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1 Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. G. Möllenhoff Dienstort: Chirurgische Klinik der Raphaels Klinik Münster GmbH Prognosen der verschiedenen Acetabulum - Frakturen: Komplikationen und verbleibende Bewegungseinschränkungen unter besonderer Berücksichtigung von heterotopen Ossifikationen Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Daniela Keil aus Hamm 2004

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: PD Dr. med. Gunnar Möllenhoff Koreferent: PD Dr. med. Stephan Ahrens Tag der mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis Seite Kapitel 1 Einleitung Anatomische Grundlagen Unfallmechanismus 12 Kapitel 2 Diagnostik 2.1. Begleitverletzungen radiologische Verfahren a.p. Aufnahme Ala- und Obturatoraufnahme CT bzw. 3 D-CT körperliche Untersuchung (Bewegungsausmaße) Klassifikation der Frakturtypen nach Letournel und Judet AO- Klassifikation Therapie Operation Konservativ Nachbehandlung 34 Kapitel 3 Komplikationen 3.1. Intraoperativ Postoperativ 39 1

4 Kapitel 4 Seite periartikuläre Ossifikationen (PAO) 4.1. Definition und Ätiologie Risikofaktoren Pathomechanismus Klassifikation Diagnostik Prophylaxe Radiatio Medikamentös 54 Kapitel 5 Zielsetzung und Fragestellung 56 Kapitel 6 Patientengut und Methodik 57 Kapitel 7 Ergebnisse 62 Kapitel 8 Diskussion 73 Kapitel 9 Zusammenfassung 81 Kapitel 10 Literaturverzeichnis 82 Kapitel 11 Danksagungen 99 Kapitel 12 Lebenslauf 100 2

5 Verzeichnis der Abkürzungen A. = Arteria a.p. = anterior-posterior Aa. = Arteriae (Mz.) Abb. = Abbildung AC-Gelenk = Acromio-Clavicular Gelenk AO = Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese bzw. = beziehungsweise Ca. = circa CT = Computertomographie d.h. = das heißt et al. = und andere evtl. = eventuell ff. = folgende Gy = Gray (Einheit der Strahlenenergiedosis) H2- Blocker = Medikament zur Hemmung der Magensaftproduktion IU = internationale Units (Einheiten für Laborparameter) lat. = lateral (seitlich) Lig. = Ligamentum (Band) Ligg. = Ligamenta (Mz.) M. = Musculus med. = medial (in der Mitte) mg = milligramm Mm. = Musculi (Mz.) N. = Nervus NSAID = nicht steroidale Antiphlogistica (entzündungshemmende Medikamente) OP = Operation OSG = oberes Sprunggelenk PAO = periartikuläre Ossifikation ph-wert = saure oder alkalische Eigenschaft einer Substanz PKW = Personenkraftwagen Postop. = postoperativ (nach der Operation) S. = Seite s. = siehe s.o. = siehe oben SHT = Schädelhirntrauma syn. = synonym Tab. = Tabelle TEP = Totalendoprothese (Künstlicher Gelenkersatz) u.a. = und andere V. = Vena Vv. = Venae (Mz.) ZNS = Zentralnervensystem 3

6 Kapitel 1 Einleitung Die Acetabulumfraktur ist eine schwerwiegende und relativ seltene Verletzung die nur durch immense Krafteinwirkung auf das Becken hervorgerufen werden kann. Dieses hochenergetische Trauma wird verursacht durch axiale Krafteinwirkung über den Femurkopf, direkten Anprall von lateral oder als Begleitverletzung bei Beckenbrüchen. Hierbei ist als Pathogenese auch das Überrolltrauma zu nennen. (8, 9, 27, 74, 96, 97, 101, 106) Die Behandlung der Acetabulumfraktur bestand bis 1961 aus der geschlossenen Reposition und der langandauernden Immobilisierung der Hüfte. Diese u.a. von Cottalorda 1922 vertretene Strategie lieferte allerdings sehr oft enttäuschende Ergebnisse, da keine zufriedenstellende und bleibende Reposition der Fragmente erreicht werden konnte. Als Pioniere der Versorgung der Acetabulumfraktur sind die Professoren Emile Letournel und Robert Judet zu nennen. Sie waren die ersten Operateure, die eine wissenschaftliche Langzeitbeobachtung über die Anatomie des Acetabulums und die Zugangsmöglichkeiten zu selbigem durchführten veröffentlichten sie einen Artikel über 75 von ihnen operativ versorgte Acetabulumfrakturen und deren klinische Ergebnisse. Das Fazit war, dass das funktionelle Resultat durch eine Operation erheblich verbessert werden kann, wenn sie sorgfältig und frühzeitig vorgenommen wird. Damit wurde die bislang praktizierte konservative Behandlung als inadäquat bewertet und in den Hintergrund gedrängt. (57) Trotzdem wurden bis vor 25 Jahren die meisten Frakturen konservativ, d.h. mit geschlossener Reposition und anschließender Extension behandelt, da viele operative Behandlungen an den zahlreichen Komplikationen, wie tiefen Venenthrombosen mit nachfolgender Lungenembolie, Wundinfekten, übermäßigen Blutverlusten mit kardiopulmonalem Versagen, sekundärer Dislokation oder nicht ausreichender Reposition durch falsche Zugangswege, sowie Nervenschädigungen scheiterten. (36) 4

7 Mit der Weiterentwicklung der diagnostischen Möglichkeiten (CT und 3 D-CT), der Verbesserung des Instrumentariums sowie der OP-Technik und der annähernd optimalen Versorgungsmöglichkeit polytraumatisierter Patienten in bestimmten dafür ausgestatteten Zentren, ist heute die operative Versorgung dislozierter Acetabulumfrakturen die Therapie der Wahl. (24, 27, 66, 96, 97, 100) Von den durch Letournel behandelten Patienten war die Mehrzahl (Anzahl 50) in einen Autounfall involviert, 2 verletzten sich bei einem Sturz aus großer Höhe und 9 erlitten einen direkten Stoß gegen den großen Rollhügel (Trochanter major). Bei den übrigen war der Verletzungsmechanismus nicht bekannt. Schon vor 40 Jahren war somit der Autounfall die häufigste Ursache für eine Acetabulumfraktur. Daran hat sich im Laufe der Jahre auch nichts geändert. Die Zahl der Autounfälle hat in den letzten Jahrzehnten sogar zugenommen. Die Ausstattung mit Sicherheitsgurten, Airbags, Seitenaufprallschutz und ähnlichem verhindert zwar oft den tödlichen Ausgang dieser Unfälle, leider jedoch nicht die oft auftretenden Hüftgelenksverletzungen, wie Hüftdislokationen, Luxationsfrakturen oder Acetabulumfrakturen. (8, 11) Da es eines hochenergetischen Trauma bedarf, um eine Acetabulumfraktur zu verursachen, weisen die Patienten in über 80% der Fälle zusätzliche Verletzungen auf und über 50% der Acetabulumfrakturen finden sich bei Polytraumatisierten. (8, 26, 38, 52, 59, 66, 78, 96, 97, 101) Die Prognose der verschiedenen Verletzungstypen des Acetabulums ist zum großen Teil abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten, da die vorhandenen Begleitverletzungen oftmals das Management der Acetabulumfrakturen erschweren. (62). Zusätzlich spielt das Ausmaß der Zerstörung der acetabularen Gelenkfläche, welches sich durch den Grad der Zertrümmerung bestimmen lässt, eine zentrale Rolle. Ebenso sind die begleitende Verletzung des Femurkopfes infolge einer Hüftluxation (127), eine zusätzlich vorhandene Osteoporose (69), oder der Zeitpunkt der Operation die Prognose beeinflussende Faktoren. (66, 78, 97) Postoperativ bestimmt die mehr oder weniger wiederhergestellte Kongruenz der Gelenkfläche im großen Maß die Prognose der Acetabulumfraktur. (52, 69, 78) 5

8 Neben den erwähnten Begleitverletzungen können so genannte periartikuläre Ossifikationen die Rekonvaleszenz des Patienten erheblich erschweren. Dieses sind Verkalkungen bzw. Verknöcherungen der die Gelenke umgebenden Weichteile, aufgrund des erheblichen Unfalltraumas oder der Verletzung der Weichteile im Rahmen der Operation. (3, 23, 24, 41, 78, 81, 97, 98, 100, 101, 127) Nach erfolgter primärer Versorgung der notwendigen Verletzungen und eingetretener Kreislaufstabilisierung des Patienten, wird heute so schnell wie möglich operiert, d.h. zwischen dem 2. und 10. Tag nach dem Trauma. (38, 42, 52, 66) Zur OP-Planung stehen als Standardaufnahme die a.-p.-darstellung, eine Zielaufnahme der betroffenen Hüfte und die Ala- und Obturator-Aufnahme zur Verfügung. Seit Ende der Siebziger Jahre gehört die Computertomografie des Acetabulums ebenfalls zur Standarddiagnostik, da einige Studien gezeigt haben, dass auf den konventionellen Aufnahmen oft intraartikuläre Fragmente übersehen wurden. (1, 26, 113, 122) Eine weitere Erleichterung bei komplexen Frakturen bringt die Berechnung einer 3 D- Computertomografie mit eventueller Femursubtraktion, um den genauen Frakturverlauf zu rekonstruieren. (9, 26, 39, 52, 97) Die Operation selbst verlangt große Erfahrung seitens des Operateurs, da eine absolute Kongruenz zwischen Hüftkopf und Pfanne wieder hergestellt werden muss, damit es nicht zum vorzeitigen Verschleiß des extrem beanspruchten Hüftgelenkes kommt. (9, 58, 63, 65, 78, 96, 97, 118) Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den häufig auftretenden Frakturen des Acetabulums im Zusammenhang mit Autounfällen und Stürzen aus großer Höhe. 6

9 1.1. Anatomische Grundlagen Das menschliche Becken und seine Aufgaben Das Becken des Menschen hat unterschiedliche Aufgaben, welche die ungewöhnliche Form und die Großflächigkeit der Beckenknochen bedingen. Als erstes ist das Becken das zentrale Element der Statik des menschlichen Skeletts. Es dient der beweglichen Verbindung des Rumpfes mit den Beinen. Hier ist es der Träger der Gelenkpfanne (Acetabulum), deren traumatische Zerstörung in dieser Abhandlung genauer in Augenschein genommen wird. Eine Einbuße der Beweglichkeit in diesem Gelenk äußert sich somit in einer Bewegungseinschränkung der Beine gegenüber dem Körper und folglich in einem veränderten Gangbild. Da der auf zwei Beinen stehende Mensch leichter aus dem Gleichgewicht zu bringen ist als ein Vierfüßer, benötigt der Mensch starke Muskulatur, die ihn im aufrechten Stand oder Gang hält. Die Beckenknochen dienen somit als Ursprungsflächen für diese mächtige Muskulatur, welches die zweite Aufgabe des Beckens darstellt. Ferner bildet das Becken den Abschluss der Leibeswand nach hinten und unten und beherbergt somit zahlreiche Eingeweide, welche bei Unfällen mit mäßiger Gewalteinwirkung, durch die Beckenknochen, von denen sie wie eine Schale umgeben werden, geschützt sind. Die vierte Aufgabe besteht darin den unteren Teil der Wirbelsäule zu bilden und als Ursprungsort von Rücken- und Bauchmuskeln zu fungieren. Letztendlich wird die Form und Größe des Beckens noch durch seine Aufgabe als Geburtskanal bestimmt. 7

10 Im aufrechten Stand oder Gang kommt es wie in einem Gewölbebogen zu folgender Kraftübertragung von der Wirbelsäule über das Becken auf die beiden Oberschenkelknochen. (siehe Abb. 1) Abb. 1: Funktionelle Anatomie des Beckens (Quelle: 106, S. 874) Das Kreuzbein (Os sacrum) bildet zusammen mit den beiden Hüftbeinen (Ossa coxae) den knöchernen Beckenring. Die Symphysis pubica verbindet ventral die beiden Ossa coxae untereinander. Dorsal besteht die Verbindung zum Os sacrum aus einer Amphiarthrose, einer echten straffen Gelenkverbindung, der Articulatio sacroiliaca. Dieses Gelenk ist zwar ein echtes Gelenk, doch ist es durch viele starke Bänder (Ligamenta Sacro-iliaca anteriora/ interossea/ posteriora) in seiner Beweglichkeit erheblich eingeschränkt und die Hauptfunktion besteht in der Federung von Wirbelsäule und Kopf. Im Sitzen ruht das gesamte Gewicht auf den beiden Sitzbeinhöckern (Tuber ischiadica), im Stand wird es durch die beiden Hüftgelenke (Articulationes coxae) an die Oberschenkelknochen (Femur) weitergegeben. Voraussetzung für die Kraftübertragung vom Rumpf auf die freie untere Extremität ist die Stabilität innerhalb des Beckenringes, wobei ein Gleichgewicht zwischen den auf die Iliosakralgelenke und auf die Symphyse wirkenden Kräften herrschen muss. Ist der Beckenring zum Beispiel durch unfallbedingte Sprengung des Iliosakralgelenkes oder der Symphyse unterbrochen, oder ist es zu einer Durchtrennung der Rami des Os pubis und Os ischii gekommen, ist die Tragfähigkeit des Beckens reduziert und das Gehen und Stehen ist nur sehr schwer möglich. 8

11 Durch die am Os coxae ansetzenden oder entspringenden Muskeln entsteht zusätzlich eine Zugbelastung des Beckens, die durch eine Art Rahmenkonstruktion des Os coxae in Form einer 8 ausgeglichen wird. So wird klar, welche zentrale und wichtige Stellung, sowohl anatomisch (morphologisch) als auch funktionell das Becken und die Hüftgelenke haben. Entwicklung des Os coxae: Das Os coxae besteht aus drei Knochen dem Darmbein (Os ilii), dem Sitzbein (Os ischii) und dem Schambein (Os pubis), die im Laufe des Wachstums in Form einer Synostose zu einem einzigen Knochen zusammen wachsen. Die erste Verbindung der drei Knochen ist eine Y-förmige Knorpelfuge im Bereich des Acetabulums, welche die Hauptwachstumszone darstellt. Somit bilden alle drei die knöcherne Hüftgelenkspfanne, wobei das Os ischii und das Os ilium zu jeweils zwei Fünfteln und das Os pubis zu einem Fünftel am Aufbau des Acetabulums beteiligt sind. Hierbei bildet das Os pubis den ventralen, das Os ilium den kranialen und das Os ischii den dorsalen Anteil der des Acetabulums. Innerhalb der Knorpelfuge bilden sich zwischen dem Lebensjahr mehrere Schaltknochen, die dann als eigenständige Knochenbildungszentren fungieren. Der genaue Zeitpunkt der synostotischen Verschmelzung der drei Knochen ist nicht genau anzugeben, liegt aber normalerweise zwischen dem Lebensjahr. Am Ende des 2. Lebensjahrzehntes sind die drei Knochen so zusammen gewachsen, dass man keine Nahtstelle mehr innerhalb des Acetabulums erkennen kann. 9

12 Aufbau und Funktion der Articulatio coxae: Wie schon erwähnt stehen die untere freie Extremität und das Becken durch das Hüftgelenk (Articulatio coxae) in Verbindung. Die Articulatio coxae besteht aus den Elementen Femurkopf (Caput ossis femoris) und der Gelenkpfanne (Acetabulum) und wird durch diverse Bänder und Muskeln stabilisiert. Um eine gut bewegliche aber trotzdem sicher geführte Verbindung zwischen Femurkopf und Acetabulum zu erreichen, wird der Rand der Hüftpfanne von einer faserknorpeligen Gelenklippe (Labrum acetabulare) gebildet. Sie umgreift den Femurkopf über seinen Äquator hinaus und bildet somit ein Nußgelenk. Dieses ist eine Sonderform des Kugelgelenkes (Articulatio sphaeroidea), welches in allen Richtungen des Raumes um ein Drehzentrum beweglich ist. Ein Kugelgelenk besteht aus einem kugelförmigen Gelenkkopf und einer Gelenkpfanne, die Teil einer entsprechenden Hohlkugel ist. Geringe Unregelmäßigkeiten in der Oberfläche der artikulierenden Teile werden vom Knorpelüberzug ausgeglichen, so dass es zu einer gleichmäßigen Spannungsverteilung innerhalb des Gelenkes kommt. Hauptsächliche Tragflächen sind das Pfannendach und der kraniale Anteil des Femurkopfes. Hier ist der Gelenkknorpel besonders dick und das subchondrale Knochengewebe aufgrund der hohen Belastung vermehrt. Caput ossis femoris und Acetabulum sind durch das Ligamentum capitis femoris verbunden. Dieses Band besitzt jedoch keine mechanische Funktion, wie zum Beispiel eine Bewegung zu limitieren, sondern es führt Gefäße zur Versorgung des Hüftkopfes, nämlich die Rami acetabulares aus der Arteria obturatoria und der Arteria circumflexa femoris medialis. Da das Hüftgelenk einen großen Bewegungsumfang aufweist, muss dementsprechend die Gelenkkapsel des Hüftgelenkes relativ weit sein, aber trotzdem den Hüftkopf fest in der Gelenkpfanne halten. Deswegen ist die Membrana fibrosa der Gelenkkapsel dick und fest und zusätzlich noch mit kräftigen Bändern verstärkt. 10

13 Die drei Bänder, die für die zusätzliche Festigkeit der Hüftgelenkkapsel sorgen, sind das Ligamentum iliofemorale, das Ligamentum ischiofemorale und das Ligamentum pubofemorale, die sich bei Beugung des Hüftgelenkes entspannen und bei Streckung anspannen. Alle drei hemmen unterschiedliche Bewegungen. Das Ligamentum iliofemorale, auch Bertinisches Band genannt, ist das kräftigste Band im Körper mit einer geschätzten Zuglast von 350 kg und befindet sich auf der ventralen Seite des Hüftgelenkes. Seine Aufgabe besteht darin, die Statik des Beckens ohne den Einsatz von Muskelkraft aufrecht zu erhalten. Weiterhin ist der laterale Teil des Bandes für die Stabilisierung des Standbeines in der Frontalebene verantwortlich, weil er die Adduktion hemmt und zusammen mit den kleinen Glutealmuskeln ein Abkippen des Beckens zur Schwungbeinseite verhindert. Bei erworbenen (traumatischen) Hüftgelenksverrenkungen (Luxationen) reißt diese Band in den seltensten Fällen. Der Hüftkopf kann nur selten nach ventral kranial luxieren. Häufiger tritt er nach ventral kaudal oder nach dorsal aus der Pfanne. Die Luxation macht sich dann durch die extreme Außen- oder Innenrotation des Beines bemerkbar. Das Ligamentum pubofemorale befindet sich kaudal des Hüftgelenkes und ist das schwächste der drei Hüftgelenkbänder. Es hemmt die Extension, Abduktion und Außenrotation. Das Ligamentum ischiofemorale liegt dorsal des Hüftgelenkes und hemmt die Innenrotation, Extension und Abduktion. Die tiefen Kollagenfaserbündel der Gelenkkapsel verlaufen zirkulär und bilden so noch eine Art viertes Band, die Zona orbicularis. Dieses 0,5-1 cm breite Ringband umfasst den Femurhals an seiner schmalsten Stelle wie ein Knopfloch und verhindert somit zusätzlich ein Herausrutschen des Femurkopfes aus der Gelenkpfanne bei angehobenem Bein, wie z. B. beim Gehen. Die Zona orbicularis hat keine direkte Verbindung zum Knochen. Relativ entspannt ist die Gelenkkapsel bei Beugung, leichter Adduktion und Außenrotation. Zu dieser Stellung kommt es z. B. bei einer Entzündung im Hüftgelenk (Koxitis), um den Dehnungsschmerz in der Kapsel zu vermindern. (91 S.502) 11

14 1.2. Unfallmechanismus Der Verletzungshergang erfordert eine große Krafteinwirkung über den Schenkelhals auf das Acetabulum. Dieses kann hervorgerufen werden durch direkten Schlag oder Fall auf den Trochanter major oder durch Längsstauchung des Oberschenkels. Es kommt jedoch immer zur indirekten Krafteinwirkung auf das Acetabulum, wobei das Acetabulum der letzte Teil einer ungebrochenen Fortleitung eines Gewaltmomentes ist. Der Ursprungsort dieses Gewaltmoments ist oft das distale Ende der unteren Extremität, wie bei einem Sprung aus größer Höhe, wobei es zu einer axialen Krafteinwirkung auf Calcaneus, Talus, Tibia und Femur kommt. Die meisten Acetabulumfrakturen resultieren aus Verkehrsunfällen, bei denen es zu einem Anprall des Knies an das Armaturenbrett kommt ( dashboard- injury ), bei dem die Kraft primär auf das Knie einwirkt und axial über den Femur ans Acetabulum weitergeleitet wird. Ein weiterer Verletzungsmechanismus besteht in einem direkten Schlag auf den Trochanter major, wie zum Beispiel bei Sturz auf das seitliche Becken oder Anprall gegen eine PKW- Tür. (9, 96, 101, 106) In den seltensten Fällen werden Acetabulumfrakturen durch direkte Krafteinwirkung über das Becken verursacht, wie z.b. bei Verschüttung von gebückt arbeitenden Stollenarbeitern(101, S. 620) Die resultierende Frakturform ist abhängig von der Richtung der einwirkenden Kraft, der Geschwindigkeit und der Stellung des Femurkopfes gegenüber der Pfanne zum Zeitpunkt der Gewalteinwirkung. (8, 9) Generell lässt sich sagen, dass Beugung und Innenrotation des Beines den dorsalen, Streckung und Außenrotation den ventralen Pfeiler belasten. Bei Abduktion ist die Krafteinwirkung im Zentrum größer, bei Adduktion im Pfannendach. (101, S. 620) Bei 90 gebeugter Hüfte, leichter Adduktion und frontaler, d.h. axialer Krafteinwirkung kann es zu einer dorsalen Luxation des Femurkopfes kommen, wobei jedoch vorher dorsale Acetabulumanteile durch den Anprall des Femurkopfes frakturiert werden. (9) Da die beschriebene Stellung der Sitzhaltung im PKW entspricht, ereignen sich diese so genannten Luxationsfrakturen besonders häufig bei Verkehrsunfällen. 12

15 Kapitel 2 Diagnostik 2.1. Begleitverletzungen Die Ursache einer Acetabulumfraktur ist ein hochenergetisches Trauma. Daher kommt es zu zahlreichen Begleitverletzungen an den oberen und unteren Extremitäten, im thorakalen und abdominalen Bereich und an der Wirbelsäule. Nicht selten erleiden die Patienten schwere Kopfverletzungen und Schädel-Hirn-Traumata. In der Literatur lassen sich Zahlen von 50-70% polytraumatisierter Patienten finden.(8, 38, 52, 66, 97,101) Gerade der Fall des polytraumatisierten Patienten stellt große Anforderung an die behandelnden Ärzte. Die oberste Priorität haben die Kreislaufstabilisierung und die Behandlung der vitalbedrohenden intraabdominellen und thorakalen Verletzungen. (88, 121) Begleitende Beckenringzerreißungen, die in 1/3 der Fälle vorkommen, müssen vorläufig stabilisiert werden (Fixateur externe), da durch sie ein massiver intraabdomineller Blutverlust von bis zu 4 Litern verursacht werden kann. Der Urogenitalbereich ist wegen seiner engen Nachbarschaft zum Becken am häufigsten mit verletzt. Hier kommen Blasenund Harnröhrenrupturen vor. Weiterhin treten in abnehmender Häufigkeit Nervenläsionen (Plexus lumbosacralis, N. ischiadicus) (15%), Gefäßläsionen mit retroperitonealer Blutung, Verletzungen im rektoanalen Bereich, Frakturen von Extremitäten, Schädel-Hirn- Traumata, Wirbelsäulenverletzungen und thorakoabdominelle Verletzungen, sowie Zwerchfellrupturen auf. (27, 66, 78, 101, 106) Gefäßläsionen betreffen bei Luxation des Hüftkopfes nach dorsal oft die A. glutea superior (aus der A. iliaca interna), oder die A. circumflexa femoris medialis und lateralis (aus der A. iliaca externa). 13

16 Schwere Beckenverletzungen sind mit einem hohen Risiko für Lungenembolien belegt, da es oftmals zu extremen Weichteilquetschungen oder Frakturen großer Knochen kommt. Daher sollte sofort eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularen Heparinderivaten begonnen werden. (27, 66, 97) Sobald eine stabile Kreislaufsituation geschaffen und die vitale Bedrohung des Patienten beseitigt ist, muss nun die Aufmerksamkeit auf weniger bedrohliche Begleitverletzungen gerichtet werden. Die einzelnen Elemente Vorfuß - Fuß - oberes Sprunggelenk (OSG) - Kniegelenk - Hüftgelenk - Wirbelsäule bilden eine so genannte Bewegungskette, weshalb auch alle an ihr beteiligten Gelenke überprüft werden müssen. Besondere Beachtung sollte dem Kniegelenk und hier besonders einer eventuellen Kreuzbandverletzung geschenkt werden, besonders dann, wenn Prellmarken am Schienbeinkopf sichtbar sind. (101, S.621) Übersieht man diese Verletzung kann es bei postoperativer Mobilisation aufgrund der Instabilität im Kniegelenk zu einer noch nicht erlaubten vollen Belastung der Extremität kommen, welche die noch nicht knöchern verheilte Rekonstruktion des Acetabulums zunichte machen kann. Eventuell kann es sogar zu einem Sturz auf das Becken kommen, welcher eine Dislokation der gerade erst operativ versorgten Fraktur oder zusätzliche Frakturen nach sich ziehen kann. Die Prüfung der hinteren Schublade ist jedoch bei einem frisch verletzten Hüftgelenk aufgrund der Schmerzen nicht sinnvoll und bei Luxationsfrakturen sogar kontraindiziert. Sie sollte dann aber nach Reposition oder während der ersten Narkose vorgenommen und dokumentiert werden. (101, S.621) Nervenläsionen sind bei wachem und kooperativem Patienten anhand der peripheren Innervation zu prüfen. Oft kommt es zu einem nicht persistierenden Ausfall der peronealen Anteile des N. ischiadicus, welcher durch die Luxation des Hüftkopfes eine Überdehnung erfährt. Gelegentlich besteht ein Dehnungsschaden im höher liegenden Plexus lumbosacralis. Diese Läsion bildet sich in vielen Fällen nach einigen Tagen spontan zurück. (101) 14

17 Nach einer Verletzung, welche den Bereich des Hüftgelenkes betrifft, besteht meistens eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Beines und eine Belastung des Beckens ist nicht mehr möglich. Oft besteht ein Beckenkompressions- und Stauchungsschmerz. Steht das Bein in einer Richtung fixiert, so handelt es sich um eine Luxationsfraktur. Um zusätzliche Knorpelverletzungen am Femurkopf zu vermeiden, sollten alle weiteren aktiven und passiven Bewegungen bis zur ersten Röntgenuntersuchung und dem Ausschluss einer Fraktur unterbleiben. (101) Eine Acetabulumfraktur ist jedoch in den seltensten Fällen allein aufgrund der klinischen Symptomatik zu diagnostizieren. Der entsprechende Unfallhergang lenkt die Verdachtsdiagnose aber schnell auf eine Acetabulumfraktur. (9) 15

18 2.2. Radiologische Verfahren Die Diagnose einer Acetabulumfraktur erfordert die Röntgenuntersuchung des Beckens. Anhand dieser Röntgenbilder erfolgt die Einteilung der Fraktur nach Letournel und Judet, die einen ventralen und einen dorsalen Pfeiler unterscheiden (43, 53,58), bzw. nach der AO- Klassifikation, welche noch differenzierter aber auch abstrakter ist. (77) Die einzelnen im Folgenden beschriebenen Aufnahmen dienen unterschiedlichen, sich ergänzenden Zwecken. Die Beckenübersichtsaufnahme ermöglicht das Erkennen der Fraktur, die Ala- und Obturatoraufnahmen geben einen Hinweis auf den Frakturverlauf und die CT-Untersuchung lässt Aussagen über das Verletzungsausmaß des Hüftkopfes und der Pfanne zu. Außerdem lassen sich intraartikuläre Fragmente auf der CT entdecken. Eine 3-D Rekonstruktion verbessert das räumliche Verstehen der Fraktur. (9, 26, 52, 97) Die verschiedenen bildgebenden Verfahren gehören heutzutage zur Standarduntersuchung bei Verdacht auf eine Acetabulumfraktur. (9, 26, 39, 50, 52, 97) 16

19 Becken a.p. (oder p.a.) Diese Aufnahme verschafft einen Überblick über die anatomischen Gegebenheiten des Beckens, der Intertrochanterregion und des Schenkelhalses und klärt die Frage, ob überhaupt eine Acetabulumfraktur vorliegt. Weiterhin lässt sich hier eine Mitbeteiligung weiterer Anteile des knöchernen Beckens verifizieren. Zur Klassifizierung der Acetabulumfraktur und zur Auswahl der speziellen Therapie ist sie jedoch keinesfalls ausreichend. In der Verlaufskontrolle nach Beckenverletzungen stellt die Beckenübersichtsaufnahme einen Standard dar. a) a.-p. Beckenaufnahme 1= hinterer Pfannenrand 2= vorderer Pfannenrand 3= Acetabulumdach 4= Tränenfigur 5= ilioischiale Linie 6= iliopektineale Linie Abb.2: anteriore- posteriore Röntgenaufnahme des Hemipelvis im Schema mit eingezeichneten Leitlinien (9, S.429 ff) 17

20 Ala- und Obturatoraufnahme Die Schrägaufnahmen nach Letournel und Judet ermöglichen eine komplette Projektion des Beckens und eine gleichzeitige Begutachtung von frakturierter und gesunder Seite. (9, 43) Man unterscheidet zwei unterschiedliche Projektionen: 1. Foramen obturatum- Projektion (auch Obturator-Aufnahme genannt). Bei dieser Aufnahme wird die verletzte Seite um 45 angehoben, so dass sich das Foramen obturatum in die Bildebene dreht. 2. Beckenschaufelprojektion (auch Ala-Aufnahme genannt) Hierbei wird die unverletzte Seite um 45 angehoben. b) Obturatorprojektion: 1= hinteres Pfannendach 3=Pfannendach 6= iliopektineale Linie c) Alaprojektion: 1= hinterer Pfannenrand 2= vorderer Pfannenrand 3= Pfannendach Abb.3: Schrägaufnahmen des Hemipelvis (schematisch) (Quelle: 22) Bei einer korrekt durchgeführten 45 Schrägaufnahme wird die Spitze des Steißbeins über den Femurkopf projiziert. So kann die Güte der Aufnahme kontrolliert werden. (55) Diese Schrägaufnahmen lassen zwar einen detaillierteren Blick auf die verletzten Acetabulumanteile zu und sind unumgänglich bei der Diagnostik, können jedoch nichts über das tatsächliche Ausmaß der Fragmentdislokation aussagen. 18

21 CT bzw. 3 D-CT Um die Fragmentimpression und -interposition sowie eine mögliche Mitbeteiligung des Femurkopfes zu beurteilen, ist die Computertomographie (CT) unabdingbar, so dass sie heute auch zum Standard der bildgebenden Diagnostik bei Acetabulumfrakturen gehört, wobei sie aber nicht die Schrägaufnahmen ersetzt, weil diese besser zur räumlichen Zuordnung der Fraktur geeignet sind. (9, 26). Die Schichtaufnahmen sollten den Bereich des Beckenkamms bis zur Symphyse darstellen. Als zusätzliche diagnostische Maßnahme kann mit Hilfe eines CT-Datensatzes, auf denen der Schatten des Femurkopfes ausgeblendet wird, eine dreidimensionale Rekonstruktion des Acetabulums erstellt werden. So erreicht man eine plastische Darstellung der Frakturverläufe, die sowohl die präoperative Planung als auch die Aufklärung des Patienten erleichtern. (9, 39, 52, 101 S. 622). Die Untersuchung von Hüfner et al. 99 zeigt auch, dass gerade unerfahrene Ärzte von dieser Darstellung profitieren. Ein Nachteil ist der hohe Zeitaufwand und die Kostspieligkeit. Trotzdem sollte diese Möglichkeit gerade bei komplexen Frakturverläufen eingesetzt werden um die richtige Entscheidung hinsichtlich der Operation zu treffen. Die zusätzliche Strahlenbelastung von im Mittel ca. 25 mgy ist auf jeden Fall durch die Fülle an zusätzlich gewonnener Information gerechtfertigt. (26) Nicht nur die typischen Leitstrukturen der einzelnen Projektionen sind für die Einteilung, Therapieentscheidung und Prognose bei Acetabulumfrakturen wichtig, sondern auch die Mitbeteiligung des so genannten Pfannendoms an der Fraktur. Der Dom ist ein Segment des Pfannendachs an dem die Kraftübertragung zwischen Femurkopf und Acetabulum am größten ist. Abb.4: Illustration des Dom-Segmentes (Quelle: 101, S. 623) 19

22 Stellt man nun den Verlauf der Frakturlinien im Pfannendach dar, so kann eine Aussage über die Beteiligung des Doms gemacht werden. Diese Darstellung gelingt zwar auch mit den drei Standardaufnahmen, wird jedoch mit Hilfe der CT verfeinert und erfolgt deshalb auch mit größerer Sicherheit. (101, S. 622) Um genaue Aussagen über die tatsächliche Verschiebung in diesem lastaufnehmenden Teil machen zu können, sind Schichtdicken von 2 mm, nach Empfehlung von Matta, am besten geeignet.(65) 2.3. körperliche Untersuchung (Bewegungsausmaße): Aufgrund der Lage verschiedener am Hüftgelenk wirkender Muskeln zum Achsenskelett, werden die Bewegungen nach drei aufeinander senkrecht stehenden Hauptbewegungsachsen festgelegt. 1. Die Streckung (Extension), auch als Retroversion bezeichnet und die Beugung (Flexion), auch Anteversion genannt finden um die transversale Achse statt. 2. Die Abduktion (Wegführen der Extremität vom Rumpf) und die Adduktion (Heranführen der Extremität zum Rumpf) erfolgen um die sagittale Achse. 3. Die Innen- und Außenrotation erfolgen um die Rotationsachse, die in Längsrichtung der zu bewegenden Extremität verläuft. Bei der Bewegungsprüfung des Hüftgelenks muss beachtet werden, dass das Becken und die Wirbelsäule zusammen wirken. Beuge- und Streckbewegungen werden durch Abflachen und Vertiefen der Krümmung der Wirbelsäule ergänzt. Bei einer Bewegung des Beckens nach ventral, kann mit einer Verstärkung der Lendenlordose der Oberkörper in unveränderter Stellung gehalten werden. Andererseits verursacht ein Kippen des Beckens nach dorsal, eine Abflachung der Lendenlordose um den Oberkörper unverändert aufrecht zu halten. So können leichte Bewegungseinschränkungen im Lendenwirbelsäulenbereich durch ausgleichende Bewegungen des Beckens kompensiert werden. Daher spricht man auch von einer Bewegungskette im Bezug auf Wirbelsäule und Becken. 20

23 Um differenzierte Aussagen über eine Bewegungseinschränkung in einem der beiden Bewegungselemente treffen zu können, muss man bei der Untersuchung Mitbewegungen ausschalten. Am einfachsten erreicht man dieses, indem das nicht zu untersuchende Bein in der Gegenbewegung fixiert wird. Flexion: Der Patient befindet sich in Rückenlage und führt das Bein mit gebeugtem Knie zum Körper, wobei ein Winkel von zur Horizontalen erreicht wird. Das gegenseitige Bein wird in Streckstellung festgehalten. Nimmt der Patient die Arme zu Hilfe und zieht das Bein an den Rumpf, spricht man von einer passiven Flexion, die einen größeren Umfang hat und vom Ausmaß der Weichteile limitiert wird. Dieser volle Bewegungsumfang des Hüftgelenks kann von den Hüftmuskeln aufgrund von anatomischen Gegebenheiten jedoch nicht komplett ausgenutzt werden. Flektiert man das Bein mit gestrecktem Knie, so kommt es durch die Insuffizienz der ischiokruralen Muskulatur zu einem sehr viel früheren Ende der Beweglichkeit. a) aktive Flexion b) passive Flexion Abb.5: Flexion im Hüftgelenk (Quelle: 22, S.128) Extension: Der Patient befindet sich in Bauchlage, der Untersucher hebt das gestreckte Bein der zu untersuchenden Seite an und drückt gleichzeitig auf dem Gesäß das Becken nach unten auf die Untersuchungsliege. So wird eine Mitbewegung der Lendenwirbelsäule verhindert. Mit gestrecktem Knie kann das Bein im Hüftgelenk nur um 15 gestreckt werden, da hier die starken Bänder des Hüftgelenkes einen größeren Bewegungsumfang verhindern, welches wichtig für den sicheren aufrechten Stand und Gang ist. Flexion und Extension sind die wichtigsten Bewegungen für die Lokomotion. 21

24 Ab- und Adduktion: Diese beiden Bewegungen sind besonders abhängig von der Beugestellung des Hüftgelenkes. Der Patient befindet sich in Rückenlage und führt das Bein auf Höhe der Untersuchungsliege vom Körper weg bzw. an den Körper heran. Die Abduktion hat bei gestrecktem Bein ein Ausmaß von bis zu 50, die Adduktion ist bis zu 30 möglich, wobei das gegenseitige Bein etwas im Hüftgelenk gebeugt werden muss (siehe Abb.6) Abb.6: Ab- und Adduktionsbewegung (Quelle: 22, S.130) Bei rechtwinklig gebeugtem Hüftgelenk kann das Bein bis zu 80 abduziert werden, die Adduktion ist bis zu 20 möglich. (s.abb.7) Abb.7: Ab- und Adduktion bei 90 gebeugtem Hüftgelenk (Quelle: 22, S

25 Innen- und Außenrotation Auch hier ist die Stellung des Hüftgelenkes für das Ausmaß der Rotation wichtig. Der Patient befindet sich zuerst in Bauchlage, beugt das Knie um 90 und lässt den Unterschenkel bei aufliegendem Oberschenkel auf der Liege nach innen fallen. Der Unterschenkel des untersuchten Beines fungiert so als Zeiger für das Bewegungsmaß und zeigt eine Innenrotation von an. Die Außenrotation wird entsprechend überprüft und hat einen Bewegungsumfang von Zur Prüfung der Innen- und Außenrotation bei gebeugtem Hüftgelenk legt sich der Patient auf den Rücken oder setzt sich auf die Untersuchungsliege. In Rückenlage werden das Hüftgelenk und das Knie um 90 gebeugt, so dass auch hier der Unterschenkel als Zeiger genutzt werden kann. Sitzt der Patient, so muss darauf geachtet werden, dass der Oberschenkel zum größten Teil der Untersuchungsliege aufliegt und das Kniegelenk bei frei herabhängendem Bein um 90 gebeugt ist. Die Bewegungsausmaße bei gebeugtem Hüftgelenk betragen für die Außenrotation und für die Innenrotation a) Innen- und Außenrotation bei gestrecktem Hüftgelenk b) Innen- und Außenrotation bei 90 gebeugtem Hüftgelenk Abb.8: Bewegungsausmaße bei Außen- und Innenrotation (Quelle: 22, S.131) In der Schreibweise der Neutral- Null- Methode betragen die Bewegungsmaße bei einem gesunden Erwachsenen: Extension Flexion Abduktion Adduktion Außenrotation Innenrotation

26 2.4. Klassifikation der einzelnen Frakturtypen Einteilung nach Judet und Letournel Judet und Letournel teilen die Acetabulumfrakturen unter anatomischen Gesichtspunkten in fünf Grund- und fünf Kombinationsformen ein. (43, 53, 58) Abb. 9 : Illustration des ventralen und dorsalen Pfeilers (Quelle: 91) Die Grundformen werden gebildet von den dorsalen Pfannenrandfrakturen, dorsalen Pfeilerfrakturen, ventralen Pfannenrandfrakturen, ventralen Pfeilerfrakturen und Querfrakturen. Zu der Gruppe der Kombinationstypen werden gezählt die T-Frakturen Frakturen des dorsalen Pfeilers und des dorsalen Pfannenrandes Querfrakturen mit dorsaler Pfannenrandfraktur ventrale Rand-/Pfeilerfraktur mit dorsaler Hemiquerfraktur Zweipfeilerfrakturen 24

27 AO-Klassifikation Diese ursprüngliche Einteilung von Judet und Letournel wurde von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) modifiziert. (77) Hierbei werden nun alle Frakturen die nur einen Pfeiler betreffen, wobei der zweite Pfeiler intakt ist, als Typ A bezeichnet. Typ B Frakturen bezeichnen quer verlaufende Frakturen, wobei ein Teil des Pfannendachs intakt ist und in Verbindung mit dem Os ilium verbleibt. Frakturen des Typ C bezeichnen Zweipfeilerfrakturen, bei denen kein gelenkbildender Teil mehr mit dem Os ilium in Verbindung steht. Zur besseren Übersicht folgt eine schematische Darstellung der Einteilung mit den Untergruppen: Typ A: Fraktur von nur einem Pfeiler, bei intaktem zweitem Pfeiler Abb.10 A 1 A 2 A 3 Frakturen des dorsalen Pfannenrandes mit Varianten Frakturen des dorsalen Pfeilers mit Varianten Frakturen des ventralen Pfannenrandes und des ventralen Pfeilers 25

28 Typ B: Querfrakturen mit einem intakten und in Verbindung mit dem Os ilium stehenden Teil des Pfannendachs Abb. 11 B 1 B 2 B 3 Querfrakturen durch die Gelenkpfanne mit oder ohne Fraktur des dorsalen Pfannenrandes T-förmige Frakturen mit verschiedenen Varianten Frakturen des ventralen Pfeilers oder Pfannnenrandes, verbunden mit hemitransversaler Fraktur Typ C: Zweipfeilerfrakturen, die vom restlichen Os ilium getrennt sind Abb. 12 C 1 C 2 C 3 Fraktur des ventralen Pfeilers mit Verlauf bis zur Crista iliaca Fraktur des ventralen Pfeilers mit Verlauf bis in die vordere Begrenzung des Os ilium Querfrakturen mit Ausdehnung bis in das sacroiliacale Gelenk Abb Einteilung anhand der AO- Klassifikation (101, S.505) 26

29 Mit Hilfe der drei Standardaufnahmen und der durch sie dargestellten Leitlinien lassen sich nun die Acetabulumfrakturen den oben aufgeführten Typen zuordnen und die Operation planen Therapie Eine dislozierte Fraktur liegt vor, wenn ein Versatz der Fragmente um mehr als 2 mm besteht. Dass dislozierte Frakturen der Hüftgelenkspfanne in den meisten Fällen zu vorzeitiger posttraumatischer Arthrose mit erheblicher Bewegungseinschränkung führen, falls sie nicht exakt reponiert und fixiert werden, haben die Beobachtungen über die Jahre gezeigt. Aus der oben beschriebenen zentralen Aufgabe des Hüftgelenks ist zusätzlich abzuleiten, dass ein so stark belastetes Gelenk möglichst kongruente Gelenkflächen haben sollte, um nicht vorzeitig zu verschleißen. (9, 24, 34, 38, 52, 78, 88, 92, 96, 97, 100, 112) Unumstritten ist auch, dass die besten funktionellen Ergebnisse durch eine operative Behandlung erreicht werden. (24, 38, 64, 65, 66, 100, 112, 127) Dennoch gibt es Situationen, die ein konservatives Vorgehen rechtfertigen. So kann ein nicht operatives Procedere versucht werden, falls das die meiste Kraft tragende Domfragment ( weight bearing dome ) intakt oder in sich unverschoben ist und die Gesamtgeometrie des Beckens noch besteht. Das Gelenk sollte stabil sein und keine intraartikulären Fragmente aufweisen. (97, 101, S.633) Ist es aber zu einer Subluxation oder Luxation des Femurkopfes gekommen, so muss notfallmäßig reponiert werden, da es ansonsten durch die Überdehnung der Gelenkkapsel und durch die Zerreißung der in ihr verlaufenden Blutgefäßen (A. circumflexa femoris) zu einer unzureichenden Blutversorgung des Hüftkopfes kommen kann, was eine Femurkopfnekrose verursachen kann. Weiterhin kann eine andauernde Druckschädigung des N. ischiadicus durch den nach dorsal luxierten Hüftkopf einen irreparablen Schaden an diesem Nerven verursachen. Folgen wären sowohl Bewegungseinschränkung im Hüft- und Kniegelenk (z.b. Außendrehung im Hüftgelenk oder Flexion des Kniegelenkes), als auch im Sprunggelenk und im Bereich der Zehen (Zehen- und Hackengang unmöglich). 27

30 Weiterhin käme es zu Sensibilitätsausfällen am gesamten Unterschenkel und Fuß. (79 S.484) Die Reposition erfolgt am narkotisierten und häufig auch relaxierten Patienten. (101, S.632) Nach erfolgter Reposition müssen mit Hilfe der CT interponierte Fragmente und/oder Kapselanteile ausgeschlossen werden. (101, S.632) Oft lässt sich aber nicht das exakte Ausmaß der Fraktur aus den Röntgenbildern ersehen, so dass eine Operation bei operationsfähigem Patienten für die spätere Funktionstüchtigkeit des Hüftgelenkes von Vorteil ist. Die Operation erfordert vom Chirurgen eine korrekte präoperative Beurteilung des Frakturtypen, davon abhängig die Wahl des geeigneten Zuganges und eine Wiederherstellung und Fixierung der Anatomie des Hüftgelenkes. (9, 26, 38, 39, 92, 97) Als Therapieziele sind somit zu nennen: die Wiederherstellung der Kongruenz der Gelenkflächen mit den ursprünglichen Hebelverhältnissen unter Weichteilschonung durch anatomische Zugänge, die Fixierung der wiederhergestellten Kongruenz unter Verwendung von möglichst wenig unelastischem Fremdmaterial, der Erhalt der Fragmentdurchblutung und die rasche Mobilisierung des Patienten, was eine übungs- oder besser belastungsstabile Fixierung erfordert. (97, 101, S.632) 28

31 Operation Die Operation sollte wenn möglich zwischen dem 2. und 10. Tag nach dem Unfall erfolgen, wenn der Zustand des Patienten stabil ist und sich die lokale Blutungstendenz verringert hat. Laut Literatur wird im Schnitt am 5. Tag operiert (38, 66). Bei längerem Zuwarten erschwert die nach 3 Wochen einsetzende Kallusbildung die optimale Frakturreposition. (97, 101) Eine präoperative Femurextension ist nicht in allen Fällen angezeigt, verringert jedoch die Schmerzen bei einigen Luxationsfrakturen. Besteht eine Reluxationstendenz ist sie obligat. Als Extensionsarten eignen sich die supracondyläre und die Tibiakopfextension zur Entlastung des Hüftgelenkes. (97, 101) Wie bei allen großen knochenchirurgischen Eingriffen wird die Operation unter Antibiotikaschutz durchgeführt. Um einem Hüftgelenksinfekt vorzubeugen, sollte die Antibiotikaprophylaxe präoperativ beginnen und über 24 bis 48 Stunden fortgeführt werden. (54) Bei der Operation selbst kann ein spezieller Extensionstisch sehr hilfreich sein, weil unter Zug eine bessere Reposition möglich ist und der Einblick auf den Femurkopf und die Gelenkfläche erleichtert wird. Dabei kann der Patient je nach Zugangsweg in Rücken-, Seiten- oder Bauchlage gebracht werden. Vorteilhaft ist auch, dass das Repositionsergebnis bis zur Stabilisierung mit Schrauben und Platten gehalten wird. Ein Nachteil des Extensionstisches ist die geringe Beweglichkeit des extendierten Beines. (97) Weiterhin sollte genau darauf geachtet werden, dass das Knie nie vollständig gestreckt wird, um eine Überdehnung des Nervus ischiadicus zu vermeiden. Während der gesamten Operationszeit wird das Knie in Flexion gehalten und das Hüftgelenk gestreckt. (55, 56, 92, 101, S.642) 29

32 Zugangswege Als Zugangswege haben sich je nach Frakturtyp verschiedene bewährt. Wie man an der unten aufgeführten Übersicht sieht, ist kein Zugang pauschal als ideal zur Versorgung aller Acetabulumfrakturen zu bezeichnen. Er ist immer abhängig vom jeweiligen Frakturtyp. (8, 9, 97). Der Zugang sollte so gewählt werden, dass sowohl eine Reposition als auch eine Fixation der Fragmente möglich ist, wobei ein ausgedehnter Zugang so weit als möglich vermieden werden sollte, da mit ihm die Zahl der periartikulären Ossifikationen (41) und anderer postoperativer Komplikationen ansteigt. (8, 97, 112). Vier verschiedene Zugangswege sind bekannt, wobei limitierte und erweiterte Zugänge darstellen: 1. Kocher-Langenbeck-Zugang von hinten (Patient in Bauch- oder Seitenlage), als Variation auch als Marcy-Fletcher-Zugang bezeichnet 2. Ilioinguinaler Zugang (Patient in Rückenlage) 3. gerader lateraler Zugang, auch Maryland-Zugang genannt (Patient in Seitenlage) 4. erweiterter iliofemoraler Zugang (Patient in Seitenlage) Die Indikation für einen ausgedehnten Zugang ist nur bei komplexen Verletzungsmustern, die beide Pfeiler erfassen oder bei verspäteten Operationen (Abstand zum Unfallereignis länger als 3 Wochen) gegeben. (8, 97) Die oben genannten Zugänge erlauben in unterschiedlichem Maße die Beurteilung der in die Fraktur mit einbezogenen Teile der beiden Pfeiler. Ad 1.: So wird durch den Kocher-Langenbeck-Zugang bzw. den Marcy-Fletcher-Zugang in erster Linie eine gute Sicht auf den dorsalen Pfeiler erreicht. (52, 53) Bei beiden Zugängen befindet sich der Patient in der stabilen Seitenlage. Beim Zugang nach Kocher-Langenbeck gelangt man zum Hüftgelenk, indem man durch den M. gluteus maximus eingeht, bei der Variante nach Marcy-Fletcher wird zwischen den Mm. glutei maximus und medius eingegangen. (101, S ) 30

33 Der Kocher-Langenbeck-Zugang ist günstig bei Frakturen des dorsalen Pfeilers, bei Frakturen mit Beteiligung des hinteren Pfannenrandes, bei Querfrakturen, bei T-Frakturen, bei denen der ventrale Pfeiler indirekt über das Foramen ischiadicum oder das Gelenkinnere reponiert werden kann. (92, 97) Ad 2.: Der ilioinguinale Zugang, beim in Rückenlage befindlichen Patienten, verschafft einen Überblick über den ventralen Pfeiler und die Innenfläche des Os ilium. (52, 53) Der dorsale Pfeiler lässt sich hierbei nur von der Innenseite her über die Linea terminalis kontrollieren. (101, S.635) Der ilioinguinale Zugang eignet sich zur internen Stabilisierung von ventralen Pfeiler- und Pfannenrandfrakturen, von ventralen Pfeilerfrakturen in Kombination mit einer dorsalen hemitransversen Fraktur, von Querfrakturen und von Zweipfeilerfrakturen, bei denen der dorsale Pfeiler als großes Fragment vorliegt, da er durch diesen Zugang nur indirekt reponiert werden kann. Die Vorteile dieses Zugangs sind die kosmetisch kaum störenden Narbe, die geringste Manipulation an den Weichteilen und die niedrigste Inzidenz an heterotopen Ossifikationen. Ein Nachteil kann die etwas schwierigere Reposition der Fragmente sein. (92) Auch lässt sich der Gelenkspalt nicht direkt einsehen, so dass eine intraoperative Röntgenkontrolle zur exakten Reposition der Knorpelflächen unerlässlich ist. Die Kombination der beiden oben genannten Zugänge ermöglicht auch die Versorgung von Zweipfeiler-Frakturen mit zusätzlicher Aussprengung des hinteren Pfannenrandes, von Querfrakturen mit Beteiligung des Pfannendaches und T-Frakturen. (97, 112) 31

34 Ad 3.: Durch den geraden lateralen Zugang, der auch Maryland-Zugang genannt wird, lassen sich der dorsale Pfeiler, das ganze Pfannendach, ein großer Teil der Beckenschaufel großzügig und in begrenztem Umfang der ventrale Pfeiler freilegen. Der Maryland-Zugang erlaubt eine situations angepasste, schrittweise Erweiterung von einer einfachen, umschriebenen Freilegung des dorsalen Pfeilers bis zur Darstellung des gesamten Acetabulums. (101, S ) Besonderheit bei diesem Zugang ist die Osteotomie des Trochanter major, um Muskeln zu mobilisieren. Ad 4.: Bei dem erweiterten iliofemoralen Zugang können ventraler und dorsaler Pfeiler gleichzeitig dargestellt werden (52, 53), wobei der Zugang zum ventralen Pfeiler schlechter ist, als beim ilioinguinalem Zugang. Zusätzlich lassen sich die lateralen Anteile des Os ilium mit der Fossa iliaca darstellen. Durch diesen Zugang ist nach Abtrennen der Muskulatur von der Fossa iliaca das Os ilium von vorne und hinten überschaubar und erreichbar, was gelegentlich bei Abtragung von ausgedehnter Kallusbildung oder bei Korrekturosteotomien notwendig ist. Der erweiterte iliofemorale Zugang ermöglicht die Versorgung von Zweipfeilerfrakturen, von T-Frakturen, von Querfrakturen mit dorsalen Pfannenrandfrakturen, von veralteten Acetabulumfrakturen und von Trümmerfrakturen beider Pfeiler. (23, 92, 97) In wie fern diese ausgedehnten Darstellungen der Beckenfragmente Einfluss auf die posttraumatische Arthrose des Acetabulums haben, ist nicht bekannt. Durch die große Manipulation kann es jedoch zur Minderdurchblutung der Beckenfragmente kommen, welche eine Teilnekrose nach sich ziehen kann. (101, S 638) 32

35 konservative Behandlung Obwohl das Ergebnis bei konservativ behandelten Acetabulumfrakturen nicht befriedigend ist, kann bei einigen Patienten keine OP vorgenommen werden. Gründe dafür sind allgemeine oder internistische Kontraindikationen, vorbestehende Coxarthrose und Frakturen mit lokalen Infekten nach nicht korrekter Vorbehandlung z.b. Extension. Nicht dislozierte Frakturen und veraltete Zweipfeilerfrakturen können auch konservativ behandelt werden. (9, 27 S.249, 97, 100) Als Indikation zur konservativen Therapie gelten somit alle nicht oder unter 2 mm verschobenen Frakturen sowie kleine Abbrüche vom hinteren Pfannenrand. Handelt es sich also nur um eine Fraktur des ventralen Pfeilers oder eine T-Fraktur, so kann eine konservative Therapie in Betracht kommen. Liegt ein kleiner Abbruch vom hinteren Pfannenrand vor, so muss vor dem Entschluss zu einer konservativen Therapie die Gelenkstabilität getestet werden, indem man das um 90 in der Hüfte gebeugte und adduzierte Bein vorsichtig axial staucht. (101, S. 633) Weiterhin muss die CT eine absolute Gelenkkongruenz zeigen, um eine konservative Behandlung zu rechtfertigen. (9) Zwei weitere Kontraindikationen für eine offene Wiederherstellung sind eine stark vorhandene Osteoporose und eine so ausgedehnte Zertrümmerung der einzelnen Frakturelemente, die eine sichere und stabile Fixierung von Schrauben und Platten ausschließen. (69) 33

36 Nachbehandlung Nach Beckenfrakturen sollte eine möglichst schnelle Durchbewegung des Hüftgelenkes und frühe Mobilisation erfolgen, um unter anderem das ohnehin vorhandene Embolierisiko nicht noch weiter zu erhöhen. Nach konservativ behandelten Frakturen, die nicht disloziert waren, sollten die Patienten nach Rückgang der Schmerzen unter Teilbelastung von 15 kg mobilisiert werde, welches in der Regel ab dem Tag möglich ist. Mit einer vollständigen festen Verheilung dieser Frakturen kann nach 6 Wochen gerechnet werden. Wenn die Röntgenkontrolle eine fest konsolidierte Fraktur zeigt, kann zu diesem Zeitpunkt die volle Belastung freigegeben werden. (97) Die operative Versorgung hat generell den Vorteil der frühfunktionellen Nachbehandlung. (61, 97) Hierbei wird nach etwa 3-5 Tagen und nach Abklingen der Schmerzen die passive Bewegung zunächst im Bett vorgenommen. Die Teilbelastung mit bis zu 15 kg (Fußsohlenkontakt) und die aktive Bewegung können bei gesicherter Wundheilung, d.h. trockenen Wundverhältnissen und gutem Allgemeinbefinden ab dem postoperativen Tag erfolgen. Die Dauer der Teilbelastung richtet sich dann nach der Bruchform, die Bewegung in verschieden Ebenen wird vom gewählten Zugangsweg bestimmt. Nach dem Kocher-Langenbeck-Zugang sollte die Rotationsbewegung im Hüftgelenk mit Vorsicht auftrainiert werden, da die Außenrotatoren frisch reinseriert wurden. Wurde ein ilioinguinaler Zugang durchgeführt, bei dem der M. iliopsoas mobilisiert und die Bauchmuskulatur vom Beckenkamm abgetrennt und reinseriert wurden, muss der Hüftextension und flexion große Aufmerksamkeit geschenkt werden. Nach erweiterten Zugängen ist das aktive Auftrainieren der Hüftextensoren und Außenrotatoren in der frühen postoperativen Phase (1. postoperativen Woche) sogar kontraindiziert. (97) 34