Leistung erbringen und dafür Personal, Räumlichkeiten, Geräte, Zubehör und Verbrauchsmaterialien zur Verfügung stellen, trennt der Versorgungsvertrag die ärztliche Leistung von allen Nebenprozessen rund um den Betrieb einer Endoskopie-Abteilung. Im Rahmen eines Versorgungsvertrags übernimmt Olympus als zuliefernder Partner zu fest kalkulierbaren Fixkosten Nebenprozesse in Endoskopie-Abteilungen. Dazu zählen z.b. die Versorgung mit modernsten Geräten sowie Instrumenten, Schulungen zur Reparaturprävention und viele andere Service- Leis tungen. Ähnlich wie bei Versorgungsmodellen in der Radiologie, Kardiologie oder Diagnostik wird damit für Krankenhäuser auch die Endoskopie zum Festpreis möglich. Neben gesteigerter Budgetsicherheit und gehobener technischer Ausstattung können sich Ärzte und Klinikpersonal so stärker der medizinischen Versorgung und damit ihren Kern kompetenzen widmen. Ein Versorgungsvertrag mit Olympus umfasst die Budgetkomponenten Investitionsgüter, Verbrauchsgüter und einen Anteil für die Instand haltung der Investitionsgüter. Weiterführende Dienstleistungen wie Benchmarking, Reporting und Reparaturanalysen gehören ebenfalls dazu. Links: PD Dr. med. Thomas Zimmer ärztlicher Direktor des Verbundkrankenhauses Bernkastel/Wittlich Rechts: Stefan Mathy kaufmännischer Direktor des Verbundkrankenhauses Bernkastel/Wittlich Die Laufzeit eines Versorgungsvertrags beträgt üblicher Weise fünf Jahre. Die Er fahrungen zeigen, dass eine sinnvolle Planung des Geräteparks bei einer kür zeren Laufzeit nur eingeschränkt möglich ist. Der Versorgungsvertrag verfolgt einen partnerschaftlichen Grundgedanken und deckt durch das vereinbarte Instand haltungsbudget alle Reparaturen ab. Hier übernimmt Olympus Risiken, die ursprünglich auf der Seite der Anwender lagen. Heute gehören verschiedenste Häuser von großen Uni ver sitätskliniken über regionale Maximalversorger bis hin zu örtlichen Schwer punkt praxen zu den Nutzern. Viele Partner von Olympus haben ihre Versorgungsverträge mittlerweile verlängert, da diese im täglichen Einsatz zu verbesserter Ausstattungs qualität, optimierten Prozessabläufen, gesteigerter Effizienz sowie ge senk ten Fallkosten und größerer Qualitäts- wie höherer Planungssicherheit führen. Die Abteilung für Innere Medizin Diese Abteilung ist mit 150 Planbetten und dreizehn Betten für die internistische/neuro logische Intensivmedizin die größte Hauptfachabteilung des Verbund kranken hauses Eine der fast endoskopischen Untersuchungen des Teams, eine Koloskopie OLYMPUS informiert

12 Service Nahaufnahme: Verbundkrankenhaus Bernkastel/ Wittlich und betreut etwa Patienten jährlich stationär an beiden Standorten. Die Endoskopie ist ein großer Funktionsbereich am Verbundkrankenhaus. Dort stellen der endoskopische Ultraschall und die interventionelle Endoskopie Schwer punkte dar. PD Dr. med. T. Zimmer, Chefarzt der Fachabteilung für Innere Medi zin und ärztlicher Direktor am Verbundkrankenhaus, sowie die Oberärzte Frau Iris Trompeter und Dr. Michael Krichbaum blicken bei diesem Verfahren auf eine Erfahrung von mehr als 15 Jahren zurück. Dementsprechend wichtig ist die Ausstattung mit neuen, hochmodernen Geräten. Ob Ultraschalldiagnostik der Bauchorgane oder andere Methoden zur Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen des Magen- Darmtrakts, das Ärzteteam der Abteilung führt in den Endoskopie-Abteilungen der beiden Häuser pro Jahr fast endoskopische Untersuchungen durch. Im Gespräch mit dem ärztlichen Direktor am Verbundkrankenhaus Bernkastel/ Wittlich Verbundkrankenhaus Bernkastel/Wittlich Krankenhaus der Regelversorgung mit Schwerpunktaufgaben Koblenzer Str Wittlich Telefon: Telefax: Internet: Standorte: Bernkastel-Kues und Wittlich Träger: caritas trägergesellschaft trier e. V. Abteilungen: Neun Hauptfach- und fünf Belegabteilungen, fünf Facharzt praxen zur stationären und ambulanten Behandlung sowie das Medizinische Versorgungszentrum Bernkastel- Kues mit vier Fachrichtungen Betten: 496 Planbetten und 15 Plätze in der psychiatrischen Tagesklinik Mitarbeiter: und viele ehrenamtlich tätige Menschen Herr Dr. Zimmer, warum ein Versorgungsvertrag und dann gleich für zwei Häuser? PD Dr. med. Thomas Zimmer, Chefarzt der Fachabteilung für Innere Medizin: Der Vertragsabschluss gewährleistete unserem großen Funktionsbereich der Endoskopie an beiden Klinikstandorten modernste Geräteausstattung in Verbindung mit schnellem Reparaturservice. Zudem wird eine Analyse der Prozesse und Verbrauchsmaterialien ermöglicht. Es wurden die zwei Klinikstandorte unseres Verbundkrankenhauses in einem Versorgungsvertrag zusammengefasst, da sowohl die Fachabteilung für Innere Medizin im Cusanus Krankenhaus Bernkastel-Kues als auch im St. Elisabeth Krankenhaus Wittlich über einen großen endoskopischen Funktionsbereich verfügt. Diese Ausgangssituation wurde von Olympus analysiert, die notwendige Geräteausstattung, Reparaturbedarf und Verbrauchsgüter berechnet. Auf dieser Grundlage erfolgte die Vertragsgestaltung - wobei unsere Änderungswünsche berücksichtigt wurden. Nach Vertragsabschluss erfolgte die Umsetzung - die Geräte waren sofort verfügbar. Worin besteht der Unterschied Ihrer Arbeit vor dem Vertrag und im Vergleich zu den letzten 18 Monaten? Im Vergleich mit der Zeit vor Vertragsabschluss liegt ein großer Vorteil darin, dass es heute praktisch keine Limitationen mehr durch Geräteausfälle gibt. Wir verfügen nun auf der Grundlage des Versorgungsvertrags über die neueste Endoskopietechnik. Hat sich die Qualität Ihrer Untersuchungen erhöht und gibt es konkrete Vorteile? Durch die Möglichkeiten des Einsatzes der neuesten Videogeneration mit hochauflösenden Chips und NBI ist die Qualität der Untersuchungen gestiegen. Zudem sind alle Geräte jederzeit verfügbar. Der aktuelle Betrieb verläuft reibungslos - Reparaturen erfolgen umgehend oder Ersatzgeräte werden zur Verfügung gestellt. Wir verfügen somit immer über einen kompletten einsatzbereiten Gerätepark. Es erfolgt durch Olympus eine engmaschige Betreuung unserer Endoskopie. Und quartalsmäßig erhalten wir Reparatur- und Verbrauchszahlen. Diese Analysen und auch Schulungen haben aufwändige Reparaturen und damit verbundene Kosten sowie Geräteausfälle deutlich zurückgehen lassen. Würden Sie wieder einen Versorgungsvertrag abschließen? Ja, da aus Anwendersicht die langfristige Sicherheit, über einen modernen Gerätepark zu verfügen, vorteilhaft ist. Zudem erhalten wir dadurch heute mehr Support durch fachkompetente Beratung zu gerätetechnischen, prozessanalytischen und ökonomischen Aspekten im Bereich der Endoskopie als in der Vergangenheit. Chefarzt PD Dr. med. Thomas Zimmer und sein Team bei einer Gastroskopie Im Gespräch mit Stefan Mathy, dem kaufmännischen Direktor des Verbundkrankenhauses Bernkastel/Wittlich Herr Mathy, warum haben Sie aus wirtschaftlicher Sicht diese Vertragsform gewählt? Mit dem Abschluss eines Versorgungsvertrages mit der Firma Olympus verfolgten wir vorrangig das Ziel, während der Vertragslaufzeit eine Vollversorgung in Bezug 12 OLYMPUS informiert 2.08

13 Service auf Neuinvestition, Wartung und Service im Endoskopiebereich unserer beiden Klinikstandorte zu erlangen. Der Vertrag ermöglicht uns die fortlaufende Erneuerung des Gerätebestandes ohne hohe Investitionskosten und bietet Planungssicherheit während der gesamten Vertragslaufzeit. Hat sich die Leistungsfähigkeit Ihres Hauses erhöht und gibt es konkrete Vorteile? Ja, durch die neue Ausstattung, den schnellen Reparatur- und Wartungsservice bzw. umgehende Stellung von entsprechenden Ersatzgeräten hat sich die Leistungsfähigkeit erhöht. Und nochmals betont - ein großer Vorteil lag und liegt darin, dass es uns durch den Vertragsabschluss möglich war, unseren Gerätebestand teilweise zu erneuern, ohne die einmalig anfallenden hohen Investitionskosten schultern zu müssen. Zudem ergeben sich dadurch im laufenden Betrieb Einsparungen bei den Wartungskosten. Das Servicepaket bringt auch eine erhebliche Entlastung unseres Personals im Bereich der Medizintechnik sowie der Endoskopie mit sich. Neben allen bereits genannten positiven Aspekten, ist zudem die Planungs sicherheit mit jährlich fest kalkulierbaren Kostengrößen für Wartung, Verbrauch und Investition während der gesamten Vertragslaufzeit ein großer Vorzug. Würden Sie wieder einen Versorgungsvertrag abschließen? Auf Grund der positiven Erfahrungen können wir sagen, dass wir in einer ähnlichen Situation wie vor 18 Monaten ohne zu Zögern wieder einen Versorgungsvertrag abschließen würden. Der endoskopische Ultraschall und die interventionelle Endo skopie (hier eine ERCP) stellen am Ver bundkrankenhaus Schwer punkte dar Sie interessieren sich für Versorgungsverträge oder wollen andere Einsatzfälle kennen lernen? Wir informieren Sie gern: Telefon Leser-Tipps aus der Praxis Gute Verbindung: Endoskop und Wasserschutzkappe Ulrike Künzel vom Park-Krankenhaus Leipzig-Südost GmbH, Klinik für Innere Medizin II -Gastroenterologie/Pneumologie, Chefarzt Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Halm, hat folgenden Tipp: Mir war das Anlegen der Wasserschutzkappe bei Videoendoskopen so wichtig, dass ich mit dem Band der Olympus Universaltransponder (E ) eine Möglichkeit gefunden habe, Endoskop und Wasserschutzkappe haltbar miteinander zu verbinden. So geht die Eine nicht mehr verloren und das Andere hat die Kontakte geschützt. Von Ulrike Künzel Leitende Endoskopieschwester Park-Krankenhaus Leipzig-Südost GmbH Somatische Kliniken Strümpellstr. 41, Leipzig Telefon: Telefax: ukuenzelei@web.de Haben Sie auch einen Tipp aus der Praxis für die Leserschaft von OLYMPUS informiert? Dann senden Sie uns bitte einfach einen kurzen beschreibenden Text im Word-Format, ein Foto in 300 dpi Auflösung bei einer Bildgröße von 10 x 15 cm als JPG-Datei, Ihren Namen und Adresse per an Barbara Opalka (s. Impressum). Wir prämieren jeden abgedruckten Leser-Tipp aus der Praxis mit einer OLYMPUS µ 790 SW Digitalkamera. OLYMPUS informiert

14 Der besondere Fall Von Andreas Leodolter, Dietmar Zielinski, Daniela Borkenstein, Jochen Labenz Korrespondenzautor: Dr. med. Andreas Leodolter Oberarzt Medizinische Klinik Ev. Jung-Stilling-Krankenhaus Wichernstr Siegen Tel.: Fax: Diagnose einer jejunalen Divertikulitis mittels Single-Ballon-Enteroskopie Die erste Fallbeschreibung einer endoskopischen Visualisierung dieser Erkrankung Die Möglichkeit der direkten Visualisierung des Dünndarmes hat der Gastroenterologie ein neues Feld eröffnet und ermöglicht nun einen Blick in eine Region, die zuvor nur sehr eingeschränkt zugänglich war. Nachdem vor einigen Jahren die Inspektion des gesamten Dünndarms mit Hilfe der Kapselendoskopie möglich wurde, ist nun seit einigen Jahren mittels Ballon- Enteroskopie die komplette endoskopische Darstellung mit modernen Videoendoskopen möglich. Damit stehen neben den diagnostischen nun auch therapeutische Interventionsmöglichkeiten, wie sie von der bisherigen Endoskopie des oberen und unteren Verdauungstraktes bekannt und erprobt sind, am Dünndarm zur Verfügung. Eine Reihe von Publikationen hat bereits die Bedeutung dieser neuen Technologie bei der Abklärung von unklaren Blutverlusten, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sowie in der Diagnostik und Therapie von Tumoren des Dünndarms aufgezeigt. Durch die Technik der Ballon-Enteroskopie ergeben sich natürlich auch neue Erkenntnisse bei Erkrankungen, die man bisher nur aus der Literatur kannte oder nur indirekt diagnostizieren bzw. vermuten konnte. Ein gutes Beispiel dafür ist die hier vorgestellte Krankengeschichte eines Patienten mit unklaren abdominellen Beschwerden. Vorstellung des Falls Ein 64-jähriger Mann stellte sich mit rezidivierenden Episoden mit postprandialen periumbilikalen Schmerzen in den letzten Monaten vor. Am Tag der Aufnahme in die Klinik berichtete er über zunehmende Schmerzen in den vergangenen 10 Tagen, zusätzlich war Fieber aufgetreten. Im Labor zeigten sich eine Leukozytose sowie ein erhöhtes CRP. Anamnestisch bestanden bei dem Patienten ein Z.n. Myokardinfarkt, ein Diabetes mellitus, eine peptische Ulkuskrankheit sowie ein Z.n. Appendektomie. ÖGD und Koloskopie waren unauffällig. Im CT des Abdomens zeigte sich ein Areal mit vermeintlich entzündlicher Infil tra tion in unmittelbarer Nähe zum Dünndarm und in An gren zung an die vordere Bauchwand. Zudem fanden sich sonographisch und im CT Luftansammlungen in Projektion auf die intrahepatischen Portalgefäße. Durch ein MRT des Dünndarms konnte keine weitere Klärung des Befundes erzielt werden. Schließlich wurde eine Single-Ballon-Entero skopie von oral (SIF-Q180, Fa. Olympus) zur weiteren Abklärung eingesetzt. Die Untersuchung wurde in Propofol/Midazolam-Sedierung unter Durchleuchtungskontrolle in typischer Weise durchgeführt. Dabei zeigten sich multiple jejunale Divertikel. Eines der Divertikel zeigte typische intraluminale Zeichen einer Divertikulitis mit hochentzündlicher Umgebungsreaktion und Fibrinausschwitzungen. Abdominelle CT zeigt im Mittelbauch eine entzündliche Veränderung mit nahem Bezug zum Dünndarm (Pfeil) Nach antibiotischer Therapie mit Ciprofloxacin und Metro nidazol besserte sich der Zustand des Patienten innerhalb weniger Tage. Die Entzündungswerte waren bei Entlassung nach sieben Tagen im Normbereich, abdominelle Beschwerden bestanden nicht mehr. 14 OLYMPUS informiert 2.08

15 Der besondere Fall Die Single-Ballon-Enteroskopie Seit einigen Monaten steht in Deutschland das Single-Ballon- Enteroskop (SIF-Q180) zur Verfügung. Das Gerät zeichnet sich durch eine einfachere Handhabbarkeit im Vergleich zum Doppel-Ballon-Enteroskop aus. Auf den zweiten Ballon am Endoskop kann bei den Rückzugmanövern verzichtet werden, da durch Abwinkeln bzw. Einhaken des Instrumentes in einer Falte oder einer Abwinkelung des Dünndarms eine ausreichende Fixierung des Endoskops beim Auffädeln des Dünndarms erreicht wird. Dies macht die Vorbereitung der Endoskopie und auch die Handhabbarkeit deutlich einfacher und ermöglicht ein zügiges Vorspiegeln durch den Dünndarm. Dünndarmdivertikulose und Divertikulitis Bitte beachten Sie hierzu die Rubrik Tipps und Tricks Die Prävalenz der Dünndarmdivertikulose ist wahrscheinlich gering, die Zahlenangaben in der Literatur stammen aber nur aus Autopsieberichten und schwanken zwischen 0,06 und 1,3%. Die meisten Dünndarmdivertikel finden sich im Jejunum. Wenig ist darüber bekannt, wie häufig bei Dünndarmdivertikeln eine akute Divertikulitis auftritt. Inzidenzdaten zu dieser Erkrankung gibt es nicht. Die Diagnose wurde bislang in der Regel durch Radiologen im CT indirekt gestellt oder definitiv durch den Chirurgen bei einer Laparotomie. SIF-Q180 mit Übertubus und entfaltetem Ballon an der Spitze des Übertubus Schritt 1 Schritt 2 Schritt 3 Schritt 4 Schritt 5 Nach unserem Kenntnisstand ist dies die erste Fallbeschreibung einer endoskopischen Visualisierung einer Jejunaldi vertikulitis. Mit der Enteroskopie steht somit nun eine Methode zur Verfügung, diese Erkrankung in klinisch unklaren Situationen rasch und zuverlässig zu diagnostizieren. Schritt 6 Die Ballon-Enteroskopie wird vereinfacht, da es nun möglich ist, ein kombiniertes Push-and-Pull-Manöver durchzuführen Mit freundlicher Genehmigung der Autoren. Die Originalbeschreibung finden Sie unter Leodolter et al. Am J Gastroenterol 2008, z. Zt. im Druck. Endoskopische Darstellung eines jejunalen Divertikels mittels Single-Ballon-Enteroskop (SIF-Q180) Jejunales Divertikel mit ausgeprägter peridivertikulärer entzündlicher Reaktion. Am Unterrand ist ein Clip zur Markierung der Region angebracht OLYMPUS informiert

16 Tipps & Tricks Enteroskopie ganz einfach gemacht Die Single-Ballon- Enteroskopie bietet drei offensichtliche Vereinfachungen 1. Vereinfachte Vorbereitung des Instruments Studien zur Doppel-Ballon-Enteroskopie zeigen, dass der benötigte Zeitaufwand für die Untersuchungsvorbereitung zwischen 10 und 30 Minuten liegt. Die größte Herausforderung hierbei (und auch der größte zeitliche Aufwand) ist das Anbringen des zweiten Latexballons am distalen Ende des Enteroskops. Eine Aufgabe, die beim SIF-Q180 überflüssig ist. Zur Untersuchungsvorbereitung muss lediglich der Übertubus an die Ballonsteuerung angeschlossen, die Innenfläche des Übertubus mit Wasser befeuchtet und das Enteroskop durch den Übertubus geführt werden. Die Untersuchungsvorbereitung dauert somit nur unwesentlich länger als bei einer normalen Endoskopie. 2. Vereinfachtes Vorschieben des Übertubus Abbildung 1 zeigt die Fixierung des Single-Ballon-Enteroskops im Dünndarm. Sobald das Endoskop mit maximaler Länge eingeführt wurde, lässt sich das Distalende durch Abwinkeln in einer Dünndarmfalte fixieren. Erwiesenermaßen ist das genauso effizient wie mit dem Einsatz eines Ballons, aber wesentlich einfacher und schneller. Abb Simultaner Rückzug und Vorschub Wenn der Dünndarm durch das Zurückziehen des geblockten Übertubus verkürzt wird, löst man die Fixierung und versucht beim Zurückziehen, das Enteroskop gleichzeitig sanft vorzuschieben und weiter vorzuspiegeln. Auf diesem Weg gelingt durch ein kombiniertes Manöver die deutliche Reduktion von Komplexität und Zeitaufwand der Untersuchung. (siehe Abbildung 2). Generell muss der Untersucher nur einen anstelle von zwei Ballons steuern, was die benötigte Untersuchungszeit reduziert. Abb OLYMPUS informiert 2.08

17 Produkte Elektrisierendes Duo für die HF-Anwendung Neuer Olympus HF-Generator mit optionaler Spülpumpe: Neue Dimension bei Schneiden und Koagulation Es gibt viele Möglichkeiten, ein Produkt besser zu machen. Man macht es leistungsfähiger, komfortabler und stärker. Man macht es vielseitiger und erweitert seine Anwendungsgebiete. Oder man macht es kompatibler und kombiniert es mit anderen Geräten. Jeder dieser Wege für sich ist ein Fortschritt. Beim neuen HF-Generator ESG-100 trifft alles zusammen. Gemeinsam mit der Spülpumpe AFU-100 hat Olympus ein dynamisches Duo für die Gastroenterologie und Pneumologie entwickelt, das alle hohen Erwartungen erfüllt. Das Ergebnis: ein kompaktes, leistungsstarkes System für mono- und bipolare HF-Anwendungen, das seinesgleichen sucht. Die ersten Anwender geben positives Feedback und loben die Kombination aus HF-Generator und Spülpumpe. Die Möglichkeit, Generator und Pumpe über einen gemeinsamen Fußschalter zu steuern, wird hier hervorgehoben bei jeder Prozedur ist so eine klare Sicht auf den Arbeitsbereich sichergestellt. Aber auch die Palette der verschiedenen Programm- Modi sorgt stets für Begeisterung. Modi wie u. a. PulseCut (intermittierendes Schneiden in zwei Geschwindigkeiten, Slow und Fast), SoftCoag, ForcedCoag oder RFCoag ermöglichen im Zusammenspiel mit der breiten Palette der Olympus Endo-Therapie-Instrumente sowohl monopolare wie bipolare Prozeduren und das äußerst komfortabel und jederzeit kontrolliert. Damit das Schneiden und Koagulieren für die Patienten noch sicherer und gleichzeitig für die Anwender noch komfortabler wird, hat Olympus eine ganze Reihe innovativer Technologien entwickelt und integriert. Sicherheit dank Innovationen Um ein optimiertes Schneiden ohne Verzögerung sicherzustellen, bietet der ESG-100 den so genannten High Power Cut Support (HPCS). Zudem misst während der Prozedur der Fast Spark Monitor (FSM) die Funkenintensität in Millisekunden- Intervallen und erlaubt so die präzise Kontrolle über alle Schneide- und Hämostase-Vorgänge. Für maximale Sicherheit von Patient wie Bediener sorgt der Leakage Protection Sensor (LPS), der permanent Ein- und Ausgangsströme überwacht sowie akustisch und optisch vor Kriechströmen warnt. Zusätzlich gibt es noch den Contact Quality Monitor (CQM). Auch er sorgt für Patientensicherheit durch eine kontinuierliche Analyse des Kontaktwiderstands der Neutralelektrode. Minimierte Risiken bei maximiertem Komfort, so lässt sich der Effekt dieser vier innovativen Technologien für die HF- Anwendung prägnant beschreiben. Vielseitigkeit ist Trumpf Ein weiterer Aspekt, der für den ESG-100 als HF-Generator der Zukunft spricht, ist seine Vielseitigkeit. Der ESG-100 bietet die Möglichkeit, neben den klassischen HF-Anwendungen auch noch Radiofrequenz-Ablation von kleineren Tumoren vor zunehmen. Schließlich ist der Generator dank seiner Leistung von bis zu 120 Watt ein kraftvoller Partner für eine große Vielzahl von Anwendungen: Neben prä ziser Polypektomie und Papillotomie sowie EMR und ESD ist er auch für die Hämos tase geeignet. Und eben für Anwendungen mit der fortschrittlichen Radiofrequenzinduzierten Thermotherapie (RFITT ), wie sie die Celon AG, ein Olympus Tochterunternehmen, ent wickelt. Perfekt ergänzt wird der ESG-100 von der Spülpumpe AFU-100. Sie erhöht signifikant die Leistung des kompletten Elektrochirurgie-Systems bei bipolaren Anwendungen wie Tumorablation und Hämostase. Ihre maximale Durchflussrate von 600 ml/min. macht sie auch als separate Spülpumpe einsetzbar. Dank dreier Spei cher tasten, belegbar mit vordefinierten Durchflussraten, ist sie komfortabel zu bedienen und kann mit Hilfe ihrer Schnittstelle gemeinsam mit dem Generator über einen Fußschalter gesteuert werden das dynamische Duo ist perfekt abgestimmt auf die Bedürfnisse innovativer HF-Verfahren. Gesamtlösungen für die Gastroenterologie Auch das beste Duo wird besser, wenn es in ein noch größeres Team integriert wird. Olympus bietet Komplettlösungen für den HF-Einsatz in der Gastroenterologie, nicht nur mit Generator und Spülpumpe, sondern auch mit der gesamten Video-Endoskopie-Technik von brillanter HDTV-Bildgebung mit EVIS EXERA II bis zum umfangreichen, bewährten und hochwertigen Olympus ET-Instrumentarium. Hot-Biopsy- Zangen und HF-Schlingen, das aktuelle IT-Knife2 oder das Hook-Knife sowie die tumorabladierenden RFITT -Appli katoren lösen jede Aufgabe zuverlässig und sicher. Die An wender profitieren von gewohnter Qualität und größtmöglicher Kompatibilität. Nur bei Olympus und alles aus einer Hand. OLYMPUS informiert

18 Produkte Das neue HDTV-Koloskop PCF-H180AI/L für die Pädiatrie Extraschlank und voller Funktionen Nie zuvor wurden in ein so schlankes Koloskop so umfangreiche und fortschrittliche Bildgebungstechnologien integriert. Hochauflösendes HDTV-Bild, NBI und 2 mm Nahfokus sind die herausragenden Technologien des neuen Geräts von Olympus. Für wegweisende Technologien in der Bildgebung ist Olympus bekannt. Diese aber so zu miniaturisieren und räumlich effizient auszunutzen, dass sie in ein Koloskop mit einem Durchmesser von unter 12 Millimetern passen, verdient Beachtung. Mit seinen außerordentlichen Einführ-Eigenschaften ist das PCF-H180AI/L auch für die pädiatrische Anwendung ideal geeignet. Drei Schlüsseltechnologien an Bord Erstens: HDTV. Der hoch auflösende CCD des PCF-H180AI/L liefert kristallklare und gestochen scharfe Bilder, die bei der Verwendung einer kompletten HDTV-Videokette mit einem EVIS EXERA II-Prozessor, einer CLV-180 Lichtquelle und einem OEV-191H-Monitor mit der enormen Detailtreue von 1080 Bildzeilen dargestellt werden. Dieses aktuelle Koloskop nutzt damit die derzeit modernste Bild-Technologie. Das neue PCF-H180AI/L in zwei Arbeitslängen Der zusätzliche Spülkanal sorgt für freie Sicht Zweitens: NBI. Zusätzliche erhellende Erkenntnisse liefert dem Untersucher die zuschaltbare NBI-Funktion. Das so genannte Narrow Band Imaging sorgt durch die Ausfilterung von bestimmten Bandbereichen des Weißlichts für eine deutlich erhöhte Kontrastierung von mukösen und vaskulären Strukturen. Und drittens: Nahfokus. Dank des verbesserten optischen Systems kann das PCF-H180AI/L bis auf zwei Millimeter an die zu beobach tende Stelle herangebracht werden und die Bilder bleiben dennoch kristallklar sowie gestochen scharf. In Kombination mit dem elektronischen Zoom des Videoprozessors CV-180 bekommt der Untersucher annähernd dieselben Ergebnisse wie bei einem Endoskop mit optischer Vergrößerung und dies deutlich komfortabler, da die umständliche Neufokussierung des Untersuchungsbereichs entfällt. Eine ideale Funktion für die genaue Betrachtung von Schleimhautoberflächen und Kapillargefäßen. Klarheit auf Knopfdruck Wer kontinuierlich freie Sicht hat, sieht logischerweise mehr. Effektivere Beobach tung und größere diagnostische Ausbeute im Kolon sind möglich, wenn das Blick feld klar und sauber ist. Dabei hilft der zusätzliche Spülkanal des PCF-H180AI/L, für den eine optional erhältliche Spülpumpe, wie die Olympus AFU-100, erforderlich ist. Auf Druck einer der belegbaren Tasten am Endoskop oder komfortabel per Fußschalter hilft ein Wasserstrahl bei der Beseitigung von Schleim oder Stuhlresten. 18 OLYMPUS informiert 2.08

19 Produkte Technische Spezifikation des PCF-H180AI/L Optisches System Blickwinkel Blickrichtung Schärfenbereich 140 geradeaus mm Distalende Außendurchmesser 11,7 mm Einführteil Außendurchmesser 11,8 mm Abwinkelungsteil Abwinkelungsbereich 180 aufwärts, abwärts 160, rechts, links Länge Arbeitslänge Gesamtlänge L: 1680 mm, I: 1330 mm L: 2005 mm, I: 1655 mm Arbeitskanal Innendurchmesser 3,2 mm Effektives Einführen Mit nur 11,8 mm Durchmesser ist das Einführteil des PCF-H180AI/L sehr schlank und bietet deshalb Vorteile beim sanften Einführen. Damit nicht genug: Dank Innoflex-Funktion kann die Steifigkeit des Einführteils stufenlos variiert und somit immer genau an die jeweilige Situation angepasst werden. Optimales Einführen für schonendere Koloskopien und komfortableres Arbeiten auch in der pädiatrischen Anwendung ein unschätzbares Plus. OLYMPUS informiert

20 Kongressbericht Von Dr. med. Brigitte Schumacher Ltd. Oberärztin der Endoskopie der Medizinischen Klinik EVK Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf Kirchfeldstr. 40, Düsseldorf Aus einem Kurzreferat, gehalten auf der Presse konferenz, 10. Internationales Symposium: Diagnostische und therapeutische Endoskopie, 8. und 9. Februar 2008, Maritim Hotel Düsseldorf Neue Bildverfahren lassen Krebs im Frühstadium eher erkennen Positive Erfahrungen mit HDTV und NBI Neue Entwicklungen in der Endoskopie haben primär das Ziel, kleinste Gewebeveränderungen im Schleimhautniveau früh zu erkennen, um anschließend Organ schonende bzw. Organ erhaltende endoskopische Therapien zur Entfernung dieser Krebsfrühformen anzuwenden. Mit Hilfe der neuen Videoendoskope, die hohe Bildauflösung bieten, können Irregularitäten in der Schleimhaut und ihre Struktur völlig neu dargestellt werden. Mit Einführung der HDTV-Technik (high-definition television) und des NBI (Narrow Band Imaging) können Krebsvorstufen noch besser als bisher erkannt werden. HDTV stellt eine Verbesserung der Video-Grundtechnologie dar mit Vermehrung der Bildpunkte von auf über zwei Millionen und einer Erhöhung der vertikalen und horizontalen Auflösung der Zeilen um mehr als das Doppelte. Es wird da durch eine Verfeinerung des endoskopischen Bildes erreicht, die kleinste Veränderungen im Schleimhautniveau deutlich macht. Hinzu kommt eine gleichzeitige Vergrößerung des endoskopischen Bildes im Monitorrahmen. Zusatztechniken wie das NBI verwenden spezielle Filter, die eine Hervorhebung der reinen Schleimhaut sowie eine verstärkte optische Kontrastierung, aber ohne Färbemittel, bewirkt. Hierdurch wird eine Analyse der Gefäße in suspekten Arealen möglich. Durch einen einfachen Knopfdruck am Gerät werden die Filter zugeschaltet, so dass eine differenzierte Diagnostik erfolgen kann. Erste Studien belegen Vorteile von NBI Die NBI-Technik nutzt aus dem Spektrum die Farben blau und grün zur Bild verstärkung, das langwellige rote Licht wird herausgefiltert. Im Gegensatz zu rotem Licht dringen die Lichtwellen des Blau-Grünbereiches nicht in die tiefer liegenden Gewebeschichten, sondern werden von Blutgefäßen bzw. im Schleimhautniveau absorbiert. Es lassen sich Bereiche mit Lichtreflexen (Schleimhäute) von Bereichen ohne Reflexion (Blutgefäße) gut differenzieren und mit hohem Kontrast darstellen. Frühe auch sehr kleine Karzinome können mit dieser Technik sicher erkannt und anschließend endoskopisch therapiert werden. Erste viel versprechende Ergebnisse zeigen sich bei Plattenepithelkarzinomen der Speiseröhre (Ösophagus). In einer japanischen Studie (1) wurde gezeigt, dass die NBI-Technik in Bezug auf Kontrast, Darstellung der pathologischen Gefäße in der Mukosa und in der Beurteilung der Tiefeninvasion der konventionellen Endoskopie überlegen ist. Auch Untersuchungen zum Barrett-Ösophagus, der möglichen Präkanzerose bedingt durch Schleimhautveränderungen hervorgerufen durch Reflux, zeigen im Vergleich zur herkömmlichen Vergrößerungsendoskopie einen Vorteil für das NBI-System in der Diagnostik des Barrettepithels (2). Verdacht auf Frühkarzinom im Bereich der unteren Speiseröhre. Links: Hochauflösende Video- Endoskopie Rechts: NBI-Modus Im Bereich des Dickdarmes ermöglicht das NBI-System, eingesetzt bei der Darmspiegelung, eine Unterscheidung tumorverdächtiger, neoplastischer Strukturen von harmlosen kleinen, nicht-neoplastischen Polypen (3). Durch einen einfachen Knopfdruck am Instrument kann der Endoskopiker mit zwei unterschiedlichen Methoden eine optische Analyse der Oberflächenveränderung durchführen. Auch ein kürzlich in Deutschland durchgeführter Vergleich von konventioneller Vergrößerungsendoskopie und NBI-Technik bei der Entdeckung und 20 OLYMPUS informiert 2.08