Aktueller Stellenwert der kontinuierlichen subkutanen Insulininfusion (CSII) mit Insulinpumpen in der Therapie des Diabetes mellitus

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1 Fortbildung Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Peer reviewed article A. Pfützner a, S. Berger b, G. Spinas c a Institut für Klinische Forschung und Entwicklung, Mainz (D) b Rehabilitationszentrum Aflenz, Aflenz (A) c Abteilung Endokrinologie und Diabetologie, Universitätsspital, Zürich Aktueller Stellenwert der kontinuierlichen subkutanen Insulininfusion (CSII) mit Insulinpumpen in der Therapie des Diabetes mellitus Summary Present role of continuous subcutaneous insulin infusion by insulin pump in the treatment of diabetes mellitus Since the publication of the DCCT results, intensive insulin treatment, including continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), has been considered one of the best methods for nearnormal insulin delivery. The development of new, robust and easily programmable insulin pumps has led to readier acceptance of this therapy by physicians and patients. In clinical trials, CSII was found to be superior to multiple daily injection regimens in many cases. Patients with unsatisfactory glucose control, frequent hypoglycaemic events, and otherwise uncontrollable morning rises of blood glucose may in particular benefit from insulin pump therapy. Glucose control can even be improved in CSII if insulin lispro is used instead of regular human insulin, as demonstrated in many clinical investigations. Possible side effects of CSII are increased risk of ketoacidosis (e.g. in the case of catheter occlusion) and side effects at the infusion site. Since the successful development of devices for continuous glucose monitoring, the development of closed-loop systems has become more and more the focus of current clinical and technological research. Keywords: CSII; pump therapy; intensive insulin therapy Zusammenfassung Seit der Veröffentlichung der DCCT-Ergebnisse gilt die intensivierte Insulintherapie als optimale Behandlung des Typ-1-Diabetes. Eine Sonderform dieser Therapieart ist die kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII). Mit Entwicklung der neuen, robusten und einfach zu bedienenden heutigen Insulinpumpen findet diese Therapieform bei Ärzten und Patienten eine immer grössere Akzeptanz. Verschiedene klinische Studien belegen die Überlegenheit der Pumpentherapie gegenüber der intensivierten Spritzentherapie. Patienten mit unbefriedigender Blutzuckereinstellung, häufigen Hypoglykämien und morgendlichen Blutzuckeranstiegen profitieren besonders von der CSII. Zudem konnte verschiedentlich gezeigt werden, dass sich die Blutzuckereinstellung bei Verwendung von Insulin lispro gegenüber Altinsulin noch weiter verbessern lässt. Als mögliche Probleme sind bei der Pumpentherapie ein höheres Ketoazidoserisiko, z.b. bei Katheterverschlüssen, sowie Hautreaktionen an der Infusionsstelle bekannt. Die erfolgreiche Entwicklung von Methoden zur kontinuierlichen Blutglukosemessung (Glukosesensor) lässt die mögliche Anwendung von «closed-loop»-systemen in eine greifbare Nähe rücken. Keywords: CSII; Insulinpumpen; intensive Insulintherapie Korrespondenz: Dr. med. Andreas Pfützner Institut für klinische Forschung und Entwicklung Parcusstrasse 8 D Mainz

2 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 48 Fortbildung Résumé Dès que les résultats de l étude DCCT ont été publiés la thérapie intensifiée et la perfusion continue sous-cutanée d insuline (CSII) sont considérées des méthodes meilleures pour une administration physiologique d insuline. Le développement de pompes nouvelles et robustes faciles à programmer a résulté dans une acceptance de la part des patients et des médecins toujours plus diffusée. Dans beaucoup de cas cliniques, on a pu éprouver que la CSII peut être supérieure à la thérapie de multiples injections. Surtout les patients souffrant d un côntrole métabolique insatisfaisant, des hypoglycémies ou d une augmentation matinale des valeurs de la glucose pourraient profiter de cette forme de thérapie. En outre, il a été éprouvé dans beaucoup de recherches cliniques, que le contrôle de la glycémie peut être amélioré en utilisant l insuline lispro au lieu de l insuline régulière. Comme effets secondaires possibles avec la thérapie par pompe il y a un risque augmenté de kétoacidose (p.ex. en occasion d occlusion du cathéter) ou des irritations dermatologiques au lieu de l infusion. Le développement avec succès des méthodes pour l analyse continue de glucose laisse espérer à une application proche de systèmes closed-loop. Keywords: CSII; pompe d insuline; thérapie intensifiée Einleitung Seit Veröffentlichung der Ergebnisse der DCCT-Studie ist die normnahe Blutzuckereinstellung als Therapieziel zur Vermeidung der Entstehung oder der Progression von diabetischen Folgeerkrankungen bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus weltweit anerkannt [1, 2]. Zur erfolgreichen Durchführung dieser Therapie werden heutzutage eine Reihe von komplexen Therapieregimes angewendet, von denen die intensivierte Insulinspritzentherapie (ICT) am weitesten verbreitet ist. Hierbei wird die physiologische Insulinsekretion durch mehrmals tägliche Injektion von lang- oder intermediärwirkenden Insulinen (NPH-Insulin, zinkverzögerte Insuline, langwirkende Insulinanaloga) zur Abdeckung der hepatischen Glukoneogenese und mit präprandialer Applikation von kurzwirkenden Insulinen (Altinsulin, Insulin lispro, Insulin aspart) zur Abdeckung des Mahlzeitenbedarfs bestmöglichst nachgeahmt [3]. Diese Therapie erfordert auf seiten des Patienten eine überdurchschnittliche Motivation und Mitarbeit sowie ein grosses Mass an Wissen über die Erkrankung und die Therapie. Ermöglicht wurden diese Entwicklungen daher erst in den letzten zehn bis fünfzehn Jahren, zunächst durch die Entwicklung einfacher Blutzuckermessgeräte und die Einführung der Blutzuckerselbstkontrolle sowie durch die konsequente Etablierung einer strukturierten Diabetikerschulung. Gleichzeitig erforderte diese Veränderung der Therapie ein Umdenken auf seiten der Therapeuten mit einer Abkehr vom Bild der Compliance-orientierten ärztlichen Patientenführung hin zu einer mehr Beratungs-orientierten Teamphilosophie in den Diabeteszentren. Bei allen anerkannten Vorteilen hat die intensivierte Insulinspritzentherapie (ICT) jedoch auch eine Reihe von Einschränkungen, die sich aus den technischen Begleitumständen der Therapie und den pharmakologischen Eigenschaften der eingesetzten Insulinformulierungen ergeben. Bei der Insulinabdeckung der Mahlzeiten konnten die offensichtlichen Einschränkungen des Altinsulins (zu langsamer Wirkeintritt notwendiger Spritz-Ess-Abstand; zu lange Wirkung zur Hypoglykämievermeidung sind Zwischenmahlzeiten erforderlich) durch die Entwicklung der kurzwirkenden Insulinanaloga deutlich reduziert werden. Bei der Abdeckung des basalen Insulinbedarfs gelingt es jedoch nur äusserst unbefriedigend, die zirkadiane Rhythmik der physiologischen Insulinsekretion mit Hilfe der vorhandenen Insulinformulierungen nachzuahmen. Insbesondere in der Nacht passt die ansteigende Insulinkinetik von z.b. abendlich injiziertem NPH-Insulin nicht zur physiologischen Abnahme des Insulinbedarfs in der ersten Nachthälfte. Die häufige praktische Konsequenz sind daher Stoffwechselentgleisungen insbesondere in der Nacht oder sehr unbefriedigende hohe Blutzuckerwerte in den frühen Morgenstunden. Hinzu kommt die Tatsache, dass Menschen mit einem aktiven Tagesablauf und unregelmässiger Nahrungsaufnahme bei der ICT teilweise bis zu 8mal am Tag oder noch häufiger Insulin spritzen und vorgängig ihren Blutzucker messen müssen. Unter diesen Umständen ist es nicht verwunderlich, wenn eine alternative Therapieform wieder zunehmend an Attraktivität und Akzeptanz gewinnt: die kontinuierliche subkutane Insulininfusion (Continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) mit Hilfe von Insulinpumpen. Gefördert wird der zu- 1855

3 Fortbildung Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 48 nehmende Einsatz dieser Therapieform zudem durch die aktuelle Verfügbarkeit von kleinen, robusten, leistungsfähigen und einfach zu bedienenden Geräten. Die aktuelle wissenschaftliche Datenlage Die ersten Insulinpumpen wurden bereits vor etwa 25 Jahren in der Therapie eingesetzt. Diese ersten Geräte waren sehr unhandlich und störungsanfällig, so dass sich diese Therapie zunächst nicht durchsetzen konnte. Erst mit der Entwicklung der Vorläufer der heute verfügbaren Pumpenmodelle wurde diese Therapie für Patienten und Therapeuten eine ernstzunehmende Alternative. Heute findet die Pumpentherapie in vielen Ländern eine zunehmende Akzeptanz, so dass die Zahl der Pumpenträger in einigen Ländern sogar exponentiell ansteigt. Die Zahl der Pumpenträger beträgt nach Schätzungen der Pumpen-produzierenden Firmen in Europa etwa bis (davon etwa in Deutschland, etwa 6000 in Frankreich, 3000 in Schweden, 400 in Österreich und etwa 900 in der Schweiz) und in den USA etwa mit stark zunehmender Tendenz auf beiden Kontinenten. Hinweise auf den therapeutischen Nutzen der CSII können den Publikationen der DCCT-Daten entnommen werden. Die Patienten, die in der DCCT-Studie die CSII anwendeten, hatten jedoch insgesamt die besten HbA 1c -Werte und die niedrigste Anzahl an Hypoglykämien [1, 2]. Es darf jedoch in diesem Fall von einer hochmotivierten und damit selektierten Patientengruppe ausgegangen werden. Leider gibt es nur wenige aktuelle Studien, in denen die ICT mit der Insulinpumpentherapie direkt verglichen wurde, und keine dieser Studien entspricht zudem den Kriterien der Evidence-based Medicine. Zwei repräsentative Untersuchungen seien hier stellvertretend für andere vergleichbare Arbeiten referiert: Bode und Mitarbeiter untersuchten bei 225 Patienten die klinischen Ergebnisse nach 12 Monaten Pumpentherapie und verglichen sie mit den Daten der letzten 12 Monate unter ICT [4]. Die Hypoglykämieinzidenz (bei ICT: 138 pro 100 Patientenjahre) sank unter der Pumpentherapie auf 22 pro 100 Patientenjahre (p <0,0001). Bei den Patienten, die unter ICT einen HbA 1c - Wert über 8% hatten, wurde dieser ebenfalls signifikant reduziert (8,9±0,8% vs. 8,1±1,0%, p <0,0001). In dieser Untersuchung wurden auch weniger Ketoazidosen unter der CSII beobachtet. Der Unterschied zur ICT war jedoch nicht signifikant (ICT: 14,6 Ereignisse pro 100 Patientenjahre, CSII: 7,2 Ereignisse pro 100 Patientenjahre). Boland und Mitarbeiter untersuchten prospektiv bei insgesamt 75 jugendlichen Patienten die Auswirkungen von ICT und CSII über einen Zeitraum von einem Jahr [5]. Sie fanden eine deutlich bessere Blutzuckereinstellung bei den Patienten, die die Pumpentherapie durchführten (z.b. HbA 1c nach 12 Monaten: ICT: 8,3%, CSII: 7,5%; 50% weniger Hypoglykämien unter CSII). Generell findet man bei der Pumpentherapie jedoch eine stabilere Einstellung mit geringeren zirkadianen Schwankungen des Blutzuckers, eine deutliche Reduktion der Anzahl der Hypoglykämien sowie häufig auch eine Verbesserung der HbA 1c -Werte als Parameter der Langzeitblutzuckerkontrolle. Es existiert eine grössere Anzahl von prospektiven Untersuchungen über den Einsatz von Insulin lispro (Humalog) im Vergleich zu Altinsulin in Rahmen der intensivierten Insulintherapie. Der Einsatz von Insulin lispro führt bei der ICT im Vergleich zu Altinsulin zu einer Verbesserung der postprandialen Blutzuckereinstellung und einer signifikanten Reduktion der Hypoglykämierate [6, 7]. Auch bei der Abbildung 1 Blutzuckertagesprofile bei Einsatz von Altinsulin oder Insulin lispro (nach Renner et al., 1999 [8], mit freundlicher Genehmigung der Autoren). 1856

4 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 48 Fortbildung Tabelle 1 Ergebnisse der klinischen Studien mit Insulin lispro in der Pumpe (HI: Altinsulin, LP: Insulin lispro, * = p <0,05). Autor n Dauer HbA 1c Hypoglykämien/Monat Zinman et al., Monate HI: 7,66 ± 0,63 HI: 7,6 ± 1,3 (<3,0 mmol/l) [9] LP: 8,00 ± 0,87* LP: 6,0 ± 0,9 Bode et al., Monate HI: 7,72 ± 1,1 HI: 0,53 ± 1,5 (schwere [10] LP: 7,32 ± 1,1 LP: 0,07 ± 0,3* Hypoglykämien) Melki et al., Monate HI: 7,12 ± 0,65 HI: 12,9 ± 6,1 [11] LP: 7,11 ± 0,65 LP: 10,9 ± 7,2 (n.s.) Lins et al., Wochen HI: 7,58 HI: 16,8 ± x,x (milde [12] LP: 7,41 LP: 18,9 ± x,x Hypoglykämien) Renner et al., Monate HI: 6,93 ± 0,97 HI: 11,0 ± 11,2 (<3,5 mmol/l) [8] LP: 6,77 ± 0,88* LP: 12,4 ±13,9 Abbildung 2 Schematische Darstellung der Ergebnisse der DCCT-Studie mit zusätzlicher Einordnung der Pumpendaten aus anderen Studien: Eine Erniedrigung des HbA 1c durch intensivierte Insulintherapie von 9,0 auf 7,0% führte zu weniger Komplikationen, aber gleichzeitig auch zu einem erhöhten Hypoglykämierisiko. Die Anwendung der CSII (Daten aus anderen im Literaturteil angegebenen Studien) verbesserte entweder die Situation bei den Hypoglykämien bei vergleichbarem HbA 1c [9], reduzierte den HbA 1c bei vergleichbarer Hypoglykämierate [8] oder führte zu Verbesserungen beider Parameter [10]. Pumpentherapie werden mit Insulin lispro die postprandialen Werte signifikant verbessert. Wie sich dies auf das Blutzuckertagesprofil auswirken kann, zeigt Abbildung 1, die die Ergebnisse der Arbeit von Renner et al., 1999, wiedergibt [8]. Wie in dieser Untersuchung führte der Einsatz von Insulin lispro bei der CSII auch in anderen Studien zu einer Reduktion der HbA 1c -Werte im Vergleich zu Normalinsulin, obwohl die Ausgangswerte bereits sehr niedrig waren. Bei einigen Pumpenmodellen ist es neuerdings möglich, durch Auswahl einer veränderten Bolusform (Normalbolus, Splittbolus, Doppelbolus) mit Insulin lispro weitere Verbesserungen der postprandialen Werte zu erzielen. Inwieweit dies Einfluss auf die Langzeitblutzuckerkontrolle hat ist, bislang jedoch noch nicht untersucht worden. Eine Zusammenfassung der Ergebnisse der vergleichenden Studien mit Insulin lispro und Altinsulin ist in Tabelle 1 wiedergegeben. Bei der Interpretation der Daten zur Hypoglykämie ist darauf zu achten, dass in den Studien unterschiedliche Definitionen für die Hypoglykämie verwendet wurden. Es zeigte sich, dass in der Regel bei Verwendung von Insulin lispro in der Pumpe bessere HbA 1c -Werte beobachtet wurden als bei Verwendung von Normalinsulin, ohne dass es zu einem Anstieg der Hypoglykämiefrequenz kam [8 12]. In einigen Untersuchungen wurde bei gleichem HbA 1c eine Reduktion der Hypoglykämien beschrieben. In allen Studien berichteten die Patienten über eine bessere Therapiezufriedenheit unter Insulin lispro. Betrachtet man diese Ergebnisse zusammengefasst im Kontext der DCC-Studie, so erkennt man, dass die Insulinpumpentherapie eine deutliche Verbesserung in Richtung des therapeutischen Ziels der normnahen Blutzuckereinstellung mit niedrigem HbA 1c und niedriger Hypoglykämiefrequenz darstellt. Diese Zusammenhänge sind in Abbildung 2 schematisch wiedergegeben. Indikationen zur Pumpentherapie Die Indikation für die Pumpentherapie wird heutzutage wegen der erhöhten Zuverlässigkeit der Geräte weitaus grosszügiger gestellt als in der Vergangenheit. Eine Liste der Indikationen findet sich in Tabelle 2. Häufige Neigung zu Hypoglykämien, Dawn-Phänomen und Schwangerschaft sind nach unserer Erfahrung die häufigsten klinischen Indikationen in der diabetologischen Praxis. Auch die sozialen Indikationen gewinnen jedoch zusehends an Be- 1857

5 Fortbildung Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 48 Tabelle 2 Indikationen der Pumpentherapie. medizinische Indikationen unbefriedigende Einstellung mit starken Blutzuckerschwankungen «therapierefraktärer Diabetes», der auf keine andere Insulintherapie anspricht häufige Hypoglykämien Dawn-Phänomen Schwangerschaft Nephropathie soziale Indikationen Schichtarbeit unregelmässige Arbeits- und Essenszeiten Sportler deutung und der Beliebtheitsgrad der Pumpentherapie steigt stetig. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kann die Insulinpumpentherapie vor allem für die Kurzzeittherapie zur Wiedereinstellung eines entgleisten Diabetes [13] eingesetzt werden. Aber auch der langfristige Einsatz der Insulinpumpe führt bei diesem Diabetestyp zu sehr guten klinischen Erfolgen wie von Jenninghs et al., 1991, gezeigt werden konnte [14]. Auch in unserer klinischen Praxis (Mainz, Deutschland) hat sich erwiesen, dass Typ-2-Patienten, die eine intensivierte Insulintherapie durchführen, hinsichtlich Blutzuckereinstellung und Lebensqualität von einer Einstellung auf die Pumpentherapie profitieren. Praktische Technik der Insulinpumpentherapie Im Grunde genommen handelt es sich bei einer Insulinpumpe lediglich um eine computerunterstützte Spritze zur subkutanen Insulinapplikation. Das Gerät liefert dem Körper kontinuierlich über einen im subkutanen Fettgewebe plazierten Katheter eine exakt definierbare Menge an kurzwirkendem Insulin. Die Basalrate kann je nach Modell in bis zu 30 minütigen Inkrementen tagesaktuell an den tatsächlichen Insulinbedarf des Körpers angepasst werden, der sich durch kontrollierende Blutzuckermessungen ermitteln und überprüfen lässt. Die benötigte Insulinmenge zu den Mahlzeiten wird vom Patienten je nach Bedarf durch Abruf eines Insulinbolus appliziert. Die Patienten benötigen zur Durchführung dieser Therapie eine technische und medizinische Schulung, die heute zum Standardprogramm vieler Diabeteszentren gehört. Zum Schulungsprogramm gehört u.a. das Erlernen der Bedienung des Geräts (z.b. Füllen der Reservoire, Anlegen der Katheter, Programmierung der Pumpe), die Adaptation der Therapie oder das Verhalten bei Notfallsituationen oder besonderen Lebensumständen (z.b. Pumpenausfall, Fernreisen, Sport, Schwangerschaft usw.). Tabelle 3 Einfaches Beispiel zur Berechnung der initialen Basalratenprogrammierung mit wenigen Basalraten. Vorgehen Tagesgesamtdosis unter ICT berechnen Dosis 20% (Abzug eines Sicherheitspuffers je nach Patientengewicht 10 20%) die Hälfte der Dosis wird zur Basaldosis Basaldosis/24 h = mittlere Dosis/Stunde an Bedarf anpassen, ohne Gesamtdosis zu erhöhen Beispiel 50 IE 50 IE 10 IE = 40 IE 40 IE / 2 = 20 IE 20/24 = 0,833 ~ 0,8 IE/h von 0 bis 3 Uhr geringe Sensitivität ( 50%) 00:00 03:00 Uhr: 0,4 IE morgends ab 3 Uhr etwas mehr (±0%) 03:00 06:00 Uhr: 0,8 IE ab 6 Uhr Dosis weiter erhöhen (+50%) 06:00 11:00 Uhr: 1,2 IE ab 11 Uhr wieder abnehmend (+20%) 11:00 14:00 Uhr: 1,0 IE ab 14 Uhr normale Dosis (±0%) 14:00 21:00 Uhr: 0,8 IE ab 21 Uhr niedrige Dosis ( 20%) 21:00 00:00 Uhr: 0,6 IE gesamt 20 IE Die Adaptation bzw. das Einfügen weiterer Basalraten erfolgt an den nächsten Tagen unter engmaschiger Blutzuckerkontrolle. 1858

6 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 48 Fortbildung Für die initiale Anwendung der Pumpen stehen von erfahrenen Therapeuten erarbeitete Vorschläge zur Programmierung der Basalrate in schriftlicher Form oder in Form von Software- Programmen zur Verfügung. In der Regel ist die benötigte Insulinmenge für den Basalbedarf gegenüber dem Bedarf an langwirkendem Insulin unter der ICT vermindert, da die Dosis bedarfsgerechter appliziert wird. Daher wird bei der Pumpenersteinstellung der Basalbedarf in der Regel reduziert (s. Beispiel). Auch die benötigte Insulinmenge pro Kohlenhydrateinheit sowie der Korrekturfaktor verändern sich häufig im Sinne einer erhöhten Insulinsensitivität. Hinsichtlich der Anzahl der notwendigen täglichen Basalratenveränderungen herrscht unter den Therapeuten kein Konsens, und der ärztliche Anwender wird sich im Lauf der Zeit seine eigene Vorgehensweise aneignen. Ein einfaches Beispiel zur initialen Programmierung beginnend mit wenigen Basalraten zeigt Tabelle 3. Generell gilt, dass in den ersten Tagen die Basalrate häufig überprüft und adaptiert werden muss. Während dieser Zeit übt der Patient neben dem Programmieren auch den praktischen, alltäglichen Umgang mit den Pumpen, da sich durch die Therapie selbst ganz normale Verrichtungen wie Schlafen oder Duschen durchaus verändern. Obwohl z.b. sämtliche neueren Pumpenmodelle wassergeschützt sind, ist allgemein eher zu empfehlen, die Pumpen während des Badens oder Duschens abzulegen. Dies ist bei Verwendung moderner abkoppelbarer Katheter problemlos möglich. Bei korrekter Vorgehensweise lassen sich so schon nach wenigen Tagen sehr gute therapeutische Ergebnisse erzielen. Risiken Da die CSII nur mit kurzwirksamen Insulinen durchgeführt wird, besteht ein höheres theoretisches Ketoazidoserisiko als bei der klassischen ICT, das generell mit etwa 0,2 Ereignissen pro Patient und Jahr angegeben wird [15]. Nach Umstellung auf die Pumpentherapie wurden in einer Arbeit von Mecklenburg und Mitarbeitern bei 161 Patienten mehr Ketoazidosen beobachtet als im vergleichbaren Zeitraum unmittelbar vor der Umstellung auf die Pumpe [16]. Bei einer Unterbrechung der Insulinzufuhr (Katheterverstopfung usw.) kommt es, sobald das Insulindepot abgebaut ist, zu einem Anstieg der Blutzuckerwerte. Dieser Umstand ist insbesondere in der Nacht wichtig, da es z.b. bei schlechter Befestigung geschehen kann, dass der Katheter während des Schlafes herausrutscht und der Patient nichts bemerkt. Sowohl für Normalinsulin wie auch für Insulin lispro konnte gezeigt werden, dass sich über Nacht in der Regel kein lebensbedrohlicher Zustand entwickeln kann, auch wenn zu diesem Zeitpunkt bei Insulin lispro mit einem etwas früheren Blutzuckeranstieg zu rechnen ist [17 19]. Die Geschwindigkeit der Azidoseentwicklung unterliegt jedoch einer sehr starken interindividuellen Variabilität, und das erhöhte Risiko der Pumpentherapie sowie die entsprechenden Notfallmassnahmen müssen daher ein standardmässiger Bestandteil jeder Instruktion sein. Seit kurzem gibt es auch ein neues Blutketonmessgerät, das wie ein Blutzuckermessgerät arbeitet und dem Patienten eine schnelle Information über die Ketoazidosegefahr eröffnet. Dieses Gerät ermöglicht im Gegensatz zu den bisher verfügbaren Urinmessstreifen, die im Harn retrospektiv nur etwa 22% der Ketonkörper (Aceton und Acetoacetat) erfassen, eine zeitnahe Bestimmung von β-hydroxybutyrat, dem Hauptketonmetaboliten (78%). Die Information erlaubt dem Patienten eine schnelle Abschätzung seiner Stoffwechselsituation und erhöht dadurch die Sicherheit für den Patienten bei dieser Ausnahmesituation im Rahmen der Pumpentherapie [20]. Selten kommt es auch durch Agglomeration des Insulins oder Abknicken des Katheters zu einer akuten Unterbrechung der Insulinzufuhr. Moderne Insulinpumpen sind mit Drucksensoren ausgestattet, die bei einer Katheterverstopfung den Anstieg des Druckes im Katheter schon nach kurzer Zeit durch einen lautstarken Alarm melden, der den Anwender auf das Problem aufmerksam macht. Als Gegenmassnahme ist hier ein sofortiger Katheterwechsel angezeigt. Als weitere Nebenwirkungen sind bei der Insulinpumpentherapie Hautreaktionen auf Kathetermaterial oder Pflaster (Rötungen, Pruritus, Allergien usw.) bekannt. Diese lassen sich in der Regel bei Durchführung des Katheterwechsels alle zwei Tage vermeiden. Im Zweifelsfall sollte ein anderes Kathetermaterial (z.b. Teflonkanülen statt Stahlkanülen) oder andere Hautpflaster gewählt werden. Die klinische Erfahrung zeigt, dass kein Patient zur Pumpentherapie überredet werden sollte. Subjektive Ablehnungsgründe durch den Patienten sind die Angst, einen «Fremdkörper» ständig mit sich herumtragen zu müssen, oder die Meinung, dass Pumpen nur umständlich 1859

7 Fortbildung Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 48 und mühsam zu programmieren seien. Ein einfaches Verfahren, das auch von den Kostenträgern befürwortet wird, ist den Patienten anzubieten, die Pumpe für einen Zeitraum von etwa 4 Wochen auszuprobieren. Diese Vorgehensweise wird in der Regel auch von den Pumpenherstellern unterstützt. Zukunft Mit der Verbesserung der Insulinpumpen fokussiert sich die Forschung zunehmend auf die Entwicklung von «closed-loop»-systemen (künstliches Pankreas), die zu einer weiteren Normalisierung der Stoffwechselkontrolle führen sollen. Hierzu ist jedoch ein funktionierendes kontinuierliches Glukosemesssystem erforderlich. Die ersten praxistauglichen Sensoren zur subkutanen Glukosemessung (CGMS, MiniMed, USA) wurden Ende des letzten Jahres in den USA in den Markt eingeführt. Auch in Europa laufen bereits klinische Studien, und die Geräte dürften schon in diesem Jahr kommerziell verfügbar sein. Schon die wenigen bislang publizierten Daten weisen darauf hin, dass die Pumpentherapie der ICT in vielen mit der punktuellen Blutzuckermessung nur schwer erkennbaren Belangen überlegen sein dürfte [21, 22]. Die Verbreitung dieser Ergebnisse wird zu einer weiteren Steigerung des Interesses an der CSII als der für viele Patienten besseren Therapiealternative führen. Zusammenfassend darf aufgrund der aktuellen Datenlage festgestellt werden, dass die CSII mit Insulinpumpen, insbesondere bei Verwendung von Insulin lispro, für viele Patienten zurzeit sicherlich eine gute und brauchbare Methode zum Erzielen einer normnahen Blutzuckereinstellung darstellt. In Kombination mit der kontinuierlichen subkutanen Blutzuckermessung und der modernen Computertechnologie werden in den nächsten Jahren weitere Verbesserungen in der Therapie des Diabetes mellitus zu erwarten sein. Literatur 1 The DCCT-Research Group. 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