Rezidivquote und Risikoprofil bei Makulachirurgie

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1 Aus dem Zentrum für Augenheilkunde der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Netzhaut- und Glaskörperchirurgie Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. B. Kirchhof Rezidivquote und Risikoprofil bei Makulachirurgie Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Uzma Butt aus Frankfurt am Main Promoviert am: 21. April

2 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. J. Klosterkötter 1. Berichterstatterin: Frau Universitätsprofessor Dr. med. A. Joussen 2. Berichterstatter: Universitätsproffessor Dr. med. B. Kirchhof Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Doktorschrift ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung der Materialien sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich Unterstützungsleistungen von folgenden Personen erhalten: Frau Universitätsprofessor Dr. med. Antonia Joussen (Düsseldorf). Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen. Die Arbeit wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln, den 21.April 2010 Unterschrift der Doktorandin 2

3 Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Krankengeschichten wurden von mir selbst aus dem Archiv der Universität Köln erhoben und ausgewertet. Die in dieser Arbeit angegebenen Operationen wurden ohne meine Mitarbeit von den Mitarbeitern der Augenklinik der Universität zu Köln durchgeführt. 3

4 Danksagung Mein besonderer Dank gilt Frau Univ.-Prof. Dr. med. Antonia Joussen für die Themenstellung, die Einführung in diese Thematik und die Betreuung der Arbeit. Ihre Unterstützung während der gesamten Zeit und ihre verständnisvolle Art haben zu vielen positiven Impulsen verholfen. Auch möchte ich Dr. med. Helene Liacer für ihre positiven Anregungen bei der Einführung in diese Thematik danken. Ich danke auch besonders meinem Ehemann, Amir Rana, der mir in dieser Zeit viel Geduld und Verständnis entgegengebracht hat und mir Ratschläge bei der elektronischen Datenverarbeitung gegeben hat. Ferner danke ich besonders meiner Schwester Frau Fizza Khalique, die mir in dieser Zeit unterstützend zur Seite gestanden hat. 4

5 Meinem Ehemann und meiner Familie in Dankbarkeit gewidmet 5

6 Inhaltsverzeichnis 1. Abkürzungsverzeichnis 8 2. Einleitung Anatomische Grundlagen Anatomie des Glaskörpers Anatomie der Retina Anatomie der Makula Begrifferklärung Stadien des Makulaforamens nach Gass Pathogenese Pathogenese des Makulaforamens Pathogenese des Makulapuckers Behandlung des idiopatischen Makulaforamens und Makulapuckers Historische Ansätze : Aktuelle Therapiemöglichkeiten :Vitrektomie Peeling der Membrana limitans interna (ILM-Peeling) Luft Intraokulare Gase Silikonöl ICG-Färbung Thrombozytenkonzentrat Lasertherapie Kryopexie Zielsetzung der Arbeit Patienten und Methoden Patientenkollektiv Patientenrekrutierung Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Untersuchungsablauf Indikationsstellung Allgemeine Erkrankungen Erhebung und Verarbeitung der Daten Statistische Verfahren Archivdaten Operationstechnik Postoperative Nachsorge Ergebnisse Makulaforamen Auge Altersverteilung Geschlechtsverteilung Nachbeobachtungszeit Linsenstatus Adjuvanzien Thrombozytenkonzentrat Anatomische Ergebnisse 39 6

7 Anatomische Ergebnisse ohne ILM-Peeling (Gruppe A) Anatomische Ergebnisse mit ILM-Peeling (Gruppe B): ICG-Färbung Makulapucker Auge Altersverteilung Geschlechtsverteilung Nachbeobachtungszeit Linsenstatus Adjuvanzien Anatomische Erfolge Anatomische Ergebnisse ohne ILM-Peeling (Gruppe C) Anatomische Ergebnisse mit ILM-Peeling (Gruppe D) ICG-Färbung Diskussion Makulaforamen Makulapucker Amotio retinae Zusammenfassung Literaturverzeichnis Abbildungsverzeichnis Lebenslauf 85 7

8 1. Abkürzungsverzeichnis C3F8 Perfluoropropan ca. circa ERG Elektroretinogramm ERM epiretinale Membran HKL Hinterkammerlinse ICG Indocyaningrün ILM Membrana limitans interna IOL Intraokularlinse n Anzahl OCT optische Kohärenztomographie ppv Pars-plana Vitrektomie PVD hintere Glaskörperabhebung PVR proliferative Vitreoretinopathie RPE retinales Pigmentepithel SF6 Schwefelhexafluorid TK Thrombozytenkonzentrat z. B. zum Beispiel 8

9 2. Einleitung Makulaforamen und Makulapucker sind Erkrankungen des Augenhintergrundes, die in der Netzhautmitte vorkommen. Die dort liegende Makula ist der Ort des schärfsten Sehens und damit der funktionell wichtigste Teil der Netzhaut (Retina). Sie ist für das hohe Auflösungsvermögen und das Farbsehen verantwortlich. Ohne dieses zentrale Sehvermögen ist es nicht möglich, Texte zu lesen oder Gesichter zu erkennen. Erkrankungen der Makula, wie das Makulaforamen und der Makulapucker, können zu erheblichen Folgen für den Patienten führen und mit einer immensen Einschränkung der Lebensqualität einhergehen. Seit der erstmaligen Anwendung des Augenspiegels 1850 durch Helmholtz (54), über die Erfindung der Vitrektomie durch Machemer (73) und der nachfolgenden technischen Entwicklung bis heute war es nicht nur möglich, die Krankheitsbilder zu beschreiben und Theorien über die Pathogenese zu erstellen, sondern es war auch möglich, neue Konzepte für die therapeutische Behandlung zu erstellen. Bis vor einigen Jahren galten der Makulapucker und das Makulaforamen als unheilbar. Heute stehen dem Chirurgen verschiedene Methoden für die Behandlung zur Verfügung. Die zurzeit meist diskutierte Behandlungsmethode ist die chirurgische Entfernung der so genannten Membrana limitans interna, das ILM-Peeling, und ihre Anfärbung mit dem Farbstoff Indocyaningrün (ICG) zur besseren intraoperativen Darstellung. In dieser Arbeit soll untersucht werden, ob das ILM-Peeling die Verschlussrate bei Makulaforamina erhöhen kann, bzw. ein Pucker-Rezidiv verhindern kann. Abbildung 1: Das menschliche Auge 9

10 Abbildung 2: Fundus beim gesunden Auge 2.1 Anatomische Grundlagen Der Aufbau des Glaskörpers, der Netzhaut sowie insbesondere die Beziehung ihrer Grenzflächen ist wichtig für das Verständnis der Pathogenese und somit der Therapieform Anatomie des Glaskörpers Der Glaskörper besteht zu 98 % aus Wasser und zu 2 % aus Kollagenfasern und Hyaluronsäure. Er ist transparent und hat eine gallertige Konsistenz. Er nimmt zwei Drittel des Augenhohlraumes ein (68). Die Glaskörperrinde, auch Glaskörpergrenzmembran bzw. Glaskörperkortex genannt, besteht aus dichten Kollagenfasern, die zu parallel angeordneten Fibrillen angelagert sind. Sie bildet die Grenze zur Netzhaut und liegt dieser direkt an. Im Bereich der Makula ist die Glaskörpergrenzschicht sehr dünn. Nach den heutigen Erkenntnissen unterliegt der Glaskörper einem Alterungsprozess. Das kollagene Fasergerüst verliert seine enge Beziehung zu den wasserbindenden Hyaluronsäuremolekülen. Hierdurch verliert es seine regelmäßige gitterähnliche Anordnung und kondensiert zu fädigen Strukturen. Dazwischen bilden sich wässrige Zwischenräume. Der Glaskörper zieht sich zusammen und löst sich mit seiner Glaskörpergrenzmembran von der Netzhaut. Dieser Vorgang wird als hintere Glaskörperabhebung bezeichnet. Obwohl keine direkten Verbindungen zwischen dem 10

11 hinteren Glaskörper und der Netzhaut bestehen, ist der Glaskörperkortex zur Membrana limitans interna (ILM) adhärent. Die Natur dieser Adhäsion ist nicht bekannt, aber offensichtlich Folge einer Reaktion der extrazellulären Matrix-Moleküle (111). Ist die Glaskörper-Abhebung noch nicht vollständig, wird über den noch adhärenten Anteil ein Zug auf die Netzhaut ausgeübt, wodurch es zu Netzhauteinrissen und zu Makulaforamina kommen kann Anatomie der Retina Die Netzhaut ist eine 0,1-0,5 mm dicke, durchsichtige Struktur, die einen im histologischen Schnitt gut erkennbaren Schichtenaufbau zeigt. Die äußere Pars pigmentosa besteht aus retinalem Pigmentepithel (RPE). Diese Zellen haben Transportund Barrierefunktion für die darüberliegenden Photorezeptoren. Durch das im Zytoplasma dieser Zellen enthaltene Melanin wird Streulicht absorbiert und eine Lichtreflexion verhindert. Die Pars nervosa besteht aus den neun inneren Retinaschichten. Sie enthält die lichtempfindlichen Neurorezeptoren: Stäbchen und Zapfen. Die ca. sechs Millionen Zapfen dienen dem Farbsehen. Die 120 Millionen Stäbchen sind für das Schwarz-Weiß- Sehen verantwortlich. Im Stratum ganglionare retinae finden sich bipolare Ganglienzellen, die das 2. Neuron darstellen und durch ihre Fortsätze mit den Dendriten der Photorezeptoren verbunden sind. Meist leitet eine Ganglienzelle die Impulse von mehreren Photorezeptoren weiter. Nur im Bereich der Makula leitet ein Neuron die Impulse einer einzigen Nervenzelle weiter. Die Axone des 3. Neurons wiederum vereinigen sich im Discus nervus opticus, treten gemeinsam durch die Lamina cribrosa und bilden den Nervus opticus, der den Seheindruck in Richtung Gehirn weiterleitet. Zwischen den beschriebenen Neuronen liegen noch Amakrinen-Zellen und Müller- Zellen. Die Müller-Zellen reichen von der Membrana limitans interna bis zur Membrana limitans externa. Die innerste und dem Glaskörper direkt angrenzende Schicht der Pars nervosa bildet die Membrana limitans interna (ILM). Sie ist eine sehr zarte Basalmembran, die den fußplattenartigen Fortsätzen der Müller-Zellen aufgesetzt ist. 11

12 Die neun Schichten der Netzhaut: 1) Die Photorezeptorenschicht mit Zapfen und Stäbchen 2) Membrana limitans externa 3) Äußere Körnerschicht 4) Äußere plexiforme Schicht 5) Innere Körnerschicht 6) Innere plexiforme Schicht 7) Ganglienzellschicht 8) Nervenfaserschicht 9) Membrana limitans interna (ILM). Abbildung 3: Aufbau der Retina 12

13 2.1.3 Anatomie der Makula Die Makula liegt als querovaler, gefäßloser Bezirk im Bereich der Netzhautmitte, temporal 3 4 mm und etwa 0,8 mm unterhalb der Papille. Ihr Durchmesser entspricht etwa einem Papillendurchmesser (0,7-2,0 mm). In ihrer Mitte befindet sich die Netzhautgrube (Fovea), die Stelle des schärfsten Sehens (68). Die Fovea enthält nur Zapfen, die einzeln innerviert werden, was die hohe Sehschärfe in diesem Bereich erklärt. Die Rezeptorendichte ist hier am größten. Die Axone makulärer Ganglienzellen bilden etwa 1/3 aller Optikusnervenfasern. Dies unterstreicht die Bedeutung des zentralen Sehens im Vergleich zum peripheren Gesichtsfeld. Die zentrale Sehstärke nimmt in der Netzhautperipherie mit dem Abstand zur Makula exponentiell ab. Abbildung 4: Macula lutea 13

14 2.2. Begrifferklärung Makulaforamen: Das Makulaforamen ist ein Loch (lateinisch Foramen ) der Makula. Es kommt bei ca. 33 von Menschen im Alter von über 55 Jahren vor und findet sich bei Frauen etwa zwei bis drei Mal häufiger als bei Männern. Das Partnerauge ist in 10 % der Fälle mit betroffen (37). Zum ersten Mal wurde dieses Krankheitsbild von Knapp (59) 1869 beschrieben. Man unterscheidet zwischen der idiopathischen Form, bei der die Ursache unbekannt ist und der nicht idiopathischen Form. Mögliche Ursachen des Makulaforamens bei der nicht idiopathischen Form sind Contusionstraumata, eine hohe Myopie, eine Laserbehandlung oder eine Solarretinopathie. Bei der letzten Form kann es durch einen längeren ungeschützten Blick in die Sonne, z. B. bei einer Sonnenfinsternis, zu einer Netzhautverbrennung kommen, die dann sekundär ein Makulaforamen nach sich zieht. Die Mehrheit der Fälle ist idiopathischer Genese. Die Sehfähigkeit nimmt zunehmend ab bis hin zum Verlust der Lesefähigkeit. Die Stadien des idiopathischen Makulaforamens werden im Abschnitt 1.3 erklärt. Abbildung 5: Augenhintergrund beim Makulaforamen 14

15 Makulapucker: Der Makulapucker ist eine direkt über der Netzhaut liegende Membran oder Narbe. Man bezeichnet sie auch als epiretinale Gliose oder in der Frühphase als Zellophanmakulopathie aufgrund ihres glänzenden Aussehens in der Funduskopie. Zieht sich diese Membran narbig zusammen, legt sie ihre Unterlage, die NH; mit in Falten. Der Patient sieht Metamorphopsien. Die Prävalenz des idiopathischen Makulapuckers wird zwischen 1,7 % - 4 % in Autopsieaugen angegeben (21, 104). Foos fand in Autopsieaugen in 4 % der Fälle präretinale Membranen. Die Inzidenz steigt mit dem Alter. Im Alter von 50 Jahren zeigt sich eine Inzidenzrate von 2 % und steigt auf 20 % im Alter von 75 Jahren an (32). Auch bei dem Makulapucker unterscheidet man zwischen der idiopathischen Form und der sekundären Form. Sekundäre Formen treten nach retinalen Gefäßverschlüssen, intraokulären Entzündungen und Glaskörperblutungen auf. Nach einer Contusio bulbi (Augapfelprellung) und einer Entzündung der Uvea (Uveitis) kann ebenfalls ein Pucker auftreten. Des Weiteren wird der Makulapucker nach peripherer Kryopexie der Netzhaut, nach Laserkoagulation bei Makulaforamina oder nach der Chirurgie der rhegmatogenen Netzhautablösung beobachtet. Nach der Chirurgie der rhegmatogenen Netzhautablösung werden in 46 % - 76 % der Fälle epiretinale Membranen beobachtet (9). In der Regel treten mit einer generellen Visusabnahme Metamorphopsien auf. Hierbei werden Gegenstände verzerrt wahrgenommen. Gerade Linien erscheinen krumm. Objekte können vergrößert (Makropsie) oder verkleinert (Mikropsie) erscheinen. Nach der Diagnosestellung bleiben 38,8 % der Makulapucker stabil, 28,6 % schreiten fort und 25,7 % bilden sich wieder zurück (6). Aufgrund von mechanischen Zug- und Scherkräften des Puckers auf die Netzhaut tritt Wasser aus und führt zu einer Netzhautschwellung (Makulaödem). Diese verursacht eine zusätzliche Visusabnahme und Metamorphopsien. 15

16 Abbildung 6: Augenhintergrund beim Makulapucker Amotio retinae: Amotio retinae, die Netzhautablösung, ist eine Abhebung der sensorischen Netzhaut vom retinalen Pigmentepithel (RPE) und der Aderhaut. Es werden die rhegmatogene, traktive und exsudative Form unterschieden. Die rhegmatogene Form ist mit einer Inzidenz von 1: die häufigste. Sie entsteht durch einen Netzhautriss und die Bildung eines Netzhautforamens. Die durch den Riss unter die Netzhaut fließende Glaskörperflüssigkeit verursacht die Netzhautablösung. Bei der Traktionsamotio kommt es durch sich kontrahierende Netzhaut- Glaskörpermembranen zu Netzhautabhebungen. Aufgrund von Entzündungen, Tumoren u.a. tritt bei der exsudativen Form Wundflüssigkeit aus den Aderhautgefäßen unter die Netzhaut und führt zur Abhebung. 2.3 Stadien des Makulaforamens nach Gass Nach genauen biomikroskopischen Beobachtungen stellte Gass 1988 (37) eine Stadieneinteilung für das Makulaforamen vor, die er selbst 1995 (38) modifizierte und die danach allgemein anerkannt wurde. 16

17 Stadium Ia: In diesem frühen Stadium werden die äußeren Foveaschichten durch die vitreofoveale Traktion angehoben. Die Fovea ist eine vertiefte zentrale Stelle der Makula und der Ort des schärfsten Sehens. Funduskopisch kann man eventuell einen im Durchmesser µm messenden gelben Fleck sehen, der zentral auf der Makula liegt. Die Patienten haben noch einen guten Visus und werden daher selten im Krankenhaus vorstellig. (20/20-20/40). Stadium Ib: Es kommt zu einem Fortschreiten der Abhebung der Fovea, was zu einem Einriss in der Photorezeptorenschicht führt, und es macht sich ein gelber Ring bemerkbar ( µm). Dieses Stadium ist spezifisch für das Makulaforamen. Im Stadium Ia und Ib klagen die Patienten über geringgradige Metamorphopsien, wie leichtes Verschwommensehen beim Lesen. Das räumliche Sehen bleibt zunächst unauffällig. Der Visus ist auf Werte zwischen 20/25-20/70 gefallen. Stadium II: Durch die fortschreitende tangentiale Traktion kommt es in diesem Stadium zu einem durchgreifenden Defekt, der alle Schichten der Pars nervosa der Netzhaut betrifft. Es entsteht ein sichtbares Loch. Definitionsgemäß ist der Durchmesser des Foramens in diesem Stadium nicht größer als 400 µm. Bis zu diesem Stadium ist der im Bereich der Fovea verdichtete Glaskörper noch an den Rändern des Foramens adhärent. Die Metamorphopsien nehmen zu und der Visus fällt auf Werte zwischen 0,4-0,2 ab, der Grenze zur Lesefähigkeit. Stadium III: Die hintere Glaskörpergrenzmembran hat sich vollständig vom hinteren Pol abgehoben und ist nur noch an der Papille adhärent. In 75 % der Fälle befindet sich eine hyperreflektive Verdichtung der abgehobenen Glaskörpergrenzmembran über dem Makulaforamen, das Pseudooperkulum. Das voll ausgebildete Makulaforamen misst 17

18 jetzt mehr als 400 µm im Durchmesser. Die Foramenränder sind abgehoben, der Visus kann bis 0,1 sinken. Stadium IV: Ist der Glaskörper vollständig von der gesamten Makula abgehoben, teilt man das Makulaforamen dem Stadium IV zu. Diese Zuordnung erfolgt unabhängig von der Lochgröße. Es bildet sich ein subretinaler Flüssigkeitssaum, der zu einer RPE-Atrophie (116) oder einer Atrophie der Photorezeptoren (27) führen kann. Der Visus liegt zwischen 0,1-0,05. Das Sehvermögen der Patienten ist sehr eingeschränkt. Zusätzlich können Gesichtsfeldausfälle (Skotome) auftreten. 2.4 Pathogenese Pathogenese des Makulaforamens Traumatheorie: Unser klinisches Verständnis des Makulaforamens begann mit der ersten Fallbeschreibung von Knapp im Jahr 1869, in der er eine schwere Kontusion als Ursache des Makulaforamens formulierte (59). Auch Ogilvie führte Löcher im Makulabereich auf vorangegangene Traumata zurück (89). Theorie der zystischen Degeneration: In einer Publikation von Kuhnt im Jahre 1900 (61) wurde die These aufgestellt, dass die Foramina nicht durch ein Trauma, sondern durch eine so genannte zystische Degeneration verursacht werden, da der Mehrzahl der Foramina in seiner Untersuchungsgruppe keine Traumata vorausgegangen waren. Hierbei sollte es durch degenerative Prozesse zur Ausbildung einer Atrophie und daraus einer Zyste in der Retina kommen, die dann zum Makulaforamen führt. Samuels (106) sah ebenfalls eine zystische Degeneration als Vorläufer des Makulaforamens. Ähnliche Beobachtungen 18

19 machten Jahre später auch Frangieh et al. (33). Unbeantwortet blieb bei den Autoren die Frage, wie es im gesunden Auge ohne Trauma und ohne Entzündungsprozess zu einem Makulaödem und dann zu einem Makulaforamen kommt. Theorie der vitreomakulären Traktion und zellulärer Proliferation: Anfang des letzten Jahrhunderts wurde der Glaskörper in die Pathogenese des Makulaforamens mit einbezogen. Lister (71) vermutete, dass der Zug des Glaskörpers nicht nur zur Ödembildung der Netzhaut führt, sondern auch direkt die Ursache des Makulaforamens sein könnte. Erst in den 50er Jahren wurde die maßgebliche Beteiligung des Glaskörpers durch die richtungsweisenden Arbeiten von Aaberg et al. und anderen Arbeitsgruppen postuliert (1, 2, 108). Schepens (108) stellte 1955 die Theorie vor, dass der Glaskörper bei der hinteren Glaskörperabhebung einen anterior-posterioren Zug auf die Retina ausübt und so zur Bildung eines Makulaforamens führt. Diese Theorie fand auch von anderen Autoren Zuspruch (1, 2, 99). Es konnte nicht erklärt werden, wie es in den Anfangsstadien zu der Ausbildung von Makulaforamina kommt, da der Glaskörper noch anliegt und keinen anterior-posterioren Zug ausüben kann. Basierend auf genauen biomikroskopischen Beobachtungen stellte Gass (37) in den späten 80er Jahren die Hypothese auf, dass die Foramina durch eine vitreoretinale tangentiale premakuläre Traktion durch eine noch anliegende oder sich abhebende Glaskörperrinde entstehen. Mit der Einführung der ppv wurde diese These bestätigt. Bei der ppv hatten schon vor Kelly und Wendel (57) einige Autoren die Erfahrung gemacht, dass nach der chirurgischen Abhebung des hinteren Glaskörpers die Foramenränder sich wieder anlegten. Dazu kam es, da die tangentialen Traktion nun abgehoben war (116,18). Durch Guyer et al. (44) wurde zusätzlich zu dem Zug des Glaskörpers eine weitere Komponente als Ursache für die Entstehung und Vergrößerung des Makulaforamens vorgestellt. In 73 % der Makulaforamina konnten sie zusätzlich epiretinale Membranen (ERM) finden. Diese Membranen bestanden aus Gliazellen, Makrophagen und fibrösen Astrozyten (44, 53, 14, 114, 116). Die Zellen waren in der Lage sich zu kontrahieren und die Membranen übten so in 50 % der Fälle eine tangentiale Traktion auf die ILM aus. 19

20 2.4.2 Pathogenese des Makulapuckers Epiretinale Membranen wurden erstmals 1865 von Iwanoff (55) beschrieben. Seit der Schilderung von membranartigen Neubildungen auf der Netzhaut Mitte des 18. Jahrhunderts wurden Traumata, Entzündungen, Gefäßverschlüsse und im 19. Jahrhundert chirurgische Eingriffe für die Neubildung verantwortlich gemacht. Daten über histologische Untersuchungen von epimakulären Membranen vor der Vitrektomieära stammen aus autopsierten Augen, oder von enukleierten Augen nach einer Tumordiagnose (7, 20, 104, 128). Mit der Etablierung der Pars-plana-Vitrektomie wurden die chirurgisch entnommenen Membranen zur Untersuchung herangezogen (76, 84, 115, 117). Zelluläre Komponente: Idiopathische epiretinale Membranen bestehen hauptsächlich aus Gliazellen retinaler Herkunft (Müller-Zellen, Astrocyten) und neu gebildetem Kollagen (115). Man konnte bis jetzt nicht nachweisen wie diese Zellen auf die retinale Oberfläche gelangen, aber Autoren nehmen eine transretinale Zellmigration an (17, 117). Den sekundären epiretinalen Membranen (ERM) nach vorhergegangener retinaler Chirurgie bei Netzhautablösung schreibt man ursächlich eine Migration von pluripotenten retinalen Pigmentepithelzellen infolge retinaler Defektbildung zu. Hier findet man auch eine heterogene Zusammensetzung der zellulären Komponente. Maguire et al. konnten eine große Anzahl verschiedener Zelltypen wie z.b. Astrozyten, Makrophagen, Gliazellen und retinale Pigmentepithelzellen nachweisen (76). Andere Autoren konnten auch Fibroblasten beobachten (20, 42, 84, 115). Diese Zellen sind in der Lage sich zu kontrahieren, wodurch die epiretinalen Membranen einen Zug auf die Retina ausüben. Es ist schwierig, die ursprüngliche Zellart zu identifizieren, da die Zellen ihre Morphologie und Funktion verändern können. Aus diesem Grunde ist die Pathogenese der epiretinalen Membranen nicht vollständig geklärt. Es konnten einige morphologische Ähnlichkeiten zur proliferativen Vitreoretinopathie (PVR) beobachtet werden, was auf einen ähnlichen pathogenetischen Prozess hindeutet. 20

21 Die Rolle des Glaskörpers: Mit dem Alter wird die Verbindung zwischen dem vitrealen Kortex und der ILM geschwächt, was in der hinteren Glaskörperabhebung resultiert. Dies ist ein langwieriger Prozess, währenddessen der hintere Glaskörper nur an manchen Stellen abgehoben und an anderen Stellen immer noch an der Retina adhärent ist. Durch diese adhärenten Stellen wird ein Zug auf die Netzhaut ausgeübt. Es entstehen kleine Defekte der ILM, die eine gliale Zellmigration ermöglichen (115) und epiretinale Membranen, die zum Bild eines Makulapuckers führen können. Die Bedeutung der inkompletten hinteren Glakörperabhebung wurde von Smiddy et al. (117) vorgestellt. Im Zuge der Glaskörperverflüssigung bleibt eine dünne Schicht der hinteren Glaskörpergrenzmembran an der Netzhaut adhärent. In solchen Fällen täuscht die Spaltung der Glaskörperrinde eine komplette PVD vor. Diese Schicht kann einen tangentialen Zug ausüben. Das führte zu der Hypothese, dass die Reste der Glaskörperrinde zumindest in den frühen Stadien als Ansatzgerüst für das Einwachsen der epiretinalen Membran dienen (10). Zudem teilt man der ILM eine Rolle als Gleitschicht für das Einwachsen des Puckers zu (95). Die unvollständige Glaskörperabhebung wird überdurchschnittlich häufig in myopen Augen mit einem überdurchschnittlich langen Augapfel beobachtet, kommt aber auch im normal ausgebildeten Augapfel vor (111). 2.5 Behandlung des idiopatischen Makulaforamens und Makulapuckers Historische Ansätze Behandlung des Makulaforamens: Die Entwicklung der chirurgischen Behandlung des Makulapuckers, Makulaforamens und Amotio gehen Hand in Hand. Im Zusammenhang mit der Amotiotherapie wurden die Grundprinzipien von Jules Gonin 1923 (41) vorgestellt, wobei er es auch für wichtig hielt den Netzhautdefekt als Ursache zu behandeln. Die Tamponade von Netzhautdefekten durch die intraokulare Injektion von Luft wurde erstmals von Rosengren 1938 (103) angegeben. Custodis (24) setzte mit der Einführung 21

22 von eindellenden Verfahren einen Meilenstein in der vitreoretinalen Chirurgie. Durch das eindellende Aufnähen eines Implantates auf die Sklera konnte nach zusätzlicher Diathermiebehandlung der Netzhautdefekt verschlossen und gleichzeitig ein bestehender Glaskörperzug entlastet werden. Durch weitere Erfindungen, wie die binokulare indirekte Ophthalmoskopie (107), die zirkulär eindellenden Verfahren oder Cerclage-Operationen (109), die elastischen Silikonschaumplomben (109) und der Ersatz der Diathermiebehandlung durch die Licht- bzw. Laserkoagulation (83) bzw. die Kryokoagulation (69) konnten große Fortschritte in der Netzhautchirurgie gemacht werden. Mit diesen Methoden war es bereits zu Beginn der 70er Jahre möglich, 70 % der primären Netzhautabhebungen zu behandeln. Doch für die verbleibenden 30 % und für das Makulaforamen und Makulapucker gab es weiterhin keine Therapiemöglichkeit führte Robert Machemer die Pars-plana-Vitrektomie ein (73). Bei der Vitrektomie handelt es sich um die chirurgische Entfernung des Glaskörpers und das Ersetzen mit Luft. Die entscheidende Neuerung bei dieser Methode war, dass im geschlossenen System operiert werden konnte. Hierdurch wird die Infektionsgefahr reduziert und es kann durch eine Infusion verhindert werden, dass das Auge beim Operieren kollabiert. Wichtig ist auch, dass man über einen Bereich, der Pars plana, in das Auge eingeht, über den keine anderen Strukturen geschädigt werden. Im Gegensatz zum offenen System kommt es auch zu weniger iatrogenen Netzhautablösungen. Im Zuge dieser neuen Methode wurde die Entwicklung von entsprechenden Instrumenten notwendig, wie beispielsweise des intraokularen Lichtleiters und des Saug- und Schneidegeräts. In den 80er Jahren erschienen zahlreiche Arbeiten zur Behandlung von Netzhautablösungen bei Makulaforamina mittels Vitrektomie und der Ersetzung des Glaskörpers durch Gase und der folgenden Kopftieflage ohne weitere mechanische Manipulation oder thermische Beeinflussung des Foramens selbst (18, 52). Bis 1989 wurden nur Makulaforamina operiert, die eine Abhebung der neurosensorischen Netzhaut zeigten. War die Neuroretina nicht abgehoben, galt das Makulaforamen als untherapierbar (22, 115, 126) publizierten Kelly und Wendel (57) eine Pilotsudie. Sie behandelten Makulaforamina mit der ppv, entfernten den adhärenten Glaskörper und peelten eventuell vorhandene epiretinale Membranen. Die Tamponaden führten sie mit einem SF6/Luft-Gasgemisch durch. Es konnte ein anatomischer Erfolg von 58 % erreicht werden und es waren auch Makulaforamina ohne Abhebung der Neuroretina 22

23 eingeschlossen. Damit trat eine neue Ära in der Behandlung von Makulaforamina, Makulapucker und Netzhautabhebung ein, von der viele andere Chirurgen profitierten. Behandlung des Makulapuckers: Mit der Einführung der ppv wurde die Vorraussetzung für die Behandlung des Makulapuckers geschaffen beschrieb Machemer (74) als erster die chirurgische Entfernung von epiretinalen Membranen. In den folgenden Jahren wurde durch zunehmende Erfahrung und Verbesserung der Instrumente über zunehmende Erfolgsraten berichtet (27, 58, 78, 84, 97) : Aktuelle Therapiemöglichkeiten :Vitrektomie Nach der Eröffnung der Bindehaut im Bereich der Sklerotomien erfolgt die Blutstillung mit einem Kauter. Die Dauerinfusion wird temporal eingeführt, danach wird das Instrumentarium für die Vitrektomie nasal eingebracht. Über eine dritte Sklerotomie im temporalen Bereich wird die Beleuchtungsquelle eingeführt. Das Vitrektom, ein Saugschneidegerät, wird über die Pars plana in das Auge eingeführt und der Glaskörper wird entfernt. Wenn nötig wird eine adhärente hintere Glaskörpergrenzschicht zusätzlich abpräpariert. Nach der vollständigen Entfernung des Glaskörpers, kann man die epiretinale Membran mit einer speziellen Pinzette ergreifen und sie dann vorsichtig von der Retina abziehen. Im Falle von Makulaforamen können die Foramenränder durch den fehlenden Zug besser auf der darunter liegenden Neuroretina anliegen und ein Fortschreiten der Foramenvergrößerung kann verhindert werden. Der abgetragene Glaskörper wird durch Luft, Gase (SF6, C3F8,), flüssige Perfluorcarbone oder Silikonöl ersetzt. Diese Substanzen drücken die Netzhaut von innen gegen die Pigmentschicht und die Aderhaut. 23

24 Abbildung 7: Vitrektomie I Abbildung 8: Vitrektomie II Peeling der Membrana limitans interna (ILM-Peeling) 1995 konnte Rice (101) über eine 98 %ige Lochverschlussrate nach Entfernung von ERM berichten. Dabei hatte er auch eine Membran entfernt, die er aufgrund ihrer Erscheinung für die ILM hielt. Eckhardt und Eckhardt (28) erreichten eine Verschlussrate von 93 % nach der geplanten Entfernung der Membrana limitans interna. Elektronenmikroskopisch konnten sie elastische Strukturen der ILM (elastic fiber microfibrils) nachweisen. So rückte die ILM als traktive Komponente für das Entstehen des Makulaforamens ins Licht der Aufmerksamkeit (12, 82, 87, 94, 102). Das ILM-Peeling wurde auch in der Makulapuckerchirurgie übernommen und wird hier als Gleitschicht für das Einwachsen des Puckers diskutiert (66, 95) Bei einer höheren Vergrößerung wird ein kleiner radiärer Schnitt ungefähr 1 mm vom Netzhautdefekt entfernt in die ILM gesetzt, der dann bogenförmig um das Foramen herumgeführt wird. Anschließend wird die ILM mit einer Pinzette gefasst und durch Zug in Richtung zur Mitte des Defektes hin abgetragen Luft Schon früh machte man sich Gedanken darüber, den chirurgisch entfernten Glaskörper durch andere Substanzen zu ersetzen, sei es, um die Netzhaut an das Pigmentepithel anzudrücken oder etwa den optisch getrübten Glaskörper durch klare Substanzen zu ersetzen. 24

25 Anfangs wurde der Glaskörper durch Luft ersetzt. Luft ist leichter als Flüssigkeit und weicht nach oben. Da die Makula etwas hinten liegt und die Tamponadenwirkung nur bei direktem Kontakt der Luftblase mit der foveolären Netzhaut erzielt wird, muss der Patient für ein paar Wochen eine Kopftiefhaltung einnehmen. Die Luft wird innerhalb kurzer Zeit aus dem Auge resorbiert Intraokulare Gase Heute wird im Anschluss der Pars-plana-Vitrektomie eines der im Folgenden beschriebenen Gase in einem Gas-Luft-Gemisch in den Glaskörperraum eingeleitet. Gase wie Perfluorpropan (C3F8) oder Schwefelhexafluorid (SF6) sind wie Luft chemisch neutral und haben ein hohes Molekulargewicht. Die für die Glaskörperchirurgie wichtigsten Eigenschaften sind aber die Volumenzunahme nach Einbringen des Gases in den Glaskörperraum, und die im Vergleich zur Luft längere Verweildauer. Durch diese Eigenschaften wird die Netzhaut noch fester und über eine längere Zeit an die Unterlage gedrückt. Der Visus ist schlecht bis nicht mindestens 50 % des Gases resorbiert ist. Bei der Anwendung von Gasen kann es als Nebenwirkung zu einer noch stärkeren Ausprägung einer vorbestehenden Katarakt und zum Anstieg des intraokulären Drucks kommen Silikonöl Zum ersten Mal wurde Silikonöl in der Ophthalmochirurgie bei desolaten Netzhautablösungen von CIBIS und Mitarbeitern 1962 eingesetzt (19). Silikonöl wird anstatt eines Gases im Falle einer schweren Netzhautablösung benutzt, die einer noch längeren Tamponade bedarf. Bei einer zweiten Operation muss das Öl dann entfernt werden. Der Vorteil von Silikonöl ist, dass der Patient gut durch das transparente Öl sehen kann. Es füllt den ganzen Raum aus, wird nicht resorbiert und gewährleistet so eine lang anhaltende Tamponade, bei der man keine Kopftieflage einnehmen muss. Das kommt bei der Behandlung von Kindern und Patienten, deren Compliance nicht groß ist, zu Gute. Auch das Silikonöl kann eine vorbestehende Katarakt verschlechtern und ein Glaukom verursachen. 25

26 ICG-Färbung Da die Membrana limitans interna durchsichtig und damit schwer zu erkennen ist, war ihre Entfernung selbst für den erfahrenen Chirurgen eine Herausforderung. Man ging davon aus, dass es dadurch zu vermehrten iatrogenen Verletzungen und zur inkompletten Entfernung der ILM kam. Kandonosono (56) und Burk (13) führten die Methode des Anfärbens der Membrana limitans interna mit dem Farbstoff Indocyaningrün (ICG) ein. Dadurch wird die ILM besser dargestellt und kann präziser und atraumatischer entfernt werden. Nach dem Flüssigkeits-Luft-Austausch wird eine ICG-Lösung auf die Makula gegeben. Findet dann ein Luft-Flüssigkeits-Austausch statt, zeigt sich die grün gefärbte ILM. Epiretinale Membranen können mit ICG nicht gefärbt werden, da der Farbstoff für die ILM selektiv ist Thrombozytenkonzentrat Es wird angenommen, dass Müller-Zellen durch Proliferation an der Verschließung von Makulaforamen mitwirken (32, 75). Die Thrombozyten enthalten Wachstumsfaktoren, wie z. B. der TGF-ß2-Faktor, der die Wundheilung stimuliert. Durch diese Wachstumsfaktoren soll die Proliferation von Müller-Zellen angeregt werden und es soll so zum Lochverschluss kommen (90). Das zuvor durch das Eigenblut des Patienten gewonnene Thrombozytenkonzentrat wird nach dem Flüssigkeit-Luft-Austausch direkt auf die Makula appliziert Lasertherapie Die Lasertherapie wurde 1949 von Meyer-Schwickerath entwickelt (83). Die vom Laser emittierten Wellenlängen werden zu einem Grossteil vom Pigmentepithel absorbiert, das dadurch lokal erhitzt wird und mit den darüber liegenden Netzhautschichten und der darunter liegenden Choriokapillaris koaguliert. Die Lasertherapie wird zur Prophylaxe der Netzhautabhebung verwendet. Es kommt zu einer Retinopexie, bei der es zu einer Anheftung der neurosensorischen Netzhaut an das Pigmentepithel und die Bruch- Membran kommt. 26

27 Solche Lasereffekte werden um ein Makulaforamen gelegt, damit sich die Netzhaut nicht ablöst. Als Nebenwirkungen sind die Zunahme des diabetischen Makulaödems, die Induktion einer epiretinalen Gliose, die akzidentelle Koagulation der Fovea centralis und retinale und chorioidale Blutungen zu erwähnen Kryopexie Es wird eine Kryosonde auf die Sklera gelegt. Der gewünschte Effekt wird bei Temperaturen von 60 bis 80 C und einer Einwirkzeit von 20 bis 30 Sekunden erreicht. Durch die Wirkung von Kälte kommt es zu einer Schädigung von Choroidea, Pigmentepithel und Retina (69). Die Adhäsion der Schichten wird über die reparative Narbenbildung erreicht. Die Kryo-Methode wird sowohl als Prophylaxe als auch zur Therapie der Netzhautablösung genutzt, wobei es um verdächtige Nezthautbefunde, wie z. B. Makulaforamina, gelegt wird. Die Indikation zur Kryopexie sollte sorgfältig gestellt werden, da es zu erheblichen Komplikationen kommen kann. Dazu gehören subretinale Exsudationen, seröse Aderhautabhebungen, Aderhautblutungen, Pigmentausschwämmung und massive periretinale Proliferationen (33b). 27

28 2.6 Zielsetzung der Arbeit Heute stehen für die Behandlung des Makulaforamens und des Makulapuckers verschiedene operative Methoden und deren Kombinationen zur Auswahl. Für den Operateur stellt sich die Schwierigkeit, aus diesen verschiedenen therapeutischen Verfahren die jeweils optimale Versorgungsmöglichkeit für den Patienten zu finden. Doch es gibt auch neuere Verfahren, mit deren Hilfe die Heilungsquote erheblich gesteigert werden kann. Sehr kontrovers wird das Entfernen der Membrana limitans interna, das ILM-Peeling, diskutiert. Noch umstrittener ist die Anfärbung der ILM mit dem Farbstoff ICG. Ziel dieser Arbeit ist es, die anatomischen Ergebnisse nach Chirurgie des Makulapuckers und des Makulaforamens mit und ohne ILM-Peeling und der Anfärbung mit ICG zu analysieren und mit denen der wissenschaftlichen Literatur zu vergleichen. Auch soll erörtert werden, welche anderen operativen Faktoren Einfluss auf das Ergebnis nehmen. Bei den Patienten, die wegen eines Rezidivs zu einer erneuten Behandlung kamen, wird darüber hinaus genauer analysiert, ob noch andere zusätzliche Maßnahmen zu einer Beeinflussung des Ergebnisses geführt haben, besonders wenn es zu einer Amotio gekommen war. Es ergeben sich folgende Fragestellungen: 1. Welche anatomischen Ergebnisse wurden bei der Chirurgie mit und ohne ILM- Peeling erreicht? Verringert das ILM-Peeling die Rezidivrate? 2. Kann die Anfärbung der ILM mit ICG die Erfolgschancen erhöhen? Und hat es eigene Nebenwirkungen? 3. Von welchen Einflussgrößen ist das Auftreten einer Amotio nach der Erstbehandlung abhängig? 28

29 3. Patienten und Methoden 3.1 Patientenkollektiv Patientenrekrutierung Das zu analysierende Patientengut besteht aus 656 Augen von 635 Patienten, die wegen eines Makulaforamens (n=401) oder eines Makulapuckers (n=255) operiert wurden. Bei 21 Patienten lagen die Krankheitsbilder an beiden Augen vor. Für diese retrospektive Studie wurden die Patienten aus den archivierten Operationsberichten stationärer Operationen an der Universität zu Köln für den Zeitraum vom bis erfasst. Es ist die folgende Gruppenaufteilung entstanden: Gesamtaugenzahl = 656 Makulaforamen (n=401) Gruppe A= ohne ILM-Peeling= 216 Augen -mit TK=127 -ohne TK=89 Gruppe B= mit ILM-Peeling= 185 Augen -mit TK=21 -ohne TK=164 -mit ICG-Färbung=159 Augen -ohne ICG-Färbung=26 Augen -mit ICG-Färbung u. ohne TK=138 Makulapucker (n=255) Gruppe C= ohne ILM-Peeling= 171 Augen Guuppe D= mit ILM-Peeling =84 Augen -mit ICG-Färbung=72 -ohne ICG-Färbung=12 29

30 3.1.2 Einschlusskriterien Eingeschlossen wurden Patienten, die mit der Einweisungsdiagnose Makulaforamen oder Makulapucker behandelt wurden. Außerdem mussten die vollständigen Daten des stationären Aufenthalts, der Anamnesebefund, die Anamneseerhebungsdaten und die perioperative Befunddokumentation vorliegen. In einigen Fällen war es nicht möglich die verwendeten Gase zu ermitteln Ausschlusskriterien Es wurden nur Patienten in diese Studie aufgenommen, die zum ersten Mal wegen eines der beiden Krankheitsbilder behandelt wurden. Sie durften vorher nicht wegen dieser Krankheiten operativ behandelt worden sein. Über die Art der Genese konnten nicht alle Daten erfasst werden Untersuchungsablauf Die Patienten wurden vom zuweisenden Arzt zur Diagnosesicherung und der operativen Behandlung vorgestellt. Bei allen Patienten erfolgte präoperativ eine standardisierte ophthalmologische Untersuchung. Es wurden Visusbestimmungen, Funduskopien, Spaltlampenuntersuchungen und Messungen des Augeninnendrucks durchgeführt. Die optische Kohärenztomographie (OCT) stand für den Erhebungszeitraum nicht zur Verfügung Indikationsstellung Beschwerdedauer: Weder die Dauer der Beschwerden noch die Dauer von der Diagnosestellung bis zur Indikationsstellung für den operativen Eingriff waren die ausschlaggebenden Kriterien für die Indikation zum operativen Eingriff und wurden in dieser Studie nicht 30

31 berücksichtigt. Die Indikation wurde abhängig von den subjektiven Beschwerden des Patienten und dem morphologischem Befund gestellt. Visus und morphologischer Befund: Makulaforamina im Stadium II, III und IV nach Gass wurden grundsätzlich operativ behandelt. In Stadium I machte man die Operationsindikation von subjektiven Beschwerden abhängig. Bei einem Visus von 1,0 wurde der Verlauf der Erkrankung zunächst beobachtet. Beim Makulapucker wurde die operative Therapie empfohlen, wenn der Visus unter 0,5 lag oder bei einem besseren Visus erhebliche Metamorphopsien auftraten Allgemeine Erkrankungen Präoperativ wurden allgemeine Krankheiten des Patienten abgeklärt. Die Patienten sollten in der Lage sein, bei einer Gastamponade die Bauchlage für eine Woche einzuhalten. Außerdem wurde das Narkoserisiko abgeklärt. Internistische Erkrankungen mussten stabil eingestellt werden Erhebung und Verarbeitung der Daten Statistische Verfahren Mit Hilfe der Operationsdatenbank wurden die Patienten ermittelt und deren Akten aussortiert. Die aus den Akten gesammelten Daten wurden auf Arbeitsblättern notiert und anschließend auf mittels Microsoft works suite 2004 erstellten Formularen und Tabellen übertragen und weiterverarbeitet. Zur statistischen Untermauerung und Prüfung der Signifikanz der Auswertungen wurden mehrere statistische Verfahren benutzt. Es wurde mit dem SSPS-System gearbeitet. Neben der Errechnung vom arithmetischen Mittel, Median und Standardabweichung wurden folgende Tests angewendet: 31

32 Kaplan-Meier-Kurven, Chi-Quadrat-Test, Log-Rang-Test und der t-test für unabhängige Stichproben. P- Werte kleiner als 0,05 wurden als signifikant definiert Archivdaten Es wurden Daten von insgesamt 656 Patientenaugen aus dem Zentralen Patientenarchiv der Universität zu Köln ausgewertet. Bei der Auswertung jeder Akte wurde die Anamnese, Aufnahmebefund, Fundusskizze, Operationsbericht, Operationstechnik und postoperativer Verlauf auf der Station ausgewertet. Die Daten jedes Patienten wurden nach folgenden Kriterien durchgesehen: - Persönliche Daten: ID-Nummer, Name, Geschlecht, Geburtsdatum, Alter, Studienauge, Operationsdatum, Diagnose, Therapie - Operationsdaten: Diagnose, Operateur, Methode (Pars-plana-Vitrektomie, Kryopexie, Lasertherapie, Cerclage, ILM-Peeling, ICG-Färbung, Art der Tamponade) Operationstechnik Die Operationen wurden von mehreren Operateuren jedoch mit einheitlichen Operationstechniken durchgeführt. In einigen Fällen wurde die Technik entsprechend dem Befund angepasst. Bei allen Patienten wurde die Operation in Vollnarkose durchgeführt. Die Pars-plana -Vitrektomie (ppv) wurde als Drei-Port-Standard-Methode ausgeführt. Die für die Durchführung der Operation notwendige Mydriasis wurde mit scopolaminhaltigen Augentropfen erreicht. Der intraokulare Druck wurde durch eine Infusion aufrechterhalten. Nach Einsetzen des Lidsperrers erfolgte die Eröffnung der Bindehaut in drei Quadranten. Blutende Gefäße wurden diathermiert. Die etwa 0,9-1,0 mm langen Sklerotomien erfolgten mit Abstand von 3-4 mm vom Limbus an der Pars plana. Der Zugang für die Infusion lag temporal unten und wurde mit einer Kreuznaht fixiert. Nach Öffnung des Infusionssystems wurden temporal oben die Sklerotomie für die Lichtquelle und nasal links der Zugang für das mikrochirurgische Gerät gelegt. Zunächst wurden mit dem ungefähr 1 mm dicken Saug-Schneide-Gerät unter unmittelbarer Sicht durch das Operationsmikroskop intravitreale Veränderungen stumpf 32

33 abpräpariert, abgeschnitten und abgesaugt. Dann wurde der Glaskörper entfernt und vorhandene adhärente hintere Glaskörperrinde abpräpariert. Die Vitrektomie wurde bis zur Peripherie so weit wie möglich durchgeführt. Der hintere Pol wurde sorgfältig nach pathologischen Reflexen untersucht. Wurden dann epiretinale Membranen gefunden, erfasste man sie mit einer speziellen Pinzette und zog sie vorsichtig ab. In den Gruppen B und D wurde zusätzlich die ILM wie oben beschrieben entfernt. Die Netzhautperipherie wurde nach verdächtigen Bereichen abgesucht. Iatrogen entstandene Netzhautrisse oder Defekte wurden mit Endolaser oder Kryopexie behandelt. Als Endotamponade dienten Luft, C3F8 (16 %), SF6 (20 %) oder Silikonöl mit einer Viskosität von centistokes Postoperative Nachsorge Bis zum Abklingen des üblichen postoperativen Reizzustandes wurden alle Patienten sorgfältig beobachtet, und in die Kopftieflage gebracht, die sie dann für die nächsten sieben Tage einhalten sollten. Während des stationären Aufenthalts erleichterten Therapiestühle die Einhaltung der Abblickposition. Hierbei wird der Kopf beim Sitzen gestützt. Täglich wurden der Visus, der Augeninnendruck und die vorderen und hinteren Augenabschnitte beurteilt. Nach der Entlassung wurden die Patienten bei unbefriedigendem Operationserfolg oder bei Eintritt von Komplikationen erneut vorgestellt. 33

34 4. Ergebnisse Retrospektiv wurden anhand von Operationsberichten 656 Augen von 635 Patienten, die zwischen dem und an der Universität zu Köln wegen eines Makulaforamens oder eines Makulapuckers behandelt wurden, identifiziert. Bei 21 Patienten mussten beide Augen behandelt werden. 65 Patienten mussten nachträglich aus der Studie ausgeschlossen werden, da ihre Angaben unzureichend waren. Dabei wurden 401 Augen wegen eines Makulaforamens und 255 Augen wegen eines Makulapuckers behandelt. 4.1 Makulaforamen Es wurden 401 Augen wegen eines Makulaforamens behandelt. Davon haben 185 Augen ein ILM-Peeling bekommen und bei 216 Patienten wurde eine Vitrektomie durchgeführt und wenn nötig epiretinale Membranen entfernt. Von den 185 Patienten, die ein ILM-Peeling erhalten hatten, wurde die ILM in 26 Fällen nicht mit ICG angefärbt. Bei 159 Augen entfernte man die ILM nach der Anfärbung mit ICG Auge In der Gruppe ohne ILM-Peeling wurden 105 linke und 111 rechte Augen operiert. Die ILM-Peeling-Gruppe beinhaltete 92 linke und 93 rechte Augen. Beide Gruppen zeigten einen ähnlichen Aufbau. Eine Signifikanz lag nicht vor (p = 0,742) Altersverteilung Für die Gesamtgruppe liegt der Altersdurchschnitt bei 66 Jahren (SD 10) mit einem Minimum von fünf Jahren und einem Maximum von 89 Jahren. In der Gruppe ohne ILM-Peeling lag das Durchschnittsalter bei 67,5 Jahren (SD = 12,9), mit einem Minimum von fünf Jahren und einem Maximum von 89 Jahren. 34

35 Bei der Gruppe mit der ILM-Peeling-Behandlung lag der Mittelwert für das Alter bei 67 Jahren (SD = 8,2) mit einem Minimum von sechs Jahren und einem Maximum von 88 Jahren. Nach dem t-test bestand hier kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p = 0,525) hinsichtlich der Altersverteilung Geschlechtsverteilung Das gesamte Patientengut bestand aus 257 (66 %) Frauen und 144 (34 %) Männern. Die ILM-Gruppe bestand aus 120 Frauen und 65 Männern. Bei der Gruppe ohne ILM- Peeling waren 137 Frauen und 79 Männer vertreten. Nach dem Chi-Quadrat-Test besteht keine Signifikanz zwischen den beiden Gruppen (p = 912). In beiden Gruppen ist die Dominanz des weiblichen Geschlechts zu sehen Nachbeobachtungszeit Die Makulaformen-Patienten wurden im Median 27 Monate nachbeobachtet. Das Minimum lag bei 3 und das Maximum bei 57 Monaten. Dabei lag die mediane Nachbeobachtungszeit für die Gruppe ohne ILM-Peeling mit 35 Monaten signifikant höher (p= 0,001) als die mediane Nachbeobachtungszeit für die Gruppe mit ILM- Peeling von 21 Monaten Linsenstatus Präoperativ waren in der Gasamtgruppe 27 (6,7%) Augen pseudophak, drei Augen waren aphak und 371 (92,5 %) Augen waren phak. Eine Katarakt lag bei 64 (16 %) Patienten vor. Die Aufteilung in der ILM- Gruppe und der Gruppe ohne ILM-Peeling kann man der folgenden Tabelle entnehmen: 35

36 ILM- kein ILM- Gesamtzahl Linsenstatus Peeling Peeling n =185 n =216 n =401 Pseudophakie 10(5,5%) 17(7,9%) 27(6,7%) Katarakt 26(14,1%) 38(17,6%) 64(16%) Aphakie 0(0%) 3(1,4%) 3(0,75%) Tabelle 1: Linsenstatus-Makulaforamen Es wurden nur die Fälle erfasst, die nach dem retinovitrealen Eingriff zusätzlich zur Katarakt auch retinale Komplikationen entwickelten und erneut behandelt werden mussten. Der Verlauf bezüglich der Kataraktentwicklung ist bei den anderen unbekannt. In der Gruppe mit ILM-Peeling waren mehr Kataraktfälle vertreten als in der Gruppe, in der die ILM nicht entfernt wurde. In der ILM-Gruppe waren 5,5 % der Augen pseudophak. 14,1% hatten eine Katarakt. Bei der ersten Operation wurden zusätzlich zu der Retinalchirurgie in 19 Fällen eine Phakoemulsifikation durchgeführt und Linsen eingesetzt, wobei in 16 Fällen Hinterkammerlinsen und in drei Fällen eine Intraokularlinse benutzt wurden. Bei den Augen ohne ILM-Peeling wurde die Katarakt insgesamt 38 Mal behandelt. Es wurden 35 Hinterkammerlinsen und 3 Intraokularlinsen eingesetzt. Nach der ersten Operation entwickelten in der Gesamtgruppe 10 Augen (2,5%) eine Katarakt. Fünf postoperative Katarakte (2,7 %) traten in der ILM-Gruppe auf und fünf (2,3 %) in der Gruppe ohne ILM-Peeling. Es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der postoperativen Kataraktentwicklung (p = 0,55). 36

37 4.1.6 Adjuvanzien Adjuvanz ILM-Peeling kein ILM- Gesamt Signifikanz Peeling n =185 n =216 n =401 p = Kryopexie 25(13,5%) 42(19,4) 67(16,7%) 0,001 Laser 23(12,4%) 38(17,6%) 61(15,2%) 0,003 TK 21(11,4%) 127(58,8%) 148(36,9%) 0,0013 Gase C3F8 77(41,6%) 133(61,6%) 210(52,4%) 0,0003 SF6 75(40,5%) 36(16,7%) 111(27,7%) 0,0024 Silikonöl 2(1,1%) 8(3,7%) 10(2,5%) 0,039 Luft 5(2,7%) 2(0,9%) 7(1,7%) 0,385 unbekannt 26(14,1%) 37(17,1%) 63(15,7%) 0,399 Tabelle 2: Adjuvanzien-Makulaforamen In der ILM-Peeling-Gruppe wurde in 25 verdächtigen Bereichen eine Kryopexie durchgeführt und in der Gruppe ohne ILM-Peeling waren es 42 verdächtige Bereiche. Laserbehandlungen erfolgten in der ILM-Peeling-Gruppe in 23 Fällen und in der Gruppe ohne ILM-Peeling in 38 Fällen. Bei den verdächtigen Bereichen handelte es sich um iatrogen aufgetretene Verletzungen oder Löcher der Retina, die intraoperativ aufgetreten sind oder schon vor der Operation bestanden haben. In der Gruppe ohne ILM-Peeling waren es jeweils mehr Bereiche, die mit Kryopexie oder Laser behandelt werden mussten, als in der ILM-Peeling-Gruppe. Die Werte sind signifikant (p = 0,001, p = 0,003). Zur Förderung der Müller-Zell-Proliferation und damit des Foramenverschlusses wurde ein Thrombozytenkonzentrat in 21 Augen in der ILM-Peeling-Gruppe und in 127 Augen der Gruppe ohne ILM-Peeling eingesetzt. Hier kann man eine hohe Signifikanz zwischen den beiden Gruppen beobachten (p=0,0013). In 26 Fällen (14,1 %) war die Art der Tamponade in der ILM-Peeling-Gruppe unbekannt. Bei 41,6 % wurde die Tamponade mit C3F8, bei 40,5% mit SF6 und bei 2,7 % der Augen mit Luft durchgeführt. In 1,1 % der Fälle (n = 2) lagen besondere 37