Gesundheit ist unsere Sache. Hausärzteverband Hessen

Transkript

1 Gesundheit ist unsere Sache 1

2 Hausarztzentrierte Versorgung nach 73b Aktueller Stand der Selektivverträge in Hessen Rechtsgrundlagen AOK Vertrag Grundlagen und Ziele der Verträge Prinzip und Umsetzung der Verträge Teilnahmevoraussetzungen Vergütungssystematik und Abrechnung Vertragssoftware Einschreibung (Arzt und Patient) 2

3 3

4 4

5 Gesetzliche Grundlagen Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (Hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten ( 73b Abs.1 SGB V). Hausarztzentrierte Versorgung mit Bereinigung der Gesamtvergütung ( 73b Abs.7 SGB V) 5 5

6 73 b neu (GKV-OrgWG): 6

7 7

8 Teilnahmevoraussetzungen Arzt Hausärzte (auch Kinder- und Jugendärzte) mit Kassenzulassung und Vertragsarztsitz in Hessen Zu Beginn aktive Teilnahme an mind. einem DMP (Diab. mell. Typ 2, KHK, Asthma oder COPD) Später Teilnahme an vier DMPs obligatorisch spätestens ab Ausnahme: Kinder- und Jugendärzte nur DMP Asthma 8

9 Teilnahmevoraussetzungen Arzt Teilnahmequote in Hessen Ärzte DM II 3651 KHK 3629 Asthma 3357 COPD

10 Teilnahmevoraussetzungen Arzt Rationale Pharmakotherapie im Rahmen der Therapiefreiheit, Beachtung von Rabattverträgen der AOK - Verordnung über Vertragssoftware Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie ( 4 pro Kalenderjahr) Behandlung nach hausärztlichen, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien 10

11 Teilnahmevoraussetzungen Arzt Vor der Einweisung eines HzV-Versicherten Überprüfung, ob ein ambulant tätiger Facharzt einzuschalten ist ( ambulant vor stationär ) Kooperation mit Arztpartnermanagement der AOK Aktive und engagierte Versorgung der AOK Versicherten Ordnungsgemäße Übermittlung der Diagnosen

12 Teilnahmevoraussetzungen Arzt Fortbildung zu hausarzttypischen Versorgungsfeldern (zwei Veranstaltungen pro Kalenderjahr), z.b. patientenzentrierte Gesprächsführung psychosomatische Grundversorgung Palliativmedizin allgemeine Schmerztherapie Geriatrie Pädiatrie Wie früher auch im Rahmen des Qualitätszirkels Einführung eines Qualitätsmanagements 12

13 Teilnahmevoraussetzungen Arzt Vorhalten einer apparativen Mindestausstattung (Blutzuckermessgerät, EKG, Spirometer mit FEV1- Bestimmung) Online-fähige EDV-Ausstattung (mind. Windows 2000) DSL oder ISDN Vertragssoftware für Abrechnung, Dokumentation, Verordnung und Steuerung 13

14 Teilnahmevoraussetzungen Arzt Bereitschaft, bei vereinbarten Terminen die Wartezeit auf 30 Minuten zu begrenzen Werktägliche Sprechstunde (Mo Fr) Mindestens eine wöchentliche Abendsprechstunde als Terminsprechstunde für berufstätige HzV- Versicherte oder Frühsprechstunde ab 7:00 oder Samstagsprechstunde AOK : 19:00 Uhr Vertragsschulung auf einer Präsenzveranstaltung 14

15 Teilnahmevoraussetzungen Arzt Sollregelung: Qualifikation zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (spätestens bis ) Mussregelung: Qualifikation für Psychosomatik (spätestens ab ) 15 15

16 Teilnahmevoraussetzungen Versicherter Gültige Mitgliedschaft bei der AOK Wohnsitz auch außerhalb Hessen möglich Keine Altersbegrenzung bei AOK Akzeptieren der Vertragspflichten für den Patienten und Zustimmung zu den Datenschutzbelangen 16 16

17 Pflichten des teilnehmenden Versicherten Bindung an den gewählten HzV-Arzt für mindestens 12 Monate Kündigungsfrist allgemein: 1 Monat vor Ablauf der 12 Monate, sonst Bindung für weitere 12 Monate an HzV Inanspruchnahme von Fachärzten nur auf Überweisung des gewählten Hausarztes (Ausnahme: Gynäkologen und Augenärzte sowie Notfälle) Beendigung der Teilnahme vor Ablauf der 12 Monate nur aus wichtigem Grund (z.b. Umzug, nachhaltig gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis) Wechselt der Versicherte aus wichtigem Grund vorzeitig den Arzt, muss eine neue Teilnahmeerklärung beim neuen HzV-Arzt erstellt werden 17

18 Vorteile für den Patienten Hausärztliche Rundumversorgung besonderer Qualität Motivierte und zufriedenere Hausärztinnen und Hausärzte Koordinierung der Leistungen im Gesundheitssystem durch den Hausarzt Langfristige Sammlung, Dokumentation und Übermittlung aller Befunde für Überweisungen an Fachärzte, stationäre Einweisungen, Kuren, Rentenund andere Versicherungsfragen Der eingeschriebene Versicherte hat einen Hausarzt. 18

19 Vorteile für den Patienten 19

20 Vorteile für den Patienten 20

21 Das Honorar KV-System ist ca. 30% unterfinanziert Die neue Honorarsystematik ist mit dem EBM nicht vergleichbar. Nur die Fallwerte sind zu vergleichen! 21

22 Z 2014 EBM Neu Honorarverschiebungen eingebaut 22

23 Bierdeckel AOK Vergütungssystematik Bei KV bleiben: Fachärzte Substitution Notdienst Fremdkassenzahlungsausgleich Pauschale P1 kontaktunabhängig 36,- /J Sono 8 /J Chirurgie 5 /J Psychosomatik 6 /J Quartalspauschale P2 + Zuschläge Z 40,- /Q max 4x/J AM-Wirtschaftlichkeit 6 DMP OIII Labor Labor Wegegeld Vertreterpauschale Zielauftrag Kontaktabhängig 12,50 Pauschale P3.1- P3.4 max 4x/J x = 17 2x = 23 3x = 29 4x = 39 Einzelleistungen 017xx Vorsorgen (ohne JU / GU) Unzeit Unzeit2-40 VeraH 5 /Q 23

24 Vergütungssystematik: P1 P1: Kontaktunabhängige Grundpauschale pro Jahr als Vorhaltevergütung AOK 36 Euro Zuschlag Sonographie (8.- Euro) Zuschlag Kleine Chirurgie (5.- Euro) Zuschlag Psychosomatik (6.- Euro), wenn der Arzt diese anbietet/qualifiziert ist. Bei der AOK wird die GP geviertelt und pro Quartal ausgezahlt 24

25 Vergütungssystematik: P2 P2: Kontaktabhängige Behandlungspauschale bei mindestens einem persönlichen Arzt-Patienten- Kontakt AOK 4x 40 Euro 25

26 Vergütungssystematik: P3 P3: Hausärztliche intensiv Betreuungspauschale bei mindestens einem Arzt-Patienten-Kontakt pro Quartal AOK RSA Diagnosen + Einzel P3-1 Betreuungsstufe 1 17 Euro P3-2 Betreuungsstufe 2 23 Euro P3-3 Betreuungsstufe 3 29 Euro P3-4 Betreuungsstufe 4 39 Euro Der Zuschlag soll sicherstellen, dass die Vergütung dem erhöhten Behandlungsbedarf dieser Patienten entspricht. Softwareunterstützung 26

27 Vergütungssystematik: Zuschlag auf P3 VERAH Zuschlag 5,00 Euro 27

28 Vergütungssystematik: Vertretung Vertreterpauschale innerhalb der HzV in Höhe von 12,50 Euro pro Quartal für Vertretungsfälle (Urlaub etc.) Bedingung: Vertreter ist ebenfalls HzV-Arzt HzV-Vertreter muss dem Versicherten von seinem HzV- Arzt genannt werden. Die Vertreterpauschale wird nicht bei Aufsuchen eines anderen Hausarztes innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft ausgelöst (z.b. ehemals Gemeinschaftspraxis). 28

29 Vergütungssystematik: Einzelleistungen Zielauftragsleistung Bei Erbringung von nicht-obligatorischen Leistungen innerhalb HzV im Rahmen eines Auftrages durch einen anderen HzV-Arzt. Höhe: 12,50 Euro 29

30 Vergütungssystematik: Einzelleistungen Zielauftragsleistung und Vertreterpauschale Problemfelder Gemeinschaftspraxis Erfolgt die Behandlung eines Patienten durch den Praxispartner erhält trotzdem der Betreuarzt die Pauschale 30

31 Vergütungssystematik: Einzelleistungen Krebsfrüherkennungsuntersuchung Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen gemäß Krebsfrüherkennungs-Richtlinien in der jeweils aktuellen Fassung AOK Krebsfrüherkennung bei der Frau 20 Euro Krebsfrüherkennung beim Mann 16 Euro Krebserkrankungen der Haut 25 Euro 31

32 Vergütungssystematik: Einzelleistungen Kindervorsorgeuntersuchungen U1-U9 für beim Hausarzt eingeschriebene Kinder Erbringung bei HzV-Kinder- und Jugendarzt Achtung Empfehlung Kindereinschreibung ( Alter 0-12J ) nur wenn man selbst Vorsorge machen will

33 Vergütungssystematik: Einzelleistungen Unvorhergesehene Inanspruchnahme (nur eine Gebühr pro Tag abrechenbar / auch bei Hausbesuch!) AOK Unzeit 1 25 Euro Uhr; Sa, So, Feiertag Uhr Unzeit 2 40 Euro Uhr; Sa, So, Feiertag Uhr 33

34 Vergütungssystematik: Einzelleistungen Betreuung gemäß DMP-Verträgen Die besondere Betreuung für DMP als Einzelleistung wird gemäß den DMP-Verträgen der AOK mit der KV vergütet, zuzüglich der dort vereinbarten Patientenschulungen. 34

35 Vergütungssystematik: Qualitätsindikatoren AM-Zuschlag für wirtschaftliche Verordnung von Arzneimitteln mit einer Vertragssoftware nach Berechnung von Verordnungsquoten durch die Managementgesellschaft automatischer Zuschlag zur Behandlungspauschale P2 AOK : 6 Euro pro Quartal (Ausführungsbestimmungen werden noch verhandelt ) 35

36 Leistungsumfang P1/P2 Beim Leistungskatalog gibt es einen wesentlichen Unterschied zwischen AOK und TK Vertrag AOK : Laborabrechnung über KV TK : Labor in der Pauschale versenkt. 36

37 Spezialfragen Leistungen wie Akupunktur und Homöopathie sind über die Pauschalen abgedeckt. Hausbesuche sind in der Pauschale enthalten. Ausnahme : Zuschlag für Besuch zur Unzeit Impfungen, Gesundheitsuntersuchungen sind in der Pauschale enthalten. 37

38 Spezialfragen Behandlung außerhalb Hessens erfolgt nach dem Sachleistungsprinzip über den bestehenden Fremdkassenzahlungs-ausgleich (KV) Notfallleistungen werden nicht bereinigt und sind deshalb weiterhin Gegenstand der Regelversorgung (KV) Nicht hausarzttypische Spezialleistungen Abrechnung per Überweisung über die KV (z.b. Sonderzulassung, Methadonprogramm ) 38

39 Spezialfragen Gemeinschaftspraxis/BAG Sonographie und kleine Chirurgie: Die Zuschläge Sonographie und kleine Chirurgie können auch dann beantragt werden, wenn der teilnehmende Hausarzt sicherstellt, dass die entsprechenden Leistungen innerhalb der GP/BAG erbracht werden können. Parallele Abrechnung des Erbringers nicht zulässig, weder in der HzV noch über die KV (gilt auch für einen Facharzt der GP/BAG) 39

40 Spezialfragen Gemeinschaftspraxis/BAG Überweisungen: Für nicht obligatorische HzV-Leistungen (z.b. Chirotherapie), die innerhalb der GP/BGA erbracht werden, dürfen keine Überweisungen ausgestellt werden. 40

41 Übersicht der 11 Abrechnungsziffern Grundpauschale P1 36 pro Jahr Auto Sonographie Kleine Chirurgie Psychosomatik Zuschlag P1 8 pro Jahr 5 pro Jahr 6 pro Jahr Auto Behandlungspauschale P Chronikerpauschale P VerHA Zuschlag P3 Unzeit Unzeit 1 Unzeit Auto Vertreterpauschale 12,50 xxxxx Zielauftragspauschale 12,50 xxxxx Krebsfrüh Frau Krebsfrüh Mann Hautkrebs Xxxx Xxxx xxxxx Kindervorsorge 30 xxxxx 41

42 Problematik: Budgetierung durch politische Eingriffe SGB V 73b Abs. 8 (8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 haben bei Vereinbarungen über Leistungen, die über die hausärztliche Versorgung nach 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, vertraglich sicherzustellen, dass Aufwendungen für diese Leistungen aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden. 42

43 Der Fallwert im KV-System enthält: Budgetierte EBM-Vergütung ( MGV ) + Impfungen + Vorsorgeuntersuchungen + Notfalldienstleistungen + Wegegelder + Weitere Einzelleistungen + Vertretungsfälle + DMP Summe bisher: ca. 46 mit fallender Tendenz 43

44 Der Fallwert im HzV-System enthält: Bereinigte Leistungen der MGV ( RLV + QZ Leistung ) + Impfungen + Vorsorgeuntersuchungen Summe = Bereinigungsvolumen + Aufschlag 20% Summe = Auszahlungsvolumen HZV AMG Leistungen 44

45 Im KV-System verbleiben: + Notfalldienstleistungen + Wegegelder + Laborkosten + DMP + Bestimmte Sonderleistungen (z.b. Methadon, Diabetesvereinbarung) Werden über KV Schein abgerechnet und durch KV vergütet. 45

46 Abrechnung Monatliche Abschlagszahlung Abrechnungsstichtage für die Einsendung der Abrechnung an die Managementgesellschaft: 05. Januar (für Quartal 4 des Vorjahres) 05. April (für Quartal 1 des lfd. Jahres) 05. Juli (für Quartal 2 des lfd. Jahres) 05. Oktober (für Quartal 3 des lfd. Jahres) Maßgeblich für die Abrechnung ist der Zeitpunkt des Eingangs der HZV-Abrechnungsdaten bei der Managementgesellschaft Generierung der Abrechnungsdaten mit einer Vertragssoftware und Übermittlung mittels CD 46

47 Praxisgebühr Verpflichtung, die gesetzliche Praxisgebühr nach 43 b SGB V von HZV-Patienten einzuziehen. Befreiung wie bisher Verrechnung der eingezogenen Praxisgebühr mit der Abrechnung durch die Managementgesellschaft Die Managementgesellschaft hat gegenüber dem Hausarzt Anspruch auf Auskunft, ob und in welchem Umfang die Praxisgebühr eingezogen oder warum sie ggf. nicht eingezogen wurde. 47

48 Verwaltungskostenpauschale Managementgesellschaft Verwaltungskostenpauschale Mitglieder: 3,0% Nichtmitglieder: 3,5% 48

49 Vertragssoftware Als Vertragssoftware zugelassen werden ausschließlich durch die Vertragspartner zertifizierte Programme. Die Vertragspartner empfehlen Ihnen eine spezielle Softwareschulung für die Anwendung der Vertragssoftware beim jeweiligen Anbieter. 49

50 EDV- Infrastruktur KV-Abrech KBV Prüfmodul Praxissoftware HAEVG- Kern HZV-Abrech CD GOÄ Statistik Drucker Rezept Der Datenfluss mit Software- Kern 50

51 51

52 These Praxen mit einem besonderen Schwerpunkt werden von HZV Verträgen nicht profitieren Für diese Praxen macht es keinen Sinn sich aufzuregen, bitte weiter im KV System abrechnen. 52

53 Einschreibung Arzt Hausarzt schickt Teilnahmeerklärung per Fax an die Managementgesellschaft Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen Zwischenergebnis oder Bestätigung spätestens zwei Wochen nach Eingang der Teilnahmeerklärung Mit Zugang der Bestätigung ist der Arzt HzV-Arzt. 53 Beginn der Patienten-Einschreibung / Starter - Kit 53

54 Arzteinschreibung Sollte 14 Tage nach Erhalt des Bestätigungsfaxes noch kein Starterpaket angekommen sein: an: Betreff: Starterpaket AOK Hessen Krankenkasse Inhalt der Name, BSNR, LANR, Zeitpunkt des Erhalts des Bestätigungsfaxes 54

55 Einschreibung der Versicherten Formularkopf zwingend mit Hilfe der Software ausfüllen Der HzV-Arzt archiviert Teilnahmeerklärung Kopie an den Patienten: 55 55

56 Patienteneinschreibung HzV Beleg per Post HÄVG Rechenzentrum Edmund-Rumplerstr Köln-Porz 56

57 In der Regel erhält der Hausarzt 5 Tage vor Quartalsbeginn den Informationsbrief Patiententeilnahmestatus Dieser enthält folgende Informationen: Bestätigte Neueinschreibungen Abgelehnte Teilnahmeerklärungen Beendete Versicherteneinschreibungen In Prüfung befindliche Teilnahmeerklärungen Stornierte Versicherteneinschreibungen Gesamtübersicht aller Versicherteneinschreibungen In der Hausarztpraxis: Aktivierung der bestätigten Einschreibungen in der Vertragssoftware Beendigung der abgelehnten und beendeten Versicherteneinschreibungen in der Vertragssoftware 57

58 Patienteneinschreibung Bei einer Praxisübernahme ist folgendes zu beachten: Eine automatische Übernahme der eingeschriebenen HzV Patienten ist nicht möglich. Der Patient muss eine neue Teilnahmeerklärung beim Praxisnachfolger unterschreiben 58

59 Vertragsregeln: 5 Beendigung der Teilnahme HÄVG ist berechtigt und verpflichtet zu kündigen, wenn die TN-Voraussetzungen nicht mehr erfüllt werden, der Hausarzt Doppel- und Fehlabrechnungen vornimmt, der Hausarzt gegen andere wesentliche Verpflichtungen des Vertrages verstößt. Bei Ausscheiden eines Hausarztes aus der HzV hat die AOK die bei ihm eingeschriebenen Versicherten zu unterrichten. 61

60 Vertragsregeln: 16 Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung AOK : Vertrag tritt am in Kraft. Laufzeit ist unbestimmt Erstmalige Kündigungsmöglichkeit durch AOK oder Hausärzteverband: ab zum Monate zum Ende des Kalenderjahres Wenn nach Kündigung kein neuer Vertrag zustande kommt unverzügliches Schiedsverfahren 62

61 Vertragsregeln: 16 Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung Wenn nach Kündigung kein neuer Vertrag zustande kommt Schiedsverfahren Die Vertragsbestimmungen gelten fort bis durch die Schiedsperson eine Entscheidung getroffen ist! 63

62 Darstellung Start HZV A B C Einschreibung Arzt beginnt Einschreibung Versicherte "Aktiviertes" Arzt-Patienten-Paar: Teilnahme an HzV A: Start Einschreibephase B: Eingangsfrist bei AOK für HzV- Teilnahmeformulare für Berücksichtigung im Folgequartal C: Start Echtphase 64

63 Vergütungsanreize: Dieter Von: Dr. Meyer Gesendet: Freitag, 5. Oktober :39 An: Dieter Betreff: Abrechnung TK HZV Quartal 2012 Kategorien: Wichtig Hallo Dieter, ich habe mal meine 30 TK HZV Patienten über die letzten 2 Quartale berechnet: Scheindurchschnitt 80. Chronikerpauschale durchschnittl. 23, bei einer Zahl von 80 % Chroniker. Viele Grüße Dr. Klaus G. Meyer Kassel 65

64 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Jetzt bitte Ihre Fragen! 66 66

65 Spezialfragen Laborleistungen AOK GOP EBM 2008 sind nicht über die Pauschalen abgedeckt und können nicht an Laborärzte überwiesen werden; Laborleistung: Bezug aus Laborgemeinschaft wie bisher, nur Anlegen eines KV Scheines und Abrechnung einer Pseudoziffer XXXX sonstige Laborleistungen ( OIII) per Auftrag/Überweisung an Laborärzte im Rahmen der Regelversorgung (wie bisher) 67