1. Angaben zum beabsichtigten Studium (entsprechend der Zulassung) Studienabschluss. 2. Angaben zur Person (genau wie im Pass angegeben)

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1 Universität Potsdam Dezernat für Studienangelegenheiten Akademisches Auslandsamt Am Neuen Palais Potsdam Bewerbernummer Eingang 1. Passfoto ANTRAG AUF EINSCHREIBUNG (IMMATRIKULATION) FÜR AUSLÄNDISCHE ZUGELASSENE STUDIENINTERESSIERTE (außer EU- und EWR-Bürger sowie Bildungsinländer) zum Wintersemester 20 / Sommersemester 20 BEARBEITUNGSVERMERKE DER HOCHSCHULE Nur vom Akademischen Auslandsamt auszufüllen! Matrikelnummer Studienabschluss 1. Angaben zum beabsichtigten Studium (entsprechend der Zulassung) Ein-Fach-Bachelor Zwei-Fach-Bachelor sexamen Master Magister Legum Bachelor-lehramtsbezogen Lehramt für Gymnasien (LG) Lehramt für die Bildungsgänge der Sekundarstufe I und der Primarstufe an allgemeinbildenden Schulen (LSekIP) LSekIP mit Schwerpunktsetzung auf die Primarstufe (LP3) Fachsemester* Passbilder: Originale: (welche Zeugnisse fehlen) Deutschzertifikat(e): (welches Zertifikat fehlt) * bitte 1.Fachsemester oder höheres Fachsemester eintragen (das entsprechende höhere Fachsemester nur eintragen, wenn Antrag auf Anerkennung erbrachter Studienleistungen und auf Einstufung in ein höheres Fachsemester vom Prüfungsamt des jeweiligen Faches bearbeitet wurde 2. Angaben zur Person (genau wie im Pass angegeben) Aufenthaltserlaubnis: О liegt vor Name Vorname (genaue Beschreibung) ggf. Geburtsname Geburtsdatum (dd.mm.yyyy) Geschlecht männlich Geburtsort weiblich О fehlt О muss geändert/verlängert werden Geburtsland 3. Korrespondenzadresse sangehörigkeit(en) Krankenversicherung: О liegt vor / О fehlt c/o Straße, Hausnummer Exmatrikulationsbescheinigung О nicht erforderlich О erforderlich: Postleitzahl Ort/Bezirk О liegt vor / О fehlt Telefon Weitere Bearbeitungsvermerke: 4. Heimatadresse Straße, Hausnummer Ländercode/Postleitzahl Ort/Bezirk Telefon (Ländervorwahl Städtevorwahl Telefonnummer)

2 5. Angaben zur Schulausbildung 5.1. Schulausbildung (Grundschule bis Schulabschluss) von bis 5.2. Schulabschlusszeugnis Originalbezeichnung des Schulabschlusses: (z.b. baccalaureat, Lise diplomasi, Maturität, High School Diploma, Аттестат) Datum des Schulabschlusses 6. Angaben zur Vorbildung in der Bundesrepublik Deutschland 6.1. Haben Sie in der Bundesrepublik Deutschland ein Studienkolleg besucht? Ort des Studienkollegs von bis 6.2. Haben Sie die Feststellungsprüfung abgelegt? Tag, Monat und Jahr der Prüfung 7. Studium außerhalb der Bundesrepublik Deutschland 7.1. Haben Sie schon außerhalb von Deutschland an einer Hochschule, Fachhochschule, Universität studiert? von bis 7.2. Haben Sie einen Hochschulabschluss außerhalb von Deutschland erreicht? Bezeichnung des Abschlusszeugnisses Tag, Monat und Jahr des Hochschulabschlusses

3 8. Studium innerhalb der Bundesrepublik Deutschland 8.1. Haben Sie schon an einer Hochschule, Fachhochschule oder Universität in der Bundesrepublik Deutschland studiert? Erstimmatrikulation an einer Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland (Bitte legen Sie für die Immatrikulation eine Kopie der Exmatrikulationsbescheinigung vor!) Angestrebter Abschluss (Bachelor, Diplom, Magister A., ) von WiSe /SoSe bis WiSe /SoSe Zahl der Hochschulsemester insgesamt davon Urlaubssemester ggf. zweite Hochschule von WiSe /SoSe bis WiSe /SoSe Angestrebter Abschluss (Bachelor, Diplom, Magister A., ) Zahl der Hochschulsemester insgesamt davon Urlaubssemester 8.2. Haben Sie an einer Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland eine Abschlussprüfung abgelegt? Bezeichnung des Abschlusszeugnisses Tag, Monat und Jahr des Prüfungsabschlusses (Bitte legen Sie für die Immatrikulation eine beglaubigte Kopie des Zeugnisses vor!) Prüfungsergebnis: 9. Studienfinanzierung: insgesamt bestanden Gesamtnote endgültig nicht bestanden Erhalten Sie ein Stipendium? (Bitte legen Sie für die Immatrikulation eine Kopie des Stipendienbescheides vor!) Von welcher Institution?

4 Ich gebe weiterhin folgende Erklärungen ab: 1. Ich weiß, dass ich in dem beantragten Studiengang oder Teilstudiengang nicht immatrikuliert werden kann, wenn ich bei einem früheren Studium an der Universität Potsdam oder einer anderen Hochschule in Deutschland - die in dem gewählten Studiengang vorgeschriebenen Leistungsnachweise und Prüfungen endgültig nicht bestanden oder - nach den Bestimmungen, die für das Studium maßgeblich sind, den Prüfungsanspruch verloren habe. 2. Ich versichere, dass ich an keiner anderen Hochschule im Geltungsbereich der Gesetze der deutschen Bundesländer im gewählten Studiengang oder Teilstudiengang immatrikuliert bin (Ausnahme: Hochschulwechsler bis zum Zeitpunkt der Einschreibung an der Universität Potsdam und Mehrfachimmatrikulierte an der Universität Potsdam). 3. Ich bin nicht aufgrund eines Ordnungsverfahrens im Geltungsbereich der Gesetze der deutschen Bundesländer vom Studium an einer deutschen Hochschule ausgeschlossen worden bzw. ein solches Verfahren wurde gegen mich nicht eröffnet. 4. Ich verpflichte mich, rechtzeitig die für mein Studium geltenden Studien- und Prüfungsordnungen und Satzungen (z.b. Plagiatssatzung) der Universität Potsdam ( sowie die Benutzungs- und Gebührenordnung der Universitätsbibliothek (in der jeweils geltenden Fassung) zur Kenntnis zu nehmen. Ich erkenne sie an und habe mich über deren Regelungen ausführlich informiert (Hinweise unten beachten!). Mir ist bekannt, dass fehlende oder falsche Angaben zu Widerruf, Versagung oder Rücknahme der Immatrikulation führen können. Die Angaben zu den Vorstudienzeiten und Abschlüssen in den Punkten 5 bis 8 dieses Antrages sind korrekt und vollständig. Mir ist bekannt, dass eine durch arglistige Täuschung herbeigeführte Immatrikulation gemäß 13 Abs. 4 des Brandenburgischen Hochschulgesetzes widerrufen werden kann. Ich ermächtige die in diesem Antrag angegebenen Hochschulen, zur Klärung der Immatrikulationsvoraussetzungen Anfragen der Universität Potsdam über Studienzeiten und Prüfungen zu beantworten. Sollten nach der Antragstellung Änderungen gegenüber den vorstehend gemachten Angaben eintreten, teile ich dies umgehend mit. Datum Unterschrift Rechtsgrundlage für die Erhebung der Verwaltungsdaten: Immatrikulationsordnung der Universität Potsdam, Gesetz über die Statistik für das Hochschulwesen (Hochschulstatistikgesetz) und Gesetz über die Hochschulen des Landes Brandenburg (Brandenburgisches Hochschulgesetz) in den jeweils gültigen Fassungen. Erklärung zur hochschulinternen Datennutzung für das Qualitätsmanagement Die Universität Potsdam ist bestrebt, die Qualität der Lehre stetig zu verbessern. Die an der Universität gemäß Immatrikulationsordnung gespeicherten Daten zum Studium sind wichtiger Bestandteil des Qualitätsmanagements und werden in Umfragen durch das Zentrum für Qualitätsentwicklung in Lehre und Studium (ZfQ) zur Studienqualität für statistische Zwecke sowie zur Kontaktierung für Befragungen verwendet. Die Teilnahme an Umfragen ist freiwillig und erfolgt streng anonym. Ergebnisse werden so veröffentlicht, dass ein Rückschluss auf Einzelpersonen nicht möglich ist. Der Umgang mit den Daten geschieht im Einklang mit den gesetzlichen Datenschutzbestimmungen und in Absprache mit dem Datenschutzbeauftragten der Universität. Die Einwilligung zur Nutzung von Daten kann jederzeit widerrufen werden. Ich stimme der Verarbeitung meiner bisher gespeicherten Daten zu den genannten Zwecken durch das ZfQ zu. Ja Datum Nein Unterschrift Hinweise zur Nutzung der Universitätsbibliothek (UB) Die PUCK gilt u. a. als Zulassung zur Entleihung von Medien der Universitätsbibliothek und Bibliotheksausweis. Ich hafte für die Schäden, die aus der Nichteinhaltung der Benutzungsordnung und ihrer Ergänzungen entstehen. Benutzungsordnung UB: Gebührenordnung UB:

5 Informationen zur PUCK Ihr Studierendenausweis und Semesterticket (VBB) Chipkarte als Studierendenausweis Alle Studierenden der Universität Potsdam erhalten einen Studierendenausweis in Form einer Chipkarte. Die Potsdamer UniversitätsChipKarte, kurz PUCK genannt, vereint viele Funktionen in sich. Sie ist Studierendenausweis, Semesterticket im Verkehrsverbund Berlin-Brandenburg (VBB), Bibliotheksausweis, Kopier- und Druckkarte, Geldbörse für kleine Beträge. Die Potsdamer UniversitätsChipKarte enthält als persönliche Angaben Ihren Namen und Ihre Matrikelnummer. Wie Sie dem nebenstehenden Muster entnehmen können, dient auch ein Passfoto der Identifizierung des Karteninhabers. Nur mit einem Foto und Ihren persönlichen Angaben erhält die Chipkarte ihre Gültigkeit. Wir bitten Sie daher, den unteren Abschnitt mit Unterschrift sowie Passfoto zu versehen und Ihren Unterlagen zur Immatrikulation beizulegen. Achtung: Die Abgabe des Abschnittes entfällt jedoch, wenn Sie bereits eine Potsdamer UniversitätsChipKarte besitzen und derzeit in einem anderen Studiengang an der Universität Postdam immatrikuliert sind! Umfangreiches Informationsmaterial erhalten Sie bei der Ausgabe der Potsdamer UniversitätsChipKarte. Nach Anfertigung ihrer PUCK erhalten Sie eine automatische Nachricht an Ihre private -Adresse! Informieren können Sie sich auch auf der Homepage der Potsdamer UniversitätsChipKarte Hinweis zum Datenschutz Für die Anfertigung der PUCK ist es erforderlich, dass die Universität ihr Passfoto digitalisiert und speichert. Nach Herstellung der Chipkarte werden sowohl das Passfoto (Original) als auch das digitalisierte Foto seitens der Universität Potsdam datenschutzgerecht vernichtet. Bitte unteren Abschnitt unterschreiben, abtrennen und zusammen mit Ihren Immatrikulationsunterlagen einreichen! Passfoto für die Anfertigung Ihrer Potsdamer UniversitätsChipKarte Name: Vorname: Matrikelnummer: (Wird vom Akademischen Auslandsamt eingetragen!) Bitte hier ein aktuelles Passfoto aufkleben! Geboren am: Datum und Unterschrift Bitte beachten Sie folgende Hinweise: * Die Qualität des gelieferten Passfotos entscheidet über die Qualität des Bildes auf der Chipkarte. * Das Passfoto darf nicht älter als ein Jahr sein und muss in der vorgegebenen Größe von 3,5 x 4,5 cm geliefert und in das vorgesehene Fenster eingeklebt werden. * Schreiben Sie Ihren Vor- und Zunamen auf die Rückseite des Fotos, falls sich der Kleber des Bildes löst * ACHTUNG: Unterschrift nicht vergessen!