MRSA, ORSA, VRE Diagnose, Therapie, Patientenumgang

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Lars Bretz
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1 MRSA, ORSA, VRE Diagnose, Therapie, Patientenumgang Klinikfortbildung: Referent: Haq Mohammadi Heinrich-Heine Universität Düsseldorf Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie

2 Entwicklung der Antibiotika-Resistenz in prä-antibiotischer Ära S. aureus-infektionen häufige Todesursache mit Verfügbarkeit von Penicillin zu Beginn der 40er Jahre großer therapeutischer Fortschritt schnelle Resistenzentwicklung - erstmalig 1944 festgestellt Ende der 50er Jahre ca. 50 % aller S. aureus-stämme resistent gegen Penicillin 1960 Verfügbarkeit des semisynthetischen Penicillinaseresistenten "Methicillin" 1961 Berichte über Methicillin-resistente S. aureus- Isolate aus England

Fortschritt schnelle Resistenzentwicklung - erstmalig 1944 festgestellt Ende der 50er Jahre ca. 50 % aller S.

3 Entwicklung der Vancomycin-Resistenz MRSA bislang empfindlich gegenüber 1958 eingeführtem Glykopeptid-Antibiotikum "Vancomycin" Mai 1996 in Japan erstmalig Infektion mit MRSA mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Vancomycin S. aureus mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Vancomycin in den USA

Infektion mit MRSA mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Vancomycin 22.8.

4 Bedeutung für Klinik und Gesundheitswesen Gesundheitökonomischen Folgen Verlängerter Krankenhausaufenthalt Mehrkosten durch Hygienemaßnahmen USA /Jahr 9,5 Milliarden Dollar zusätzliche Kosten 2,7 Millionen Behandlungstage Todesfälle Deutschland: Bis Euro mehr Kosten / Patient

/Jahr 9,5 Milliarden Dollar zusätzliche Kosten 2,7 Millionen

5 Entwicklung Drastische Entwicklung BRD ,7 % der Staphylokkoken= MRSA % % aktuell auf 25% Tendenz weiter steigend

6 Entwicklung USA, Japan, England, Frankreich, Spanien, Italien > 50% Vorreiter: Niederlande und Skandinavischen Länder MRSA< 1% seit mehreren Jahren Strategie: national einheitlich durchgesetzte Präventionsstrategie stringente Antibiotikastrategie

1% seit mehreren Jahren Strategie: national einheitlich

7 Staphylococcus aureus Gram-positive Kokken, Aerob und anaerobes Wachstum Erreger einer Vielzahl von Infektionen Pneunomie Sepsis Haut-, Weichteil-, Schleimhaut-, Knocheninfektion häufiger Erreger ambulant erworbener Infektionen häufiger Erreger nosokomialer Infektionen

Haut-, Weichteil-, Schleimhaut-, Knocheninfektion häufiger Erreger

8 Enterokokken Grampositive, katalasenegative, fakultativ anaerobe Kokken. Enterococcus Faecalis 80%, E.Facium 20% Normalflora ( Darmtrakt der Menschen und Tier) Für gesunde Menschen ungefährlich Herstellung von Lebensmittel (Wurst, Käse oder Verwendung als Probiotika) Krankheiten: Harnweginfektionen, Sepsis, Wundinfektion Endokarditis ( 2-8%)

Facium 20% Normalflora ( Darmtrakt der Menschen und Tier) Für gesunde Menschen

9 Antibiotika-Resistenz Auftreten von Bakterien, die in Anwesenheit von therapeutisch wirksamen Konzentrationen von A. überleben und wachsen können

10 Antibiotika-Resistenzen: Ursachen Selektion durch irrationalen AB-Einsatz Irrationale AB-Prophylaxe Mangelnde Patienten- Compliance Langzeitkontamination bei Immunsuppression Verwendung von Antibiotika zur Tiermast

Mangelnde Patienten- Compliance Langzeitkontamination

11 Mechanismen der Antibiotika-Resistenz Veränderung der Zielstruktur z.b. bei Antibiotika mit Wirkung auf die Proteinbiosynthese Punktmutation im Gen für rrna Austausch einer Base in rrna Bindungsstelle ist verändert Punktmutationen in DNA-Gyrase

12 Mechanismen der Antibiotika-Resistenz Spontan-Mutationen Mutationsrate 1x10 6

13 Mechanismen der Antibiotika-Resistenz aktive Inaktivierung des Antibiotikums durch enzymatische Spaltung z.b. ß-Laktamasen sekretiertes Enzym Penicillin

14 Mechanismen der Antibiotika-Resistenz aktiver Export des Antibiotikums resistente Bakterien verfügen über Membranproteine, die aufgenommene Antibiotika aus der Zelle transportieren aktiver Transport unter Energieverbrauch oft multiple Resistenzen, Transportenzym kann verschiedene A. einer Stoffklasse exportieren AB AB AB passive Aufnahme AB aktiver Export

transportieren aktiver Transport unter Energieverbrauch oft multiple Resistenzen,

15 Mechanismen der Antibiotika-Resistenz Verhinderung der Aufnahme Veränderung der Struktur der Zellhülle Ausbildung von Kapseln Produktion von Schleim Veränderung der Aufnahme - Biofilmbildung

16 Ökologische Aspekte hohe Tenazität (Luft, Haut, Oberflächen, Kittel etc.) außergewöhnliche Überlebensfähigkeit in unbelebter Umgebung (bis zu 6 Monate in trockener Umgebung bei durchschnittlicher Zimmertemperatur u. Luftfeuchtigkeit) hohe Widerstandsfähigkeit gegen Trockenheit und Wärme (15 min bei 80 C) eingetrocknet in Blut bis zu 15 min bei 100 C

trockener Umgebung bei durchschnittlicher Zimmertemperatur u.

17 Infektionsreservoire Patient medizinisches Personal Krankenhaus (Intensivpflegestation, Verbrennungsstation, Dialysestation) Altenpflegeheime, Pflegeheime häusliche Umgebung

18 Infektionsreservoire Patient / medizinisches Personal Nasenvorhof Mund-Rachen-Raum Haare Perineum Leiste Achsel Hautläsionen Wunden Kathetereintrittstellen

19 Infektionsreservoir: Umgebung Matratzen Bettgestell Nachttisch Türgriffe topische Medikamente (Salben, Ultraschallgel) Gitter von Abluftkanal der RLT-Anlage Baderäume / Waschschüssel Wäsche / Kittel Giebelrohre / Sauerstoffsonde Griffe von Patientenfahrstühlen

von Abluftkanal der RLT-Anlage Baderäume / Waschschüssel Wäsche

20 Infektionsreservoir: häusliche Umgebung von medizinischem Personal Familienangehörige Türgriffe Computer-Joystick, Maus Zahnbürsten Matratzen Teppiche Tisch / Stühle Gefahr der Rekontamination von medizinischem Personal trotz erfolgreicher Sanierung

Zahnbürsten Matratzen Teppiche Tisch / Stühle Gefahr der

21 Kontakt Übertragung Hände des Personals Mitpatienten kontaminierte Umgebung Luft von Ausscheidern bei Dermatitis Lüftungs-Anlage (Abluftgitter)

22 Screening von Patienten hinsichtlich MRSA Screenig bei allen Patienten aus anderen Krankenhäuser / Pflegeheime > 24 h hospitalisiert - mit Katheter - mit offenen Wunden - nach chirurgischen Eingriffen - Intubation - bei bekannten MRSA-Trägern - Dialysepatienten - bei Patienten aus Krankenhäusern / Pflegeheimen mit MRSA

23 Screening von Patienten hinsichtlich MRSA- Kolonisation bzw. -Infektion zunächst strikte Isolierung, bis durch Untersuchung kein Hinweis auf MRSA besteht Untersuchung auf MRSA 2 x innerhalb von 24 h Nase Perineum Rachen Faeces Sputum Urin (bei Blasenkatheterismus) Hautläsionen und Wunden

24 Maßnahmen bei Patienten mit MRSA- Kolonisation bzw. -Infektion Prüfung, ob stationäre Behandlung erforderlich ist, ggf. zunächst ambulante Behandlung bzw. Sanierung bei notwendiger stationärer Behandlung Isolierung möglichst in Einzelzimmer mit eigener Nasszelle bei mehreren MRSA-Patienten ggf. Kohortenisolierung Transport oder Verlassen nur mit ausdrücklicher Genehmigung der Abtlg. Krankenhaushygiene, Hygienefachkraft, Stationsarzt bei indiziertem Transport ggf. Mund-Nasen-Schutz Vorabinformation der Klinik / Station / Abteilung mit Angabe der Lokalisation der Kolonisation/Infektion notwendige Maßnahmen am Ende der Untersuchung

25 Hygienische Maßnahmen bei Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion vor Betreten des MRSA-Patientenzimmers hygienische Händedesinfektion Überkittel Mund-Nasen-Schutz Kopfhaube Handschuhe vor Verlassen des Zimmers Ablegen der Schutzkleidung - Entsorgung im Patientenzimmer oder Verwendung patientenbezogener Kittel (Austausch alle 8 h) Durchführung hygienischer Händedesinfektion

26 Hygienische Maßnahmen bei Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion Geräte und Instrumente im Zimmer, patientenbezogene Verwendung täglich Wischdesinfektion insb. patientennaher Flächen (Nachttisch, Bettgestell, Fußboden, Nasszelle) durch geschultes, verlässliches Reinigungspersonal am Schluss nach anderen Stationsbereichen gesicherte Desinfektion der Reinigungsutensilien

27 Psychosoziale Probleme bei Patienten mit MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion psychischer Stress ggf. Suizidandrohung Stigmatisierung Furcht bei Patienten und Angehörigen daher intensive Aufklärung des Patienten Erleichterung der Isolierung durch Eingehen auf Wünsche des Patienten (TV, Radio, Telefon, Lebensmittelwünsche etc.)

28 Behandlung von Patienten mit MRSA- Kolonisation bzw. -Infektion in Abhängigkeit von Ausmaß der Kolonisation Nasenvorhof: 3 x täglich über 5 Tage Mupirocin 2 % oder Octenidin-Salbe 0,5 % Rachen: 3 x täglich über 5 Tage Gurgeln mit Chlorhexidin 0,1 %, ggf. Wiederholung in Abhängigkeit von Kontrollabstrichen übrige Hautareale: tägliches Waschen, Duschen oder Baden mit antiseptischer Seife (Chlorhexidin-, Octenisept-Lösung, andere antiseptische Seifen z. B. Primasept-Med, PVP-Jod)

29 Aufhebung der Isolierung Aufhebung der Isolierung für MRSA-kolonisierte bzw. infizierte Patienten frühestens 3 Tage nach Abschluß der Behandlung und Vorliegen von 3 MRSAnegativen Abstrichen, die in Abstand von je 1 Stunde entnommen wurden

30 Zusammenfassung umfassende Information und Schulung des Personals frühzeitige Erkennung und Verifizierung von MRSA- Stämmen konsequente Isolierung MRSA-kolonisierter bzw. infizierter Patienten Einhaltung allgemeiner Hygienemaßnahmen (Händedesinfektion! u. a.) Eradikation der nasalen MRSA-Besiedlung

31 Hygienemaßnahmen sind neben Kontrolle des Antibiotika-Verbrauchs und -Einsatzes die entscheidenden Maßnahmen zur Verhütung und Kontrolle.

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