A N T R AG A U F EINSCHREIBUNG ZUM

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1 A N T R AG A U F EINSCHREIBUNG ZUM WINTERSEMESTER SOMMERSEMESTER Matrikelnummer: (wird bei der Bearbeitung des Antrages vergeben) ANGABEN ZUR PERSON Nachname Vorname Geschlecht: männlich weiblich Namenszusatz Geburtsname Geboren am Geburtsort Nationalität ANSCHRIFTEN Bitte ankreuzen: Postanschrift Heimatanschrift Semesteranschrift Straße Zusatz Postleitzahl, Ort Telefon WEITERE ANSCHRIFTEN Bitte ankreuzen: Postanschrift Heimatanschrift Semesteranschrift Straße Zusatz Postleitzahl, Ort Telefon

2 - 2 - HOCHSCHULZUGANGSBERECHTIGUNG Hochschulzugangsberechtigung: Bezeichnung der besuchten Schulform Allgemeine Hochschulreife Fachgebundene Hochschulreife Fachhochschulreife Zulassung als in der beruflichen Bildung qualifizierte Bewerberinnen und Bewerber - staatlich geprüfte Techniker/innen, Meister/innen, Fachwirte/Fachwirtinnen und Fachkaufmann/Fachkauffrauen Erwerb der Hochschulzugangsberechtigung im Ausland Allgemeine Hochschulreife Deutsche und ausländische Studienbewerber, mit oder ohne Feststellungsprüfung im Inland, jedoch ohne Besucher der Studienkollegs Fachgebundene Hochschulreife Fachhochschulreife Jahr der Hochschulzugangsberechtigung: Kreis des Erwerbs der Hochschulzugangsberechtigung: Hörerstatus: Haupthörer ordentlich Studierender Nebenhörer Zweithörer Gasthörer zusätzliche Angaben für Zweithörer: Sofern Sie an der Fachhochschule Südwestfalen einen anderen Studiengang studieren wollen als an Ihrer Ersthochschule, markieren Sie bitte folgend die bei Ihnen zutreffende Aussage: Oder KRANKENKASSENDATEN Ich beantrage nur die Zulassung zum Besuch einzelner Lehrveranstaltungen und zur Ablegung studienbegleitender Prüfungen. Ich möchte den an der Fachhochschule Südwestfalen gewählten Studiengang auch dort abschließen. Versicherungsstatus laut Bescheinigung der Krankenkasse ( ohne Vorlage der korrekten Bescheinigung muss die Einschreibung abgelehnt werden! ): Vor der Einschreibung ist in jedem Falle (auch bei Wiedereinschreibung) eine Bescheinigung der Krankenkasse lt. Meldeverordnung einzuholen, aus der hervorgeht, welchen Versicherungsstatus Sie als Studierender haben werden. Die Chip- Karte oder eine einfache Mitgliedsbescheinigung reichen nicht aus! Sollten Sie dazu Fragen haben, so lassen Sie sich bitte bei der für Sie zuständigen Krankenkasse oder der Allgemeinen Ortskrankenkasse des Wohnoder Studienortes beraten. Privat- Versicherte sollten sich rechtzeitig bei einer gesetzlichen Krankenkasse bezüglich eines Befreiungsbescheides beraten lassen, da dieser bei der Einschreibung vorzulegen ist. Bitte Zutreffendes lt. Angaben der Versicherungsbescheinigung ankreuzen. Bitte beachten Sie auch das beiliegende Merkblatt über die Krankenversicherung. Pflichtversichert Von der Pflichtversicherung befreit Freiwillig versichert

3 - 3 - VERWALTUNGSDATEN - werden vom Studentensekretariat/Studierenden-Servicebüro ausgefüllt - Sperre zum Art der Sperre Fachpraktikum Schwerpunkt Ausbildung ANGABEN ZU FRÜHEREN STUDIENZEITEN (IN- UND AUSLAND) Eingeschrieben im: in der Zeit vom: Anzahl der Semester: ANGABEN ZU FRÜHEREN STUDIENZEITEN Eingeschrieben im: in der Zeit vom: Anzahl der Semester: ANGABEN ZU FRÜHEREN STUDIENZEITEN Eingeschrieben im: in der Zeit vom: Anzahl der Semester:

4 - 4 - FRÜHERES STUDIUM Hochschule, an der erstmalig die Einschreibung im Bundesgebiet erfolgte. Semester der erstmaligen Einschreibung im Bundesgebiet: Semester der erstmaligen Einschreibung an der Fachhochschule Südwestfalen (Bitte auch erstmalige Einschreibung an den Vorgängereinrichtungen der Fachhochschule Südwestfalen eintragen.) Anzahl der Urlaubssemester: Anzahl der Praxissemester: Anzahl der Kliniksemester: Anzahl der DDR-Semester: Anzahl der Hochschulsemester: Anzahl der Semester im Studienkolleg: Anzahl der Semester in dem das Studium im gleichen Studiengang unterbrochen wurde: Art des Studiums in der DDR: STUDIUM IM VORSEMESTER Form des Studiums: ABGESCHLOSSENE STUDIENGÄNGE (IN- UND AUSLAND) Erzielter Abschluss: Form des Studiums: Datum der Prüfung: Note, mit der das Studium abgeschlossen wurde: Beispiel: 2,0 = 200

5 - 5 - WEITERE HOCHSCHULE - Bitte nur ausfüllen, wenn Sie an der Fachhochschule Südwestfalen den Status des Zweithörers anstreben - Form des Studiums: PRAKTISCHE TÄTIGKEIT UND BERUF Berufsabschluss: Ja Nein Berufsbezeichnung: Praktikum für das jetzige Studium: Ja Nein Sonstige berufliche Tätigkeit: Ja Nein Haben Sie sich bei einer Firma für ein Stipendium nach dem Soester Modell beworben? Ja Nein Wenn ja, bei welcher Firma? Die Einreichung einer Vertragskopie ist in diesem Fall unbedingt erforderlich. Andernfalls muss ein gesonderter Praktikumsnachweis erbracht werden. Möchten Sie den gewählten Studiengang ausbildungsbegleitend studieren (= duales Studium - ist nur in den Verbundstudiengängen möglich!) [ ] Ja [ ] Nein Wenn ja, bei welcher Firma? Die Einreichung einer Kopie des Ausbildungsvertrages ist in diesem Fall unbedingt erforderlich. STUDIENANGABEN Für das jetzige Studium angestrebter Abschluss: Bachelor Master Form des angestrebten Studiums Erststudium Aufbaustudium Zweitstudium - sofern ein vorhergehendes Studium erfolgreich abgeschlossen wurde - ohne Abschluss

6 - 6 - FACHBEREICH (Angabe nur erforderlich, wenn Sie in mehreren Studiengängen an der Fachhochschule Südwestfalen eingetragen sind.) Wahlfachbereich Agrarwirtschaft (Standort Soest) Elektrotechnik und Informationstechnik (Standort Hagen) Elektrische Energietechnik (Standort Soest) Informatik und Naturwissenschaften (Standort Iserlohn) Maschinenbau (Standort Iserlohn) Maschinenbau-Automatisierungstechnik (Standort Soest) Ingenieur- und Wirtschaftswissenschaften (Standort Meschede) Technische Betriebswirtschaft (Standort Hagen) ANGESTREBTER STUDIENGANG Angewandte Informatik (Standort Iserlohn) Agrarwirtschaft (Standort Soest) Automotive (Standort Iserlohn) Bio- und Nanotechnologien (Standort Iserlohn) Business Administration with Informatics Computer Vision and Computational Intelligence (Standort Iserlohn) Corrosion Protection Technology (Standort Iserlohn) Design- und Projektmanagement (Standort Soest) Electronic Systems & Engineering Management (Standort Soest) Elektrotechnik (Standort Soest) Elektrotechnik für Energie, Licht, Automation (Standort Hagen) Engineering and Project Management (Standort Soest) Fertigungstechnik (Standort Iserlohn) Informations- und Kommunikationstechnik (Standort Meschede) Integrierte Produktentwicklung (Standort Iserlohn, Meschede, Soest) Wahl-Standort unterstreichen International Management with Engineering (Standort Meschede) Kunststofftechnik (Standort Iserlohn) Maschinenbau (Standort Soest) Maschinenbau (Standort Meschede) Mechatronik (Standort Iserlohn) Vollzeitstudium Produktentwicklung/Konstruktion (Standort Iserlohn) Technische Informatik (Standort Hagen) Verbundstudiengang Elektrotechnik (Standort Hagen) Verbundstudiengang Maschinenbau (Standort Iserlohn) Verbundstudiengang Mechatronische Systeme/Elektrotechnik Verbundstudiengang Wirtschaftsingenieurwesen (Standort Hagen) Verbundstudiengang Betriebswirtschaft, Studienrichtung Wirtschaftsrecht (Standort Hagen) Verbundstudiengang Wirtschaftsrecht (Standort Hagen) Wirtschaft (Standort Meschede) Wirtschaftsingenieurwesen (Standort Hagen) Wirtschaftsingenieurwesen-Elektrotechnik (Standort Meschede) Wirtschaftsingenieurwesen-Maschinenbau (Standort Meschede) Wirtschaftsinformatik (Standort Hagen)

7 - 7 - ERKLÄRUNGEN DATENÜBERMITTLUNG AN DIE FACHHOCHSCHULBIBLIOTHEK Die Fachhochschulbibliothek der Fachhochschule Südwestfalen benötigt zur Abwicklung des Ausleihverfahrens folgende personenbezogene Daten: Name, Vorname, Geburtsdatum, Postanschrift und Matrikelnummer. Um eine erneute Datenerfassung zu vermeiden, können Sie nachfolgend Ihre Einwilligung zur Datenübermittlung an der Fachhochschulbibliothek erklären. Sie können diese Einwilligung verweigern oder mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Mit der Weitergabe meiner Daten an die Fachhochschulbibliothek bin ich einverstanden. Ich bin mit der Weitergabe meiner Daten an die Fachhochschulbibliothek nicht einverstanden. Ich habe bisher keine in einer Prüfungsordnung für den hier zur Einschreibung beantragten Studiengang bzw. in entsprechenden Studiengängen vorgeschriebene Prüfung endgültig nicht bestanden. Die Fortsetzung des Studiums im vorgenannten Studiengang/entsprechenden Studiengang ist nicht ausgeschlossen. Ich versichere, dass meine Angaben wahr und vollständig sind. Jede Änderung der Anschrift werde ich dem Studentensekretariat/Studierenden-Servicebüro unverzüglich anzeigen bzw. online aktualisieren. Die Richtigkeit meiner Angaben bestätige ich durch meine Unterschrift. Datum Unterschrift Rechtsgrundlage für die Erhebung der Verwaltungsdaten ist 48 des Hochschulgesetzes in Verbindung mit der Einschreibungsordnung der Fachhochschule Südwestfalen für die Erhebung der statistischen Daten das Gesetz über die Bundesstatistik für das Hochschulwesen - Hochschulstatistikgesetz - (in der jeweils gültigen Fassung). Die Verarbeitung personenbezogener Daten für statistische Zwecke erfolgt anonymisiert. Personenbezogene Daten können nur im Rahmen der Bestimmungen des Datenschutzgesetzes Nordrhein- Westfalen in der jeweils gültigen Fassung übermittelt werden.