Maßnahmen zur Verhütung der Weiterverbreitung. multiresistenter Mikroorganismen

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1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM BONN Bonn ANSTALT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Sigmund-Freud-Str. 25 Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit Tel.: /21 Direktor: Prof. Dr. M. Exner Fax: Juni 2003 Maßnahmen zur Verhütung der Weiterverbreitung multiresistenter Mikroorganismen Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-stämme (MRSA) Vancomycin-resistente Enterococcus-Stämme (VRE) am durch den Klinischen Vorstand als Dienstanweisung verabschiedet 1

2 In den letzten Jahren ist es weltweit zu einer deutlichen Zunahme Antibiotika-resistenter Mikroorganismen gekommen. Von besonderer Bedeutung sind in diesem Zusammenhang Vancomycin-resistente Enterococcus-Stämme (VRE) sowie Methicillin-resistente Staphylococcus aureus-stämme (MRSA), die entweder von entsprechend kolonisierten oder infizierten Personen in das Krankenhaus eingeschleppt oder dort durch antibiotische Therapie selektioniert werden. Vancomycin-resistente Enterokokken sowie Methicillin-resistente Staphylococcus aureus können zu schwer kontrollierbaren Epidemien im Krankenhaus und zu lebensbedrohlichen Erkrankungen führen, da derartige Infektionen nur noch bedingt oder überhaupt nicht mehr mit Antibiotika zu behandeln sind. Methicillin-resistente Staphylococcus aureus können z. B. im Nasen-Rachen-Bereich beim medizinischen Personal vorkommen und von diesem insbesondere über die Hände auf Patienten weiterübertragen werden. Zusätzlich muss berücksichtigt werden, dass aufgrund der Überlebensfähigkeit der genannten Erreger im unbelebten Umfeld des Patienten Bereichen wie z. B. Flächen, Instrumenten, Luft, Bettgestellen etc. bei der Übertragung ein wichtiger Stellenwert zukommt. Der Unterbrechung der Infektionsketten kommt daher hohe Bedeutung zu. Dies gelingt nach heutiger Kenntnis nur durch sehr konsequent durchgeführte hygienische Maßnahmen, deren Wirksamkeit durch zusätzliche hygienisch-mikrobiologische Kontrolluntersuchungen ermittelt werden muss! Liegt bei einem Patienten eine Besiedlung oder Infektion mit einem VRE oder MRSA-Stamm vor, so sollten alle Personen, die mit diesem Patienten oder seinem Umfeld in Berührung kommen (z. B. medizinisches Personal auf den betreffenden Stationen und Funktionsbereichen, Labor- und Röntgenpersonal, das auf Stationen eingesetzt wird, Reinigungskräfte, Krankenhausseelsorger und Besucher), über die notwendigen Hygienemaßnahmen instruiert werden. Nachfolgend werden diese Hygienemaßnahmen dargelegt und unterteilt in patientenbezogene Maßnahmen personalbezogene Maßnahmen stationsbezogene, organisatorisch-funktionelle Maßnahmen. Seit 12/1999 liegt eine offizielle Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene des Robert-Koch-Instituts zu MRSA-Stämmen vor, die in den vorliegenden Maßnahmen-Katalog der MEB eingearbeitet wurde. 2

3 1. Patientenbezogene Maßnahmen 1.1 Aufklärung des Patienten über die Notwendigkeit von Isolierungsmaßnahmen und Verhaltensregeln 1.2 Isolierung Patienten mit MRSA bzw. VRE müssen in Einzelzimmern isoliert werden, möglichst mit eigener Nasszelle und Vorraum mit Schleusenfunktion; Türen sind geschlossen zu halten. In Kliniken, die nicht über solche Räumlichkeiten verfügen, wird mit der Krankenhaushygiene eine Regelung getroffen. Kohortenisolierung ist möglich Patienten dürfen ihr Zimmer während der Dauer der Isolierung nicht verlassen (Ausnahmen sind mit der Krankenhaushygienikerin abzustimmen). Besucher müssen sich vor Eintritt bei der Stationsschwester melden/müssen eingewiesen werden. Bei MRSA müssen alle Personen, die den Raum betreten, einen Kittelwechsel vornehmen bzw. Kittel überziehen bei VRE Personen, die direkten pflegerischen Kontakt haben. Bei Inkontinenz des Patienten, Ileostoma, Kolostoma, Diarrhoe, Wunddrainagen und Pneumonien müssen zusätzlich alle Personen, die den Raum betreten, Kittel tragen. Die Kittel müssen im Zimmer oder dessen Schleusen-Vorraum entsorgt werden. Bei MRSA ist zur Verhütung einer Besiedlung des Mund-Nasen-Rachenraumes beim Betreten des Zimmers Mund- und Nasenschutz anzulegen. Bei Absaugen und Sputuminduktion ist zusätzlich das Tragen einer Schutzbrille notwendig. Einmalhandschuhe müssen bei möglichem direktem Kontakt mit dem infizierten Gebiet/Wunden, Hautveränderungen, Sekreten und Exkreten oder kontaminierten Objekten getragen werden. Die Entsorgung von Instrumenten, Verbandsmaterial, unverbrauchten Medikamenten, Wäsche, Abfall sollte in dichten Behältern oder in wasserdichten Plastiksäcken erfolgen. Instrumente und Geräte wie Blutdruck-Messgerät, Stauschlauch, Stethoskop, Fieberthermometer sowie alle Pflegeutensilien und Verbandsmaterial müssen im Isolierzimmer verbleiben; unmittelbar nach Benutzung desinfizieren. Der Mund-Nasen-Schutz sowie die Einmalhandschuhe sind beim Verlassen des Zimmers im Patientenzimmer oder Vorraum als Abfall zu entsorgen. Händedesinfektion hat höchste Bedeutung für die Verhütung der Übertragung und muss von allen Personen beim Verlassen des Zimmers (auch nach Ablegen der Einmalhandschuhe) und ggf. vom Patienten regelmäßig durchgeführt werden (Schulung des Patienten durch medizinisches Pflegepersonal notwendig). Auf Intensivstationen ist nach Möglichkeit pflegerische Einzelbetreuung geboten. 1.3 Patientenbezogene mikrobiologische Untersuchung/Screening/Aufhebung der Isolierung (nach Rücksprache mit dem Institut für Medizinische Mikrobiologie und Immunologie) MRSA-Screening bei spez. Patienten: bei Wiederaufnahme bei bekannter MRSA-Anamnese bei Aufnahme aus Einrichtungen mit bekannten/vermutlichen endemischem MRSA-Vorkommen (z.b. Dialyse, Intensivstation, Länder mit hoher MRSA-Prävalenz wie USA, England, Süd/Osteuropa, Japan, Griechenland, Portugal) 3

4 Nasen-Rachen-Abstrich bei Patienten der Station bei Nachweis von genotypisch identischen Stämmen bei > 2 Patienten bei MRSA: Untersuchung von Nasenabstrichen (beide Nasenöffnungen) und Rachenabstrichen, allen Wunden und Hautläsionen, Trachealsekret (bei Beatmung) und Urin (bei katheterisierten Patienten), ggf. Perineum bei VRE: Untersuchung von Stuhl (Rektumabstrich), Urin, Wunden, Harnwegskathetern, Kolostomiebereich Für beide gilt: wöchentliche Abstrichkontrolle Isolierung kann aufgehoben werden, wenn an drei aufeinanderfolgenden Tagen Abstriche von allen besiedelten/infizierten Regionen negativ sind, wobei der Abstand zur letzten Turixin - Applikation bzw. Antibiotika-Therapie mindestens 72 Stunden betragen muss. 1.4 Pflege des Patienten/Sanierung täglich mit antiseptischer Seife (Manipur, Primasept Med oder Sanalind ) waschen inklusive Kopfhaarwäsche täglich Bett- und Nachtwäsche, Utensilien zur Körperpflege (z.b. Waschlappen) wechseln (nur benötigte Wäsche im Zimmer aufbewahren) persönliche Gegenstände (z. B. Brille) im Zimmer belassen, desinfizieren bei Besiedlung der Nase mit MRSA dreimal täglich Turixin -Salbe bzw. mit Octenidin-Salbe 0,5 % (nach Absprache mit der Krankenhaushygienikerin) über mindestens 3 Tage anwenden (beide Nasenvorhöfe) infizierte Hautstellen einmal täglich über 5 Tage z. B. mit Betaisodona oder Octenisept behandeln evtl. vorhandene Trachealkanülen des Patienten sind mit Descogen zu desinfizieren und zu reinigen 1.5 Maßnahmen bei Verlegung, Transport und externer Untersuchung des Patienten Transporte auf strenge Indikationen beschränken kleinere Eingriffe möglichst im Patientenzimmer durchführen; elektive Eingriffe vermeiden Klinik oder Station, in die der Patient verlegt wird, oder die untersuchende Abteilung muss vorher informiert werden (Lokalisation der Besiedlung angeben) Beim Transport innerhalb des Krankenhauses erhält der Patient mit nasopharyngealer Besiedlung einen Mund-Nasen-Schutz Transport nicht im als kontaminiert anzusehenden Bett; frische Bett- und Körperwäsche wenn möglich,unmittelbar vor Transport antiseptisches Bad und Haarwäsche Wunden dicht abdecken bei Bronchoskopie/Endoskopie: Mund-Nasenschutz und Schutzbrille verwenden Untersuchungs- und Transportliege desinfizieren, anschließender Kittelwechsel, verwendete Einmalhandschuhe entsorgen und Händedesinfektion des Personals bei anstehender Operation den Patienten ans Ende des OP-Programms setzen, damit anschließend an sämtlichen Flächen eine Scheuerwischdesinfektion mit dem Einstunden-Wert 4

5 stattfinden kann; Eingriffe wie Operationen der Gruppe C handhaben (Räumlichkeiten, Maßnahmen etc.) 1.6 Organisatorische Maßnahmen (Untersuchung von Mitpatienten) Sollte der/die Patient/in vor dem Bekanntwerden der MRSA-Besiedlung/-Infektion in einem Mehrbettzimmer untergebracht werden, müssen bei allen Mitpatienten mikrobiologische Untersuchungen durchgeführt werden. 1.7 Allgemeine Desinfektionsmaßnahmen Die im Hygieneplan festgelegten Desinfektionsmaßnahmen sind konsequent anzuwenden. mindestens tägliche Scheuer-Wisch-Desinfektion von patientennahen, horizontalen Flächen (z. B. Nachttisch, Bettgestell), Fußboden und Nasszelle mit zimmerbezogener Desinfektionslösung und Wischmops bzw. -tüchern, die nicht zur Reinigung anderer Zimmer verwendet werden dürfen alle Kontaktflächen von am Patienten benutzten Geräten (z. B. Ultraschall-Kopf, EKG- Elektroden) sofort nach Einsatz desinfizieren nach Entlassung des Patienten sind Bettdecke, Kissen und Vorhänge/Gardinen in die Wäscherei zu geben; Desinfektion von Bettgestell, Matratze und Nachttisch; Desinfektion bzw. Entsorgung von Instrumenten und Pflegeutensilien Transport von Instrumenten in geschlossenen Behältern zur Desinfektionsabteilung 1.8 Müllentsorgung Abfälle sind als nicht infektiöse Krankenhausabfälle zu entsorgen (Säcke im Zimmer verschließen); spätestens bei Schichtende entsorgen. 1.9 Wäscheentsorgung Wäsche, Handtücher, Schmutzkleidung usw. werden in Säcken eingesammelt (im Zimmer verschließen und direkt entsorgen); desinfizierende Reinigung in der Krankenhauswäscherei 1.10 Geschirr Routinemäßige Reinigung in zentraler Spülküche 5

6 2. Personalbezogene Maßnahmen bei gehäuft auftretender Besiedlung/Infektion von Patienten (mehr als 2 Personen mit multiresistenten Bakterien) 2.1 Aufklärung/Information des Personals durch die Abteilung für Krankenhaushygiene über Maßnahmen zur Bekämpfung/daneben regelmäßige Personalschulungen 2.2 Hygienisch-mikrobiologische Untersuchungen bei medizinischem Personal mit direktem Kontakt zu kolonisierten/infizierten Patienten bei MRSA: keine routinemäßige Untersuchung bei Nachweis von identischen MRSA-Stämmen bei > 2 Patienten Nasen-Rachen-Abstriche beim medizinischen Personal mit direktem Patientenkontakt bei MRSA: Nasenabstrich (beide Nasenöffnungen) und Rachenabstrich, ggf. Mundspülwasser sowie ggf. Abstriche von Hautläsionen und Ekzemen bei VRE: Stuhl oder Rektumabstrich und ggf. Abstrich von Hautläsionen Der Verdacht einer Häufung ist vom Einsender auf dem Begleitschein anzugeben. 2.3 Bei Nasen-Rachenbesiedlung des Personals mit MRSA/Sanierung Applikation von Turixin -Salbe oder Octenidin-Salbe dreimal täglich über mindestens 3 Tage in beide Nasenvorhöfe Abstrichkontrolle frühestens 72 Stunden nach der letzten Applikation, bis drei negative Befunde vorliegen; weitere Kontrollen nach 10 Tagen, 1 Monat und 3 Monaten nach Therapieende Wenn ein Wiederholungsbefund positiv ist, 5 Tage lang weiterbehandeln. Kolonisiertes Personal sollte keine Patienten behandeln oder pflegen und insbesondere nicht in infektionsgefährdeten Bereichen (z. B. Intensiv, OP, Transplantation, Verbrennungsstation, Onkologie) arbeiten. 2.4 Bei Besiedlung des Personals mit VRE Individuelle Entscheidung und Abstimmung mit der Abteilung für Krankenhaushygiene und dem Betriebsarzt hinsichtlich notwendiger hygienischer Maßnahmen und Tätigkeitsbereich des Personals Bezüglich spezifischer Sanierungsmaßnahmen beim Personal muss eine Abstimmung mit dem Institut für Medizinische Mikrobiologie und Immunologie erfolgen. 6

7 3. Stationsbezogene, organisatorisch-funktionelle Maßnahmen bei gehäuft nachgewiesener Besiedlung/Infektion von Patienten (bei > 2 Fällen, die genotypisch identisch sind) Information und Rücksprache mit der Abteilung für Krankenhaushygiene (in Abstimmung mit dem Institut für Medizinische Mikrobiologie und Immunologie) Jeder, der die Station betritt oder verlässt, muss eine Händedesinfektion durchführen. Bei allen Mitpatienten der Station sind mikrobiologische Untersuchungen durchzuführen. bei MRSA: Nasenabstriche (beide Nasenöffnungen), Rachenabstriche, ggf. Mundspülwasser und ggf. Abstriche von Wunden, Hautläsionen, Ekzemen bzw. Trachealsekret und Urin (bei Harnwegskatheter) bei VRE: Stuhl oder Rektumabstriche, Urin, Wundabstriche, Harnwegskatheter, Kolostomiebereich-Abstriche namentliche Auflistung zur Information des Personals und Vermerk auf Krankenakte (z. B. sichtbare Aufkleber) Reinigungs- und Desinfektionsprogramm nach Absprache mit der Abteilung für Krankenhaushygiene bei endemischem Vorkommen von multiresistenten MRSA oder VRE Einsatz des medizinischen Personals ausschließlich auf der betroffenen Station zur Vermeidung der Weiterverbreitung auf weitere Stationen bei nachweislicher VRE-Übertragung getrennter Einsatz des medizinischen Personals zur Reduktion des Austausches zwischen VRE-positiven und VRE-negativen Patienten sowie erweiterte Desinfektionsmaßnahmen wie z. B. Desinfektion der Bettgestelle vor Verlassen des Isolierzimmers 7