Vertrag nach 127 Abs. 2 SGB V

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1 Vertrag nach 127 Abs. 2 SGB V zwischen Fachverband für Orthopädie-Technik und Sanitätsfachhandel Bayern e.v. Westenriederstr München und AOK Bayern - Die Gesundheitskasse Carl-Wery-Str München BKK Landesverband Bayern Züricher Str München handelnd für die dem Vertrag beitretenden Betriebskrankenkassen über die Versorgung mit ableitenden Inkontinenzhilfen AC/TK Seite 1 von 29

2 1 Gegenstand des Vertrages Gegenstand des Vertrages ist die Versorgung der Versicherten der Krankenkassen mit ableitenden Inkontinenzhilfen der Produktuntergruppen n bis n, n, n bis n, n und n (nachfolgend Inkontinenzhilfen) sowie die Abrechnungspositionen n des Hilfsmittelverzeichnisses nach 139 Sozialgesetzbuch (SGB) V unter Berücksichtigung des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Medizinproduktebetreiberverordnung (MPBetreibVO) und des Wirtschaftlichkeitsgebotes ( 12 SGB V). Für Versicherte, die im Rahmen der Sozialversicherungsabkommen (SVA, KVA) von den Krankenkassen betreut werden, gelten die vertraglichen Bestimmungen entsprechend. Der Vertrag gilt auch für künftig durch eine Fortschreibung im Hilfsmittelverzeichnis neu aufgenommene Produktuntergruppen oder arten für ableitende Inkontinenzhilfen, die in diesem Vertrag noch nicht aufgeführt sind. Aus Gründen der einfacheren Lesbarkeit wird in diesem Vertrag die männliche Sprachform gewählt. Wenn Personen in männlicher Form genannt werden, so ist die weibliche Form mit eingeschlossen, wie z.b. Versicherter, Mitarbeiter, Leistungserbringer usw.. Der Vertrag gilt für 2 Geltungsbereich 1. die im Rubrum genannten Krankenkassenverbände sowie deren beitretenden Mitgliedskassen (nachfolgend Krankenkasse), 2. die Mitglieder des Fachverbandes für Orthopädie-Technik und Sanitätsfachhandel Bayern e.v., sofern sie die Teilnahmevoraussetzungen erfüllen und ihren Beitritt mittels der Anlage 5 erklären (nachfolgend Leistungserbringer), 3. Nicht-Mitglieder des Fachverbandes für Orthopädie-Technik und Sanitätsfachhandel Bayern e.v., sofern sie die Teilnahmevoraussetzungen erfüllen und ihren Beitritt mittels der Anlage 5 erklären (nachfolgend Leistungserbringer). 3 Grundsätze der Leistungserbringung 1. Der Leistungserbringer hat die Anforderungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung gemäß 126 Abs. 1 Satz 2 i.v.m. 126 Abs. 1a SGB V der in den Anlagen aufgeführten Hilfsmittel zu erfüllen. Dabei sind die Anforderungen der Empfehlungen nach 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V in der jeweils gültigen Fassung einzuhalten. Der Leistungserbringer erfüllt zudem während der Vertragslaufzeit die in der Anlage 1 genannten persönlichen, fachlichen und sachlichen Voraussetzungen. Er verpflichtet sich, die Versicherten der Krankenkasse entsprechend den gesetzlichen Vorschriften und den Bestimmungen dieses Vertrages zu versorgen und dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot nach 12 SGB V zu beachten. Er hat eine aufzahlungsfreie Versorgung zu gewährleisten. Seite 2 von 29

3 2. Für die Versorgung mit Hilfsmitteln ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung ( 92 Abs.1 Nr. 6 SGB V) in der jeweils gültigen Fassung anzuwenden. 3. Voraussetzung für die Abgabe von Hilfsmitteln und deren Abrechnung nach diesem Vertrag ist eine vollständig und ordnungsgemäß ausgestellte vertragsärztliche Verordnung (vgl. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß 92 SGB V) sowie deren Genehmigung, soweit nachfolgend nichts Abweichendes geregelt ist. 4. Ordnungsgemäß ausgestellt ist eine vertragsärztliche Verordnung (siehe Muster 16 gemäß Anlage 3), wenn sie neben dem Hilfsmittel und der Verordnungsmenge folgende Angaben enthält: a. Bezeichnung der Krankenkasse, b. Kassen-Nummer, c. Name, Vorname, Geburtsdatum und Anschrift des Versicherten, d. Versicherten-Nummer, e. Status des Versicherten (einschließlich der Kennzeichen nach 267 Abs. 5 Satz 1 SGB V), f. Betriebsstättennummer (BSNR) des Arztes, g. Arzt-Nummer (LANR), h. Ausstellungsdatum, i. Kennzeichnung der Statusgruppen 6, 7 und 9 des Verordnungsblattes, soweit zutreffend, j. Kennzeichnung für Unfall, soweit zutreffend, k. Kennzeichnung für Arbeitsunfall, soweit zutreffend, l. Kennzeichnung der Gebührenpflicht und der Gebührenbefreiung, soweit zutreffend, m. Diagnose oder Indikation, n. Versorgungszeitraum (maximal 6 Monate zulässig) o. Unterschrift des Vertragsarztes, p. Vertragsarztstempel oder entsprechender Aufdruck 5. Neben den Verordnungen (Muster 16) zugelassener Vertragsärzte akzeptiert die Krankenkasse zur Krankenhausentlassung auch nicht förmliche ärztliche Bescheinigungen durch zugelassene stationäre oder teilstationäre Einrichtungen. Hier kann die Form vom Muster 16 abweichen; es müssen jedoch mindestens alle Inhalte vorhanden sein. 6. Die Verordnung verliert ihre Gültigkeit, wenn sie nicht innerhalb von 28 Tagen nach ihrer Ausstellung vom Leistungserbringer angenommen worden ist, sofern nicht medizinische Gründe eine andere Frist begründen. 7. Gefälschte Verordnungen oder Verordnungen auf missbräuchlich benutzten Verordnungsblättern dürfen nicht beliefert und abgerechnet werden, wenn die Fälschung oder der Missbrauch bei Wahrung der erforderlichen Sorgfalt erkennbar war. 8. Änderungen oder Ergänzungen an der ausgestellten Verordnung bzw. Bescheinigung dürfen nur durch den ausstellenden Arzt oder die verantwortlichen medizinischen Vertreter der zugelassenen Einrichtung vorgenommen werden. Die Bestimmungen aus der Hilfsmittel-Richtlinie zu 7 Abs. 4 sind uneingeschränkt zu beachten. Seite 3 von 29

4 9. Liegt dem Leistungserbringer eine vertragsärztliche Verordnung und - sofern vorgesehen die Genehmigung durch die Krankenkasse vor, wählt er das geeignete Hilfsmittel aus, probiert es - soweit erforderlich - mit dem Versicherten aus. Er überlässt ihm das passende Hilfsmittel und gewährleistet dessen einwandfreie Beschaffenheit, Funktionsfähigkeit sowie die Anleitung in dessen Gebrauch. Erforderliche Nachbesserungen und Nachbetreuungen sind ebenfalls sicherzustellen. Soweit es zur Gebrauchsschulung (Anleitung) oder bei pflegerischen Komplikationen erforderlich ist, stellt der Leistungserbringer eine wohnortnahe Versorgung sicher. 10. Die Abgabe der Hilfsmittel erfolgt nach Vorlage der ärztlichen Verordnung und - soweit erforderlich - der Genehmigung der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb von drei Wochenarbeitstagen nach der Auftragserteilung. Dies gilt nicht, wenn die Abgabe des Hilfsmittels aus nicht vom Leistungserbringer zu vertretenden Gründen erst später möglich ist. Andere Lieferfristen können in Absprache mit dem Versicherten vereinbart werden. Zur Krankenhausentlassung hat der Leistungserbringer die Versorgung im häuslichen Bereich sicherzustellen. Die Abgabe von Hilfsmitteln ohne Genehmigung der Krankenkasse geht zu Lasten des Leistungserbringers. Kosten für nicht genehmigte Versorgungen können dem Versicherten nur nach entsprechend begründeter Privatvereinbarung in Rechnung gestellt werden. 11. Abweichend von Absatz 3 wird auf die Genehmigung der Versorgung durch die Krankenkasse verzichtet, wenn die Versorgung im Rahmen der in der Anlage 1 genannten Richtwerte und den beschriebenen Versorgungsbedingungen erfolgt, die in der Anlage 2 angegebenen Bruttopreise nicht übersteigt und die abzugebenden Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind. Der Verzicht auf die Genehmigung kann unabhängig von der Gültigkeit der Anlage 2 von jeder Krankenkasse gegenüber dem Leistungserbringer widerrufen werden. 12. Ist auf der vertragsärztlichen Verordnung das Kennzeichen 6 für BVG angegeben, ist die Krankenkasse regelmäßig nicht zuständig. Für in dieser Form gekennzeichnete Verordnungen besteht immer eine Genehmigungspflicht. 13. Vor einer notwendigen Ersatzversorgung ist der Leistungserbringer verpflichtet, auf etwaige Garantie-/Gewährleistungsansprüche zu achten. Die Krankenkasse erhält vom Leistungserbringer einen schriftlichen Hinweis, wenn an einem Hilfsmittel ein Schaden festgestellt oder vermutet wird, der auf unsachgemäße Behandlung bzw. nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch zurückzuführen ist. 14. Ist gemäß der vertraglichen Regelungen eine Genehmigung erforderlich, reicht der Leistungserbringer die ärztliche Verordnung in Kopie zusammen mit einem Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse ein. Aus dem Kostenvoranschlag müssen die Daten des Leistungserbringers, insbesondere das diesem Vertrag zugeordnete Institutionskennzeichen (IK), eindeutig hervorgehen. Der Kostenvoranschlag muss in seinen Bestandteilen und der Preisfindung / Kalkulation nachvollziehbar sein. Er enthält mindestens den Namen und Vornamen, das Geburtsdatum, die Anschrift und die Mitgliedsnummer des Versicherten, die 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer aus der Anlage 2, die Artikelnummern, die genaue Modellbezeichnung, den Hersteller, die Bezeichnungen von Zubehör, das nicht im Grundhilfsmittel enthalten ist und die entsprechende Begründung für den Mehrbedarf. Anfragen der leistungspflichtigen Krankenkassen sind zeitnah zu beantworten; eine gesonderte Vergütung kann nicht beansprucht werden. Kostenvoranschläge sind kostenlos zu erstellen. 15. Der Leistungserbringer informiert den Versicherten über die Versorgungsbedingungen und wirkt darauf hin, dass dieser den jeweils benötigten Monatsbedarf ausschließlich von ihm bezieht. Der Leistungserbringer händigt dem Versicherten bei der Erstversorgung und allen Versicherten in laufender Versorgung im Monat des Vertragsbeginns die Versicherteninformation gemäß der Anlage 4 aus; diese kann auch mit anderem Layout verwendet werden, soweit sie inhaltlich nicht abweicht. Der Leistungserbringer hat im Zweifelsfall den Nachweis zu erbringen, dass dem Versicherten die Information ausgehändigt wurde. Der Leistungserbringer soll sich vor der Versorgung vergewissern, ob der Versicherte vorher von einem anderen Leistungserbringer beliefert wurde. In diesem Fall verständigt der Leistungserbringer den vorher liefernden Leistungserbringer von der Wechselentscheidung des Versicherten. Seite 4 von 29

5 16. Der Leistungserbringer setzt die verordneten Hilfsmittel bedarfsgerecht ein und trifft die individuelle Produktauswahl in Abstimmung mit dem Versicherten. Für die Produktauswahl gelten die Bestimmungen der Hilfsmittel-Richtlinie, die Ausführungen im Hilfsmittelverzeichnis sowie das MPG. 17. Der Leistungserbringer behandelt alle Versicherten nach gleichen Grundsätzen. Der Leistungserbringer darf eine Versorgung mit Hilfsmitteln nicht ablehnen. Ausgenommen sind Fälle, in denen das persönliche Vertrauensverhältnis zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherten durch konkrete Vorkommnisse zerstört ist. 18. Inkontinenzhilfen, die vom Arzt angelegt oder vom Arzt in den Körper eingeführt werden, sind keine Hilfsmittel im Sinne des 33 SGB V, sind kein Bestandteil dieses Vertrages und können deshalb nicht über diesen abgerechnet werden. Ausgenommen hiervon sind bis zu einer entsprechenden vertraglichen Regelung mit den Ärzten die zulässigen Notfallversorgungen. 19. Sofern verordnungsfähige Verbandsstoffe, Arzneimittel und Medizinprodukte begleitend zu den Inkontinenzhilfen notwendig werden, sind diese mittels gesonderter Verordnung mit den von den Krankenkassen benannten Stellen abzurechnen. 20. Auf Wunsch des Versicherten hat der Versand oder die Lieferung von Hilfsmitteln mit neutralen Verpackungen zu erfolgen. 21. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, den Krankenkassen für die von diesem Vertrag umfassten Hilfsmittel keine höheren Preise als im Privatverkauf in Rechnung zu stellen. 22. Die Krankenkasse ist jederzeit berechtigt, die Versorgung und die Dokumentation in der ihr geeignet erscheinenden Form nachzuprüfen oder nachprüfen zu lassen. 23. Die von den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und dem Bundesfachverband Medizinprodukteindustrie e. V. (BVMed) gemeinsam erstellten Verhaltensregeln im sogenannten "Kodex Medizinprodukte" sind zu beachten und einzuhalten. 4 Beratung der Versicherten und Versorgungsqualität 1. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die Versicherten bzw. die Betreuungsperson(en) unter Berücksichtigung der Expertenstandards Förderung der Harnkontinenz in der Pflege und der Hygieneempfehlungen des Robert Koch Institutes umfassend zu beraten sowie in die Anwendung mit den benötigten Inkontinenzhilfen einzuweisen. Falls erforderlich, sind Beratung und Einweisung auch an anderen Örtlichkeiten (z. B. Wohnung, Krankenhaus usw.) durchzuführen. Eine notwendige Nachbetreuung zur Vermeidung von Komplikationen ist ebenfalls zu gewährleisten. Die erfolgte Einweisung und Nachbetreuung/Schulung ist zu dokumentieren und der Krankenkasse auf Verlangen nachzuweisen. Es ist nur fachlich qualifiziertes Personal einzusetzen. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass sich die Mitarbeiter regelmäßig, herstellerunabhängig fortbilden. Auf Verlangen der Krankenkasse ist ein Nachweis vorzulegen. 2. Art und Umfang der Versorgung richten sich indikationsbezogen nach dem jeweils notwendigen Bedarf. Es gilt der Grundsatz, dass die Versorgung ausreichend, in der fachlich gebotenen Qualität und zweckmäßig zu erfolgen hat ( 12 und 70 SGB V). Der Eintritt von Folgeerkrankungen (z. B. Dekubitus, Dermatitis, Harnwegsinfektionen u. ä.) soll vermieden werden. 3. Der Leistungserbringer gewährleistet eine qualitätsgesicherte Versorgung mit ableitenden Inkontinenzhilfen für die Versicherten der Krankenkassen gemäß der Anlage 1. Mit der durch diesen Vertrag vereinbarten Qualität soll die Vorbeugung und die Vermeidung von Komplikationen, die Integration der Betroffenen in die Gesellschaft und die Zufriedenheit (Lebensqualität) mit der Versorgung erreicht werden. Seite 5 von 29

6 4. Die Versorgung bei Inkontinenz muss immer sicher (in der Verwendung, bei der Aufnahme, gegen das Auslaufen und gegen Geruch), optisch unauffällig, hautfreundlich, nicht grob einschränkend (in Bewegung, Selbständigkeit und Leben) und leicht zu entsorgen sein. 5. Der Leistungserbringer führt zur Feststellung des Versorgungsbedarfs eine umfassende persönliche Beratung durch, sofern im Einzelfall erforderlich am Ort des Gebrauchs der Inkontinenzhilfen. Der Leistungsumfang wird in Zusammenarbeit zwischen den qualifizierten Mitarbeitern des Leistungserbringers und dem Versicherten, unter Berücksichtigung der ärztlichen Verordnung, gemeinsam festgelegt. Der Leistungserbringer orientiert sich hierbei an dem Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege und den Hygieneempfehlungen des Robert Koch Institutes. Hierbei muss insbesondere der Funktionsbeeinträchtigung, der Motivation und der körperlichen Belastbarkeit des zu Versorgenden und/oder der Betreuungsoder Pflegeperson(en) Rechnung getragen werden. 6. Im Rahmen der Erstversorgung stellt der Leistungserbringer dem Versicherten bei der Beratung eine Auswahl geeigneter Inkontinenzhilfen und - soweit erforderlich - eine kostenlose Bemusterung zur Verfügung. 7. Die Krankenkasse kann in Zweifelsfällen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder geeignete Fachkräfte prüfen lassen, ob die Versorgung mit Inkontinenzhilfen erforderlich ist. Sofern nach dem Ergebnis dieser Begutachtung eine weitere Kostenübernahme ausscheidet, hat die Krankenkasse die Entscheidung über das Ende der Leistungspflicht unverzüglich dem Versicherten durch schriftlichen Bescheid bekanntzugeben und dem Leistungserbringer schriftlich mitzuteilen. 8. Die gleichzeitige Versorgung mit aufsaugenden und ableitenden Inkontinenzhilfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist grundsätzlich nur im Zusammenhang mit einer Stuhlinkontinenz möglich. 5 Leistungsbeschreibung 1. Der Leistungserbringer liefert nur solche Inkontinenzhilfen, die im Hilfsmittelverzeichnis nach 139 SGB V gelistet oder in Qualität und Ausführung gleichwertig sind. Nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistete Produkte haben mindestens die Vorgaben des MPG und der Richtlinie 93/42/EWG (CE-Kennzeichnung) sowie die im Hilfsmittelverzeichnis festgeschriebenen Qualitätsstandards zu erfüllen. Ein geeigneter Nachweis ist auf Verlangen der Krankenkasse zu erbringen. Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, sind ungeachtet der Anlage 2 immer genehmigungspflichtig und mittels Kostenvoranschlag zu beantragen. 2. Neben der fachgerechten Versorgung mit den Inkontinenzhilfen nach Absatz 1 beinhaltet die Versorgung alle damit im Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen. Hierzu zählen insbesondere Beratung, Anlieferung, Anpassung sowie eine umfassende Anleitung / Einweisung und Nachbetreuung des Versicherten bzw. der Betreuungsperson(en) in den sachgerechten Gebrauch durch den Leistungserbringer. 3. Erkennbare, drohende Komplikationen sind sofort dem behandelnden Arzt mitzuteilen und entsprechende pflegerische Maßnahmen einzuleiten. 4. Es ist unzulässig, Ärzte oder Versicherte zur Stellung von Anträgen auf Bewilligung von Inkontinenzhilfen zu veranlassen oder in einer anderen personenbezogenen Weise zu werben. Werbemaßnahmen des Leistungserbringers dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der Krankenkassen beziehen. Zahlungen oder Zuwendungen anderer Art des Leistungserbringers an verordnende Vertragsärzte oder andere medizinische Einrichtungen sind unzulässig. Verstöße hiergegen sind schwerwiegend im Sinne von 9. Seite 6 von 29

7 6 Haftung / Gewährleistung 1. Der Leistungserbringer übernimmt die Gewähr für eine einwandfreie Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit der Inkontinenzhilfen bei der Auslieferung. 2. Der Leistungserbringer haftet für die bei der Leistungserbringung nach diesem Vertrag ggf. entstehenden Schäden, die dem Versicherten oder Dritten durch Hilfsmittel entstehen, die fehlerhaft ausgeliefert wurden, nach den gesetzlichen Bestimmungen. 3. Die gesetzlichen Bestimmungen zur Haftung und zur Garantie / Gewährleistung gelten entsprechend. Garantien, die der Hersteller dem Leistungserbringer über die jeweils gesetzlich geregelten Fristen hinaus gewährt werden, gelten in gleicher Weise für die Krankenkassen. 4. Zur Erfüllung der vorgenannten Bedingungen schließt der Leistungserbringer eine ausreichende Betriebshaftpflichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögensschäden ab. Ausreichend für den Versicherungsfall sind: EUR pauschal für Personenschäden, EUR pauschal für Sachschäden, EUR pauschal für Vermögensschäden. 7 Vergütung / Rechnungslegung 1. Der Leistungserbringer hat einen Anspruch auf Vergütung, wenn er die Leistungen nach diesem Vertrag erbracht hat. Der Empfang der Lieferung ist durch den Versicherten, die betreuende Person bzw. eine berechtigte Person auf der Rückseite der ärztlichen Verordnung zu bestätigen. Erfolgt die Lieferung auf Grund einer nicht förmlichen ärztlichen Bescheinigung im Sinne des 3 Abs. 5 kann der Empfang mit einem separaten Nachweis auf Standardpapier (Papiergröße DIN A4 oder A5 mit einer Papierstärke von mindestens 70 g/m² bis maximal 100 g/m²) bestätigt werden. Neben der Bestätigung auf der Rückseite der ärztlichen Verordnung oder dem gesonderten Nachweis ist als Empfangsbestätigung auch der Nachweis (z.b. Lieferschein, Paketverfolgsnummer) für die Lieferung durch Kurierdienste (DPD, Post, UPS, etc.) zulässig. Diese Nachweise der Kurierdienste sind der Abrechnung nicht beizufügen, können jedoch im Einzelfall bei Bedarf von der Krankenkasse angefordert werden. 2. Die Vergütung ist in der Anlage 2 geregelt; die vereinbarten Preise sind Höchstpreise. Die Vergütung vermindert sich um die nach 33 Abs. 8 i.v.m. 61 SGB V durch den Leistungserbringer von den volljährigen Versicherten einzuziehende Zuzahlung in Höhe von 10 v.h. je Monat. Die Zuzahlung für Verbrauchshilfsmittel ist auf max. 10 monatlich begrenzt; dies gilt auch, wenn unterschiedliche Verbrauchshilfsmittel aus verschiedenen Produktgruppen bezogen werden. Die Zuzahlung ist unabhängig vom Bestellrhythmus für jeden Monat zu entrichten. Versicherte, die eine gültige Befreiungskarte nach 62 SGB V vorlegen, sind von der Zuzahlung befreit. 3. Mit den Vertragspreisen ist der in diesem Vertrag beschriebene Leistungsumfang abgegolten. Eine darüber hinausgehende Forderung einer Aufzahlung oder Kostenbeteiligung neben der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung gegenüber dem Versicherten ist unzulässig und darf weder gefordert noch angenommen werden. Seite 7 von 29

8 4. Verlangt der Versicherte neben den von diesem Vertrag umfassten Leistungen eine über das Maß des Notwendigen hinausgehende Versorgung, können die entstehenden Mehrkosten dem Versicherten in Rechnung gestellt werden (vgl. 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Voraussetzung ist, dass der Versicherte die Mehrleistung ausdrücklich gefordert hat, dem Leistungserbringer hierüber eine schriftliche Bestätigung vorliegt und der Leistungserbringer den Versicherten vor der Abgabe der Inkontinenzhilfen schriftlich über die entstehenden Mehrkosten informiert hat. Die schriftliche Aufklärung des Versicherten ist vom Leistungserbringer zu dokumentieren. 5. Der Leistungserbringer rechnet jeweils einen Monatsbedarf ab. Ist auf der ärztlichen Verordnung ein Versorgungszeitraum (längstens 6 Monate) angegeben, sind für den ersten und die darauf folgenden Monate getrennte Abrechnungen zu erstellen. Abrechnungen für Folgemonate können frühestens in dem Kalendermonat vorgenommen werden, der für die Folgeversorgung maßgebend ist. Werden für einen Versorgungszeitraum mehrere Abrechnungen vorgenommen, ist im ersten Abrechnungsmonat die Verordnung im Original beizufügen. In den Folgemonaten ist bei der Abrechnung eine Kopie der ärztlichen Verordnung für den laufenden Versorgungszeitraum beizufügen. 6. Die Rechnungslegung erfolgt für alle Versorgungen eines Kalendermonats jeweils frühestens am Monatsletzten. Die Abrechnung ist einmal monatlich als Gesamtrechnung zu erstellen und bei den von den Krankenkassen benannten Daten- und Papierannahmestellen unter Angabe des Institutionskennzeichens einzureichen. Die in 302 SGB V vorgesehenen Richtlinien in der jeweils aktuellen Fassung sind anzuwenden. 7. Der Leistungserbringer ist zur Nachprüfung der vom Arzt angegebenen Zugehörigkeit des Versicherten zu der auf der Verordnung angegebenen Krankenkasse nicht verpflichtet; ein Fehlen der Mitgliedschaft entbindet die angegebene Krankenkasse nicht von der Zahlungspflicht, es sei denn, die Krankenkasse hat den Leistungserbringer entsprechend informiert. 8. Die Abrechnung hat spätestens sechs Monate nach Ablauf des Kalendermonats zu erfolgen, in dem die Leistung erbracht wurde (Ausschlussfrist). Als Monat, in dem die Leistung erbracht wurde, gilt der Monat, in dem der Versicherte die Inkontinenzhilfen in Empfang genommen hat. 9. Die Verordnungsblätter haben alle notwendigen Angaben über die Preisfeststellungen zu enthalten; die Aufstellung des Kostenbetrages nach den jeweiligen Positionen der Anlage 2 ist auf dem dafür vorgesehenen Feld der Verordnungen vorzunehmen. 10. Eine Abrechnung ist nur mit dem für diesen Vertrag angegebenen Institutionskennzeichen möglich. Es ist Pflicht des Leistungserbringers die Daten seines Institutionskennzeichens zu pflegen. Verzögerungen oder Fehlbuchungen aufgrund nicht zutreffender Daten gehen zu Lasten des Leistungserbringers. 11. Die Krankenkasse begleicht Rechnungen bargeldlos innerhalb von vier Wochen nach Eingang der vollständigen Rechnungsunterlagen. Als Zahltag gilt der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut. Maßgebend für die Berechnung des Zahlungsziels ist der Tag, an dem alle zu einem Abrechnungsfall gehörenden Unterlagen (Daten und Papierbelege) bei der Krankenkasse vorliegen. Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. 12. Die Zahlungen an zentrale Abrechnungsstellen haben befreiende Wirkung gegenüber dem Leistungserbringer. Wenn eine Abrechnungsstelle beauftragt wird, ist das vorab der Krankenkasse zu melden. Im Übrigen können Forderungen gegen die Krankenkassen nur mit vorheriger Zustimmung der Krankenkassen an Dritte (z. B. Abtretungen an Banken, Finanzierungsinstitute, verlängerter Eigentumsvorbehalt, usw.) abgetreten bzw. verkauft werden. Seite 8 von 29

9 13. Bei mangelnder Prüffähigkeit, erheblichen Differenzen oder der Abrechnung anderer als der in Anlage 2 vereinbarten Preise kann die Krankenkasse dem Leistungserbringer die eingereichten Unterlagen zur Prüfung zurückgeben oder die Abrechnung vollständig verweigern, wenn der überwiegende Teil der Abrechnung fehlerhaft ist. Diese Rechte können innerhalb des Zahlungsziels gemäß Absatz 10 geltend gemacht werden. Bei zurückgegebenen oder zurückgewiesenen Rechnungen nach Satz 1 beginnt mit der erneuten Rechnungslegung das Zahlungsziel nach Absatz 10. Der Nachweis des vollständigen Einganges der Abrechnungsunterlagen obliegt dem Leistungserbringer oder dessen Abrechnungsstelle. Bei fehlerhaft erstellten Rechnungen ist die Krankenkasse nicht zur Bezahlung verpflichtet. 14. Beanstandungen der Krankenkasse müssen innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungseingang geltend gemacht werden. Daraus begründete Rückforderungen können mit der nächsten Abrechnung verrechnet oder gesondert gefordert werden. 8 Datenschutz / Wahrung von Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen 1. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die im Rahmen dieses Vertrages bekannt werdenden Daten und persönlichen Verhältnisse Betroffener nicht unbefugt an Dritte weiterzugeben. 2. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, bei der Abwicklung dieses Vertrages die nach den datenschutzrechtlichen Vorschriften erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen zu treffen. Insbesondere hat er die zur Durchführung dieses Vertrages von ihm beauftragten Personen über die Beachtung der Datenschutzvorschriften zu informieren und zu belehren. 3. Der Leistungserbringer darf die ihm überlassenen Sozialdaten nur zu dem Zweck verarbeiten oder nutzen, zu dem sie an ihn übermittelt wurden. Die Daten dürfen vom Leistungserbringer nicht anderweitig verwendet und nicht länger gespeichert werden, als es für die Auftragserfüllung bzw. Abrechnung erforderlich ist. Die gesetzlichen Vorgaben zu den Aufbewahrungsfristen sind einzuhalten. 4. Die Geheimhaltungspflicht des Leistungserbringers und seiner für die Auftragsabwicklung eingesetzten Mitarbeiter reicht über das Vertragsende hinaus. 5. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, über alle ihm im Zusammenhang mit diesem Vertrag bekannt gewordenen oder noch bekannt werdenden geschäftlichen und betrieblichen Angelegenheiten, auch über das Ende dieses Vertragsverhältnisses hinaus, strengstes Stillschweigen zu bewahren. Er verpflichtet sich, die ihm übergebenen Geschäfts- und Betriebsunterlagen sorgfältig zu verwahren und vor Einsichtnahme Dritter zu schützen. 6. Der Leistungserbringer haftet gegenüber den Krankenkassen für alle materiellen und immateriellen Schäden, die durch von ihm zu vertretende Verstöße gegen Datenschutzgesetze entstehen. 7. Bei Beendigung des Vertrages sind sämtliche überlassenen Unterlagen (z.b. nicht realisierte vertragsärztliche Verordnungen oder Kostenübernahmeerklärungen) bzw. Daten für nicht abgeschlossene Versorgungen an die betreffenden Krankenkassen zurückzugeben und ggf. Mehrfertigungen, die nicht wegen den gesetzlichen Aufbewahrungspflichten des Leistungserbringers benötigt werden, zu vernichten. Seite 9 von 29

10 9 Vertragserfüllung / Vertragsverstöße 1. Die Vertragspartner verpflichten sich, mit allen ihnen zu Gebote stehenden Mitteln für eine gewissenhafte Durchführung dieses Vertrages Sorge zu tragen. Der Leistungserbringer hat alle Veränderungen, die das Vertragsverhältnis berühren (insbesondere den Wegfall der in 3 genannten Voraussetzungen), der Krankenkasse unverzüglich mitzuteilen. 2. Die Krankenkasse hat das Recht, während der üblichen Öffnungszeiten die Betriebsstätte durch Beauftragte besichtigen zu lassen. Dieses Recht erstreckt sich in begründeten Fällen auch auf die Einsicht in sämtliche Dokumentationen und sonstigen Unterlagen, aus denen die durchgeführten Lieferungen für die Versicherten der Krankenkasse ersichtlich sind. Die Krankenkasse kündigt den Besuch zeitnah an. Der Betriebsinhaber oder sein Beauftragter haben die Möglichkeit die Besichtigung abzulehnen. 3. Bei Verstößen gegen diesen Vertrag kann die Krankenkasse unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit den Leistungserbringer verwarnen oder die Zahlung einer Vertragsstrafe bis zur Höhe von Euro verlangen. Die Höhe der Vertragsstrafe wird in der Regel als Vielfaches der abgerechneten Leistung festgesetzt, bei welcher der Vertragsverstoß stattgefunden hat. Bei Nichterfüllung der fachlichen, sachlichen und / oder personellen Voraussetzungen wird für alle während dessen abgegebenen Leistungen je Leistungsfall eine Vertragsstrafe in Höhe von 20 % der vertraglich geschuldeten Vergütung verwirkt. 4. In Fällen wiederholter oder schwerer Verstöße gegen diesen Vertrag oder gegen die Berufspflicht kann der Vertrag fristlos gekündigt werden. Als schwerwiegende Verstöße gelten insbesondere: Berechnung nicht ausgeführter oder nicht selbst erbrachter Leistungen und Lieferungen das abgegebene Hilfsmittel entspricht in seiner Ausführung nicht der Genehmigung und / oder Abrechnung Nichterfüllung der fachlichen, räumlichen und/oder personellen Voraussetzungen Leistungserbringung mit groben Mängeln, welche geeignet ist, die medizinische und therapeutische Zielsetzung der ärztlichen Verordnung zu gefährden Leistungserbringung durch fachlich nicht qualifizierte Mitarbeiter unberechtigte Aufzahlungsforderungen gegenüber den Versicherten unberechtigte Änderung der ärztlichen Verordnung wiederholter oder schwerer Verstoß gegen den Datenschutz 5. Die Krankenkasse räumt dem betroffenen Leistungserbringer vor Maßnahmen nach den Absätzen 3 und 4 in der Regel die Möglichkeit zur Stellungnahme ein. Dies gilt nicht bei staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahren im Rahmen des 197 a SGB V. 6. Bei Verstößen gegen 128 Abs. 1 und 2 SGB V gelten die Absätze 3 bis 5 entsprechend. Bei Verstößen im Sinne des Satzes 1 kann der Leistungserbringer zudem für die Dauer von bis zu 2 Jahren von der Versorgung der Versicherten ausgeschlossen werden. 7. Unabhängig von den Maßnahmen ist der durch die Vertragsverletzung entstandene Schaden zu ersetzen. Mit einer Vertragsstrafe gemäß Abs. 3 ist ein Schadenersatz nach Satz 1 nicht abgegolten. Seite 10 von 29

11 10 Salvatorische Klausel Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages rechtsunwirksam sein oder werden, so kann daraus nicht die Rechtsunwirksamkeit des gesamten Vertrages hergeleitet werden. Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass rechtsunwirksame Bestimmungen anzupassen sind. 11 Inkrafttreten / Kündigung des Vertrages 1. Dieser Vertrag tritt am in Kraft und gilt für alle ab diesem Zeitpunkt beginnenden oder bereits laufenden Versorgungen. Er kann mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, erstmals zum schriftlich gekündigt werden. Dieser Vertrag löst alle anderen bestehenden Regelungen für diesen Bereich ab. 2. Schließt die Krankenkasse Verträge nach 127 Abs. 1 SGB V, endet dieser Vertrag am Tag vor dem Inkrafttreten der dann maßgebenden ausgeschriebenen Verträge. 3. Werden vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Inkrafttreten dieses Vertrages gemäß 36 SGB V Festbeträge unterhalb der Vertragspreise festgesetzt, treten die Festbeträge einschließlich der Leistungsinhalte an deren Stelle. 127 Abs. 4 SGB V gilt entsprechend. 4. Abweichende Absprachen sind zwischen den vertragsschließenden Parteien möglich; sie bedürfen jedoch der Schriftform. 5. Werden Änderungen im Ablauf dieses Vertrages erforderlich, können diese einvernehmlich kurzfristig vereinbart werden. 6. Sollten für den Bereich der ableitenden Inkontinenzhilfen neue gesetzliche Regelungen in Kraft treten, sind diese zu beachten und der Vertrag ist ggf. entsprechend zu modifizieren. 7. Die Anlagen 1-5 sind Bestandteil dieses Vertrages. Die Anlage 2 kann separat mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, erstmals zum schriftlich gekündigt werden, ohne das dies den Vertrag an sich berührt. München, den AOK Bayern Die Gesundheitskasse und im Auftrag für den BKK Landesverband Bayern Fachverband für Orthopädie-Technik und Sanitätsfachhandel Bayern e.v. Seite 11 von 29

12 Anlage 1 zum Vertrag über die Versorgung mit ableitenden Inkontinenzhilfen mit dem Fachverband für Orthopädie-Technik und Sanitätsfachhandel Bayern e.v. Vertragsvoraussetzungen Präambel Mit der durch diesen Vertrag vereinbarten Versorgungsqualität soll die Vorbeugung und die Vermeidung von Komplikationen, die Integration der Betroffenen in die Gesellschaft und die Zufriedenheit (Lebensqualität) erreicht werden. Um dieses Ziel zu erreichen, wurden Anforderungen für das einzusetzende Personal, der durchzuführenden Beratung und der einzusetzenden Inkontinenzhilfen definiert. Für eine bedarfsgerechte, ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung mit Inkontinenzartikeln ist während der gesamten Vertragslaufzeit die nachfolgend genannte Leistungsbeschreibung zu erfüllen. Dies gilt auch für die nachfolgend aufgeführten Qualitäts- und Versorgungsstandards. Die Versorgung der Versicherten mit Inkontinenzartikeln hat insbesondere mit dem Ziel der Förderung der Harnkontinenz, der Vermittlung von Selbsthilfekompetenz, Vorbeugung und Vermeidung von Komplikationen sowie der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zu erfolgen. Personelle und fachliche Voraussetzungen Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die einschlägigen rechtlichen Regelungen und Vorschriften einzuhalten und zu beachten. Er gewährleistet dies durch ein zertifiziertes Qualitätsmanagement-System. Das Qualitätsmanagement-System muss durch eine akkreditierte Zertifizierungsgesellschaft geprüft und abgenommen sein. Die Zertifizierung kann nach den Normen DIN EN ISO 13485, DIN EN ISO 9001 in Verbindung mit DIN EN ISO oder DIN EN ISO 9001 erfolgen. Bei einer Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001 ist ein Auszug aus dem Qualitätsmanagement- Handbuch vorzulegen, in dem die Hilfsmittelabgabe unter Berücksichtigung der Vorschriften nach Satz 1 beschrieben ist. Sollte ein Zertifikat nicht zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses vorgelegt werden können, wird eine Übergangsfrist von maximal 6 Monaten ab Beitritt zum Vertrag gewährt. Innerhalb dieser Frist ist das Zertifikat der AOK Bayern vorzulegen. Zur hilfsmittelbezogenen Beratung, Betreuung und Versorgung der Versicherten setzt der Leistungsbringer ausschließlich Fachkräfte ein, die zur/zum examinierten Gesundheits- und KrankenpflegerIn, examinierten KinderkrankenpflegerIn, examinierten Krankenschwester oder examinierten AltenpflegerIn ausgebildet wurden. Die Fachkraft verfügt über die Kompetenz die Effektivität der Maßnahmen zum Erhalt und zur Förderung der Kontinenz sowie zur Kompensation der Harninkontinenz zu beurteilen. Sie kann präventiv beraten, pflegen und handeln (bei Verdacht auf Hautschädigungen oder Harnwegsinfekten ist umgehend der behandelnden Arzt zu verständigen). Bei regional, im Umkreis von 100 km (ausgehend vom Betriebssitz), tätigen Leistungserbringern muss mindestens eine Fachkraft im vorgenannten Sinne mit einer regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit von mindestens 20 Stunden angestellt sein. Leistungserbringer mit nur einer Fachkraft haben für deren Verhinderungsfall die Vertretung durch eine andere Fachkraft mit derselben Qualifikation sicherzustellen. Die Vertretung kann auch durch Kooperationsverträge mit anderen Leistungserbringern sichergestellt werden, wenn auch der kooperierende Leistungserbringer seinerseits den entsprechenden Vertrag geschlossen hat. Die Kooperation ist der AOK Bayern zur Kenntnis zu geben. Seite 12 von 29

13 Von überregional tätigen Leistungserbringern sind mindestens 3 dieser Fachkräfte für die Versorgungen zu beschäftigen. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, sich und seine Mitarbeiter in regelmäßigen Abständen durch Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen stets auf dem neuesten Stand der Erkenntnisse seines Arbeitsgebietes zu halten. Die Auslieferung der Inkontinenzhilfen ohne Beratungsbedarf kann durch beauftragte Dritte erfolgen. Die Anforderungen an das Fachpersonal finden auf diesen Teil der Leistungserbringung keine Anwendung. Grundsätze Beratungsstandards Der Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege und die Hygieneempfehlungen des Robert Koch Institutes gelten entsprechend. Der Leistungserbringer hat die Beratung, Betreuung, Schulung und bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten und/oder der Betreuungs- oder Pflegeperson(en) mit Inkontinenzartikeln sicherzustellen. Hierbei ist insbesondere der Funktionsbeeinträchtigung, der Motivation und der körperlichen Belastbarkeit des zu Versorgenden und/oder der Betreuungs- oder Pflegeperson(en) Rechnung zu tragen. Sofern der Versicherte nicht in der Lage ist, der hilfsmittelbezogenen Beratung und Anleitung zur Versorgung zu folgen, werden diese für die pflegenden Angehörigen und/oder bei Bedarf den beteiligten Pflegedienst durchgeführt. Zur Entgegennahme der Aufträge und zur Beratung hat der Leistungsbringer von Montag bis Freitag, von 8.00 bis Uhr, und während seiner darüber hinausgehenden Geschäftszeiten eine telefonische Auftragsentgegennahme sicherzustellen. Die Telefonnummer, Name und Anschrift des Leistungserbringers ist dem Versicherten bei der Erstversorgung bekannt zu geben. Der Leistungserbringer weist den Versicherten bei Bedarf auf Selbsthilfegruppen hin. Beratungsgespräche Zu Beginn jeder Erstversorgung mit Inkontinenzartikeln erfolgt durch den Leistungserbringer ein persönliches Beratungsgespräch zur Bedarfsermittlung. Hierbei ist u.a. nach dem Expertenstandard ein Kontinenzprofil zu erstellen bzw. eine Pflegeanamnese vorzunehmen, um Komplikationen vorzubeugen und Hautschädigungen zu vermeiden. Es sei denn, das Profil wurde bereits von einem Pflegedienst erstellt. Bei Anschlussversorgungen führt der Leistungserbringer mindestens ein telefonisches auf Wunsch des Versicherten persönliches Beratungsgespräch zur Bedarfsermittlung. Hierbei ist die Versorgung zu überprüfen und ggf. anzupassen. Soll bei Anschlussversorgungen eine Produktumstellung erfolgen, hat der Leistungserbringer vorab ein persönliches Beratungsgespräch durch die unter den personellen Anforderungen angegebenen Fachkräfte und eine Bemusterung sicherzustellen. Seite 13 von 29

14 Im Rahmen eines - vorrangig - persönlichen Beratungsgesprächs (in Ausnahmen auch telefonisch) wird 12 Wochen nach dem ersten Beratungsgespräch vom Leistungserbringer überprüft, ob die Versorgung bedarfsgerecht ist, ggf. Komplikationen aufgetreten sind, und ob eine Anpassung der Versorgung erforderlich ist. Der Leistungserbringer nimmt im Anschluss an die vorgenannte Nachkontrolle mindestens einmal jährlich ein telefonisches und/oder persönliches Beratungsgespräch zur Überprüfung und ggf. Anpassung der Versorgung vor. Darüber hinaus gehende telefonische und/oder persönliche Beratungsgespräche werden vom Leistungserbringer nach Bedarf oder nach Anforderung des Versicherten sichergestellt. Für die genannten Tätigkeiten sind ausschließlich die unter den personellen Anforderungen angegebenen Fachkräfte einzusetzen. Beratung/Einweisung, Schulung und Versorgung Der Leistungserbringer nimmt mit dem Versicherten / der Betreuungsperson / dem Pflegepersonal unverzüglich Kontakt auf, um einen Termin für das erste Beratungsgespräch zu vereinbaren. Der Leistungserbringer führt mit dem Versicherten / der Betreuungsperson / dem Pflegepersonal ein Beratungs- und Informationsgespräch über die Auswahl und Anwendung der Inkontinenzartikel, um den Versicherten/Betreuungsperson/Pflegepersonal in die Lage zu versetzen, die Inkontinenzartikel im alltäglichen Gebrauch einzusetzen. Die Beratung erfolgt insbesondere in folgenden Gebieten: - Beratung bei der Auswahl und Anpassung der Erstversorgung, Bemusterung - Beratung zur Erkennung und Vermeidung von Komplikationen - Beratung zur Ernährung und zum Trinken - Beratung zum Umgang mit ergänzenden Hilfsmitteln (z.b. Toilettenstuhl) - Beratung zu Aktivitäten des täglichen Lebens, Familie, Freizeit, Beruf, soweit erforderlich - Anleitung des Versicherten/Angehörigen/Pflegepersonals zur eigenständigen Versorgung mit Inkontinenzhilfen - Schulung im Handling der zum Einsatz kommenden Produkte mit Pflege- und Hygienemaßnahmen sowie Versorgungswechsel. Der Leistungserbringer stellt dem Versicherten einen Versorgungsleitfaden für die Handhabung und Anwendung der einzelnen Hilfsmittel zur Verfügung. Der Leistungserbringer hat im Rahmen des Beratungsgespräches den medizinisch notwendigen Bedarf an Hilfsmitteln zur Inkontinenzversorgung für den laufenden Versorgungszeitraum individuell zu ermitteln und frei Haus zu liefern. Auf Wunsch des Versicherten hat der Leistungserbringer hierzu mit dem Versicherten einen verbindlichen Liefertermin zu vereinbaren, der eine durchgehende Verfügbarkeit der medizinisch notwendigen Hilfsmittel gewährleistet. Auf Wunsch des Versicherten ist die Lieferung in neutraler Verpackung vorzunehmen. Den Lieferungen ist ein Lieferschein beizufügen, der Angaben über Art und Anzahl der abgegeben Leistungen enthält. Der Leistungserbringer stellt die laufende Nachlieferung mit Inkontinenzartikeln in jedem Versorgungszeitraum (Monat) frei Haus sicher. Seite 14 von 29

15 Der Leistungserbringer stellt die weiteren Beratungsgespräche sicher. Die Beratungsgespräche sind vom Leistungserbringer entsprechend zu dokumentieren. Auftretende Komplikationen sind ebenfalls zu dokumentieren. Bei festgestellten Komplikationen ist der Arzt unverzüglich zu informieren. Eine Verpflichtung des Versicherten, gegenüber dem Leistungserbringer Auskünfte zu erteilen, wird durch den Vertrag nicht begründet. Weigert sich der Versicherte, die für die Dokumentation erforderlichen Angaben zu machen, ist in der Patientendokumentation zu vermerken, dass der Versicherte die zum Ausfüllen erforderlichen Angaben bzw. die Erhebungen durch die Fachkraft des Leistungserbringers abgelehnt hat. Der Leistungserbringer stellt für Notfälle und/oder ggf. auftretende Komplikationen eine telefonische Erreichbarkeit sicher, in dem er von Montag bis Freitag, von 8.00 bis Uhr, und während seiner darüber hinaus gehenden Geschäftszeiten für Versicherte erreichbar ist. Ausgenommen von den gewöhnlichen Telefonkosten dürfen dem Versicherten und/oder der Krankenkasse hierfür keine Kosten entstehen. Richtwerte Die nachfolgend aufgeführten Werte sind Richtwerte. Sie dienen lediglich als Anhaltspunkte für den monatlichen (für Kalendermonate mit 30 Tagen) Verbrauch der jeweiligen Produkte. Die tatsächlichen Verbrauchswerte können individuell durchaus über oder unter den Richtwerten liegen. Versorgungen innerhalb der Richtwerte können ohne vorherige Genehmigung abgerechnet werden. Muss ein Richtwert in einem Monat durch besondere Umstände im Einzelfall überschritten werden, wird zudem eine Toleranz von 20 % eingeräumt. Dies gilt nicht bei dauerhaften Überschreitungen der Richtwerte. Positionsnummer Produktbezeichnung Externe Urinableiter Urinableiter für Frauen Urinableiter für Männer Urinableiter für Kinder Urinal-Kondome/Rolltrichter, latexhaltig, nicht gebrauchsfertig Urinal-Kondome/Rolltrichter, latexhaltig, gebrauchsfertig verpackt Urinal-Kondome/Rolltrichter, aus latexfreien Materialien, nicht gebrauchsfertig Urinal-Kondome/Rolltrichter, aus latexfreien Materialien, gebrauchsfertig verpackt Urin-Beinbeutel Beinbeutel mit Ablauf, unsteril Beinbeutel mit Ablauf, steril Kinderbeinbeutel, steril Beinbeutel für Rollstuhlfahrer, unsteril Beinbeutel für Rollstuhlfahrer, steril 30 Verbrauch in Stück/Monat Seite 15 von 29

16 Positionsnummer Produktbezeichnung Urin-Bettbeutel Bettbeutel ohne Ablauf, unsteril Bettbeutel mit Ablauf, unsteril Bettbeutel ohne Ablauf, steril Bettbeutel mit Ablauf, steril Urinauffangbeutel für geschlossene Systeme Bettbeutel, mit Tropfkammer Kombinierte Bett- und Beinbeutel, mit Tropfkammer Urinauffangbeutel für Dauergebrauch Urinbeutel für Dauergebrauch keine Angabe Sonstige Urinauffangbeutel Sonstige Urinauffangbeutel keine Angabe Stuhlauffangbeutel Beutel mit Klebefläche Urinalbandagen Urinalbandagen keine Angabe Urinalsysteme zur Langzeitanwendung keine Angabe Einmalkatheter zur ISK Einmalkatheter, unbeschichtet, nicht gebrauchsfertig Einmalkatheter, unbeschichtet, gebrauchsfertig verp Einmalkatheter, beschichtet, nicht gebrauchsfertig Einmalkatheter, beschichtet, gebrauchsfertig verpackt Einmalkatheter mit Auffangbeutel, unbeschichtet, gebrauchsfertig verpackt Einmalkatheter mit Auffangbeutel, beschichtet, gebrauchsfertig verpackt Verbrauch in Stück/Monat Seite 16 von 29

17 Positionsnummer Produktbezeichnung Ballonkatheter Verbrauch in Stück/Monat Ballonspülkatheter keine Angabe, da i.d.r. vom Arzt angelegt Ballonkatheter, silikonisiert, für die kurzzeitige Versorgung Ballonkatheter, Silikon, für die langfristige Versorgung Katheterverschlüsse (4-wöchiger Wechsel) Katheterverschlüsse keine Angabe Analtampons Analtampons Intravaginale Kontinenztherapiesysteme Pessare 1 pro Jahr Vaginaltampons 30 Versorgungskombinationen Folgende Versorgungskombinationen sind i.d.r. nicht erforderlich bzw. bedürfen einer gesonderten Begründung und sind daher vorab von der Krankenkasse zu bewilligen: Innerhalb der Produktuntergruppe ist eine gleichzeitige Versorgung mit Hilfsmitteln aus den unterschiedlichen Produktarten (7-Stellern) nur möglich, wenn dies fachlich geboten ist und die durchschnittliche Versorgungsmenge von 30 Stück im Monat insgesamt nicht überschritten wird. Eine Kombination von Hilfsmitteln aus den Produktuntergruppen und ist nicht möglich. Werden im Einzelfall Urinbeutel aus der Produktuntergruppe miteinander kombiniert, ist hierbei eine genehmigungsfreie Abrechnung nur bis zur einer Gesamtmenge von 30 Stück pro Monat möglich. Innerhalb der Produktuntergruppen und ist eine gleichzeitige Versorgung mit Hilfsmitteln aus den unterschiedlichen Produktarten (7-Steller) nicht möglich. Innerhalb der Produktuntergruppe ist eine gleichzeitige Versorgung mit Hilfsmitteln aus den unterschiedlichen Produktarten (7-Steller) nicht möglich. Eine Kombination von Hilfsmitteln aus den Produktuntergruppen und ist nicht möglich. Werden suprapubische Katheter oder Nierenfistelkatheter vom Arzt gelegt, können keine weiteren Katheter und externe Urinableiter aus den Produktuntergruppen , und abgegeben werden. Werden Hilfsmittel der Produktuntergruppen PG n bis n im Zusammenhang mit einem Urostoma benötigt, können diese nicht über diesen Vertrag abgerechnet werden. Für diese Versorgung gelten die Regelungen aus dem Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln und Verbandsstoffen zur Stomatherapie. Seite 17 von 29

18 Versorgungsformen Beim intermittierenden Selbstkatheterismus (ISK) über die Harnröhre können Artikel aus den folgenden Produktuntergruppen bzw. -arten zum Einsatz kommen: n, n, n, n, n, n sowie Zubehör- und Verbrauchsmaterial der Produktuntergruppe n, wenn Sie für die ableitende Inkontinenzversorgung erforderlich sind. Beim intermittierenden Selbstkatheterismus (ISK) über einen Pouch können Artikel aus den folgenden Produktuntergruppen bzw. -arten zum Einsatz kommen: n, n, n, n, n, n sowie Zubehör- und Verbrauchsmaterial der Produktuntergruppe n, wenn Sie für die ableitende Inkontinenzversorgung erforderlich sind. Sofern für diese Versorgung im Einzelfall zusätzlich Produkte aus der Produktgruppe 29 Stomaartikel erforderlich werden, sind diese mittels Kostenvoranschlag zu beantragten. Bei transurethralen Katheterversorgungen können Artikel aus den folgenden Produktuntergruppen bzw. -arten zum Einsatz kommen: n, n bis n, n, n sowie Zubehör- und Verbrauchsmaterial der Produktuntergruppe n, wenn Sie für die ableitende Inkontinenzversorgung erforderlich sind. Bei suprapubischen Katheterversorgungen, auch wenn hierfür im Einzelfall ein transurethraler Katheter verwendet wird, ist der Katheter Bestandteil der ärztlichen Behandlung und vom Arzt gesondert abzurechnen. Daneben können Artikel aus den folgenden Produktuntergruppen bzw. -arten zum Einsatz kommen: n, n bis n, n sowie Zubehör- und Verbrauchsmaterial der Produktuntergruppe n, wenn Sie für die ableitende Inkontinenzversorgung erforderlich sind. Bei Nierenfistelversorgungen ist der Katheter Bestandteil der ärztlichen Behandlung und vom Arzt gesondert abzurechnen. Daneben können Artikel aus den folgenden Produktuntergruppen bzw. - arten zum Einsatz kommen: n, n bis n, n sowie Zubehörund Verbrauchsmaterial der Produktuntergruppe n, wenn Sie für die ableitende Inkontinenzversorgung erforderlich sind. Die Reinigung bei Urinalkondomversorgungen mit Hautkleber erfolgt mit handelsüblichen Mitteln. Eine Abgabe und Abrechnung von Reinigungstüchern der Produktgruppe 29 Stomaartikel ist zu Lasten der Krankenkasse nicht möglich. Notfallversorgung Eine Notfallversorgung mit einem Ballonkatheter der Produktuntergruppe in der Arztpraxis ist bis zu einer Regelung in der Sprechstundenbedarfsvereinbarung zulässig und verstößt nicht gegen 128 SGB V. Produktstandards Der Leistungserbringer liefert nur solche Hilfsmittel, die im Hilfsmittelverzeichnis nach 139 SGB V gelistet oder in Qualität und Ausführung gleichwertig sind. Nicht im Hilfsmittelmittelverzeichnis gelistete Produkte, haben mindestens die Vorgaben des MPG und der Richtlinie 93/42/EWG (CE- Kennzeichnung) sowie die im Hilfsmittelverzeichnis festgeschriebenen Qualitätsstandards zu erfüllen. Ein geeigneter Nachweis ist auf Verlangen der Krankenkasse zu erbringen. Für die Abgabe nicht gelisteter Hilfsmittel ist die Genehmigung der Krankenkasse erforderlich. Entsprechend der medizinischen Notwendigkeit erfolgt die Versorgung mit Harn- und/oder Stuhlinkontinenzartikeln gemäß Produktgruppe 15 des Hilfsmittelverzeichnisses. Die notwendigen Inkontinenzhilfen werden herstellerneutral und an den Erfordernissen der Versorgung orientiert eingesetzt. Seite 18 von 29

19 Anlage 2 zum Vertrag über die Versorgung mit ableitenden Inkontinenzhilfen mit dem Fachverband für Orthopädie-Technik und Sanitätsfachhandel Bayern e.v. Vergütungsvereinbarung 1 Leistungsbeschreibung 1. Der Vertrag regelt die Versorgung der Versicherten der Krankenkassen mit ableitenden Inkontinenzhilfsmitteln der Produktuntergruppen n bis n, n, n bis n, n und n sowie die Abrechnungspositionen n einschließlich aller damit im Zusammenhang stehender Dienst- und Serviceleistungen. Die Anlage 2 regelt die Vergütung für die im Vertrag über die Versorgung mit Inkontinenzhilfen und in der Anlage 1 genannten Leistungen. Die Krankenkasse zahlt für die Versorgung der Versicherten für die eingesetzten bzw. verbrauchten Inkontinenzhilfen der vorgenannten Produktuntergruppen die in 2 vereinbarten Vertragspreise; diese sind Höchstpreise 2. Bei einer Fortschreibung im Hilfsmittelverzeichnis sind Produkte neuer, in diesem Vertrag noch nicht aufgeführter Produktuntergruppen und/oder arten für ableitende Inkontinenzhilfen mit Kostenvoranschlag zur Genehmigung bei der Krankenkasse einzureichen. Die Vertragspartner bemühen sich zeitnah Preise für neue Produktuntergruppen und/oder arten zu vereinbaren. Die Qualitätsstandards aus dem Hilfsmittelverzeichnis gelten entsprechend. 3. Für die Versorgung der Versicherten mit ableitenden Inkontinenzhilfsmitteln gelten die Qualitätsstandards der Produktuntergruppen n bis n, n, n bis n, n und n sowie die Abrechnungspositionen n des Hilfsmittelverzeichnisses der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß 139 SGB V in der jeweils gültigen Fassung. 4. Inkontinenzhilfen, die vom Arzt angelegt oder vom Arzt in den Körper eingeführt werden, sind keine Hilfsmittel im Sinne des 33 SGB V und können deshalb nicht über diesen Vertrag abgerechnet werden. 3 Abs. 18 gilt entsprechend. 5. Mit den Vertragspreisen ist die fachgerechte Versorgung mit den Inkontinenzhilfen und alle damit im Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen abgegolten. Hierzu zählen insbesondere Beratung, Anleitung, Einweisung, Erprobung, Lieferung und Nachlieferung sowie die Betreuung der Versicherten oder der betreuenden Personen. 6. Versorgungen innerhalb der Richtwerte können ohne vorherige Genehmigung abgerechnet werden. Muss ein Richtwert in einem Monat durch besondere Umstände im Einzelfall überschritten werden, wird eine Toleranz von 20 % eingeräumt. Dies gilt nicht bei dauerhaften Überschreitungen der Richtwerte. Seite 19 von 29

20 2 Vergütung AC/TK Positionsnummer * Bezeichnung Preis netto Mwst Verw.- Kennzeichen nachrichtlich Preis brutto Zuzahlungspflicht Genehmigungspflicht Spritzen Sonstige Kunststoffspritzen nur bei ärztlich verordneter Blasenspülung 00 AEP 19% AEP X Externe Urinableiter Urinableiter für Frauen 00 9,30 19% 11,07 X Urinableiter für Männer 00 9,17 19% 10,91 X Urinableiter für Kinder 00 AEP 19% AEP X Urinal-Kondome/Rolltrichter, latexhaltig, nicht gebrauchsfertig 00 0,66 19% 0,78 X Urinal-Kondome/Rolltrichter, latexhaltig, gebrauchsfertig verpackt Urinal-Kondome/Rolltrichter, aus latexfreien Materialien, nicht gebrauchsfertig Urinal-Kondome/Rolltrichter, aus latexfreien Materialien, gebrauchsfertig verpackt 00 2,05 19% 2,44 X 00 1,59 19% 1,89 X 00 2,20 19% 2,62 X vgl. Anlage 2 1 Abs Urinal-Kondome/Rolltrichter bei ISK, Sonderform 00 AEP 19% AEP X AEP = Apothekeneinkaufspreis Seite 20 von 29