Prostatacarcinom Die kleinen Schwächen des starken Geschlechts - wenn Männer ängen gelassen werden

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1 Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie und Pflege in der Onkologie Schmeddingstr. 56 D Münster Prostatacarcinom Die kleinen Schwächen des starken Geschlechts - wenn Männer ängen gelassen werden vorgelegt von Martin Beerhorst Abgabe: Martin Beerhorst Schapdettener Str. 21 D Nottuln

2 Danksagung Mein größter Dank gebührt Elke Goldhammer, die diese Arbeit mit viel Mühe, Engagement und Ratschlägen betreut hat. Ebenso bedanke ich mich bei Hendrik Buhl, dass er uns die Ergebnisse seiner noch nicht veröffentlichen Doktorarbeit zur Verfügung gestellt hat. Des Weiteren gebührt mein Dank Nina von Prondzinski, die mit viel Geduld und Arbeitsaufwand diese Arbeit formatiert hat. Danke auch an Ulrich Tonk für die technische Unterstützung bei der Erstellung der Power- Point-Präsentation. Ebenfalls danke ich Dr. Hartmut Bremer für die Überprüfung der schriftlichen Ausarbeitung mit medizinischen Ratschlägen. Zum Abschluss möchte ich mich noch ganz besonders bei Kornelia Kather für ihre Unterstützung während des Schreibens dieser Arbeit bedanken.

3 Gliederung 1 Einleitung Erkrankungen der Prostata Prostatacarcinom (PCa) Entstehung des PCas Symptome des PCas Diagnostik Therapiemöglichkeiten bei PCa Radikale Prostatektomie Strahlentherapie Hormontherapie Chemotherapie Kryotherapie Hyperthermie Transurethrale Resektion der Prostata Watchfull waiting Pflege bei radikaler Prostatektomie Mögliche Folgen nach Prostatektomie Inkontinenz Impotenz Libido Bedeutung der Ernährung Ernährung als Prävention Schlussfolgerung Anhang Literaturverzeichnis

4 Vorwort 4 Vorwort Im Jahr 1999 wurde mir eine Anstellung als Krankenpfleger in der Urologie, Station 16b Ost des Universitätsklinikums Münster (UKM) angeboten. Ich nahm dieses Angebot an, obwohl es mein Interesse nicht sonderlich weckte und dieses Fachgebiet neu für mich war. Dieses sollte sich jedoch schnell ändern, da die Urologie ein verständliches und sehr interessantes Fachgebiet ist. Die sich auf der Station befindenden Patienten haben zu ca. 80 % Carcinom-Erkrankungen der Nieren, Blase, Hoden, Penis und Prostata. Besonders die an einem Prostatacarcinom (PCa) erkrankten Männer, die selten ein Krankheitsgefühl hatten, weckten mein Interesse, da sie oft durch ihre Diagnose, die in der Regel bei der Vorsorgeuntersuchung festgestellt wurde, einen unerwarteten Schock erlitten. Jährlich werden ca. 250 Prostatektomien am UKM durchgeführt. Die Diagnose Krebs ist für die betroffenen Männer ein Schock und nach der überstandenen Operation muss sich das starke Geschlecht der Angst vor der drohenden Impotenz und Inkontinenz stellen. Der vorher so starke Mann sieht sich nicht selten als Versager in Windeln. Da in unserer Gesellschaft diese Probleme eher ein Tabuthema sind, fühlen sich die betroffenen Männer häufig zum Schweigen verurteilt. Aus oben aufgeführten Gründen habe ich mich entschlossen, dieses umfassende Thema zu bearbeiten. Das Ziel ist es, auf die Probleme hinzuweisen, sie öffentlich darzustellen und gleichzeitig eine gesellschaftliche Akzeptanz zu erreichen.

5 Zusammenfassung 5 Zusammenfassung Die nachfolgende Ausarbeitung befasst sich mit dem Prostatacarcinom und dessen Auswirkungen. Dieses Carcinom ist in der heutigen Zeit die dritthäufigste Krebserkrankung bei Männern in den westlichen Industrienationen. Nachdem die Anatomie und Physiologie der Prostata erklärt wird, wird auf die Entstehung des PCas mit seinen Symptomen eingegangen. Nach Aufführung der diagnostischen Möglichkeiten beschäftigt sich folgende Ausarbeitung mit den verschiedenen Therapiearten, die je nach Stadium der Erkrankung individuell und patientenabhängig eingesetzt werden. Da im Universitätsklinikum Münster die radikale Prostatektomie sowohl laparaskopisch als auch suprapubisch ca. 250 mal jährlich durchgeführt wird und somit die häufigste Therapieform ist, befasst sich ein großer Teil folgender Arbeit mit dieser Operation aus medizinischer und pflegerischer Sicht. Auf die möglichen Folgen wie Inkontinenz und Impotenz wird besonders intensiv eingegangen, da diese gesellschaftlichen Tabuthemen stark belastend auf die Psyche des Mannes einwirken können. Daher wurde in dieser Ausarbeitung auch versucht, auf die damit verbundene gesellschaftliche Problematik aufmerksam zu machen. Zum Abschluss wurde auf die Ernährung als Prävention hingewiesen, um einem PCa oder anderen Krebserkrankungen vorzubeugen.

6 1 Einleitung 6 1 Einleitung Das Carcinom der Prostata (PCa) ist die häufigste Krebserkrankung beim Mann. Jährlich erkranken Männer neu an Prostatakrebs. [1] Die Prostata ist eine Drüse von der Größe einer Kastanie bei einem Gewicht von ca. 20 g. Sie liegt unterhalb der Blase, ca. 1 cm hinter der Symphyse, ca. 5 mm an der Darmwand des Rektums und oberhalb des Beckenbodens, in dem sich der äußere Schließmuskel befindet. Diese Drüse umschließt die so genannte prostatische Harnröhre sowie die beiden Spritzkanäle Ductuus ejaculatorii. Die äußere Begrenzung der Prostata ist eine fibröse Bindegewebskapsel, die aus etwa 40 getrennten Drüsen besteht. Diese münden mit ca. 20 Ausführungsgängen im Bereich des Samenhügels in die Harnröhre. Außer der Kapsel besteht die Prostata noch aus dem peripheren Bereich, dem Zentrum und dem ventralen Bereich (s. Abb. 1). Abb. 1: schematische Darstellung der Lage der Prostata [2] Die Drüsenflüssigkeit der Prostata ist trüb, dünnflüssig und, obwohl sie saure Phosphatasen enthält, schwach alkalisch (ph = 7,2-7,8). [3] Das Sektret ist notwendig, um sowohl das Ejakulat vor dem Kontakt mit dem sauren Milieu der Vagina zu schützen, als auch die Beweglichkeit der Spermien zu steigern. [4] Das Ejakulat besteht bei einem Samenerguss aus ca % der prostatischen Drüsenflüssigkeit wurde erstmals vom kanadischen Chirurgen Charles Brenton Huggins in Tierversuchen ein Prostatakarzinom sowohl operativ entfernt als auch hormonell mit Östrogen be-

7 2 Erkrankungen der Prostata 7 handelt. [2] Somit war er ein Pionier der auch heute noch angewendeten Hormontherapie und wurde 1966 zusammen mit dem amerikanischen Pathologen Francis Peyton Rous mit dem Nobelpreis für Medizin und Physiologie ausgezeichnet. Zur Früherkennung und Behandlung des PCas wurden durch die medizinische Forschung ständig Fortschritte erzielt. Zum aktuellen Stand kann diese Arbeit nur einen groben Überblick geben. Bei der pflegerischen Betreuung der Patienten mit einem PCa stellen sich in dieser sensiblen Phase viele Fragen zu den Folgen der Erkrankung und deren Therapie. Auf die Probleme der häufigsten Folgen, wie Inkontinenz und Impotenz soll besonders eingegangen werden. 2 Erkrankungen der Prostata Die drei häufigsten Erkrankungen der Prostata sind: 1 Prostatitis (Prostataentzündung) 2 Benigne Prostatahyperplasie BPH (gutartige Prostatavergrößerung) 3 Prostatacarcinom PCa Das PCa ist die dritthäufigste Erkrankung bei Männern, die zum Tode führt. In den Jahren von 1973 bis 1993 ist der Anteil der Patienten mit einem Prostatakrebs im lokalen Stadium von 56 % auf 74 % gestiegen. [5] Bis zum 50. Lebensjahr ist das PCa recht selten, ab dem 50. Lebensjahr ist die Tendenz zu erkranken steigend. Das größte Risiko, Prostatakrebs zu bekommen, ist zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr. Innerhalb eines Jahres erkranken 0,2-0,3 % aller Männer. Dass die Erkrankung an einem PCa die Lebenserwartung herabsetzen kann, zeigt die folgende Tabelle 1: Tab. 1: verlorene Lebensjahre bei PCa-Erkrankung Erkrankung bis zum Alter Verlorene Lebensjahre

8 3 Prostatacarcinom 8 3 Prostatacarcinom Als Prostatakrebs wird das unbegrenzte und aggressive Wachstum der Prostatadrüsenzellen mit Infiltration, Zerstörung und Unterdrückung der umliegenden Gewebe und Neigung zur Absiedlung von Metastasen bezeichnet. Wie auch bei den anderen Carcinomerkrankungen wird das PCa in verschiedene Stadien eingeteilt, die sogenannte TNM-Klassifikation, wobei T die Größe des Tumors, N die Zahl und Lokalisation der befallenen Lymphknoten und M die Lokalisation und Auftreten von Fernmetastasen in anderen Organen bezeichnet (s. Tab. 4, Anhang). Die Malignität des PCas wird durch den Gleason-Score graduiert. Dieser 1966 vom amerikanischen Pathologen Donald Gleason benannte Gleason-Score (Score = Summe) ordnet den Malignitätsgrad von Prostatakrebszellen auf einer Skala von 1 bis 5 ein (1 = benigne, 5 = maligne) (s. Abb. 2, Tab. 3). [7] Durch mikroskopische Beobachtung entnommener Gewebeproben kann das Ausmaß der Malignität glandulärer Zellen (Drüsenzellen) bestimmt werden. Hierbei wird die Summe aus den überwiegend festgestellten Zelldifferenzierungen mit dem zweiten Summanden, der zweithäufigst beobachteten Differenzierung, addiert. Es kann daraus eine Summe zwischen 2 und 10 entstehen, wobei höhere Summen einen aggressiveren Krebs bestätigen. Wichtig ist, dass grundsätzlich nicht nur die Summe angegeben wird, sondern auch die Summanden mit aufgeführt werden, um eine Differenzierung des Gleason-Scores von z. B. 3+5=8 oder 5+3=8 zu ermöglichen. Bei diesem Beispiel ist die zweite Variante die deutlich schlechtere, da erheblich mehr Zellen mit aggressiverem Krebs befallen sind als im ersten Beispiel. Abb. 2: Differenzierung des Malignitätsgrades [8]

9 3 Prostatacarcinom 9 Tab. 2: Bestimmung des Malignitätsgrades (Grading) [8] Muster Drüsenform einzeln, rund Drüsengröße Drüsenabstand Herdgrenze einzeln, gerundet, variabler als Muster 1 einzeln, unregelmäßig oder papilläres oder kribriformes Epithel mittel mittel klein, mittel, groß mittel oder groß dicht gepackt scharf bis zu 1 Drüsendurchmesser voneinander getrennt weniger scharf mehr als 1 Drüsendurchmesser getrennt rundliche Masse mit glattem, scharfen Rand schwer erkennbar Verschmolzene glanduläre Massen oder hypernephroid klein verschmolzen unscharf infiltrierend einige winzige Drüsen, Siegelringzellen oder wenige, kleine Lumina in solidem Epithel, zentrale Nekrose klein klein anaplastische Epithelmassen rundliche Massen mit glatten, scharfen Rändern unscharf infiltrierend Stromainvasion minimal mild schwer erkennbar mäßig ausgedehnt stark schwer erkennbar sehr stark ausgedehnt 3.1 Entstehung des PCas Es herrscht heutzutage trotz vielseitiger Forschung eine weitgehende Ungewissheit über das Entstehen eines PCas. Erwiesen ist, dass verschiedene Faktoren das Auftreten von Prostatakrebs stark begünstigen. Als gesichert gilt dabei die genetische Disposition, die 9 % aller Fälle ausmacht. Der Ausbruch der Krankheit wird durch Genveränderungen auf dem ersten Chromosom begünstigt. Es besteht für einen Sohn ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko, wenn der Vater oder der Bruder an Prostatakrebs erkrankt ist. Dieses Risiko steigt auf das

10 3 Prostatacarcinom 10 fünffache an, wenn sowohl Vater als auch Bruder davon betroffen sind. Wenn diese erblich vorbelasteten Männer an einem PCa erkranken sollten, so geschieht dies schon in jungen Jahren. Mit Gewissheit kann man auch heute sagen, dass der Einfluss von Testosteron ebenso eine große Rolle spielt. Ohne das männliche Sexualhormon Testosteron kann kein Prostatakrebs entstehen. Junge Männer, die vor oder unmittelbar nach der Pubertät einen Hodenverlust erlitten haben, erkranken später nicht an einem PCa. Testosteron fördert auch das Wachstum eines bereits vorhandenen PCas. Dieses erklärt auch, dass bei einem bereits entstehenden Prostatakrebs ein Hormonentzug von Testosteron erfolgt. Das steigende Alter ist ebenfalls ein großer Risikofaktor. Es wurde festgestellt, dass sogar junge Männer mikroskopisch kleine Krebsherde in der Prostata haben. Mit fortschreitendem Alter steigt bei diesen das Risiko, an einem PCa zu erkranken. Eine ebenso große Rolle spielen ethnische Gründe. Schwarze haben ein weitaus höheres Erkrankungsrisiko. Es ist bewiesen, dass schwarze Nordamerikaner doppelt so häufig an Prostatakrebs erkranken wie weiße Nordamerikaner. 3.2 Symptome des PCas Solange das PCa noch klein ist, verursacht es keinerlei Beschwerden. Ein Prostatakrebs kann ähnliche Beschwerden verursachen wie eine benigne Prostatahyperplasie. Warnzeichen für eine Erkrankung können sein: - Beimengungen von Blut im Urin und Ejakulat - Blasenentleerungsstörungen - Gewichtsverlust - Anämie - schwacher Harnstrahl - häufiger Harndrang - Nachtropfen von Urin nach der Miktion - Hexenschuss - Knochenschmerzen. Die beiden letzten Symptome sprechen für eine ossäre Metastasierung im fortgeschrittenen Stadium.

11 4 Diagnostik 11 4 Diagnostik Um ein PCa zu diagnostizieren gibt es verschiedene Untersuchungsmöglichkeiten: - Digitale, rektale Tastuntersuchung - Uroflowmetrie (Harnstrahlmessung) - Prostatabiopsie (6-12 Gewebeproben unter sonographischer Kontrolle) - Cystoskopie (Blasenspiegelung) - Blutuntersuchung (PSA) - Bildgebende Verfahren o Sonographie der oberen Harnwege o Computertomographie des Abdomens o Magnetresonanztomographie o transvesikaler Ultraschall o transrektaler Ultraschall o Skelettszintigraphie (zum Ausschluss von Knochenmetastasen bei fortgeschrittenem PCa) Der wirksamste Schutz vor einem PCa ist die Früherkennung. Es besteht bei einer regelmäßigen Kontrolle die Chance, dass ein Tumor im frühen Stadium entdeckt wird und so rechtzeitig geheilt werden kann. Wenige Männer nutzen jedoch die angebotenen Vorsorgeuntersuchungen der gesetzlichen Krankenkassen. Ab dem 45. Lebensjahr steht jedem gesetzlich versicherten Mann eine jährliche Früherkennungsuntersuchung der Prostata zu. Diese beinhaltet die Abtastung der Prostata durch den Mastdarm (digitale rektale Tastuntersuchung). Fachleute halten diese Vorsorgeuntersuchung aber nicht für ausreichend. Für sie ist die Bestimmung des PSA-Wertes (Prostata spezifisches Antigen) im Blut ein wichtiger Parameter. Dieser PSA-Test wird aber nicht von den gesetzlichen Krankenkassen als Teil der gesetzlichen Krebsvorsorge anerkannt und somit auch nicht finanziert. Eine Bestimmung des PSA-Wertes im Blut kostet für den Patienten ca. 25. Bei einer alleinigen Tastuntersuchung werden in 1 % der Fälle Prostatacarcinome gefunden. In 6 % der Fälle werden bei einer PSA-Bestimmung mit gleichzeitiger digitalen Abtastung PCas entdeckt. Das PSA ist ein Protein, welches in der Prostata produziert wird. Aus diesem Grund ist bei einer Frau auch kein PSA im Blut nachweisbar. Ein erhöhtes PSA im Blut kann auf ein Carcinom hin-

12 4 Diagnostik 12 weisen, beweist aber nicht die tatsächliche Existenz eines Prostatacarcinoms. Bei % der erkrankten Männer ist der PSA Wert im Blut normal. Auch andere Prostataerkrankungen (wie BPH oder Prostatitis) können den PSA Wert beeinflussen wie auch die mechanische Irritation zum Beispiel Abtasten oder Fahrrad fahren unmittelbar vor der Blutabnahme sowie das Alter des Patienten. Der normale PSA Wert eines gesunden Mannes liegt unter 4 ng/ml, bei einem Mann unter 50 Jahren liegt der PSA Wert unter 2,5 ng/ml. Unterschiedliche Tests können jedoch verschiedene Normalwerte haben. Daher sind nur Veränderungen innerhalb derselben Testvorrichtung aussagekräftig. Die Vor- und Nachteile eines PSA-Tests zur Früherkennung eines PCas sind in Tabelle 4 dargestellt. Tab. 3: Vor- und Nachteile eines PSA-Tests [9] Vorteile des PSA-Tests Nachteile des PSA-Tests empfindliche Methode, um PCa zu erkenen Behandlung nicht immer erfolgreich frühzeitige Entdeckung, so dass ein Behandlungserfolg wahrscheinlicher ist PSA-Wert erhöht ist, aber kein PCa vorliegt Patient unnötigerweise verunsichert, wenn PCa kann diagnostiziert werden, bevor ein langsam wachsendes PCa hat nicht Symptome auftreten zwangsweise Symptome oder Einfluss auf Lebenserwartung bei gutem Testergebnis ist Patient beruhigt Nebenwirkungen der Therapie fortgeschrittenes Stadium durch erfolgreiche Behandlung verhindert normalem PSA-Wert ein PCa Patient zu Unrecht in Sicherheit, wenn trotz vorliegt Nach einer Untersuchung im Jahre 1989 in den USA betrug die Häufigkeit metastasierter Prostatakrebserkrankungen vor einem PSA Screening 19,8 %. Der Wert ging auf 3,3 % im Jahr 1998 mit PSA Screening zurück. [10] Ab dem 50. Lebensjahr sollte jeder Mann betreffenden Alters die jährliche Vorsorgeuntersuchung nutzen, bei einer familiären Disposition jedoch schon ab dem 40. Lebensjahr. Bei normalem Tastbefund und einem PSA Wert unter 2 ng/ml reicht diese Untersuchung alle zwei Jahre. Sollte der Tastbefund normal sein, während das PSA jedoch über 2 ng/ml liegt, ist es dringend ratsam, jährliche Kontrollen durchzuführen.

13 5 Therapiemöglichkeiten bei PCa 13 5 Therapiemöglichkeiten bei PCa Bei einem gesichert diagnostizierten PCa stehen mehrere Möglichkeiten der Therapie zur Verfügung. Diese richten sich jedoch primär nach dem Stadium des Tumors. Auch sollte das Alter des Patienten, die Begleiterkrankungen und die damit verbundene Lebenserwartung individuell berücksichtigt werden. Die verschiedenen Therapiemöglichkeiten sind - Operation o radikale Prostatektomie (Bauchschnitt retropubisch) o laparaskopische Prostatektomie (minimal invasiv) o perineale Prostatektomie (Dammschnitt perineal) - Strahlentherapie o Teletherapie (Bestrahlung von außen) o Brachytherapie (Bestrahlung von innen) - HDR (high-dose-rate) Afterloading Therapie - LDR (low-dose-rate) Seeds - Hormontherapie - Chemotherapie - Kryotherapie - Hyperthermie 5.1 Radikale Prostatektomie Ziele der radikalen Prostatektomie sind eine vollständige Entfernung des bösartigen Tumors mit Erhalt der bisherigen Lebensqualität. Die Nachteile der radikalen Prostatektomie sind mögliche Harninkontinenz sowie eine wahrscheinliche Impotenz (erektile Dysfunktion). Nach abgeschlossener Diagnostik eines organbegrenzten PCas und einer daraus resultierenden Operationsentscheidung stehen einem Patienten in Absprache mit seinem operierenden Urologen drei verschiedene Operationstechniken zur Auswahl. Dennoch sollte erwähnt werden, dass nicht in allen Krankenhäusern alle Operationsmethoden durchgeführt werden, sondern dass der jeweilige Chirurg auch immer seine Operationstechnik favorisiert. Aus diesem Grund ist es für jeden erkrankten Mann ratsam, sich vor dem Eingriff ausreichend über diese verschiedenen chirurgischen Möglichkeiten zu informieren.

14 5 Therapiemöglichkeiten bei PCa 14 Hierzu könnte er Rücksprache mit seinem Urologen halten, das Internet als Informationsquelle nutzen oder sich mit einer Selbsthilfegruppe in Verbindung setzen. Bei der radikalen Prostatektomie werden über einen retropubischen Bauchschnitt vorrangig die benachbarten Lymphknoten der Prostata und Harnblase entfernt. Der intraoperativ durchgeführte Schnellschnitt (mikroskopische Untersuchung) ist entscheidend für das weitere Operationsverfahren. Wenn eine nachgewiesene Metastasierung der Lymphknoten vorliegt, wird möglicherweise das geplante OP-Verfahren geändert und nur eine pelvine Lymphadenektomie durchgeführt. Sollten die Lymphknoten frei von Metastasen sein, ist davon auszugehen, dass das PCa auf die Kapsel beschränkt ist. Somit schließt sich die Entfernung der Prostata mitsamt ihrer Kapsel und den hinter der Harnblase liegenden Samenblasen an. Im Anschluss daran muss eine Anastomose zwischen Blase und Harnröhre hergestellt werden (s. Abb. 3). Die neu angelegte Verbindung wird während der OP durch einen trans-urethralen-dauerkatheter geschient, der gleichzeitig auch den Urinabfluss sichert. Auch wird eine Wunddrainage an der Anastomose eingelegt, die den Abfluss des Wundsekrets sicherstellt. Nach dieser OP kommt der Patient auf eine Überwachungsstation. Abb. 3: schematische Darstellung der Radikalen Prostatektomie [11] Der zweite Zugangsweg für diese Operation ist über den Damm (perineale radikale Prostatektomie). Diese OP-Methode hat jedoch den Nachteil, dass die benachbarten Lymphknoten nicht beurteilt werden können. Aus diesem Grund müssen durch Voruntersuchungen metastasenfreie Lymphknoten nachgewiesen sein, anderenfalls müssen diese in einer Voroperation laparaskopisch oder offen entfernt werden.

15 5 Therapiemöglichkeiten bei PCa 15 Die dritte Variante, die laparaskopische radikale Prostatektomie, hat in den letzten Jahren sehr an Bedeutung gewonnen. Hierbei werden über fünf kleine Schnitte im Unterbauch zuerst die Samenleiter dann die Samenblasen und anschließend die Prostata entfernt. Eine pelvine Lymphadenektomie ist ebenso mit dieser Operationstechnik machbar. Die minimal invasive laparoskopische radikale Prostatektomie zeichnet sich durch eine schnellere Wundheilung, einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer damit verbundenen Kostenersparnis aus. Die radikale Prostatektomie mit retropubischem Bauchschnitt kann mit 80 % die höchste Erfolgsrate für eine Heilung des Krebsleidens aufweisen. Bei einem kurativen Ansatz kann eine Krebsfreiheit für eine Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren erreicht werden. Aus diesen Gründen werden in der Urologie des Universitätsklinikums Münster unter Professor Hertle die chirurgischen Varianten (radikal und laparaskopisch) präferiert. 5.2 Strahlentherapie Wenn der Patient auf Grund seines hohen Alters, Vorerkrankungen wie KHK, Niereninsuffizienz etc., seiner Religionszugehörigkeit (z. B. Zeugen Jehovas keine Blutübertragung) usw. nicht operationsfähig ist bzw. eine Operation ablehnt, ist die Strahlentherapie eine weitere Behandlungsmöglichkeit. Hierbei wird zwischen Teletherapie und Brachytherapie unterschieden. Eine Bestrahlung kann je nach Erkrankungsstadium sowohl kurativ als auch palliativ sein. Die Teletherapie (tele griech. weit) ist eine perkutane Strahlentherapie. Die Bestrahlung wird mit Hilfe eines Linearbeschleunigers durchgeführt, in dem die Strahlung auch direkt erzeugt wird. Der Bestrahlungszeitraum liegt zwischen sieben und neun Wochen, während die einzelne Bestrahlung fünfmal pro Woche einmal täglich ambulant durchgeführt wird. Vor der ersten Bestrahlung findet eine Simulation statt, indem der Strahlentherapeut das genaue Bestrahlungsareal errechnet und bestimmt. Der Bestrahlungsplan wird festgelegt und das Bestrahlungsfeld wird auf die zu bestrahlende Körperregion eingezeichnet, damit nicht bei jeder erneuten Behandlung das Areal neu festgelegt werden muss. Mit welcher Strahlendosis der Patient bestrahlt wird, wird vom behandelnden Strahlentherapeuten individuell für jeden Patienten berechnet. Die Brachytherapie (brachy griech. kurz) ist eine Bestrahlung von innen. Hierbei besteht die Wahl zwischen einer After-loading Therapie oder einer Seedimplantation.

16 5 Therapiemöglichkeiten bei PCa 16 Abb. 4: schematische Darstellung der After-loading Therapie [12] Bei der After-loading Therapie (HDR, high-dose-rate) werden kleine Hohlnadeln in die Prostata unter Periduralanästhesie eingebracht. Über diese werden in der Regel zweimal im Abstand von einer Woche die Bestrahlung mit Iridium ( 192 Ir) durchgeführt. Nach der Bestrahlung werden die Hohlnadeln wieder entfernt (s. Abb. 4). Abb. 5: schematische Darstellung der Seeds-Implantation [12]

17 5 Therapiemöglichkeiten bei PCa 17 Bei der permanenten Seedimplantation werden je nach Größe des PCas radioaktive Metallstifte (Seeds), die nur wenige Millimeter groß sind, in die Prostata eingebracht. Die in der Prostata dauerhaft verbleibenden Seeds geben eine kontinuierliche radioaktive Strahlung ab (Iod oder Palladium), bis sie sich komplett entladen haben (s. Abb. 5). Bei kurativer Bestrahlung sinkt der PSA-Wert nicht so stark ab wie nach einer radikalen Prostatektomie. Die Strahlentherapie ist durch die modernen Verfahrensweisen für den Patienten wenig belastend. Selten kommt es zu einer Inkontinenz und nur in etwa 50 % der Fälle zu einer Störung der Erektionsfähigkeit. Bei ca. 20 % aller Patienten treten Strahlenschäden am Rectum und der Blase auf, die sich als Blutungen aus dem Analkanal und/oder Diarrhöen bzw. durch eine Reizblasensymptomatik bemerkbar machen. 5.3 Hormontherapie Bei einem lymphogen oder ossär metastasierten PCa kann die Hormontherapie angewendet werden. Hauptziel ist es hierbei, dem Patienten trotz fortgeschrittener Krankheit die Lebensqualität zu erhalten. Bei dieser Art von Therapie wird die Bildung des männlichen Sexualhormons Testosteron gehemmt, welches das Wachstum eines bereits vorhandenen PCas fördert. Dieses kann durch einen chirurgischen Eingriff oder durch eine medikamentöse Therapie erfolgen. Bei der operativen Ausschaltung der Testosteronbildung in den Hoden gibt es die so genannte totale Orchiektomie oder die so genannte kosmetische Orchiektomie. Bei der ersten Variante werden die Hoden mit den Nebenhoden beidseits chirurgisch entfernt. Bei der zweiten Operationstechnik wird das hormonbildende Gewebe in beiden Hoden herausgeschält. Der Nebenhoden und die Hodenhülle verbleiben. Vorteil beider Methoden ist, dass es ein einmaliger operativer Eingriff ist. Bei der chemischen Kastration werden LH-RH Analoga (Luteinisierungshormon-Releasing Hormon) mittels einer drei Monatsspritze subkutan oder intramuskulär verabreicht. Diese blockieren die gonadotrope Aktivität der Hypophyse, d. h. die Hypophyse wird blockiert und gibt nicht mehr die Hormone ab, die bisher in den Hoden die Produktion des Testosterons stimulierten. Dieses Behandlungsziel kann auch mit Östrogenen erreicht werden, wodurch ebenfalls die Produktion von Testosteron im Hodengewebe blockiert wird. Ein zweiter Ansatz der medikamentösen Therapie ist die Einnahme von Antiandrogenen.

18 5 Therapiemöglichkeiten bei PCa 18 Das Tumorwachstum wird durch die Blockade der wachstumsstimulierenden Wirkung des männlichen Hormons Dihydrotestosteron gebremst. Sowohl bei der chirurgischen als auch bei der medikamentösen Senkung des Testosteronspiegels geht die Libido zurück und der Patient ist gleichzeitig zeugungsunfähig. Die Gliedsteife kann teilweise oder vollständig abnehmen. Gleichzeitig können als Nebenwirkungen Schweißausbrüche, Depressionen oder Hitzewallungen auftreten, ähnlich den Wechselsjahrsbeschwerden der Frauen. 5.4 Chemotherapie Der Erfolg der medikamentösen Hormonentzugstherapie ist leider zeitlich begrenzt. Vielfach ist das PCa innerhalb von zwei Jahren gegen eine Hormontherapie resistent (das so genannte hormonrefraktäre PCa). Es wird als weiterer Behandlungsschritt eine Chemotherapie durchgeführt, um die Lebenszeit des Patienten zu verlängern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Heute wird das Chemotherapeutikum Docetaxel (Taxotere ) in Verbindung mit Estramustin verwendet, wodurch die behandelten Männer im Schnitt 18 Monate länger leben. 5.5 Kryotherapie Die Kryotherapie wird häufig bei multimorbiden Patienten oder bei PCa-Patienten mit Lokalrezidiv nach Bestrahlung angewendet. Abb. 6: Einbringen von Kryosonden [13]

19 5 Therapiemöglichkeiten bei PCa 19 Der Eingriff ist minimal invasiv, wird in Spinalanästhesie oder in Intubationsnarkose durchgeführt und dauert ca. 20 Minuten. Die Prostata wird mit bis zu 25 Kryosonden über das Perineum punktiert, der nachfolgende Vereisungsvorgang wird unter sonographischer Kontrolle durchgeführt (s. Abb. 6). An jeder Spitze der Sonden sind kleine Eisbälle, die zu einem großen Eisball zusammenwachsen und die gesamte Prostata erfassen. Auch nach diesem Eingriff ist die erektile Dysfunktion die häufigste Komplikation. 5.6 Hyperthermie Eine noch recht junge Therapieform in der Medizin ist der hoch intensive fokussierte Ultraschall (HIFU). Die bei Männern mit reduziertem Allgemeinzustand oder hohem Alter verwendete HIFU-Therapie kann sowohl palliativ als auch adjuvant angewendet werden. Das HIFU-Gerät wird transrektal eingeführt. Nach der Fokussierung der Tumormassen wird durch die dann entstehende Hitze das Tumorgewebe eingeschmolzen und größtenteils verdampft. Daraufhin werden die Reste des Tumors vom Körper resorbiert. Über diese Art der Therapie gibt es noch keine Langzeitstudien, daher sollte möglichst immer eine radikale Prostatektomie vorgezogen werden. 5.7 Transurethrale Resektion der Prostata (TUR P) Die TUR P ist eine Operation, bei der mittels eines Instruments, welches eine Drahtschlinge am Ende besitzt und durch die Harnröhre in die Prostata eingeführt wird, der Tumor aus dieser entfernt wird. Diese Operation wird häufig palliativ durchgeführt, um Beschwerden, die vom Tumor verursacht werden, zu lindern oder bei Männern, bei denen aus verschiedenen Gründen, zum Beispiel hohes Alter, Multimorbidität eine radikale Prostatektomie nicht möglich ist. 5.8 Watchfull Waiting Unter gewissen Bedingungen, zum Beispiel einem niedrigen PSA-Wert, günstiger Gewebsreife, höheres Alter des Patienten oder anderen ernsten Begleiterkrankungen ist das kontrollierte Zuwarten (watchfull waiting) angebracht. Diese Patienten stehen unter halbjährlicher urologischer Kontrolle, bei der der PSA-Wert jedes Mal wieder bestimmt wird.

20 6 Pflege bei radikaler Prostatektomie 20 6 Pflege bei radikaler Prostatektomie Am Vorabend der Operation wird der Patient über den Ablauf des nächsten Tages aufgeklärt. Im Idealfall wird die Aufstehtechnik nach der Operation erklärt und geprobt. Er wird darauf hingewiesen, dass er ab 22 Uhr nicht mehr essen und ab 0 Uhr nicht mehr trinken und rauchen soll. Um den Patienten zu entlasten, findet die Rasur (vom Bauchnabel bis Mitte Oberschenkel) ebenfalls am Vorabend statt. Bei ausgeprägtem Schamgefühl wäre es wünschenswert, dem Patienten eine gleichgeschlechtliche Pflege anzubieten. In der Regel erhält der Patient nach Anästhesieanordnung eine Prämedikation zur Sedierung. Am OP-Tag wird der Patient zeitig geweckt, um in Ruhe Blase und Darm zu entleeren, sich zu duschen und die OP-Kleidung anzuziehen. Die Gabe von Laxantien wird klinikspezifisch gehandhabt. Er wird angehalten, evtl. Prothesen oder Schmuck abzulegen. Anschließend erhält er seine Prämedikation und wird aufgefordert, nicht mehr ohne Begleitung aufzustehen. Auf Wunsch des Patienten kann dieser seine Brille oder sein Hörgerät bis zur OP- Schleuse mitnehmen, um ihm eine Kommunikation zu ermöglichen. Sollte sich der Patient ohne seine Zahnprothese unsicher fühlen, kann ihm ein Mundschutz angeboten werden. Der zu operierende Patient wird mit den angeforderten OP-Papieren (Anästhesie- sowie OP-Aufklärung, und den für die Operation benötigten Voruntersuchungsergebnissen) zur OP-Schleuse gebracht. Postoperativ wird der Patient auf eine Observationsstation gebracht. Über Monitoring werden seine Vitalzeichen überwacht, um eventuelle Komplikationen z.b. Nachblutung oder Blutdruckabfall frühzeitig erkennen zu können. Bei einem komplikationslosen Verlauf wird der Patient am ersten postoperativen Tag wieder zurück auf die urologische Station verlegt. Im Regelfall hat er einen transurethralen Dauerkatheter, eine Robinson Drainage, einen Venenkatheter (zentral oder peripher) und einen Periduralkatheter zur Schmerztherapie. Die Zu- und Ableitungen werden nach Standard der jeweiligen Klinik versorgt. Die Robinson Drainage wird je nach Fördermenge auch laborchemisch untersucht; erhöhte Wundsekretion kann auf eine undichte Anastomose zwischen Harnblase und röhre hinweisen. Die Kreatininbestimmung ist richtungsweisend und das Ergebnis hat Einfluss auf den Zeitpunkt der Entfernung der Robinson Drainage.

21 6 Pflege bei radikaler Prostatektomie 21 Nach der Operation muss besonders auf Parasekretion am Dauerkatheter geachtet werden. Um diese aufzufangen wird eine Kompresse direkt am Harnröhreneingang um den Katheter gebunden. Bei stabilen Vitalzeichen wird der Patient am ersten postoperativen Tag zur Pneumonie- und Thromboseprophylaxe nachmittags aus dem Bett mobilisiert. Die Mobilisation durch das Pflegepersonal wird bis zur Selbständigkeit mindestens zweimal täglich durchgeführt. Wichtig ist eine Kontrolle der Urinmenge und Farbe. Bei einer verminderten Diurese wird dem Patienten nach ärztlicher Anordnung ein Diuretikum (z. B. Lasix ) verabreicht. Eine Erhöhung der Infusionen bzw. Flüssigkeitsaufnahme ist bei stark altblutigem und konzentriertem Urin erforderlich. Da eine Gefahr der Hämatom- und Ödembildung am Scrotum besteht, wird dieses mittels einer Zellstoffrolle (Hodenbänkchen) hochgelagert, gegebenenfalls sollte dieses noch intermittierend gekühlt werden. Der Patient bekommt leichte Kost bis zum dritten postoperativen Tag, an dem er nach Laxantiengabe abführen sollte. Nach der postoperativen Defäkation und geregelter oraler Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme kann der venöse Zugang gezogen werden. Der erste Verbandswechsel wird standardmäßig auch erst am dritten postoperativen Tag durchgeführt. Um die zunehmende Mobilität zu fördern, erhält der Patient ca. am vierten oder fünften postoperativen Tag einen Beinbeutel. Insgesamt verbleibt der transurethrale Dauerkatheter bis zum elften oder zwölften Tag, an dem ein Cystogramm mit Kontrastmittel durchgeführt wird, um die Dichtigkeit der Anastomose zwischen Harnröhre und Blase zu prüfen.

22 7 Mögliche Folgen der radikalen Prostatektomie 22 7 Mögliche Folgen der radikalen Prostatektomie Wie bei jeder Operation können auch bei der Prostatektomie Komplikationen auftreten. Die allgemeinen aber eher seltenen Risiken, zu denen Thrombosen, Embolien oder Pneumonien gehören, werden durch entsprechende Prophylaxen wie z. B. Anti-Thrombose-Strümpfe, frühzeitige Mobilisation, Heparinisierung und Atemtherapie vorgebeugt. Weiterhin bestehen die Gefahren von Nachblutungen, Wundinfektionen und Lymphödemen, die mit entsprechenden Maßnahmen wie Erythrozytengabe, Antibiotikatherapie und eine eventuelle, zweite Operation behandelt werden. Die häufigsten und gravierendsten Folgen nach einer Prostatektomie sind jedoch die Harninkontinenz, Impotenz und fehlende Libido. Da ein Verlust der Potenz und eine Harninkontinenz operationsbedingt wahrscheinlich ist, sollte die pflegende Person aktiv zuhören können und Gesprächsbereitschaft anbieten. Ebenso sollte der oder die Pflegende über Inkontinenzversorgung und Pflegemittel beraten. 7.1 Inkontinenz Unter Inkontinenz verstehen wir die Unfähigkeit, Harn oder Stuhl zurückzuhalten, um zu einem bestimmten Zeitpunkt willentlich zu entleeren. [14] Die Urinkontinenz wird vor der Operation durch drei Mechanismen gewährleistet: den unwillkürlichen inneren Schließmuskel im Blasenhalsbereich, die passive Kompression durch die Prostata und den willkürlichen äußeren Schließmuskel im Beckenbodenbereich. Nach einer Prostatektomie muss der willkürliche äußere Schließmuskel alleine sicherstellen, dass der Urin gehalten wird. Dieser Schließmuskel benötigt aber einige Zeit, um seine erweiterte Funktion vollständig und sicher übernehmen zu können. Im Aufklärungsgespräch sollte dem Patienten diese Information unbedingt zugetragen werden. Durch ein Cystogramm mit Kontrastmittelgabe in die Blase wird ca. am zwölften postoperativen Tag die Dichtigkeit der Anastomose überprüft. Wenn diese gut verheilt, und somit kein Paravasat sichtbar ist, kann der Dauerkatheter gezogen werden. Bei einem Paravasat muss der Dauerkatheter entsprechend länger verbleiben. Die anschließend auftretende, meistens vorübergehende Unfähigkeit, den Urin zu halten, ist nicht ungewöhnlich. Diese sollte sich aber durch regelmäßige Beckenbodengymnastik nach einigen Monaten zurückgebildet haben. Der Patient erhält nach Entfernen des Dauerkatheters vom Pflegepersonal

23 7 Mögliche Folgen der radikalen Prostatektomie 23 eine Vorlage, um den unwillkürlichen Urinabgang aufzufangen. Er wird über das anschließende Toilettentraining informiert, so dass er beispielsweise alle zwei Stunden die Toilette zur Miktion aufsuchen sollte. Hierbei ist es nicht maßgebend, ob er einen Harndrang verspürt. Diese zeitlichen Abstände werden je nach Kontinenz individuell für den jeweiligen Patienten angepasst. Tagsüber wird dem Patienten die übliche Trinkmenge von zwei Litern empfohlen, die zum Abend reduziert werden kann, um den nächtlichen Harndrang zu verringern. Unterstützend sollte sich der Patient für die Nacht ein bis zweimal einen Wecker stellen, um die Blase zu entleeren, damit ein ungewollter Harnabgang in der Nacht vermieden wird. Die wichtigste unterstützende Maßnahme ist das Beckenbodentraining. Der operierte Patient wird schon ab dem dritten postoperativen Tag physiotherapeutisch begleitet. In der ersten Phase nach der radikalen Prostatektomie steht die Mobilisation im Vordergrund. Sobald der Patient aber mobiler wird, steht das Beckenbodentraining an erster Stelle. In der nachfolgenden Anschlussheilbehandlung wird dieses gezielt weitergeführt (s. Anhang). In der Regel liegt das Risiko, für den Patienten nach einer radikalen Prostatektomie durch eine Verletzung des willkürlichen äußeren Schließmuskels dauerhaft inkontinent zu bleiben, bei einem erfahrenen Chirurgen unter 5 %. Im Rahmen einer Studie wurden 130 Männer, bei denen eine radikale Prostatektomie durchgeführt wurde, nach ihrer Kontinenzfähig-keit befragt (s. Anhang). [15] Bei der Auswertung der Umfrage kam es zu vergleichbar ähnlichen Ergebnissen. Die Befragung der betroffenen Männer wurde jeweils am dritten, siebten, dreißigsten und neunzigsten postoperativen Tag nach Entfernung des Harnblasenkathe-ters durchgeführt, wobei eine kontinuierliche Steigerung der Kontinenz festzustellen ist. Diese Ergebnisse werden in den im Anhang aufgeführten Grafiken dargestellt, aus denen hervorgeht, dass die Inkontinenz mit zunehmender Zeit nach der Entfernung des Harnröhrenkatheters abnimmt. Bei dauerhafter Inkontinenz kann ergänzend zur Beckenbodengymnastik ein Biofeedback Training angewendet werden. Die Aktivität der Beckenbodenmuskulatur wird hierbei durch eine Sonde im Analkanal (Analsensor) beim Training akustisch oder optisch angezeigt. Sollte diese Maßnahme ohne Erfolg bleiben, so ist die operative Einpflanzung eines künstlichen Schließmuskels möglich, der sehr zuverlässig funktioniert. Diese Operation sollte aber erst frühestens ein Jahr nach der Prostatektomie durchgeführt werden. Der Nachteil

24 7 Mögliche Folgen der radikalen Prostatektomie 24 dieses künstlichen Sphinkters ist die höhere Infektanfälligkeit aufgrund des Einpflanzens eines Fremdkörpers. Bei einer bleibenden Inkontinenz gibt es mittlerweile geeignete Hilfsmittel, die ein weitgehend gewohntes Leben ohne Einschränkungen der Aktivitäten möglich machen. Die Auswahl des passenden Hilfsmittels richtet sich nach der Stärke des Harnverlustes. Diese reichen von so genannten Tropfenfängern für das Glied, die in die Unterhose geklebt werden, bis zu Kondomurinalen mit Beinbeutelversorgung. Sie können somit in Sanitätshäusern individuell für jeden Patienten ausgewählt werden. Die heutigen Inkontinenzhilfsmittel sind so konzipiert, dass eine Geruchsbildung durch den im Urin enthaltenen Harnstoff, der Ammoniak freisetzen kann, durch spezielle Substanzen in den Vorlagen gebunden wird. Die Flüssigkeit wird schnell und vollständig aufgenommen, im Kern gebunden und als Gel gespeichert. Dadurch wird eine hautfreundliche Hygiene gesichert. Wenn Patienten allerdings aus Schamgefühl oder falscher Sparsamkeit diese professionellen Hilfsmittel nicht in Anspruch nehmen und Textilien aus dem eigenen Haushalt zweckentfremden, ist diese hautfreundliche Hygiene nicht gegeben. In solchen Fällen neigen die Patienten durch das ständig feuchte Milieu zu Hautirritationen und Pilzinfektionen. Zum Schutz der Haut ist es generell unerlässlich, eine gute Intimhygiene und Hautpflege durchzuführen, um diese intakt zu halten. Die oben aufgeführten Hilfsmittel sind auf Rezept erhältlich, die anfallenden Kosten werden von den Kassen erstattet. Am begründete das Bundessozialgericht diese Entscheidung damit, dass die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben bei Blasenschwäche überhaupt erst durch diese Hilfsprodukte möglich ist. Bei der Rezeptausstellung muss diese Begründung auf dem Rezept vermerkt sein. Seit dem ist normalerweise eine Zuzahlung von zehn Prozent auf jede Packung erforderlich. Die maximale Eigenbeteiligung für die Hilfsmittelzuzahlung liegt aber pro Monat bei 10. Nach dem ersten Schock der Diagnose Krebs und der nachfolgenden Angst vor der Operation, entwickelt sich die ebenso große seelische Belastung aufgrund einer wahrscheinlichen Inkontinenz. Das Symptom Harninkontinenz empfinden die betroffenen Männer als schweren Schicksalsschlag, der durch Schamgefühl, Minderwertigkeitskomplexe und Ekel geprägt ist. Dieses Gefühl potenziert sich noch, da dem Betroffenen durch seine Inkontinenz seine gewohnte Sexualität nicht mehr möglich erscheint. Es entsteht eine Störung der

25 7 Mögliche Folgen der radikalen Prostatektomie 25 Sexualfunktion, welche psychische Folgen für den Betroffenen haben kann. Aufgrund der veränderten Sexualität wird auch das Selbstwertgefühl negativ beeinflusst. Die Sexualität darf nicht isoliert als reiner Geschlechtsakt gesehen werden, sondern muss als Komplex aus Zärtlichkeiten, Gefühlen, Phantasien, Liebe, Hemmung und Befreiung betrachtet werden. Sie steht in einem engen Zusammenhang mit dem Erleben des eigenen Selbstwertgefühls. Ein Teil dieses verschwundenen Selbstwertgefühls kann durch ein einfühlsames Gespräch mit dem Partner wiedererlangt werden. Da einige Männer unter einem unwillkürlichen Urinverlust beim Orgasmus leiden, sollte die Blase vor dem Austausch von Intimitäten entleert werden. Auch kann ein Kondom hilfreich für alle Arten der gelebten Zärtlichkeiten sein, um einen eventuellen Harnabgang aufzufangen. Nur so kann der Betroffene in einem langen Prozess lernen, seine veränderte Sexualität zu akzeptieren. Wie viel und wie selbstverständlich wird heutzutage über die eigene und die Erkrankung anderer gesprochen, währenddessen das Thema Inkontinenz, mit den sich daraus ergebenden Folgeproblemen, leider heute immer noch gesellschaftlich tabuisiert wird. In der Bevölkerung ist das Thema mit Vorurteilen behaftet und dient gerne auch als belustigender Gesprächsstoff in Männerrunden. Dieses gesellschaftliche Verhalten zwingt den betroffenen Mann oft, sich in Schweigen zu hüllen und seine Probleme zu verheimlichen. Insofern ist die Harninkontinenz nicht nur ein pflegerisch/medizinisches sondern auch ein psychologisches und soziales Problem. Die Betroffenen empfinden oft ihre Inkontinenz als Rückschritt in die Kindheit, fühlen sich schmutzig und unsicher aus Angst vor Geruch und befürchten ebenso, feuchte Spuren an Kleidung oder Sitzmöbeln zu hinterlassen. Daraus erfolgt häufig, dass sich die Betroffenen in die eigenen vier Wände zurückziehen. Sie glauben, nicht mehr am gesellschaftlichen Leben teilnehmen zu können. Durch diese selbst auferlegte Isolation verschlechtert sich erneut ihre Situation. Die Angst vor dem Hinausgehen wächst stetig je mehr sich diese eingeredet wird. Es kann sogar soweit kommen, dass der Harndrang beim Verlassen der Wohnung fast unbeherrschbar ist, obwohl die Entleerung der Blase kurz vorher erfolgte. Aus diesen hier aufgeführten Gründen isoliert die Inkontinenz die betroffenen Personen. Viele inkontinente Männer versuchen, durch eine geringere Trinkmenge die anfallende Urinmenge zu reduzieren, um die Inkontinenz zu verringern. Dies ist jedoch nicht möglich, da die Blasenmuskulatur durch ihre Füllung trainiert wird. Das Training entfällt jedoch bei gering gefüllter Blase. Dadurch verringert sich das Fassungsvermögen der Blase, und die

26 7 Mögliche Folgen der radikalen Prostatektomie 26 Inkontinenz wird noch verstärkt. Eine geringe Trinkmenge ist ebenso für den ganzen Organismus nicht förderlich. Außer den bekannten Nebenwirkungen wie Exsikkose und den daraus entstehenden Verwirrtheitszuständen, Steinleiden sowie Thrombosen etc. ist die Entgiftungsfunktion der Nieren nicht mehr gegeben. Harnleiter, Blase und Harnröhre werden bei geringen Urinmengen nicht mehr ausreichend gespült, so dass Infektionen entstehen, die wiederum die Inkontinenz verstärken. Aus diesem Grund sollte bei bestehender Inkontinenz die Mindesttrinkmenge von 1,5-2 l Flüssigkeit nicht reduziert werden. Ein in diesem Zusammenhang weiteres logistisches Problem sind die fehlenden Behälter zur Entsorgung der Vorlagen auf Herrentoiletten, während auf Damentoiletten Abwurfbehälter für Hygieneartikel selbstverständlich sind. Dies ist ebenfalls ein Indiz, dass das Thema Inkontinenz bei Männern in der Gesellschaft weiter verschwiegen wird. Der Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe e.v. (BPS) hat aus diesem Grund auf seiner Mitgliederversammlung im Jahr 2005 sowohl den Deutschen Hotel- und Gaststättenverband als auch den Städte- und Gemeindeverband angeschrieben. Während der Deutsche Hotel- und Gaststättenverband in seiner Mitgliederinformation auf dieses Problem hingewiesen hat, antwortete der Städte- und Gemeindeverband nicht. In der Zeit des Krankenhausaufenthaltes hat der Patient zu jeder Zeit einen Ansprechpartner für entstehende medizinische oder pflegerische Probleme. Nach der Entlassung gibt es diese Sicherheit nicht mehr, mit dem Resultat, dass sich der Patient in seiner Situation einsam und auch häufig überfordert fühlt. Die von ihm empfundene, eingeschränkte Lebensqualität ist ihm in dieser Form unbekannt und kann sich oft in Unsicherheit äußern. Zu diesem Zeitpunkt ist es unumgänglich, in einem pflegerischen Entlassungsgespräch den betroffenen Männern verschiedene Möglichkeiten aufzuzeigen, so dass sie sich trotz der neuen Lebenssituation wieder in den Alltag integrieren können. Die Inhalte dieses Gesprächs sollten sein: - weiterhin kontinuierliche Beckenbodengymnastik - Einhaltung der Mindesttrinkmenge und Weiterführen des Toilettentrainings - Verweis auf Sanitätshäuser wegen Hilfsmittel - Zuspruch geben, um bei Misserfolgen nicht in Resignation zu verfallen - Information über Selbsthilfegruppen (Sitz der Selbsthilfegruppe in Münster: Gesundheitshaus (Gasselstiege 12) Informationszentrum für Pflege und mehr)

27 7 Mögliche Folgen der radikalen Prostatektomie 27 Die Mitglieder einer Selbsthilfegruppe sind Menschen mit gleichen oder ähnlichen Problemen. Der Gesellschaft für Inkontinenzhilfe e.v. sind zahlreiche Gruppen angegliedert, die über die gesamte Bundesrepublik verteilt sind. Aus diesem Grund verliert der Einzelne die Scheu, offen über sein eigenes Defizit zu sprechen, ohne dabei Angst haben zu müssen, belächelt zu werden. Sie erfahren Akzeptanz und Hilfestellung von den Gruppenmitgliedern und profitieren häufig vom Selbstbewusstsein der Anderen. Da Selbsthilfegruppen in der Regel über ihr eigenes Thema sehr gut informiert sind, erfährt der unsichere Mann praktische Tipps für sein Leben mit der Harninkontinenz. Auch Neuerungen im hygienischen oder medizinischen Bereich werden in der Gruppe diskutiert und nach eigener Anwendung beurteilt. Nicht zuletzt bietet diese Gruppe auch Anknüpfungspunkte für neue soziale Kontakte und die Möglichkeit, der selbstauferlegten Isolation zu entfliehen. 7.2 Impotenz Eine weitere unerwünschte Folge nach der radikalen Prostatektomie ist der Verlust der spontanen Erektion. Bei sexueller Stimulation wird diese durch Blutgefäße und Erektionsnerven reguliert, die unmittelbar neben der Prostata an beiden Seiten in die Schwellkörper des Penis verlaufen. Die vermehrte Bluteinströmung, die für die Versteifung des Penis eine Voraussetzung ist, wird von diesem Gefäß-Nerven-Bündel gesteuert. Bei der radikalen Prostatektomie kann dieses Gefäß-Nerven-Bündel sowohl unbeabsichtigt verletzt oder aufgrund der Tumorlage bewusst entfernt werden. Zwar sind die Operationstechniken in den letzten Jahren deutlich verbessert worden, so dass nervenerhaltend operiert werden kann, jedoch neigt das PCa dazu, sich im Randbereich der Prostata anzusiedeln und somit über die Kapsel hinaus in das Gefäß-Nerven-Bündel zu infiltrieren. Aus diesem Grund wird dieses Gefäß-Nerven-Bündel an der carcinombefallenen Seite absichtlich entfernt. Sollte die andere Seite der Prostata krebsfrei sein, kann hier nervenerhaltend operiert werden. Wenn sehr kleine Prostataherde vorhanden sind, können die Blutgefäße und Erektionsnerven auch auf beiden Seiten erhalten werden. Allerdings kann es auch nach einer nervenerhaltenden Operation zu einer Erektionsstörung kommen, die bis zu einem Jahr oder länger anhalten kann. Bei einem Teil der Patienten kommt es jedoch nicht zu einer für einen Geschlechtsverkehr ausreichenden Erektion. Diese These wird durch eine Umfrage an dem UKM von 130 radikal prostatektomierten Männern bestätigt (s. Anhang).

28 7 Mögliche Folgen der radikalen Prostatektomie 28 Die Entstehung der Erektion beginnt im Kopf. Das sich im limbischen System befindende Sexualzentrum ist in der Lage, wie ein Transformator sexuelle Reize wie Berührungen, Phantasien, Gerüche etc. in Botenstoffe umzusetzen. Diese Neurotransmitter werden über das Rückenmark und über das o. g. Gefäß-Nerven-Bündel als Information an den Penis weitergegeben. Die Nervenimpulse bewirken eine Erschlaffung der Muskulatur in den Schwellkörpern, so dass das Blut in die Schwellkörperhohlräume strömt. Hier staut es sich nun an, da in diesem Zustand der Abfluss des Blutes vermindert wird. Damit nimmt der Penis an Umfang und Länge zu, wird steif und stellt sich auf. Es können aber nicht nur Lust oder Erregung sondern auch Störfaktoren wie Angst, Stress oder Unlust transportiert werden, so dass es zu keiner Erektion kommen kann. Auch organische Ursachen wie Gefäßerkrankungen bei Bluthochdruck, Diabetes oder chirurgische Eingriffe können den Erektionsverlauf negativ beeinflussen. In der Vergangenheit wurde diese Diagnose als Impotenz bezeichnet. Heute wird diese Störung als erektile Dysfunktion (ED) eingestuft. Unter erektiler Dysfunktion versteht man die Unfähigkeit, eine Erektion zu erreichen oder aufrecht zu erhalten, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreicht. Der Begriff ED umfasst also alle Abstufungen von der gelegentlichen Erektionsstörung bis zur kompletten Unfähigkeit, Geschlechtsverkehr durchzuführen. [15] Nachdem die radikal prostatektomierten Patienten ihre Anschluss-Heil-Behandlung beendet haben und der Alltag sie wieder eingeholt hat, wird bei einem Teil der Männer und deren Partnerinnen der Wunsch nach Sexualität wieder thematisiert. Da aber nach der radikalen Prostatektomie eine spontane Erektion in der Regel nicht möglich ist, wendet sich ein Teil der Männer, die offen über dieses Problem sprechen können, an ihren behandelnden Urologen. Ein großer Teil der Betroffenen jedoch schweigt aus Scham, obwohl Sexualität auch für sie weiterhin wichtig ist. Die modernen Therapieverfahren sind medikamentöser, mechanischer oder operativer Art. Bei der medikamentösen Therapie handelt es sich bei allen auf dem Markt erhältlichen Präparaten, wie Viagra, Levitra, Cialis, um Phosphodiesterase-Typ-V-Hemmer. Dieses Enzym sorgt für eine Vasodilatation der Blutgefäße, so dass mehr Blut in den Penis strömen kann, und dadurch eine für den Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion entsteht. Während Viagra und Levitra ca. 30 min vor dem geplanten Geschlechtsverkehr eingenommen werden müssen und die Wirkdauer 4-8 h anhält, kann die Einnahme von Cialis im