Infektiologische Differentialdiagnose der chronischen Lyme-Borreliose und sogenannte Coinfektionen. von W. Berghoff

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1 Infektiologische Differentialdiagnose der chronischen Lyme-Borreliose und sogenannte Coinfektionen von W. Berghoff Deutsche Borreliose Gesellschaft Kongress Wuppertal

2 Coinfektionen Coinfektionen LB Coinfektionen Coinfektionen 2

3 LB - Häufig - Relativ lange bekannt - Wissenschaftlich umfangreich untersucht Coinfektionen - Seltener als LB - Ca Entdeckung der Krankheitsbedeutung bei chronischem Verlauf - Wissenschaftliche Untersuchung geringer als bei LB 3

4 Coinfektionen der LB Definition bei chronischer LB zeitgleich andere chronische bakterielle Infektionen Pathologischer Synergismus - Verschlimmerung des Krankheitszustandes - Erschwernis der Behandlung 4

5 Coinfektionen der LB Voraussetzung zeitgleich - chronische LB - chronische Coinfektion 5

6 Coinfektionen der LB Differentialdiagnostische Konkurrenz Überschneidung der Symptomatik bei LB und Coinfektion Pathogenetische Gewichtung Krankheitsausprägung infolge - LB + Coinfektion - vorwiegend LB - vorwiegend Coinfektion 6

7 Coinfektionen der LB Übertragung - Zecken - Andere Infektionswege - Zecken und andere Infektionswege 7

8 Coinfektionen der LB Diagnostische Grundsätze Seropositivität für Coinfektionen beweist stattgehabte Infektion nicht aber vorliegende Erkrankung (Coinfektion) (identisch mit Grundsatz bei LB) 8

9 Coinfektionen der LB Die Prototypen - HGA (humane granulozytäre Anaplasmose Synonym HGE, humane granulozytäre Ehrlichiose) - Babesiose (B. microti (USA)) (B. divergens (Europa) 9

10 Prävalenz HGA (Zecken bzw. LB-Patienten) Europa Zecken 2% (Deutschland) 24% (Italien, Niederlande, Polen) LB-Patienten Seroprävalenz 10% Morbidität <1% (vermutet) Chronischer Verlauf Keine Literatur vorhanden USA Daten ähneln denen in Europa 10

11 HGA (humane granulozytäre Anaplasmose) Labor-Indikatoren in Frühphase: - Leukopenie - Thrombozytopenie - Erhöhte Transaminasen Krankheitsmanifestationen: - Fieber, grippeähnliche Beschwerden - Muskelskelettbeschwerden - ZNS-Erkrankung 11

12 Europa Prävalenz Babesiose (Zecken bzw. LB-Patienten) Zecken 10% - 20% LB-Patienten Seroprävalenz 0% Morbidität ^ 0% = (seit Fälle in Europa publiziert, meisten Patienten splenektomiert) USA Zecken 30% LB-Patienten Prävalenz 10% - 20% Morbidität gering 12

13 Krankheitsbedeutung HGA bzw. Babesiose (als Coinfektion bei LB-Patienten) Europa ^= 0 USA gering Fazit: HGA und Babesiose als Coinfektion der LB in BRD ohne Bedeutung Europa nahezu ohne Bedeutung USA geringe Bedeutung 13

14 Zecken-übertragen Coinfektionen der LB Krankheit* Erreger HGA (Synonym HGE, Ehrlichiose) Ehrlichia phagocytophila Bartonellose Bartonella henselae (B. quintana B. bacilliformis) Rickettsiose Rickettsia helvetica Mediterranes Fleckfieber Rickettsia conorii Tularämie Francisella tularensis (Sonstige Übertragung: Mücken, Bremsen, Flöhe, Läuse, Milben, oral, Inhalation) Q-Fieber Coxiella burnetii (Übertragung auch oral oder durch Inhalation) Babesiose B. divergens (Europa) B. microti (USA) Einzelfälle: B. bovis (Schweiz) B. microti (Polen) 14

15 Coinfektionen der LB Nicht Zecken-übertragen Krankheit* Erreger Mycoplasma-Infektionen Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae-infektion Chlamydia trachomatis-infektion Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Yersiniose Yersinia enterocolitica (Y. pseudotuberculosis (USA)) Parvovirus B19-Infektion Humanes Parvovirus B19 * Die relevanten Coinfektionen sind durch Fettdruck hervorgehoben. 15

16 Wesentliche Coinfektionen der LB Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis LB Yersinia enterocolitica Bartonella henselae 16

17 Wesentliche Coinfektionen der LB Seropositivität und positiver LTT bezüglich Coinfektionen in % (bei Patienten mit chronischer Lyme-Borreliose) Seropositivität positiver LTT Mycoplasma pneumoniae 36 - Chlamydophila p Chlamydia trachomatis Yersinia enterocolitica Bartonella henselae 78-17

18 Wesentliche Coinfektionen der LB (Infektionswege) Krankheit Erreger Infektionsweg Bartonellose B. henselae vielfältig, (B. quintana B. bacilliformis) Chlamydophila Chlamydophila p. Tröpfcheninfektion pneumoniae-infektion (Mensch / Mensch) Chlamydia trachomatis- Chlamydia tr. sexuell Infektion Yersiniose Yersinia enterocolitica fäkal-oral (Y. pseudotuberculosis (USA)) Mycoplasma pneumoniae- Mycoplasma pneumoniae Tröpfcheninfektion Infektion (Mensch / Mensch) 18

19 Wesentliche Coinfektionen der LB Hauptmanifestationen Erreger Hauptmanifestationen Bartonella henselae - infizierte Kratz- oder Bisswunde (nicht obligat) Katze, Hund - Lymphknotenschwellung (regional oder generalisiert) Chlamydophila pneumoniae atypische Pneumonie Mycoplasma pneumoniae atypische Pneumonie Chlamydia trachomatis urogenitale Infektionskrankheit Yersinia enterocolitica Enteritis 19

20 Wesentliche Coinfektionen der LB Darstellung der chronischen Verlaufsformen Bartonellose (Bh) Chlamydophila pneumoniae (Cp) Chlamydia trachomatis (Ct) Yersiniose (Ye) Mycoplasma pneumoniae (Mp) 20

21 Bartonellose Infektionsdaten der Bartonellose Erreger: - B. henselae - B. bacilliformis - B. quintana Übertragung: - Katzen (Kratzverletzung, Biss) - Hunde (Kratzverletzung, Biss) - Katzenflöhe - Läuse (B. quintana) Sonstige Übertragungsmodi: - Staubmilben - Flohbisse - Flohkot (orale Infektion) - Kontakt Katzen - Kontakt Hunde (Tatzen, Speichel) - Läuse - Fliegen - Mutter-Kind-Übertragung Reservoir: Intrazellulärer Aufenthalt - Katzen - Haus- und Wildtiere 21

22 Hauptkrankheitsmanifestationen Bartonellose (Katzenkratzverletzung) (Kontakt mit Katzenflöhen) (Zeckenstich) (Laus-Befall) (Sonstige Infektionsdaten siehe Tab. 5) - Infizierte Kratz- oder Beißwunde (Katze, Hund) - Lymphknotenschwellung (regional oder generalisiert - Anhaltendes Fieber unklarer Genese - Bauchschmerzen, Gewichtsverlust - Verschiedene Augenerkrankungen - Neuroretinitis - Neurologische Manifestationen - Encephalopathie (sehr häufig) - Querschnittsmyelitis - Neuro-Radiculitis - Cerebellare Ataxie - Cerebrale Anfälle - Hirninfarkt infolge Vaskulitis - Liquor: leichte mononukleare Pleozytose - Pathologisches EEG - Muskelskelettbeschwerden - Arthritis - Arthralgien - Myalgien - Tendinitis (chronischer Verlauf der Gelenkerkrankungen) - Fatigue - BSG und CRP erhöht 22

23 Bartonellose Symptomatik der Bartonellose Übertragungswege / Vektoren: Biss- oder Kratzwunden (Hund, Katze) (Speichel, Klauen) Flohbisse Flohkot (oral) Läuse Fliegen Bremsen Staubmilben Bluttransfusionen Mutter-Kind-Übertragung Infizierte Kratz- oder Bisswunde Lymphadenopathie (häufig Leitsymptom) Allgemeinsymptome Fieber Fatigue Benommenheit Schlafstörungen Adipositas Anschwellungen in verschiedenen Körperbereichen Schlafstörungen Müdigkeit Kopfschmerzen Lufthunger Ohnmachtsanfälle Encephalopathie Kognitive Störungen: Konzentrationsstörungen Denkstörungen Eingeschränktes Gedächtnis Lese- und Schreibstörungen Mentale Störung: Depression Gereiztheit Agitation / Aggression Gestörte Impulskontrolle Panikattacken Nervensystem Encephalitis Myelitis Neuralgien Muskelschwäche Sensibilitätsstörungen Neuro-Radiculitis Krampfanfälle Hirninfarkt Muskelskelettsystem Arthritis Arthralgien Myalgien Tendinitis Osteomyelitis Muskelspasmus 23

24 Abdomen Lebererkrankung (Peliosis hepatis) (Hepatomegalie) Milzerkrankung (Peliosis splinitis) Splenomegalie Bauchschmerzen Leber- und Milzabszesse Herz / Lunge Endokarditis Myokarditis Pneumonie Pleuraerguss Auge Oculoglanduläre Erkrankung Konjunktivitis Neuroretinitis Papillitis Opticus-Neuritis Retino-Choreoiditis Uveitis anterior, intermedia und posterior Akute Maculopathie Choreoiditis Urogenitales System Blasenerkrankung Nierenerkrankung Genitale Erkrankungen Bartonellose Haut Bazilläre Angiomatose Striae Papel Ödeme (insbesondere der Füße) Akne Auftreten venöser Gefäße an ungewöhnlicher Stelle Hyper- oder hypopigmentierte Haut Erbsgroße pigmentierte Flecken Burgunderfarbene dünne Haut Läsionen im Bereich der Mundschleimhaut Morphea Fleckförmiger Haarverlust Verlust von Wimperhaaren Änderung der Haarfarbe in hypopigmentierten Arealen Diffuses fleckförmiges Exanthem Hypervaskularisationszeichen Hämatom-ähnliche Veränderungen Hautläsionen mit Eindellung Pigmentierte Flecken Erythema nodosum Sonstiges Parotisschwellung Phlegmone im Nackenbereich Septischer Schock Thrombozytopenische Purpura Überproduktion von Calcitriol Laborbefunde BSG und CRP erhöht Hypercalciämie 24

25 Chlamydiosen Mikrobiologische Besonderheit - Elementarkörperchen (infektiös) - Initialkörperchen (reproduktiv) - Elementarkörperchen extra- und intrazellulär - (Antibiotikum muss extra- und intrazellulär wirksam sein) 25

26 Chlamydophila pneumoniae Infektionsdaten, Hauptmanifestationen Erreger: - Chlamydophila pneumoniae Übertragung: - Tröpfcheninfektion - Mensch zu Mensch Reservoir: - Mensch Hauptmanifestationen: - Pneumonie - Erkrankungen des Nervensystems - reaktive Arthritis - Myokarditis Intra- und extrazellulärer Aufenthalt 26

27 Chlamydophila pneumoniae Extrapulmonale Manifestationen der Chlamydophila pneumoniae-infektion Meningoencephalitis Guillain-Barré-Syndrom Reaktive Arthritis Myokarditis (Die extrapulmonalen Manifestationen haben differentialdiagnostischen Bezug zur LB und LNB) 27

28 Chlamydia trachomatis Infektionsdaten, Symptomatik, Behandlung Erreger: - Chlamydia trachomatis Übertragung: - sexuell Symptomatik: - Arthritis (sogenannte reaktive Arthritis tatsächlich persistierende infektiöse Arthritis) - Reiter-Trias - Arthritis - Urethritis - Uveitis Behandlung: - wie bei Chlamydophila pneumoniae Behandlungsdauer: - 3 Monate oder länger Sonstige Behandlung: - Sulfasalazine - TNF-Antikörper 28

29 Yersiniose Infektionsdaten Symptomatik Erreger: - Yersinia enterocolitica Übertragung: - Fäkal-oral Reservoir: - Verschiedene Vertebraten Frühphase: - Allmähliche Entwicklung der Gastroenteritis (während etwa einer Woche) - Gastroenteritis - Pharyngitis - Komplikationen durch Entzündung der Darmwand - Mesenteriale Lymphadenopathie - Erregeraufenthalt im lymphatischen Gewebe der Rachenwand - Erregernachweis durch Rachenabstrich möglich - Ausscheider (Monate nach Abklingen der Gastroenteritis) 29

30 Symptomatik Spätphase: - Reaktive Arthritis - Erythema nodosum - Arthralgien - Ankylosierende Spondylitis - Rheumatoide Arthritis - Sakroileitis - Iridozyklitis - Abdominelle Schmerzen - Durchfall - Ulcerative Colitis - Neurologische Krankheitsmanifestationen (zentral, peripher) - Nephritis - Diabetes mellitus (insulinbedürftig) - Hepatitis - (ANA positiv) - (Rheumafaktor positiv) - Multiorganerkrankung Yersiniose - Verkürzung der Gesamtüberlebenszeit - (Thyreoiditis) - Erregernachweis im Gelenkerguss - Erregernachweis im Blut - Krankheitsverlauf in Schüben und beschwerdeärmeren Intervallen - Korrelation mit Thyreoiditis - Positiver LTT - Oszillierende serologische Befunde (Korrelation mit Krankheitsausprägung) - (Erythema nodosum) - (Konjunktivitis) - (Gastrointestinale Beschwerden) - (selten: Myokarditis) Gelenkmanifestationen: - Hüftgelenke - Kniegelenke - Sprunggelenke - Sakroiliacalgelenke 30

31 Mycoplasma pneumoniae Infektionsdaten Symptomatik Erreger: - Mycoplasma pneumoniae Übertragung: - Tröpfcheninfektion, Mensch Pulmonale Symptomatik (und Begleitsymptome): - (Betroffen vor allem ältere Menschen in Pflege- und Altenheimen) - Inkubationszeit 3 Wochen - Atypische Pneumonie (3%-10% der Fälle) - Bronchitis - Pharyngitis - Rhinitis - Ohrenschmerzen - Sinusitis 31

32 Mycoplasma pneumoniae Extrapulmonale Manifestationen Haut Muskelskelettsystem - Makulopapulöses Exanthem - Vesikuläre Dermatitis ZNS (selten) - Arthritis Arthralgien Myalgien Polyarthritis Encephalitis Meningitis Myelitis Craniale Neuropathie Cerebellare Ataxie Herz - Herz-Rhythmus-Störungen - Erregungsüberleitungsstörungen - Myokarditis Gastrointestinaltrakt Glomerulonephritis - Hepatitis - Pankreatitis Uveitis 32

33 Nachrangige Coinfektionen der LB Zecken-Übertragen nicht Zecken-Übertragen HGA Babesiose Rickettiose (R. helvetica) Mediterranes Fleckfieber (Mittelmeer Fieber) (R. conorii) Tularämie Q Fieber Parvovirus B19 (Arthropathien, Myocarditis) Campylobacter jejuni (sog. reaktive Arthritis, Guillain-Barré-Syndrom) 33

34 sog. reaktive Arthritis Krankheitserreger in Assoziation zur reaktiven Arthritis Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Yersinia enterocolitica Salmonellen Shigellen Campylobacter (meistens C. jejuni) Mycoplasma pneumoniae Möglicherweise: Clostridium difficile 34

35 sog. reaktive Arthritis Erregernachweis (Synovia, Gelenkerguss) Chlamydophila pneumoniae Chlamydia trachomatis Yersinia enterocolitica Mycoplasma pneumoniae 35

36 sog. reaktive Arthritis Extraartikuläre Symptome bei reaktiver Arthritis Urogenitale Symptome Konjunktivitis Uveitis Aphthen Hyperkeratotische Hautveränderungen im Bereich der Fußsohle und Handteller Nagelveränderungen wie bei Psoriasis Genitale Läsionen, z.b. Balanitis 36

37 Anamnestische Hinweise bei reaktiver Arthritis Enteritis Atypische Pneumonie Urogenitales Syndrom 37

38 Krankheitsmanifestationen chronische LB und chronische Coinfektionen (Überblick) Krankheit Symptomatik AllgS Musk NS Haut Herz Auge GI UG ra GBS LA LB (+)* + Bartonellose Y. enterocolitica (+) Mycoplasma p. (+) Chlam. p Chlam. tr Campylobacter jej

39 Legende AllgS Allgemeinsymptome (Fatigue, Kopfschmerz, Benommenheit) Musk Muskelskeletterkr. (Arthritis, Arthalgien, Myalgien) NS Nervensystem (ZNS, Polyneuropathie, Radiculopathie) Haut EM, ACA bei LB (z.b. infizierte Hautverletzung) LA Lymphadenopathie (Lymphadenopathie bei Bartonellose) Herz Auge GI UG ra GBS gastrointestinale Beschwerden urogenitale Erkrankung reaktive Arthritis Guillain-Barré-Syndrom (Myokarditis, Cardiomyopathie, Pericarditis) (Uveitis, Konjunktivitis, Opticus-Neuritis) (+) Vermutung von Allgemeinsymptomen bei chronischer Yersiniose und Mycoplasma pneumoniae-infektion (+)* wahrscheinlich chronisch infektiös, hypothetisch autoimmun (Mimikry) 39

40 Antibiotische Behandlung chronische LB und chron. Coinfektionen Krankheit Antibiotika Ceph3 Carbap Tetracyc Macrol Chinol TMSU Rifa LB (Gemifloxacin) Bartonellose Y. Enterocolitica Mycoplasma p Chlam. p (Gemifloxacin) Chlam. tr (Gemifloxacin) Campylobacter jej. + + (Erythromycin) Ceph3 ggfs. + Gentamycin n. Testung: Piperacillin 40

41 Legende Ceph3 Carbap Tetracyc Macrol Chinol TMSU Rifa (Cephalosporine 3. Generation) (Carbapeneme) (Tetracycline) (Makrolide) (Chinolone) (Trimethoprim-Sulfamethoxazol) Rifampicin 41

42 Fazit - Coinfektionen differentialdiagnostische Konkurrenz zu LB (zum Teil erhebliche Überschneidung der Symptomatik) - Wesentliche Coinfektionen: Bartonella henselae, Yersinia enterocolitica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis - Basis der Diagnose: Anamnese, körperlicher Untersuchungsbefund, medizinischtechnische Untersuchungen, Differentialdiagnose (Serologie beweist Infektion, nicht Krankheit) - HGA und Babesiose als Coinfektion in BRD ohne wesentliche Bedeutung - Reaktive Arthritis / chronisch infektiöse Arthritis - Anamnestischer Hinweis bei reaktiver Arthritis: Enteritis, atypische Pneumonie, urogenitales Syndrom 42

43 Anmerkungen Labordiagnostik Coinfektionen - Serologische Untersuchungen methodisch nicht ausreichend entwickelt - Keine Studien über Korrelation Serologie / Krankheitsmanifestationen bei Coinfektionen - FSME-Serologie zuverlässig. Korrelation Titeranstieg und Krankheitsentwicklung - Mycoplasma LTT nicht möglich wegen Superantigen - LTT Coinfektionen hat gleiche diagnostische Wertigkeit wie bei LB - SI-Werte bei LTT Coinfektionen höher als bei LB - LTT bei Coinfektionen auch geeignet zur Beurteilung von Therapieerfolg 43