Patienteninformation

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1 Patienteninformation und Protokoll der Patientenaufklärung DEUTSCHE STUDIENGRUPPE HOCHMALIGNE NON-HODGKIN-LYMPHOME* German High Grade Non-Hodgkin s Lymphoma Study Group * (gefördert durch die Deutsche Krebshilfe) CHOEP / Mega-CHOEP Studie DSHNHL Phase III Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Patienteninformation Wir möchten Sie um Ihr Einverständnis zur Teilnahme an einem Qualitätssicherungsprotokoll bitten. Qualitätssicherungsprotokolle prüfen und vergleichen neue Behandlungsverfahren mit dem Ziel, die derzeitigen Behandlungsergebnisse zu verbessern. Ihr behandelnder Arzt hat Sie darüber aufgeklärt, daß Sie an einem aggressiven Lymphom erkrankt sind, einer bösartigen Erkrankung des lymphatischen Systems, das durch eine Behandlung mit Zytostatika (Zellgiften), evtl. gefolgt von einer Strahlentherapie, in vielen Fällen geheilt werden kann. Einige Merkmale der Erkrankung, die bei Ihnen vor Behandlungsbeginn bestehen, lassen vermuten, dass bei Durchführung einer Standardtherapie der Erfolg nicht so sein wird, wie es unseren gemeinsamen Wünschen entspricht. Wir suchen für Patienten in Ihrer Situation daher besonders intensiv nach Möglichkeiten, die Therapieergebnisse zu verbessern. Die Standardtherapie eines aggressiven B-Zell Lymphoms besteht aus der achtmaligen Gabe einer Kombination aus Rituximab und Chemotherapie (in Ihrem Fall heisst die Chemotherapie CHOEP entsprechend den Anfangsbuchstaben der benutzten Medikamente). Im Rahmen dieses Qualitätssicherungsprotokolls soll geprüft werden, ob die Steigerung der Rituximabgaben auf 12 die Therapieergebnisse weiter verbessern kann. Bei älteren Patienten über 60 Jahren liegen entsprechende Befunde bereits vor. Behandlungsablauf: Standardtherapie eines "aggressiven Lymphoms" ist die Kombination mehrerer Zellgifte (Chemotherapeutika), die sich seit vielen Jahren bewährt haben. Es handelt sich um die Substanzen Cyclophosphamid, Adriamycin, Vincristin, Etoposid und Prednisolon, abgekürzt CHOEP. Im Rahmen eines Therapiezyklus werden die Substanzen über drei Tage in Form von Infusionen verabreicht. Nach jedem Therapiezyklus ist eine Erholungsphase von etwa zwei Wochen vorgesehen. Es sind acht derartige Zyklen vorgesehen. Mit dem Antikörper Rituximab (Mabthera ) steht ein weiteres Therapieprinzip mit erwiesener Wirksamkeit bei bestimmten Lymphomen (sog. B-Lymphomen) zur Verfügung. Wir wollen im Rahmen der Ihnen vorgeschlagenen Therapiestudie die Gabe dieses Antikörpers mit der Chemotherapie kombinieren und Wirkungen und Nebenwirkungen dokumentieren. Für die Chemotherapie sowie für die Antikörperbehandlung liegen Erfahrungen bei einer großen Anzahl von Patienten vor. Die Anwendung der Kombination beider Elemente ist hinsichtlich der Wirksamkeit vielversprechend, weshalb Sie dieses Medikament auf jeden Fall erhalten. Vor- und Nachuntersuchungen: Vor Beginn der Behandlung werden bei Ihnen ausführliche Untersuchungen durchgeführt, wie sie bei bösartigen Lymphomen erforderlich sind. Dabei soll der

2 genaue Ausbreitungsgrad der Erkrankung ermittelt werden. Neben Blutuntersuchungen sind die Untersuchung des Knochenmarks (Biopsie) sowie Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen notwendig. Dazu gehört auch ein HIV-Test (AIDS). Durch weitere Untersuchungen im Verlauf der Studie wird die Wirkung der Behandlung auf Ihren Krankheitsverlauf überprüft. Während der Behandlungsphase sind wöchentliche Untersuchungen, die z.t. auch von Ihrem Hausarzt vorgenommen werden können, notwendig. Nach Abschluss der Therapie werden Sie in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate,. im 3. Jahr alle 6 Monate nachuntersucht. Danach endet die Nachbeobachtung im Rahmen der Studie, wir empfehlen aber eine Fortsetzung der Nachsorgeuntersuchung im 6- monatigen Abstand bis zum 5. Jahr nach Diagnosestellung bei Ihrem behandelnden Hämatologen, danach jährliche Untersuchungen bei Ihrem Hämatologen oder Ihrem Hausarzt. Neben den ohnehin notwendigen Untersuchungen und Blutabnahmen erfolgen im Rahmen dieser Studie keine weiteren zusätzlichen Untersuchungen. Wir bitten Sie um Ihr Einverständnis, dass Teile der im Rahmen der Routinediagnostik vor Therapiebeginn entnommenen Blutproben und Lymphknotenbiopsate für wissenschaftliche Untersuchungen eingefroren und aufbewahrt werden können. Diese Materialien werden nicht zu kommerziellen Zwecken verwendet. Wir bitten Sie um Ihr Einverständnis, dass Sie ihr Verfügungsrecht über diese Materialien der Studienleitung übertragen, die für die sachgerechte und wissenschaftlich fundierte Durchführung der Arbeiten Sorge trägt und von einem wissenschaftlichen Beratungsgremium darin unterstützt wird. Im Rahmen der Erstdiagnostik ist vorgesehen, an dem während der Routinediagnostik entnommenen Lymphknotenbiospsat und/oder an Knochenmark- und Blutproben bestimmte genetische Marker zu bestimmen. Diese Untersuchungen erlauben es, im weiteren Verlauf anhand von Blutproben oder ggf. Knochenmarksblut eine eventuell vorhandene minimale Resterkrankung nachzuweisen und geben somit wichtige Informationen über den voraussichtlichen Verlauf Ihrer Erkrankung. Auf Wunsch können Sie über die jeweils vorliegenden Untersuchungsergebnisse unterrichtet werden. Folgende Informationen sind in diesem Zusammenhang für Sie wichtig. 1. Die Bestimmung dieser Werte ist bei Ihrer Erkrankung, unabhängig von dieser Studie, sinnvoll und wichtig; sie wird zentral durchgeführt, um eine gleichbleibende Qualität der Analysen zu gewährleisten. 2. Die geplanten genetischen Untersuchungen zielen ausschließlich auf die genetischen Veränderungen im erkrankten Lymphdrüsengewebe bzw. erkrankten Lymphzellen in Blut oder Knochenmark (Nachweis einer minimalen Erkrankung). Die Analyse von Keimbahn- oder Erbkrankheiten ist nicht vorgesehen. 3. Sie können diese Untersuchungen unabhängig von der Teilnahme an der Studie ablehnen. Strahlentherapie: Nach Abschluss der Chemotherapie ist evtl. eine Strahlenbehandlung notwendig, um besonders große Lymphknoten oder atypisch gelegene Lymphombefälle (sogenannte Extranodalbefälle) zu vernichten. Nebenwirkungen der Therapie: Eine Chemotherapie wirkt nicht alleine auf Lymphomzellen, sondern kann auch gesunde Körperzellen schädigen. Dadurch kann es zu einer Reihe von Nebenwirkungen kommen, die nachfolgend erläutert werden: Knochenmark und Blut: Nach den Therapiezyklen werden rote und weiße Blutkörperchen sowie die Blutplättchen für einige Tage unter den Normwert abfallen. Diese Phase wird durch die Rückgabe der Blutstammzellen zwar verkürzt; etwa 10 bis 14 Tage können trotzdem vergehen, bis die eigenen Stammzellen reife Blutzellen ausbilden können. Der Abfall der weißen Blutkörperchen (Leukopenie) führt zu einer erhöhten Infektionsneigung, so daß in dieser Phase vorsorglich Medikamente gegen Pilzerkrankungen und im Fall von Fieber Antibiotika als Infusionen gegeben werden. Bei Abfall der roten Blutkörperchen (Anämie) werden ab einem bestimmten Wert (Hb < 8 g/dl) Bluttransfusionen gegeben. Bei Abfall der Blutplättchen (Thrombozytopenie) kann es zu Blutungsneigung kommen, so daß bei einem Wert von < /µl Plättchen-Transfusionen gegeben werden. In der Zeit der

3 Leukopenie werden Sie in einem Einzelzimmer liegen, dürfen aber Besuch erhalten. Sie werden eine besonders ausgewählte Kost erhalten, damit Infektionen vermieden werden. Haare: Die Chemotherapie wird zu Haarausfall, besonders der Kopfhaare, führen. Wir können Ihnen auf Wunsch eine Perücke verordnen, deren Kosten von der Krankenkasse übernommen werden. Der Haarausfall wird auf die Zeit der Behandlung beschränkt sein; nach Beendigung der Therapie kommt es in der Regel zu einem erneuten Haarwachstum. Verdauungstrakt: Mögliche Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen während der Therapie. Wir werden Ihnen vorsorglich Medikamente verabreichen, um diese Nebenwirkungen gering zu halten. Eine zu erwartende Nebenwirkung (>10%) ist eine Mundschleimhautentzündung (Mukositis) die in der Phase der niedrigen weißen Blutkörperchen auftreten kann. Wir werden Sie zu regelmäßiger Mundspülung anleiten. Gegebenenfalls werden wir Ihnen die Ernährung in Form von Infusionen geben können. Keimdrüsen: Sowohl bei Männern als auch bei Frauen kann es zu einer Einschränkung der Zeugungsfähigkeit bzw. Fruchtbarkeit bis hin zur Sterilität kommen. Aufgrund der Chemotherapie kann es bei Frauen zu unregelmäßigen Periodenblutungen kommen; insbesondere bei Frauen über 40 Jahren ggf. auch bei jüngeren Frauen können die Wechseljahre frühzeitig auftreten, was die Substitution von Hormonen notwendig macht. Wenn Sie eine Frau im gebärfähigen Alter oder ein zeugungsfähiger Mann sind, müssen Sie während des gesamten Zeitraums der Therapie bis 6 Monate danach eine von Ihrem Arzt akzeptierte Form der Empfängnisverhütung praktizieren, da die Therapie zu Schäden am Fötus führen kann. Nervensystem: durch das Medikament Vincristin kann es zu einer Schädigung der kleinsten Nerven im Bereich der Finger- und Fußspitzen kommen (sogenannte Polyneuropathie). Diese Schädigung ist in der Regel milde ausgeprägt und bildet sich nach Ende der Therapie langsam zurück. Blase: Das Medikament Cyclophosphamid kann in seltenen Fällen eine Entzündung der Blase verursachen. Um dem vorzubeugen, erhalten Sie vor und nach der Verabreichung ein blasenschützendes Medikament. Sollten Sie Schmerzen beim Wasserlassen verspüren oder eine blutige Verfärbung bemerken, benachrichtigen Sie bitte umgehend Ihren Arzt. Weitere Nebenwirkungen auf andere Organe wie Herz, Nieren und Leber sind selten. Unter der Chemotherapie werden regelmäßige Untersuchungen durchgeführt, um auch geringe Veränderungen früh zu erkennen. Nebenwirkungen der Antikörper-Behandlung: Die mit dieser Therapie verbundenen Nebenwirkungen sind erfahrungsgemäß nur von geringer bis mittlerer Schwere. Sie treten vor allem bei der erstmaligen Gabe des Antikörpers auf und können in Fieber, Muskel- und Gelenkschmerzen, Blutdruckabfall sowie gelegentlich auch in Schüttelfrost und Hautausschlägen bestehen. Bei Auftreten einer solchen Nebenwirkung wird die Behandlung unterbrochen und kann nach Abklingen der Nebenwirkung wieder aufgenommen werden. Theoretisch sind schwere allergische Reaktionen bis hin zu einem lebensbedrohlichen Zustand denkbar. Ihr behandelnder Arzt hat jedoch alle Vorkehrungen getroffen, um eine solche Reaktion rechtzeitig zu erkennen und abzuwenden. Die Nebenwirkungen des Antikörpers treten nach den bisherigen Erfahrungen ganz überwiegend während der ersten Behandlung auf und lassen im weiteren Verlauf deutlich an Intensität nach. Vor der Therapie sind eine Reihe von Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren sowie eine Knochenmarkpunktion notwendig, um das Ausmaß der Erkrankung festzustellen. Während der Therapie werden mit Röntgenverfahren sowie Ultraschall regelmäßig Untersuchungen durchgeführt, um mit der notwendigen Sorgfalt eventuelle Schädigungen von Organen zu erkennen und entsprechend zu vermeiden. Datenschutz: Sind Sie mit einer Teilnahme an dieser Studie einverstanden, so werden zur wissenschaftlichen Überwachung des Krankheitsverlaufes Daten gesammelt und ausgewertet werden. Sie haben Anspruch auf Information über Ziel und Zweck dieser Datensammlung. Die elektronische Verarbeitung der Daten (Speicherung, Übermittlung, Veränderung, Löschen) dient der medizinischen

4 Dokumentation von Therapie und Nachsorge im Rahmen der wissenschaftlichen Zusammenarbeit mehrerer Kliniken. Krankheitsrelevante Daten werden von Ihrem behandelnden Arzt an die Studienzentrale in Hamburg übermittelt. Die elektronische Verarbeitung geschieht im Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie in Leipzig. Die Daten und ihre Über-mittlung unterliegen dem Datenschutz. Die Studienzentrale nimmt gegebenenfalls nach Abschluss der Therapie Kontakt mit dem Hausarzt auf, um über den Verlauf informiert zu werden. Alle Personen, die Einblick in die gespeicherten Daten haben, sind zur Wahrung des Datengeheimnisses verpflichtet. Die Auswertung und Weitergabe der Daten erfolgt mittels einer Code-Nummer in anonymisierter Form, aus der sich kein Hinweis auf Ihre Identität ergibt. Alle personenbezogenen Daten (Name, Geburtsdatum, Adresse) werden nach Beendigung der Studie gelöscht. Teilnahme an der Studie: Die Teilnahme an der Studie ist freiwillig und kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Sie können jederzeit die weitere Teilnahme verweigern und die Therapie frei wählen. Sollten Sie eine Studienteilnahme ablehnen, können Sie nach einem Standardprotokoll behandelt werden. Als Standardtherapie galten bisher 5 Zyklen CHOEP in dreiwöchigem Abstand. Wir versichern Ihnen, daß sich ein derartiger Entschluß in keiner Weise nachteilig auf die weitere medizinische Betreuung auswirken würde. Wir möchten Sie bitten, sich mit weiteren Fragen an die Sie behandelnden Ärzte zu wenden, die Ihnen den genauen Ablauf der Behandlung erläutern werden. Versicherungsschutz: Nach Bestimmung des deutschen Arneimittelgesetzes ( 40 AMG) muss für jeden Teilnehmer an einer klinischen Prüfung eine Probanden/Patientenversicherung abgeschlossen werden. Deshalb besteht für Sie ein Versicherungsschutz bei: HDI-Gerling Industrie Versicherung AG Niederlassung Hamburg Frau K. Richter, Frau C. Ehmcke Überseering 10a, Hamburg Postfach , Hamburg Versicherungsnummer für den Fall einer Gesundheitsschädigung, die als Folge der Anwendung von Arzneimitteln oder von Maßnahmen an Ihrem Körper in Zusammenhang mit der klinischen Prüfung entstanden ist. Um Ihren Versicherungsschutz nicht zu verlieren, bitten wir Sie um Verständnis, dass Sie sich einer anderen medizinischen Behandlung während der Dauer der klinischen Prüfung nur nach Absprache mit Ihrem Prüfarzt unterziehen dürfen. Dies gilt nicht in einem medizinischen Notfall; der klinische Prüfer ist von einer Notfallbehandlung unverzüglich zu unterrichten. Eine Gesundheitsschädigung, die als Folge der klinischen Prüfung eingetreten sein könnte, ist der Versicherung und Ihrem Prüfarzt unverzüglich anzuzeigen. Auf Wunsch können Sie jederzeit eine Kopie der Allgemeinen Versicherungsbedingungen dieser speziellen Patientenversicherung von der Studienleitung anfordern. Wir bitten Sie, uns den Empfang der genannten Dokumente schriftlich zu bestätigen: Ich, habe jeweils ein Exemplar der Patienteninformation und der Einwilligungserklärung erhalten. Ich bitte um die Zusendung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Patientenversicherung: ja / nein (nicht Zutreffendes bitte streichen) Ort, Datum Unterschrift.

5 DEUTSCHE STUDIENGRUPPE HOCHMALIGNE NON-HODGKIN-LYMPHOME* German High Grade Non-Hodgkin s Lymphoma Study Group * (gefördert durch die Deutsche Krebshilfe) - zum Verbleib - Protokoll der Patientenaufklärung CHOEP /Mega-CHOEP Studie DSHNHL Name des Patienten: Nachname:... Vorname:... Geb.dat.: T T M M J J J J Das Aufklärungsgespräch erstreckt sich auf: 1. Art der Erkrankung 2. Prognose der Erkrankung bei protokollgerechter Therapie 3. Stand der Wissenschaft, Ziele der Studie 4. Wirkungen und Nebenwirkungen Wirkungen: Möglichkeit der vollständigen Rückbildung aller Krankheitszeichen und Heilung. Nebenwirkungen: Nach Chemotherapie: Übelkeit und Erbrechen; Unterdrückung der Blutbildung mit Verminderung der Blutzellen, dadurch bedingtes Risiko der Infektion, Blutung und Anämie; Haarausfall; Nervenschädigung; Schädigung des Herzmuskels; Gewebeschädigung bei falscher Injektion der Chemotherapie; Blasenschädigung; allergische Reaktionen; Sterilität. Nach Strahlentherapie: Übelkeit, Brechreiz, Schluckbeschwerden, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Leukopenie (Abfall der weißen Blutkörperchen mit erhöhter Gefährdung durch Infekte), Anämie (Blutarmut), Hautveränderungen und Haarausfall im Strahlengebiet; möglich sind außerdem Strahlenreaktionen des Lungengewebes (Luftnot), des Darms (Durchfälle), des Herzbeutels (Erguß). Nach Gabe der Wachstumsfaktoren der Blutbildung (G-CSF, Filgrastim, Lenograstim): Knochenschmerzen, Temperaturerhöhung. 5. Weitergabe von Daten Der Patient ist damit einverstanden, daß personenbezogene Daten und Informationen an Dritte zum Zweck der wissenschaftlichen Auswertung der Studie weitergegeben werden. Der Patient ist damit einverstanden, daß die Studienzentrale Kontakt mit ihm aufnimmt, wenn über die Dauer eines Jahres keine Informationen über seinen Krankheitsverlauf eingehen. 6. Entscheidungsfreiheit des Patienten Der Patient kann frei über die Teilnahme an der Studie entscheiden. 7. Patientenentscheidung: Teilnahme keine Teilnahme Arzt:... Funktion Datum Unterschrift Patient:... Datum Unterschrift

6 Patienten-Einverständniserklärung DEUTSCHE STUDIENGRUPPE HOCHMALIGNE NON-HODGKIN-LYMPHOME* German High Grade Non-Hodgkin s Lymphoma Study Group *(gefördert durch die Deutsche Krebshilfe) An die Studienleitung der CHOEP/Mega-CHOEP Studie Prof. Dr. N. Schmitz Allgemeines Krankenhaus St. Georg Abteilung Hämatologie Lohmühlenstrasse 5, Hamburg Tel.: 040/ Fax: 040/ Patienten-Einverständniserklärung CHOEP / Mega-CHOEP Studie DSHNHL Phase III Ich, Name:..., Vorname..., geb. am..., wurde von den behandelnden Ärzten in einem ausführlichen Gespräch darüber aufgeklärt, dass ich an einem aggressiven Lymphom erkrankt bin, einer bösartigen Erkrankung des lymphatischen Systems, die durch eine Behandlung mit Zytostatika (Zellgiften), ggf. zusammen mit einer Strahlentherapie in vielen Fällen geheilt werden kann. Ich wurde darüber informiert, dass zur Zeit ein Qualitätssicherungsprotokoll durchgeführt wird, bei dem versucht wird, die Wirksamkeit einer Chemotherapie in Kombination mit dem Antikörper Rituximab zu verbessern. Alle Medikamente sind für den Einsatz in der Therapie von Lymphomen vom Bundesgesundheitsamt zugelassen. Über das Ziel des Qualitätssicherungsprotokolls bin ich informiert und erkläre mich in Kenntnis dieser Information freiwillig bereit, teilzunehmen. Ich bin mit der im Rahmen dieser Studie erfolgenden Aufzeichnung von Krankheits-/Studiendaten und ihrer anonymisierten Weitergabe zur Überprüfung an die zuständige Überwachungsbehörde oder Bundesoberbehörde einverstanden. Darüber hinaus bin ich damit einverstanden, dass zum Zwecke der Dokumentation Einsicht in meine Krankenakte genommen wird und dass meine personenbezogenen, für die wissenschaftliche Überwachung des Krankheitsverlaufes oder zur Dokumentation notwendigen Daten in nicht anonymisierter Form gesammelt und ausgewertet werden von zur Verschwiegenheit verpflichteten Beauftragten der Studiengruppe oder der Behörden. Ich habe Anspruch auf Information über Ziel, Zweck und Verbleib dieser Datensammlung. Die Verarbeitung dieser Daten (Speicherung, Übermittlung, Veränderung, Löschung) in der Studienzentrale dient der medizinischen Dokumentation von Therapie und Nachsorge im Rahmen der wissenschaftlichen Zusammenarbeit mehrerer Kliniken. Alle Personen, die Zugang zu den Daten haben, sind zur Wahrung des Datengeheimnisses verpflichtet. Veröffentlichungen erfolgen nur anonymisiert. Ich bin mit der Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an den von mir benannten Hausarzt und die in die Behandlung einbezogenen Ärzte/Ärztinnen sowie an das Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Epidemiologie in Leipzig einverstanden.

7 Ich verpflichte mich, alle Gesundheitsstörungen, die im Verlauf der Therapie oder später auftreten und mit der Therapie in Zusammenhang stehen könnten (z.b. späte Veränderungen des Blutbildes), unmittelbar meinem behandelnden Arzt zu melden. Meine Teilnahme am Qualitätssicherungsprotokoll erfolgt freiwillig und ich kann meine Teilnahme jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Ich kann bei Verweigerung der Teilnahme die Therapie frei wählen. Sollte sich bei einer der regelmäßigen Zwischenauswertungen eine der im Rahmen dieses Qualitätssicherungsprotokolls durchgeführten Behandlungen als unterlegen erweisen, wird die weitere zufällige Zuteilung der Patienten beendet. Ich bin außerdem damit einverstanden, dass die mir entnommene Gewebsprobe einem besonders qualifizierten Pathologen (Referenzpathologen) zur Überprüfung der Diagnose zugeschickt wird. Ich bin weiterhin damit einverstanden, dass Teile der zu diagnostischen Zwecken entnommenen Blut-, Knochenmark- und Gewebeproben zu wissenschaftlichen, nicht-kommerziellen Untersuchungen verwendet werden und übertrage hiermit der Studienleitung das Verfügungsrecht an diesem Material. Das Eigentumsrecht an den von mir entnommenen Gewebeproben verbleibt bei mir. Keinesfalls werden zusätzliche Gewebs- oder Blutuntersuchungen über das aus medizinischer Indikation notwendige Maß hinaus durchgeführt. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass regelmäßige Kontrolluntersuchungen in meinem Interesse, aber auch im Interesse zukünftiger Patienten, über viele Jahre hinweg durchgeführt werden sollen. Die Ergebnisse dieser Nachuntersuchungen der ersten 3 Jahre nach Behandlungsbeginn werden der Studienzentrale gemeldet. Die Aufklärung über die Teilnahme an der Studie war mir in allen Punkten verständlich. Ich hatte ausreichend Gelegenheit, die Einzelheiten der Behandlung, ihre Ziele und Nebenwirkungen mit den behandelnden Ärzten zu diskutieren. Ich stimme in Kenntnis dieser Information den geplanten wie auch weiteren, sich durch die Umstände ergebenden und für die Behandlung notwendigen Maßnahmen zu. Ich bestätige, dass mir eine Kopie der Patienteninformation und Einwilligungserklärung und eine Kopie der Patientenversicherung ausgehändigt wurden. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass ich nach Ablauf eines Jahres ohne Kontrolluntersuchung von der Studienzentrale selbst angeschrieben werden kann. Diese kann mich zu einer Nachuntersuchung durch einen Arzt meiner Wahl auffordern. Arzt:... Funktion:... Datum: T T M M J J J J

8 Stempel der Einrichtung: Unterschrift:... Zeuge:... Datum:... T T M M J J J J Unterschrift: Patient: Name:... Vorname:... Geb.Dat.: T T M M J J J J Adresse des Patienten: Straße:... PLZ/ Ort: (bitte in Druckschrift) Datum: Unterschrift:...

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