Vertrag. über Leistungen der Pflege, der hauswirtschaftlichen. Versorgung sowie ergänzender Leistungen. - im folgenden als Pflegedienst bezeichnet -

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1 Sozialstation Eine Einrichtung der Caritas Sozialstationen Hochrhein gemeinnützige GmbH Amtsgericht Freiburg HRB Ust-IdNr. DE Geschäftsführer: Martin Riegraf / Rolf Steinegger Vertrag über Leistungen der Pflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung sowie ergänzender Leistungen Zwischen der Sozialstation. vertreten durch - im folgenden als Pflegedienst bezeichnet - und Herrn/Frau geb. am: wohnhaft: - im folgenden als Leistungsnehmer bezeichnet - vertreten durch wird die Erbringung nachstehender Leistungen vereinbart. Seite 1 von 1

2 1. Inhalt und Umfang der Leistungen 1.1 Der Pflegedienst erbringt auf der Grundlage der christlichen Nächstenliebe Leistungen der Pflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung sowie ergänzenden Leistungen. 1.2 Die Erbringung von Sachleistungen im Rahmen des Pflegeversicherungsgesetzes oder von Leistungen ohne sozialrechtliche Grundlage erfolgt aufgrund der beiliegenden Leistungsbeschreibung durch Leistungsvereinbarung. Dabei werden Inhalt und Umfang, Anzahl und Zeitpunkt der konkreten Einzelleistungen zwischen dem Leistungsnehmer und den eingesetzten Pflegekräften unter besonderer Berücksichtigung der Befindlichkeit, des Gesundheitszustands sowie der Wünsche des Leistungsnehmers bestimmt. Die vereinbarten Leistungen werden in der Leistungsbeschreibung dokumentiert. Die Leistungsbeschreibung und die Leistungsvereinbarung sind daher Bestandteil diese Vertrages und liegen als Anlage anbei. 1.3 Bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege gemäß 37 SGB V ergeben sich Inhalt und Umfang, Anzahl und Zeitpunkt der konkreten Einzelleistungen aus der ärztlichen Verordnung auf der Genehmigung der zuständigen Krankenkasse. 2. Leistungserbringung 2.1 Der Pflegedienst pflegt, versorgt und betreut die Leistungsnehmer entsprechen dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse und gewährleistet unter Achtung der Menschenwürde eine humane und aktivierende Pflege unter Einbeziehung der Selbsthilfemöglichkeiten des Leistungsnehmers. 2.2 Die Auswahl des eingesetzten Personals obliegt der verantwortlichen Pflegefachkraft. Der Leistungsnehmer kann Wünsche äußern, die nach Möglichkeit berücksichtigt werden. Soweit der Einsatz einer bestimmten Mitarbeitergruppe (Fachkraft, ergänzende Hilfe, Zivildienstleistender) vom Leistungsnehmer gewünscht wird, ist die ausdrücklich in der Anlage zu vereinbaren. 2.3 Änderungen des Leistungsumfangs können jederzeit vereinbart werden. Dabei sind insbesondere der Gesundheitszustand des Leistungsnehmers, dessen persönliche und häusliche Situation sowie die Dienstplangestaltung des Pflegedienstes zu berücksichtigen. 2.4 Die Pflegedokumentation ist Eigentum des Pflegedienstes und muss nach Beendigung des Vertrages an diesen zurückgegeben werden. Der Pflegedienst übernimmt keine Haftung für Beschädigung oder Verlust für die beim Leistungsnehmer verbleibende Pflegedokumentation. Er ist in diesem Falle berechtigt, den Nachweis der Leistungen durch anderweitige Aufzeichnungen zu erbringen. 2.5 Soweit der Pflegedienst vereinbarte Leistungen regelmäßig nicht selbst erbringt, sondern von einem Kooperationspartner ausführen lässt, ist dies in der Leistungsvereinbarung ausdrücklich zu vermerken. Die Gesamtverantwortung des Pflegedienstes für die vereinbarten Leistungen bleibt davon unberührt. Seite 2 von 2

3 3. Haftung des Pflegedienstes Der Pflegedienst haftet gegenüber dem Leistungsnehmer nach den gesetzlichen Bestimmungen. Bei Verlust von Schlüsseln, die zur Sicherung des Zutritts zur Wohnung übergeben wurden, haftet der Pflegedienst nur bei grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz. 4. Pflegehilfsmittel Die entgeltliche Überlassung von Pflegehilfsmitteln erfolgt aufgrund einer gesonderten Vereinbarung auf der Grundlage des Entgeltverzeichnisses des Pflegedienstes in der jeweils geltenden Fassung. Die Notwendigkeit des Einsatzes pflegeunterstützender Hilfsmittel definiert die leitende Pflegefachkraft 5. Vergütungsregelung 5.1 Der Pflegedienst ist berechtigt, für die Leistungen und Dienste leistungsgerechte Entgelte zu verlangen. 5.2 Bei Leistungen, die auf der Grundlage der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI) erbracht werden, erfolgt die Abrechnung nach den mit den Sozialleistungsträgern getroffenen Vereinbarungen. 5.3 Leistungen an Privatversicherte sowie Zusatzleistungen werden den Leistungsnehmern aufgrund des Entgeltverzeichnisses des Pflegedienstes, in der jeweils gültigen Fassung, berechnet und in Rechnung gestellt. 5.4 Änderungen der mit den Sozialleistungsträgern vereinbarten Entgelte sind dem Leistungsnehmer unverzüglich mitzuteilen und gelten ab dem mit den Kostenträgern vereinbarten Zeitpunkt. In diesem Falle ist er bei einer späteren Veränderung des Entgeltkatalogs zu einer rückwirkenden Nachberechnung bis zum Zeitpunkt der Mitteilung berechtigt. Der Leistungsnehmer kann zu diesem Zeitpunkt eine Anpassung des vereinbarten Leistungsumfangs verlangen. 5.5 Falls der vereinbarte Pflegeeinsatz nicht spätestens 24 Stunden vor dem Einsatzzeitpunkt abgesagt wird oder der Pflegebedürftige beim Einsatz nicht angetroffen wird, ist der Pflegedienst berechtigt, die für den Einsatz vereinbarte Vergütung zu verlangen. Der Pflegedienst hat sich jedoch durch den Wegfall des Einsatzes tatsächlich eintretende Einsparungen anrechnen zu lassen. 5.6 Die Abrechnung der Entgelte erfolgt in der Regel monatlich. Die Rechnung ist innerhalb vier Wochen nach Erhalt zur Zahlung fällig. Seite 3 von 3

4 6. Inrechnungstellung 6.1 Der Pflegedienst ist berechtigt, dem Leistungsnehmer die Entgelte für die vertraglich vereinbarten bzw. tatsächlich erbrachten Leistungen in Rechnung zu stellen, wenn a) bei Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) das Leistungsvolumen der Pflegekasse oder der Höchstbetrag für die Sachleistung überschritten wurde und darüber hinaus Leistungen tatsächlich erbracht worden sind; b) ein Anspruch auf Leistungsgewährung gegen einen Kranken- oder Pflegeversicherungsträger oder einen sonstigen öffentlichen Sozialleistungs- oder Kostenträger nicht, noch nicht oder nicht mehr vorliegt. Die Höhe der Leistungsentgelte richtet sich a) nach den mit den Pflegekassen oder den Kostenträgern getroffenen Vereinbarungen; b) nach der Entgeltordnung des Pflegedienstes in der jeweils geltenden Fassung. 6.2 Liegen im Rahmen eines Versorgungsvertrages Kostenzusagen eines Sozialleistungsträgers vor, werden die Leistungen diesem in Rechnung gestellt und direkt mit ihm abgerechnet. Dies gilt auch für die Abrechnung mit Trägern der Sozialhilfe. Für den Fall, dass kein Kostenträger die Kostenübernahme erklärt, oder diese verweigert wurde, wird dem Leistungsnehmer das Entgelt für die erbrachten Leistungen in Rechnung gestellt. 6.3 Der Pflegedienst ist berechtigt, vom Leistungsnehmer einen gesonderten Investitionskostenzuschlag nach Maßgabe der Vorschriften des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) und des Landespflegegesetzes zu verlangen. Der Zuschlag beträgt für jeden Einsatz derzeit 1,10 Eine Erhöhung des Investitionskostenzuschlags ist dem Leistungsnehmer mindestens vier Wochen vorher anzukündigen und wirkt bei einer späteren Festsetzung auf diesen Zeitpunkt zurück. Der Leistungsnehmer ist berechtigt, den Pflegevertrag zu diesem Zeitpunkt zu kündigen oder die Anpassung des vereinbarten Leistungsumfangs zu verlangen. 7. Datenschutz 7.1 Der Leistungsnehmer stimmt der zur ordnungsgemäßen Erfüllung dieses Vertrages und der Aufgaben des Pflegedienstes erforderlichen Erfassung, Verarbeitung und Weitergabe personenbezogener Daten (u.a. bei der Pflegeüberleitung in eine andere Einrichtung des Gesundheitswesens) zu. Er erklärt sich damit einverstanden, dass seine personenbezogenen Daten an behandelnde Ärzte, Pflegepersonen und Kooperationspartner des Pflegedienstes zum Zweck der Leistungserbringung sowie an Kostenträger zum Zweck der Leistungsabrechnung übermittelt werden. 7.2 Der Leistungsnehmer erklärt sich mit einer Mitteilung seines Namens sowie seiner Anschrift und Telefonnummer an den zuständigen Seelsorger zum Zweck einer Kontaktaufnahme des Seelsorgers einverstanden nicht einverstanden: Hierzu wird folgende Religionszugehörigkeit mitgeteilt: Seite 4 von 4

5 8. Schweigepflicht Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Der Leistungsnehmer erklärt sich ausdrücklich damit einverstanden, dass der Pflegedienst vor, während und nach dem Pflegeverhältnis notwendige Informationen mit dem / den behandelnden Arzt / Ärzten und dem Krankenhaus austauscht und ggf. an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse weiter gibt. Der Leistungsnehmer entbindet insoweit die betroffenen Ärzte von ihrer Schweigepflicht. 9. Mitwirkungspflichten des Leistungsnehmers Der Leistungsnehmer ist verpflichtet, dem Pflegedienst alle zur Leistungserbringung erforderlichen Daten mitzuteilen und die erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Er ist ferner verpflichtet, den Pflegedienst über Art und Umfang eines Leistungsanspruchs gegenüber der Pflegekasse oder einem sonstigen Sozialleistungsträger, insbesondere hinsichtlich der Pflegestufe nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI), rechtzeitig in Kenntnis zu setzen. Der Leistungsnehmer hat dazu beizutragen, dass die räumlich-sachlichen Rahmenbedingungen für eine fachgerechte Leistungserbringung vorliegen. 10. Vertragsdauer 10.1 Der Pflegevertrag wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen Der Leistungsnehmer kann den Pflegevertrag innerhalb von zwei Wochen nach dem ersten Pflegeeinsatz ohne Angabe von Gründen und ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Wird der Pflegevertrag erst nach dem ersten Pflegeeinsatz ausgehändigt, beginnt der Lauf der Frist mit Aushändigung des Vertrages Darüber hinaus kann der Pflegevertrag vom Leistungsnehmer mit einer Frist von zwei Wochen zum Monatsende gekündigt werden Der Pflegevertrag kann ferner von beiden Vertragspartnern aus wichtigem Grunde ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor, a) wenn aufgrund des Gesundheitszustandes, der persönlichen oder häuslichen Situation des Leistungsnehmers eine sachgerechte ambulante Leistungserbringung durch den Pflegedienst nicht mehr möglich oder zumutbar ist; b) bei Wegzug des Leistungsnehmers aus dem Einzugsbereich des Pflegedienstes; c) bei Aufnahme des Leistungsnehmers in eine stationären Einrichtung Die Kündigung des Pflegevertrages bedarf für beide Vertragspartner der Schriftform Mit dem Tod des Pflegebedürftigen endet das Vertragsverhältnis. Seite 5 von 5

6 11. Anlagen zum Pflegevertrag Die Leistungsbeschreibung und die Leistungsvereinbarung liegen als Anlage bei und sind Bestandteil dieses Pflegevertrages. Das Entgeltverzeichnis des Pflegedienstes liegt in Anlage anbei. Lastschrifteinzug Der Lastschrifteinzug gemäß per Rechnung ausgewiesener Leistungen erfolgt für: Name, Vorname: Geburtstag: von: Name der Bank: Konto Nummer: Bankleitzahl: bei abweichendem Kontoinhaber Name des Kontoinhabers: Zahlungserklärung Dritter: Hiermit verpflichte ich, Name Straße Ort mich zur Zahlung aller Leistungsentgelte, Zuschläge und Kosten aus diesem Vertragsverhältnis, sofern diese nicht von einem Sozialleistungsträger erstattet werden. Ort, Datum Unterschrift _ Waldshut-Tiengen, den Seite 6 von 6

7 Für den Pflegedienst Leistungsnehmer/in, Vertreter/in oder Betreuer/in Seite 7 von 7