6 MANAGEMENT UND THERAPIE AMBULANT UND STATIONÄR

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1 Seite 2 6 MANAGEMENT UND THERAPIE AMBULANT UND STATIONÄR 6.1 Einleitung 6.2 Schweregrad Bestimmung des Schweregrades einer Influenza-Infektion Schwerer Verlauf einer akuten Influenza-Infektion Hochrisikogruppen 6.3 Hospitalisierung Indikation zur stationären Aufnahme Indikationen zur stationären Aufnahme aus präventiven Gründen 6.4 Diagnostik Meldepflicht Indikation zur erregerspezifischen Diagnostik Influenza-Schnelltest Indikationen zum virologischen Nachweis von A/H1N PCR-Nachweis von A/H1N Diagnostisches Basisprogramm für Erwachsene Differenzialdiagnostische Abklärung 6.5 Therapie Antivirale Therapie der Influenza A/H1N1-Infektion Wirksame antivirale Medikamente Therapieindikationen Antivirale Chemoprophylaxe der Influenza A/H1N1-Infektion Einsatz von Neuraminidasehemmern bei Schwangeren 6.6 Komplikationen Influenza-assoziierte Pneumonie Therapie der sekundären bakteriellen Pneumonie Pneumokokken-Schutzimpfung Behandlung der akuten respiratorischen Insuffizienz: Sauerstoffinsufflation und Beatmung 6.7 Literatur

2 Seite Einleitung Wie bei der saisonalen Influenza sind auch im Pandemiefall insbesondere die Richtlinien des Arbeitsschutzes für Personal und die allgemeinen hygienischen Richtlinien zur Vermeidung einer Verbreitung des Influenzavirus innerhalb der Praxis anzuwenden. Vorrangig sind die Händedesinfektion und der Personalschutz [1, 2]. Grundsätzlich ergeben sich hinsichtlich der erforderlichen hygienischen Maßnahmen auch in der Pandemie-Situation zunächst keine Besonderheiten. Die Art und Weise der Umsetzung ist von den lokalen Gegebenheiten abhängig. Von besonderer Wichtigkeit erscheint lediglich, dass sich die Praxisinhaber und die Kliniken im Vorfeld eines massenhaften Patientenandrangs Gedanken über die Umsetzung von Arbeitsschutz und Hygiene machen. Zudem sollte sämtliches Personal gegen die saisonale Influenza geimpft sein, u.a. auch um einer Doppelinfektion vorzubeugen, die erhebliche Folgen für die Entwicklung neuer Virus-Mutanten haben könnte. Bei Verfügbarkeit eiens zugelassenen A/H1N1- Impfstoff sollte frühestmöglich auf eine komplette Durchimpfungsrate des Personals auch mit diesem Impfstoff gedrungen werden. Von großer Bedeutung in der Praxis wie im Krankenhaus sind die folgenden Punkte: Bestimmung des Schweregrads einer Influenza-Infektion Entscheidung über die Notwendigkeit der Hospitalisierung Indikationsstellung zur virus-spezifischen Diagnostik Indikationsstellung zur spezifischen antiviralen Therapie Erkennung und Behandlung von Komplikationen. 6.2 Schweregrad Bestimmung des Schweregrads einer Influenza-Infektion Der Schweregrad einer Infektion des unteren Respirationstrakts ist ausschlaggebend für die Entscheidungen über den Ort der Behandlung (ambulant oder stationär) und die Therapie. Die Ermittlung des Schweregrads gehört daher zu den wichtigsten vorbereitenden Maßnahmen der Versorgung erkrankter Patienten. Für die ambulant erworbene Pneumonie sind einfache klinische Regeln zur Schweregraderhebung entwickelt und validiert worden. Bei einer ambulant erworbenen Pneumonie (primär viral oder sekundär bakteriell) kann für Erwachsene der CRB-65 Score (C = confusion ja/nein; R = respiratory rate 30/Minute: ja/nein; B = blood pressure diastolisch 60 oder systolisch < 90 mm Hg: ja/nein; 65 = Alter 65 Jahre: ja/nein; ja = 1 Punkt) angewendet werden [3]. Er erlaubt eine Risikostratifizierung in drei Klassen: niedriges (CRB-65 = 0 Punkte), mittleres (CRB-65 = Punkte) und hohes Risiko (CRB-65 = Punkte). Zu den Patienten mit hohem Risiko werden darüber hinaus alle Patienten gerechnet, die intubiert und beatmet werden müssen.

3 Seite 4 Während Patienten mit einem niedrigen Risiko sicher ambulant behandelt werden können, sollte bei mittlerem und hohem Risiko in der Regel eine stationäre Einweisung erfolgen. Der CRB-65 Score ist allerdings nicht für die akute Bronchitis, die akute Exazerbation der COPD oder die akute Influenza-Infektion validiert. Insbesondere erscheint es zum Zeitpunkt der Drucklegung fraglich, ob ein höheres Lebensalter bei der neuen Influenza einen Risikofaktor darstellt. Daher beruhen die folgenden Empfehlungen im Wesentlichen auf klinischer Erfahrung und theoretischen Überlegungen Schwerer Verlauf einer akuten Influenza-Infektion Ein schwerer Verlauf einer akuten Influenza-Infektion kann in folgenden Situationen erwartet werden: 1. Akute respiratorische Insuffizienz auf der Grundlage einer ausgeprägten viralen Bronchiolitis oder einer primären viralen Pneumonie. 2. Ausbildung einer bakteriellen Superinfektion bis hin zur sekundären bakteriellen Pneumonie. 3. SIRS (Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom), Sepsis oder septischer Schock im Falle einer komplizierenden bakteriellen Pneumonie. 4. Hämodynamische Komplikationen bei Rhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz im Rahmen einer viralen Peri- bzw. Myokarditis. 5. Meningo-Enzephalitis und andere neurologische Komplikationen bei ZNS-Befall. 6. Dekompensation im Rahmen einer schweren Komorbidität Hochrisikogruppen Darüber hinaus sind schwere Verläufe der neuen Influenza A/H1N1 in den folgenden Hochrisikogruppen beobachtet worden: 1. Schwangere 2. Säuglinge und Kleinkinder bis 24 Monate 3. Chronisch kranke Patienten mit den folgenden Grunderkrankungen: chronische Krankheiten der Atmungsorgane einschließlich Asthma und chronisch obstruktiver Bronchitis, chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten, Diabetes und anderen Stoffwechselkrankheiten, starke Fettleibigkeit (Adipositas: BMI>30), multiple Sklerose mit durch Infektionen ausgelösten Schüben, angeborene oder erworbene (auch iatrogen bedingte) Immundefekte mit T-zellulärer oder B-zellulärer Restfunktion, HIV-Infektion oder andere Infektionskrankheiten, die eine Schwächung des Immunsystems verursachen, vergleichbar schwere Erkrankungen, bei denen zu erwarten ist, dass eine Erkrankung durch Influenza A/H1N1 schwer verläuft. Personen ab dem 65. Lebensjahr und die Bewohner von Alten- und Pflegeheimen zählen bei der saisonalen Influenza zu den Hochrisikopatienten. Unter den bisher bekannt gewordenen Erkrankungsfällen durch das neue Influenzavirus A/H1N1

4 Seite 5 sind diese beiden Gruppen jedoch eher unterrepräsentiert. Es wurde bisher im Gegensatz zur saisonalen Influenza deutlich, dass schwere Verläufe und Todesfälle durch das neue Influenza-Virus überwiegend bei Personen unterhalb eines Lebensalters von 35 Jahren beobachtet worden sind. Ob ein hohes Lebensalter während der Pandemie tatsächlich ein relevanter Risikofaktor bleibt, muss an Hand der zukünftigen Entwicklung aktuell abgeschätzt werden. Bei der Ermittlung des Schweregrads einer akuten Influenza-Infektion ist daher nicht nur auf respiratorische Symptome und deren Schweregrad zu achten, sondern auch auf zusätzliche kardiale und neurologische Symptome sowie auf die Art und den Schweregrad einer Komorbidität bzw. der Dekompensation von Begleiterkrankungen [3]. 6.3 Hospitalisierung Indikation zur stationären Aufnahme Liegt eine der sechs oben genannten Komplikationen (6.2.2.) vor oder handelt es sich um ein schwerwiegendes klinisches Krankheitsbild bei einem Patienten, der sich einer Hochrisikogruppe für schwere Verläufe zurechnen lässt, besteht eine Indikation zur stationären Aufnahme [3]. Es muss an dieser Stelle noch einmal betont werden, dass die Indikation zur Hospitalisierung im Pandemiefall mit dem massenhaften Anfall schwer erkrankter Patienten streng gestellt werden sollte, um die Funktionsfähigkeit der stationären Versorgungsstrukturen in einer dermaßen angespannten Situation zu erhalten. Eine akute respiratorische Insuffizienz kann einfach über eine erhöhte Atemfrequenz (> 30/min) und/oder eine Gasaustauschstörung in der Pulsoxymetrie oder Blutgasanalyse objektiviert werden. Eine hospitalisationspflichtige akute respiratorische Insuffizienz liegt vor, wenn die Notwendigkeit einer Sauerstoffgabe oder einer (nicht-invasiven oder invasiven) Beatmung gegeben ist. Als Grenze gilt eine Sauerstoffsättigung < 90% bzw. ein pao2 < 60 mm Hg unter Raumluftatmung. Bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen sind eine Ventilationsinsuffizienz mit Hyperkapnie und eine respiratorische Azidose auch bei grenzwertigen PaO2-Werten ein Aufnahmegrund Indikationen zur stationären Aufnahme aus präventiven Gründen In einer pandemischen Ausbruchssituation ist eine massenhafte präventive Aufnahme weder sinnvoll noch durchführbar. 6.4 Diagnostik (siehe auch Kapitel 5) Meldepflicht Bisher waren der Verdacht, eine klinische diagnostizierte Erkrankung, die virologisch dokumentierte Infektion und der Tod an Influenza meldepflichtig [4, 5]. Dies wird in naher Zukunft dahingehend geändert werden, dass nur noch der eindeutige Nachweis einer Infektion mit Influenzaviren meldepflichtig sein wird ( 7 IfSG).

5 Seite Indikation zur erregerspezifischen Diagnostik Das Ziel der erregerspezifischen Diagnostik auf individualmedizinischer Grundlage ist es, einerseits den Erreger bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Komplikationen zeitnah zu erkennen und andererseits bei schweren Krankheitsbildern eine Grundlage für eine spezifische antivirale Behandlung zu schaffen [6, 7] Influenza-Schnelltest Der Test wird auf Grund seiner geringen Sensitivität (< 50%) für die Neue Influenza A/H1N1 in der aktuellen Situation nicht empfohlen [6, 7] Indikationen zum virologischen Nachweis von A/H1N1 Die Diagnostik der Wahl zum Nachweis oder Ausschluss einer Infektion mit Influenza A/H1N1 ist zurzeit die PCR. Sie ist nach dem jetzigen Stand des Wissens nur bei der folgenden Personengruppe indiziert: Symptomatische Personen mit klinischem Krankheitsverdacht (respiratorische Beschwerden mit oder ohne Fieber im zeitlichen Zusammenhang mit Kontakten zu erkrankten Personen im engeren privaten oder beruflichen Umfeld oder auf Reisen), die von einer spezifischen antiviralen Therapie profitieren könnten.. Hierzu gehören Personen, bei denen mit einem schweren Krankheitsverlauf gerechnet werden muss (s.o.), die bereits schwer erkrankt sind oder die sich einer Hochrisikogruppe zurechnen lassen (s.o.) [6, 7]. Zu beachten ist allerdings, dass schon bisher nicht in jedem Fall die Infektionsquelle bekannt war und die Anzahl derjenigen Erkrankungen, bei denen die Quelle unbekannt bleibt, in den Wintermonaten vermutlich deutlich steigen wird. Bei einem massenhaften Vorkommen schwerer Verläufe wird die Indikation zur Diagnostik vermutlich relativiert und ggf. auf Einzelfälle beschränkt werden müssen. Die Virusausscheidung durch Erkrankte hält im Median 7 Tage an, die Inkubationszeit beträgt 1-3, maximal 5 Tage. Kinder können das Virus wahrscheinlich länger ausscheiden. Dies ist bei der Indikationsstellung zur Diagnostik zu beachten. Des Weiteren macht eine Diagnostik nur Sinn, wenn das Ergebnis innerhalb von 48 Stunden vorliegt, da der Beginn einer Therapie mit Neuraminidasehemmern spätestens 72 Stunden, besser 48 Stunden nach dem Beginn der Symptomatik erfolgen muss. Eine Diagnostik asymptomatischer Kontaktpersonen ist in keinem Fall indiziert. Anamnese und komplette körperliche Untersuchung sind zur Erfassung wichtiger Differenzialdiagnosen erforderlich. Der aktuelle Impfstatus gegenüber Influenza spielt bei der Indikation zur erregerspezifischen Diagnostik hingegen keine Rolle (kein Kreuzimmunität der saisonalen Influenza mit dem neuen Influenzavirus A/H1N1). Für Kinder und Jugendliche liegen differenzierte Diagnostik und Therapieempfehlungen vor. Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) und die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin (DAKJ) siehe [10]) empfehlen den spezifischen Nachweis von Neuem Influenza A/H1N1 Virus für folgende Patientengruppen bei Vorliegen eines klinischen Krankheitsverdachts:

6 Seite 7 Neugeborene und Säuglinge (< 6. Lebensmonat) mit relevanten klinischen Symptomen, einschließlich der im Folgenden aufgeführten Indikationsgruppen, wenn eine Therapie mit Oseltamivir erwogen wird. Säuglinge, Klein- und Schulkinder sowie Jugendliche mit schwerer hospitalisationspflichtiger Erkrankung, Säuglinge, Klein- und Schulkinder sowie Jugendliche mit der Diagnose einer unteren Atemwegsinfektion (z.b. Pneumonie), Säuglinge, Klein- und Schulkinder sowie Jugendliche mit schwerer Erkrankung, die außerdem Respirationstrakt noch andere Organsysteme betrifft (z.b. Myokarditis, Enzephalitis, Rhabdomyolyse), Säuglinge, Klein- und Schulkinder sowie Jugendliche mit nach Einschätzung des Arztes relevant erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens wie z.b. behandlungsbedürftige chronische Lungen- (einschließlich Asthma bronchiale), Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten, Diabetes mellitus und andere Stoffwechselkrankheiten, Adipositas (BMI>30), multiple Sklerose (mit infekt-assoziierten Schüben) oder vergleichbar schwere Erkrankungen, bei denen ein schwerer Verlauf der Influenza zu erwarten ist. Säuglinge, Klein- und Schulkinder sowie Jugendliche unter nach Einschätzung des Arztes relevanter immunsuppressiver Therapie, Säuglinge, Klein- und Schulkinder sowie Jugendliche, die an einer Immunschwäche leiden (z.b. angeborener Immundefekt, HIV-Infektion, Z. n. Transplantation) PCR-Nachweis von A/H1N1 Die Diagnostik für Influenza A/H1N1/2009 mittel PCR sollte nur in dafür zertifizierten Laboreinrichtungen durchgeführt werden. Kapitel 5 enthält eine differenzierte Darstellung der zur Verfügung stehenden Methoden. Das am besten geeignete Probenmaterial sind Rachen- oder Nasenabstriche (alternativ vordere Nasenspülung mit ml 0,9% NaCl-Lösung bei liegender Position und sofortiger Aspiration). Bei entsprechender Indikation kann auch Material aus den tiefen Atemwegen asserviert werden. Nach der Abstrich-Entnahme wird der Tupfer in ein steriles Röhrchen mit 0,5 ml NaCl-Transportmedium überführt. Der Probentransport muss nach den jeweils aktuellen Richtlinien des RKI erfolgen [9] Diagnostisches Basisprogramm für Erwachsene Als Basisprogramm für hospitalisierte erwachsenen Influenza-Patienten wird empfohlen: Laboruntersuchungen Blutbild und Differenzialblutbild C-reaktives Protein Procalcitonin (zur Abgrenzung eines bakteriellen Infekts) Elektrolyte

7 Seite 8 Serumkreatinin Kreatinkinase Leberenzyme Blutgasanalyse oder eine Pulsoximetrie Elektrokardiogramm Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen [6] Differenzialdiagnostische Abklärung Die klinische Symptomatik der Influenzainfektion ist häufig unspezifisch und von anderen respiratorischen Infektionen schwer zu unterscheiden. Die diagnostische Abklärung muss daher insbesondere auch im Hinblick auf die Abgrenzung zu bakteriellen Infektionen durchgeführt werden. Am wichtigsten ist dabei der Ausschluss oder Nachweis einer bakteriellen Pneumonie, der nur durch eine Röntgenaufnahme des Thorax möglich ist. Die Intensität der weiteren Diagnostik richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung [6]. Zusätzliche Maßnahmen werden bei hospitalisierten erwachsenen Patienten und Personen mit definierten Risikofaktoren empfohlen: zwei Blutkulturen bei Verdacht auf Pneumonie vor Einleitung einer Antibiotikatherapie, transthorakale Echokardiografie bei kardial instabilen Patienten, Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage bei immundefizienten Patienten mit Lungeninfiltraten, wenn die Influenzadiagnostik negativ ist [6]. 6.5 Therapie Antivirale Therapie der Influenza A/H1N1-Infektion Ob im Pandemiefall beim massenhaften Anfall von Patienten eine spezifische antivirale Therapie zur Verfügung steht, hängt von der dann aktuellen Resistenzsituation ab. In jedem Fall muss bei häufigem Einsatz der verfügbaren Neuraminidase-Inhibitoren mit einer Resistenzentwicklung gerechnet werden. Vor einer Therapieentscheidung müssen daher stets die aktuellen Resistenzraten auf der Website der RKI überprüft werden. Von der saisonalen Grippe ist bekannt, dass Neuraminidasehemmer eine Effizienz von ca. 60% bei Patienten mit symptomatischer Influenza haben. Darüber hinaus senken Neuraminidaseinhibitoren die Dauer und Intensität der Virus-Ausscheidung. Ob des Weiteren ein Therapieeffekt im Hinblick auf eine Reduktion von Komplikationen besteht, kann zum jetzigen Zeitpunkt wegen des Fehlens belastbarer klinischer Daten nicht vorhergesagt werden.

8 Seite Wirksame antivirale Medikamente Die Wirksamkeit antiviraler Substanzen variiert Virusstamm-abhängig erheblich. Zum Zeitpunkt der Drucklegung waren weltweit, abgesehen von wenigen Ausnahmen, die meisten Stämme der neue Influenza A/H1N1-Viren gegenüber den Neuraminidasehemmern Zanamivir und Oseltamivir empfindlich. Eine komplette Resistenz besteht gegen Adamantane (Amantadin, Rimantadin). Daten zur aktuellen lokalen Resistenzlage finden sich auf den Webseiten der CDC ( und ( Nach dem bisherigen Erkenntnisstand muss die Behandlung innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn erfolgen [11]. Je nach klinischer Situation kann dieses Zeitfenster auf bis zu 72 Stunden erweitert werden. Ob allerdings ein Therapiebeginn nach mehr als 72 Stunden Aussicht auf Erfolg hat, ist unklar. Die Therapiedauer beträgt fünf Tage. Die Dosierung bei Erwachsenen entspricht der für die saisonale Influenza [6,11]. Oseltamivir: 75 mg Kapseln 2 x täglich über 5 Tage; Zanamivir: Zwei 5 mg Inhalationen zweimal täglich. In Gegenden, in denen Oseltamivir-resistente A/H1N1-Stämme während der saisonalen Grippe zirkulieren, kann unter Umständen Zanamivir noch wirksam sein. Bei Kindern muss die Dosis alteresentsprechend angepasst werden (siehe Empfehlung der DAKJ - 10), Für die Therapie bei Kindern ist Zanamivir (Relenza) ab fünf Jahren und Oseltamivir (Tamiflu) ab einem Jahr zugelassen. Wichtigste Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen bei Oseltamivir (beides ca. 10%) und die mögliche akute Obstruktion der Atemwege bei Zanamivir (daher soll Zanamivir nicht bei Patienten mit Atemwegserkrankungen eingesetzt werden). Oseltamivir scheint darüber hinaus ein Potential zur Induktion psychiatrischer UAW zu haben Therapieindikationen Die spezifische antivirale Therapie sollte ambulant auf Erwachsene und Kinder mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Komplikationen begrenzt werden (6). Für die Therapie der Kinder < 15 Jahre existiert eine Empfehlung der DAKJ und DGPI [10]. Bei hospitalisierten Patienten mit bestätigter und wahrscheinlicher A/H1N1- Infektion mit schwerem Verlauf und/oder schwerer Komorbidität liegt ebenfalls eine Therapieindikation vor [6]. In der zum Zeitpunkt der Drucklegung aktuellen CDC-Empfehlung [11] werden die folgenden Personengruppen aufgeführt, bei denen wegen des erhöhten Risikos für Komplikationen eine Therapieindikation gesehen wird: 1. Schwangere, 2. Kinder < 5 Jahre. Das Risiko für schwere Komplikationen ist am größten bei Kindern < 2 Jahren. Im Gegensatz dazu wird in Deutschland zurzeit keine generelle Therapieempfehlung für Kinder ausgesporchen, sondern vielmehr darauf hingweisen, dass der Einsatz von Virostatik in Abhängigkeit von dem Schwergrad der klinischen Symptomatik erwogen werden kann (siehe dazu die Empfehlungen der DAKJ und der DGPUI unter [10], 3. Chronisch kranke Patienten mit den folgenden Grunderkrankungen: chronische Krankheiten der Atmungsorgane einschließlich Asthma und chronisch obstruktiver Bronchitis, chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten, Diabetes und anderen Stoffwechselkrankheiten,

9 Seite 10 Starke Fettleibigkeit (Adipositas: BMI>30), multiple Sklerose mit durch Infektionen ausgelösten Schüben, angeborene oder erworbene (auch iatrogen bedingte) Immundefekte mit T-zellulärer oder B-zellulärer Restfunktion, HIV-Infektion oder andere Infektionskrankheiten, die eine Schwächung des Immunsystems verursachen, vergleichbar schwere Erkrankungen, bei denen zu erwarten ist, dass eine Erkrankung an Influenza A/H1N1 schwer verläuft, < 19 Jahre und Langzeittherapie mit Acetylsalicylsäure (Risiko eines Reye-Syndroms). Das CDC führt außerdem Personen ab dem 65. Lebensjahr und die Bewohner von Alten- und Pflegeheimen in seiner Indikationsliste auf. Wie schon bei der Definition der Hochrisikogruppen erwähnt, könnte es bei der neuen Influenza A/H1N1 aber deutliche Unterschiede zur saisonalen Influenza geben (mehr und schwerere Erkrankungen bei jüngeren Menschen). Die WHO hat die aktuellen Therapie-Empfehlungen in folgender Tabelle zusammengefasst (Tabelle 1): Tabelle 1 Therapieempfehlungen (Homepage WHO). a) Umfasst Säuglinge und Kinder < 5 Jahren sowie Senioren (> 65 Jahre), Bewohner von Alten- und Pflegeheimen, Schwangere, Patienten mit chronischen Grunderkrankungen (Komorbidität) wie beispielsweise kardiovaskuläre oder hepatische Erkrankungen, Diabetes mellitus und Immunsuppression im Zusammenhang mit Malignomen, HIV-Infektion oder anderen Gesundheitsstörungen. b) Amantadine soll in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. c) Umfasst alle Personen, die nicht durch die vorangehenden benannten Risikoindikationen erfasst sind. d) Schließt Patienten ein, die hospitalisiert werden müssen. Im Kindes- und Jugendalter wird die Indikation zum Einsatz von Virostatika zurückhaltend bewertet. Grundsätzlich kommt eine Therapie bei schweren Krankheitsverläufen für die unter (Indikation zum Virusnachweis) genannten pädiatrischen Populationen in Betracht. Eine Ausnahme bilden Säuglinge unter 6 Monaten. Für diese Altersgruppe liegen nahezu keine Daten zur Pharmakokinetik und Verträglichkeit von Neuraminidasehemmern vor, Eine Therapieentscheidung kann daher in dieser Altersgruppe nur in Abhängigkeit vom Schwergrade der Erkrankung individuell erwogen werden. Der Einsatz erfolgt dann als individueller Therapieversuch als off-label -Medikation nach vorheriger Aufklärung und nur mit dem Einverständnis der Angehörigen.

10 Seite 11 Oseltamivir ist in Deutschland für die Therapie ab 1 Jahr (als Suspension sowie in Kapseln zu 30 mg, 45 mg und 75 mg) zugelassen, Zanamivir (per inhalationem) bei Kindern ab dem Alter von 5 Jahren. Die Therapie ist am effizientesten, wenn sie innerhalb von Stunden nach Beginn der Erkrankung eingesetzt wird. Für den Pandemiefall empfiehlt die EMEA ( /humandocs/pdfs/epar/tamiflu/ en.pdf4) bei einer Behandlungsdauer von 5 Tagen folgende Dosierung: Oseltamivir per os (<1 Jahr) cave off label-use mg/kgkg/tag Oseltamivir per os (ab 1 Jahr) 2 30 mg /Tag (< 15 kg KG) 2 45 mg/tag (15 23 kg KG) 2 60 mg/tag (24 40 kg KG) 2 75 mg/tag (> 40 kg KG oder 13 Jahre) Zanamivir per inhalalationem.( ab 5 Jahren) 2 10 mg (= 2 x 2 Hub)/Tag; Antivirale Chemoprophylaxe der Influenza A/H1N1-Infektion Die Indikationsstellung zu einer antiviralen Chemoprophylaxe der Influenza A/H1N1-Infektion sollte den jeweils aktuellen offiziellen Empfehlungen folgen ( In der Praxis sollte die Chemoprophylaxe begrenzt gehalten werden, um einer schnellen Resistenzentwicklung vorzubeugen. Sowohl Oseltamivir als auch Zanamivir können für die antivirale Chemoprophylaxe der Influenza A/H1N1- Infektion eingesetzt werden. Die Dosierungen betragen die Hälfte der Therapiedosen (Oseltamivir: 75 mg 1 x täglich; Zanamivir: Eine 5 mg-inhalation täglich). Die Dauer der Postexpositionsprophylaxe beträgt mindestens 10 Tage über die letzte wissentliche Exposition gegenüber dem A/H1N1-Influenza-Virus hinaus [6, 11]. Es wird davon ausgegangen, dass die infektiöse Periode der Influenza A/H1N1 mit der der saisonalen Influenza vergleichbar ist, also einen Tag bis sieben Tage nach Symptombeginn. Kinder können länger infektiös sein. Bei Kindern wird die nur sehr zurückhaltend empfohlen und kann in Einzelfällen erwogen werden bei Patienten mit nach Einschätzung des Arztes relevant erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens. Auch hier muss eine altersgerechte Dosisangepassung erfolgen. Ob eine großflächige Präexpositionsprophylaxe bei Beschäftigten im Gesundheitswesen durchgeführt werden soll, muss von den jeweils aktuellen Empfehlungen des RKI abhängig gemacht werden. Bei der Präexpositionsprophylaxe müssen die antiviralen Medikamente während der gesamten Exposition und weitere zehn Tage über die letzte Exposition verabreicht werden. Vergleichbares gilt auch im Falle von Ausbrüchen in Altersheimen oder anderen Langzeitpflegeeinrichtungen. Die Therapie erkrankter Bewohner und die Chemoprophylaxe bei allen anderen engen Kontaktpersonen sowie beim Personal müssen sich nach den aktuellen Richtlinien richten. Selbstverständlich müssen alle bekannten Maßnahmen zur Eindämmung von Ausbrüchen von Infektionskrankheiten durchgeführt werden. Oseltamivir ist für die prophylaktische Anwendung bei Jugendlichen und Kindern ab einem Jahr zugelassen, Zanamivir ab dem Alter von 5 Jahren. Amantadin und

11 Seite 12 Rimantadin sind wegen Resistenz des Neuen Influenza A/H1N1 Virus nicht geeignet. Die Prophylaxe kann gemäß DGPI Empfehlungen in seltenen Einzelfällen erwogen werden bei Patienten mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines schweren Grundleidens (siehe 6.4.4), oder bei Patienten mit eingeschränkter Immunfunktion Die Dauer der Prophylaxe beträgt 10 Tage in folgender alters- bzw. gewichtsabhängiger Dosierung: Oseltamivir per os (< 1 Jahr): nicht empfohlen (< 3 Monate) 1 x 2-3mg/kg KG/Tag (3-11 Monate*) Oseltamivir per os (ab 1 Jahr): 1 30 mg/tag (< 15 kg KG) 1 45 mg/tag (15 23 kg KG) 1 60 mg/tag (24 40 kg KG) 1 75 mg/tag (>40 kg KG oder 13 Jahre) Zanamivir per inhalationem (ab 5 Jahren): 1 10 mg (= 1 x 2 Hub)/Tag; *Bei Säuglingen ist zu beachten, dass für das 1. Lebensjahr keine Zulassung von Oseltamivir besteht. Allerdings weist diese Altersgruppe eine besonders hohe Morbidität und Letalität bei Influenza-Infektionen auf, so dass unter besonderer Abwägung von Nutzen und Risiko die antivirale Prophylaxe erwogen werden kann (sihe Ausführungen zur Therapie) Einsatz von Neuraminidasehemmern bei Schwangeren Es existieren nur wenige Daten zur Sicherheit von Neuraminidasehemmern bei Schwangeren. Nach den bisherigen Daten haben die beiden zur Verfügung stehenden Substanzen kein wesentliches teratogenes Potential. Da Schwangere ein deutlich höheres Risiko für Komplikationen haben, sollte eine Schwangerschaft nach der bisherigen Kenntnis keine Kontraindikation für eine antivirale Therapie darstellen [12]. Aufgrund der systemischen Wirksamkeit und der etwas besseren Datenlage ist wahrscheinlich Oseltamivir für die Therapie vorzuziehen. Unter der Einnahme von Neuraminidase-Inhibitoren kann nach dem bisherigen Erkenntnisstand weiter gestillt werden [12]. 6.6 Komplikationen Influenza-assoziierte Pneumonie Eine häufige und gefährliche Komplikation einer Influenza-Infektion ist eine sekundäre bakterielle Pneumonie. Eine solche findet sich bei einem Viertel aller Influenza-assoziierten Todesfälle. Das bakterielle Erregerspektrum entspricht bis auf den zweithäufigsten Erreger dem der ambulant erworbenen Pneumonie. Der wichtigste Erreger ist Streptococcus pneumoniae. An zweiter Stelle stehen bei Influenza-Patienten

12 Seite 13 allerdings Staphylokokken, die bei ambulant erworbenen Pneumonien ansonsten selten sind [3, 6, 13]. Auf der Basis epidemiologischer und tierexperimenteller Studien wird vermutet, dass die Inzidenz bakteriämisch verlaufender Pneumokokkenpneumonien während einer Influenza-Epidemie um 30% ansteigen kann. Ursächlich könnte eine durch die Influenzaviren verursachte schwere lokale Immunsuppression mit verminderter Pneumokokkenabwehr sein. Die HIV-Infektion stellt einen unabhängigen Risikofaktor für eine Pneumokokkeninfektion dar (bis zu 40-fach erhöht). HIV-Infizierte sind daher hinsichtlich eines schweren Verlaufs im Rahmen einer Influenza-Infektion mit Ausbildung einer Pneumokokkenpneumonie besonders gefährdet [3] Therapie der sekundären bakteriellen Pneumonie Die antibiotische Therapie bei Influenza-assoziierter Pneumonie erfolgt unabhängig vom Erregernachweis, da insbesondere Pneumokokken schwer nachweisbar sind [3]. Primär müssen die verwendeten Antibiotika eine gute Aktivität gegenüber Pneumokokken und Staphylokokken aufweisen. Es eignen sich daher beta-laktam/beta-latamaseinhibitoren und Cephalosporine der 2. Generation sowie im Falle einer β-laktam-allergie bzw. -Unverträglichkeit die Fluorchinolone Moxifloxacin und Levofloxacin, die eine gute antibakterielle Aktivität gegenüber Pneumokokken haben [3]. Ciprofloxacin ist unwirksam bei Pneumokokken-Infektionen. Geeignete Dosierungen sind der S-3-Leitlinie zur ambulant erworbenen Pneumonie zu entnehmen [3]. Aktuelle Resistenzdaten können auf der CAPNETZ-Plattform eingesehen werden [13]. Da bekannt ist, dass Patienten mit schwerer Pneumokokkenpneumonie von einer zusätzlichen Makrolidtherapie profitieren (kein antibakterieller Effekt, eher ein immunmodulatorischer Effekt), sollte im Krankenhaus eine zusätzliche Makrolidtherapie (Kombinationstherapie) erwogen werden [3]. Eine Makrolid- Monotherapie ist vor dem Hintergrund der hohen Makrolidresistenzlage in Deutschland (10-20 %) nicht zu empfehlen [3]. In Deutschland sind Pneumonien durch ambulant erworbene MRSA-Stämme selten [3, 13]. Eine MRSA-wirksame Therapie muss nur durchgeführt werden, wenn MRSA nachgewiesen oder anamnestisch eine MRSA-Besiedlung bekannt ist [3]. Die prophylaktische Gabe einer antibiotischen Therapie unabhängig von der Diagnose Pneumonie erscheint nur in Ausnahmefällen bei hospitalisierten Patienten mit sehr schwerem Verlauf gerechtfertigt zu sein Pneumokokken-Schutzimpfung Auch wenn nicht-konjugierte Impfstoffe gegen Pneumokokken nicht sicher vor einer Pneumonie schützen, gibt es doch Evidenz für eine Reduktion der Pneumokokken-assoziierten Sterblichkeit [3]. Patienten > 60 Jahre bzw. mit Risikofaktoren sollte daher, den Empfehlungen der STIKO entsprechend, die Pneumokokkenschutzimpfung empfohlen werden [14] Behandlung der akuten respiratorischen Insuffizienz: Sauerstoffinsufflation und Beatmung Zur Therapie der Hypoxämie und zur nicht-invasiven und invasiven Respiratortherapie liegen entsprechende Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für

13 Seite 14 Pneumologie und Beatmungsmedizin vor [6, 15, 16], die im Netz eingesehen werden können ( 6.7 Literatur 1. Händehygiene: Downloads/Haendehyg Rili,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Haendehyg_Rili. pdf 2. Arbeitsschutz, Schutzkleidung, Atemschutz: Downloads/Arbeitsschutz pdf,templateid=raw,property=publicationfile.pdf/arbeitsschutz_ pdf.pdf 3. CAPNETZ-DGP-DGI-PEG-S3 Leitlinie zur ambulant erworbenen Pneumonie: update 2009 in PNEUMOLOGIE 2009, Oktober 4. Flussdiagramm Meldepflicht Influenza: Fl ussdiagramm.html 5. Meldeformular Influenza: M eldung.html 6. Management der neuen Influenza A/H1N1-Virus-Pandemie im Krankenhaus: 7. Empfehlung zur Diagnostik bei der Influenza A/H1N1: Di agnostik.html 8. Empfehlung der DGPI zur Diagnostik bei Kindern: AN1H1 Di agnostik.html 9. Probentransport:: zt.html 10. Empfehlung der DAKJ/DGPI zur Therapie bei Kindern: _Influenza_100909_Endversion.pdf 11. Therapieempfehlung bei A/H1N1-Influenza des CDC: Therapieempfehlung des CDC für Schwangere und Stillende bei A/H1N1: Aktuelle Daten zur ambulant erworbenen Pneumonie in Deutschland - CAPNETZ: Aktuelle Impfempfehlungen der STIKO: 09,tem plateid=raw,property=publicationfile.pdf/30_09.pdf 15. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin: S-3 Leitlinie zur nichtinvasiven Beatmung: RI_Pneumologie_VIII_2008.pdf 16. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin: Empfehlungen zur Viruspandemie: