ADT-Organspezifischer Datensatz Mamma-CA

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1 Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren Deutsche Krebshilfe ADT-Organspezifischer Datensatz Mamma-CA Version 1.0

2 Patientenidentifikationsnummer: Krankenkasse: Telefon: Meldende Institution: (Klinik, Abteilung, Station) Name: Geburtsname: Vorname: Geschlecht: w/m Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit Stempel Straße: PLZ: Ort: Tumordiagnose: (ICD-10) Diagnose-Datum: Diagnosesicherheit: (Bitte die höchste Stufe angeben) k=klinisch; z=zytologisch; h=histologisch a=autoptisch; d=dco; s=sonstiges; x=unbekannt Hauptlokalisation: (Lokalisation des Primärtumors nach ICD-O) Seitenlokalisation Nebenlokalisation: (Befall benachbarter Organe - Infiltration, bitte keine Fernmetastasen) R = rechts L = links X = unbekannt Frühere Tumorerkrankung(en)? ja nein unbekannt Jahr Wenn ja, welche? (Wenn diese einen längeren Zeitraum zurückliegen und keine retrospektive Dokumentation möglich ist) Diagnoseanlaß: T = Tumorsymptome; F = Krebsfrüherkennung (KFU); S = Selbstuntersuchung C = Screening; L = Langzeitbetreuung; A = andere Untersuchungen X = unbekannt Chemotherapie in der Anamnese: ja nein Strahlentherapie in der Anamnese: ja nein Wichtige Begleiterkrankungen: BIRADS-Klassifikation BIRADS (0-6):

3 Tumorhistologie Pathologisches Institut: Histologie-Einsendenummer: (3CD-0-3) Histologie Datum: G Anzahl der untersuchten Lymphknoten befallen Sentinellymphknoten befallen Tumorgröße: X X mm Abstand vom Resektionsrand: mm Lymphgefäßinvasion: L0 = keine Lymphgefäßinvasion L1 = Lymphgefäßinvasion LX = nicht beurteilbar Veneninvasion: V0 = keine V. V1 = mikroskopische V. V2 = makroskopische V. VX = nicht beurteilbar Van Nuys Prognostic-Index (1-3): Van Nuys Gruppe (I-III): Hormonrezeptoren: Östrogen (ER): Progesteron (PR): HER-2/neu: FISH/CISH: Ki67 (in %): Andere: Klinischer TNM: TNM: r y c T C c N C c M C Pathologischer TNM: TNM: r y p T p N p M Residualklassifikation nach Abschluß der Primärtherapie R0 = kein Residualtumor LR0 = kein lokaler Residualtumor R1 = mikroskopischer R. R2 = makroskopischer R. RX = nicht beurteilbar Lokalisation von Fernmetastasen Datum der diagnostischen Sicherung Kurzschlüssel

4 Allgemeiner Leistungszustand (nach ECOG/Karnofsky u.a. (tumorspezifisch) 0 = Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der Erkrankung 1 = Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im Sitzen (z.b. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit) möglich 2 = Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig; kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen 3 = Nur begrenzte Selbstversorgung möglich; ist 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden 4 = Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebunden X = Unbekannt Vorgesehene Maßnahmen (Bitte die Therapie in ankreuzen und die Intention in ankreuzen!) Geplante Therapien: Operation Bestrahlung Chemotherapie Hormontherapie N A K P Intention N = neoadjuvant A = adjuvant K = kurativ P = palliativ Knochenmarkstransplantation Stammzelltransplantation Antikörper/Immuntherapie Schmerztherapie Psychoonkologie Bisphosphonnate andere (supportive) Therapie Welche? Wiedervorstellung zur weiteren onkologischen Behandlung Ort der Wiedervorstellung Zentrumsspezifische Items oder Klartext Datum Unterschrift Arzt Datum Unterschrift Dokumentar/in

5 Verschlüsselungsanweisungen Histopathologisches Grading 1 = G1 (Gut differenziert) 2 = G2 (Mäßig differenziert) 3 = G3/G4 (Schlecht differenziert) L H X O = Low grade (G1/G2) = High grade (G3) = GC (Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden) = GO (Grading nicht vorgesehen) Das histopathologische Grading ist für die verschiedenen Tumoren nicht einheitlich. Im allgemeinen gelten die oben angeführten Codes. Bei einigen Tumoren ist jedoch die Auswahl der Notationen eingeschränkt: Urologische Tumoren, Tumoren des Corpus uteri, Ovarialtumoren, Melanome der Konjunktiva und der Uvea. Für folgende Tumoren ist ein histopathologisches Grading nicht vorgesehen: Schilddrüse Pleuramesotheliom Hoden Melanom der Haut Trophoblasttumoren der Schwangerschaft Retinoblastom BIRADS-Klassifikation: (Abkürzungen für Breast Imaging Reporting and Data System ) Ein strukturiertes entscheidungsorientiertes Befundsystem in 7 Kategorien (0-6, es werden auch lateinische Ziffern verwendet, 0-VI) BIRADS 0: Befund unklar, weitere Abklärung erforderlich BIRADS 1: unauffällig BIRADS 2: gutartiger Befund BIRADS 3: wahrscheinlich (mit über 98 %) gutartig. Kontrolle in 6 Monaten BIRADS 4: verdächtig. Abklärung durch Biopsie (s. dort) erforderlich. BIRADS 5: Große Wahrscheinlichkeit für Brustkrebs BIRADS 6: Brustkrebs bereits diagnostiziert (durch Biopsie - s. dort) Van Nuys: Van Nuys-Prognostischer Index (VNPI) S3-Leitlinien Scorewert 1 Größe (mm) >15 Abstand vom Resektionsrand (mm) >10 Pathomorphologische Klassifikation Non-High-Grade ohne Nekrosen Scorewert 2 Größe (mm) Abstand vom Resektionsrand (mm) 1-9 Pathomorphologische Klassifikation Non-High-Grade mit Nekrosen Scorewert 3 Größe (mm) >41 Abstand vom Resektionsrand (mm) <1 Pathomorphologische Klassifikation High-Grade ohne/mit Nekrosen Van Nuys-Gruppe: Van Nuys-Gruppe I: Van Nuys-Gruppe II: Van Nuys-Gruppe III: Non-High-Grade ohne Komedonekrosen (= low grade) Non-High-Grade mit Komedonekrosen High-Grade ohne/mit Komedonekrosen Hormonrezeptoren: Östrogen: positiv/negativ Progesteron: positiv/negativ HER2/neu: positiv/negativ FISH/CISH: positiv/negativ Ki67: Angabe in % Lokalisation von Fernmetastasen PUL = Lunge PLE = Pleura OSS = Knochen PER = Peritoneum HEP = Leber ADR = Nebennieren BRA = Hirn SKI = Haut LYM = Lymphknoten OTH = Andere Organe MAR = Knochenmark GEN = Generalisierte Metastasierung

6 Untersuchungs-Datum: stationär ambulant Zustand nach Primärtherapie Zustand nach Rezidivtherapie Beginn der Primärtherapie Beginn der Rezidivtherapie (Bitte die Therapie in ankreuzen und die Intention in eintragen!) Therapien: Primärtherapie Rezidivtherapie aktuelle Therapie geplante Operation Bestrahlung Chemotherapie Hormontherapie Knochenmarkstransplantation Stammzellentransplantation Antikörper/Immuntherapie Schmerztherapie Psychoonkologie Bisphosphonate andere (supportive) Therapie Welche? Intention N = neoadjuvant A = adjuvant K = kurativ P = palliativ Untersuchungsanlaß: Nachsorge Therapie palliative Betreuung ärztl. Betreuung/onk. Beratung Symptome Diagnostik Zweitmeinung Planung Allgemeiner Leistungszustand (nach ECOG/Karnofsky u.a. (tumorspezifisch) Untersuchungen: Körperliche Untersuchungen Röntgen Labor Sonographie Doppler CT Kernspintomographie (NMR) Szintigraphie PET Endoskopie Mammographie Chirurgische Exploration Histo-/Zytologie

7 Gesamtbeurteilung des Tumorstatus: Tumorfrei Vollremission (Verschwinden des Tumors/Resttumors durch Radiatio und/oder Chemo) Teilremission (Rückgang aller Tumormanifestationen um mind. 50%) no change (Tumorrückgang < 50% oder Zunahme < 25%) Progression (Tumorwachstum > 25% und/oder Fortschritt der Tumorerkrankung) Beurteilung nicht möglich --> Grund: Tumorausbreitung: T = Tumornachweis; K = kein Tumornachweis; R = Rezidiv; F = fraglicher Befund (Bitte die TU-Ausbreitung in und die Nachweisuntersuchungen in eintragen!) Primärtumor regionäre LK Nachweisuntersuchung KU = Körperl. Untersuchung RÖ = Röntgen LA = Labor SO = Sonographie DO = Doppler CT = Computertomographie NM = Kernspintomographie SZ = Szintigraphie PT = Positronen-Emissions-Tomo. EN = Endoskopie MA = Mammographie CH = Chirurg. Exploration HI = Histo-/Zytologie Fern LK Lunge Leber Hirn Pleura Haut Knochen Nebenniere Peritoneum Milz Ovar Knochenmark Andere, welche? Abweichungen von Leitlinien: ja nein Begründung:

8 Mikroskopische Sicherung der Malignität vor Operation H = Ja, Histologie; Z = Ja, Zytologie; K = Keine mikroskopische Sicherung der Malignität; X = Unbekannt Operationen Ziel: K = Kurativ; P = Palliativ; D = Diagnostisch 1. OP-Datum Ziel 2. OPS OPS OPS OPS OPS Komplikationen Postoperative Wundinfektion Pneumonie Kardiovaskuläre Komplikation Tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose Lungenembolie Infektion der ableitenden Harnwege Serom/Hämatom Nachblutung Gefäß- und /oder Nervenschäden Dekubitus Fieber >38 o C (ab 3. Tag postoperativ >48h) Protheseninfektion Andere postoparative Komplikationen

9 Zielgebiet/Seite Applik.Art P = Percutan (Tele/Brachytherapie) K = endokavitäre Kontakttherapie I = interstitielle Kontakttherapie M = Metabolische Th. (radionuclide) A = afterloading Beginn Ende Gesamtdosis (Gy/Gbq) Intention: kurativ palliativ adjuvant neoadjuvant Beendigung der Strahlentherapie Abbruch wegen Nebenwirkungen reguläres Ende Pat. verw.therapie Nebenwirkungen nach CTC (Common Toxicity Criteria) (0 = keine; 1 = gering/leicht; 2 = mäßig/deutlich; 3 = stark/ausgeprägt; 4 = lebensbedrohlich; X = Grad der Nebenwirkungen unbekannt) Laborwerte Gastrointestinaltrakt Herz/Kreislauf Lunge/Kehlkopf Niere/Blase Nervensystem Sinnesorgane Endokrines System Haut/Allergie Fieber/Infektion Allgemeinsymptome Allgemeinzustand Sonstige

10 Chemotherapie Hormontherapie Antikörper/ Immuntherapie Intention: kurativ palliativ adjuvant neoadjuvant Protokoll/Studie: Zyklen: geplant durchgeführt Beginn Substanzen Dosisreduktion Ja Nein Einzeldosis Menge der Absolutdosis Einheit Unterbrechung: vom Gründe der Unterbrechung: bis Beendigung der Systemischen Therapie: Datum reguläres Ende Abbruch wegen Nebenwirkungen Patient verweigert Therapie sonstige Gründe Erfolg: Vollremission Teilremission keine Änderung Progression nicht beurteilbar unbekannt Nebenwirkungen: Bitte WHO-Grade (0-4; X = unbekannt) eintragen! Hb Leuko Granuloz Thrombo GOT/GPT AP Schleimh. Übelkeit Kreatinin Proteinurie Hämaturie Lunge Haut Haar Infektionen Herzrhythmus Periph. Nerven Obstipation Schmerzen Herzfunktion Blutungen Diarrhoe Fieber Perikarditis Bilirubin Harnstoff Allergie Bewußtsein WHO-Grade: 0 = Keine Nebenwirkungen, 1 = Geringe Nebenwirkungen, 2 = Allgemeinbefinden verschlechtert, 3 = Unterbrechung notwendig, 4 = Stationäre Krankenhausbehandlung notwendig, X = Nebenwirkungen unbekannt Gleichzeitig Strahlentherapie? ja nein

11 Nachsorge abgeschlossen: Letzter Kontakt Nachsorge abgebrochen: Patient wünscht keine weitere Nachsorge Patient ist nicht mehr erschienen Letzter Kontakt Gesamtbeurteilung des Tumorstatus Tumorfrei Vollremission ( Verschwinden des Tumors/Resttumors durch Radiatio und/oder Chemo) Teilremission (Rückgang aller Tumormanifestationen um mindestens 50%) no change (Tumorrückgang <50% oder Zunahme < 25%) Progression (Tumorwachstum >25% und/oder Fortschritt der Tumorerkrankung) Beurteilung nicht möglich Vitalstatus: Datum Patient verstorben: Todesdatum Todesursache tumorbedingt andere Todesursache fraglich unbekannt Autopsie durchgeführt? J = Ja; N = Nein; X = Unbekannt Datum Unterschrift Arzt Datum Unterschrift Dokumentar/in

12 Datum der Autopsie: y r TNM-Klassifikation at ( ) m r an r am Ann Arbor Klassifikation: Pathologisch Stadium Extralymphatisch Milz Knochen Knochenmark Lunge Leber Gehirn Pleura Peritoneum Nebenniere Haut Andere 1-4 = Stadium I-IV X = Unbekannt K = Kein Befall E = Befall X = Unbekannt N = Organe nicht befallen B = Organe befallen X = Unbekannt Sonstige Klassifikation Stadium: Bitte Klartext, falls nicht oben verschlüsselt Tumorhistologie Pathologisches Institut: Histologie Datum: G Anzahl der untersuchten Lymphknoten befallen Lymphgefäßinvasion (Lymphangiosis carcinomatosa): L0 = keine Lymphgefäßinvasion L1 = Lymphgefäßinvasion LX = nicht beurteilbar Veneninvasion: VO = keine V. V1 = mikroskopische V. V2 = makroskopische V. VX = nicht beurteilbar Tumorausbreitung: T = Tumornachweis; K = kein Tumornachweis; R = Rezidiv; F = fraglicher Befund; X = unbekannt (Bitte die TU-Ausbreitung in eintragen!) Fernmetastasen: Fern LK Knochen Primärtumor regionäre LK Lunge Leber Hirn Nebenniere Peritoneum Milz Pleura Ovar Haut Knochenmark Andere, welche? Datum Unterschrift Arzt Datum Unterschrift Dokumentar/in