Behandlung von Herzrhythmusstörungen mittels Katheterablation/-modulation

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1 Info Klinik/Praxis: Behandlung von Herzrhythmusstörungen mittels Katheterablation/-modulation (Radiofrequenztherapie, Kryoablation) () /2010v1 - Datei: Druck: /12:35 - Seite 1 von 7 Liebe Patientin, lieber Patient, dieser Aufklärungsbogen dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn vor dem Aufklärungsgespräch und füllen Sie den Fragebogen aus. Die Bewegungen des Herzmuskels werden vom Reizleitungssystem gesteuert. Es besteht aus spezialisierten Herzmuskelzellen, die das Herz wie elektrische Kabel durchziehen (vgl. Abb. 1). Elektrische Impulse werden vom Sinusknoten im Vorhof über den AV-Knoten und das Hissche Bündel auf die Herzkammern übertragen. Die Muskeln verkürzen sich, und der Herzmuskel zieht sich zusammen (Systole). Dieser regelmäßige Ablauf (Herzrhythmus) kann durch mannigfaltige Ursachen gestört sein. Je nach der Art der Herzrhythmusstörung ergeben sich unterschiedliche, zum Teil sehr schwerwiegende Folgen für die Aufrechterhaltung der Herzfunktionen. Wir empfehlen Ihnen die Verödung (Ablation) des für die Rhythmusstörungen verantwortlichen Herzmuskelgewebes. Diese Verödung kann entweder mit durch elektrischen Strom erzeugte Wärme (Radiofrequenztherapie) oder durch Kälte (Kryoablation) erfolgen. Wel- Abb. 1: Reizleitungssystem des Herzens ches Behandlungsverfahren bei Ihnen vorgesehen ist, sowie deren Vor- und Nachteile werden wir Ihnen erläutern. Wir empfehlen die Behandlung, weil gute Erfolgsaussichten bestehen, Ihre Rhythmusstörungen dadurch auf Dauer zu beheben, und weil Ihre Rhythmusstörungen durch Medikamente nicht oder nicht dauerhaft behebbar sind. Ablationsbehandlung Zunächst wird durch eine spezielle elektrophysiologische Herzkatheteruntersuchung (EPU), über die Sie gesondert aufgeklärt werden, die genaue Ursache Ihrer Rhythmusstörung festgestellt. Diese Untersuchung ist entweder bereits erfolgt oder sie wird unmittelbar vor der Ablationstherapie durchgeführt. Je nach dem Ergebnis der Untersuchung entscheidet sich, welches Gewebe verödet werden soll. Liegt das Ergebnis bereits vor, werden wir es mit Ihnen besprechen. Zur Behandlung wird in örtlicher Betäubung ein so genannter Ablations-Katheter meist zusätzlich zu der/den für die EPU erforderliche(n) Sonde(n) unter Röntgenkontrolle (ggf. auch mit Kontrastmittelgabe) entweder über die Oberschenkel- oder Ellenbeugenschlagader oder eine Oberschenkel-, Ellenbeugen- oder Halsvene in das Herz eingeführt (vgl. Abb. 2). Über diesen Katheter wird je nach Behandlungsverfahren mit hochfrequentem Wechselstrom (Fre- Diomed-Aufklärungssystem Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Autor: Priv.-Doz. Dr. G. Simonis Wiss. Illustration: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH Copyright 2010 by Diomed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten Erlangen Telefon Fax Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Red. 05/2010v1 Bestell-Nr. 6062

2 () /2010v1 - Datei: Druck: /12:35 - Seite 2 von 7 quenz khz) oder mit Kälte das für die Rhythmusstörung verantwortliche Gewebe meist schmerzlos verödet. Selten ist ein leichtes Brennen oder Druckgefühl im Brustkorb zu spüren. Nur in Ausnahmefällen wird lediglich der Ablations-Katheter eingeführt (Ein-Katheter-Technik). Nach den bisherigen Untersuchungsergebnissen liegt/liegen wahrscheinlich folgende im Kästchen angekreuzte(n) Rhythmusstörungen vor: Abb. 2 Beispiele für die Lage von Sonden zur EPU und Ablationsbehandlung WPW-Syndrom: Es besteht eine zusätzliche Leitungsbahn zwischen Vorhof und Herzkammer, die durch eine Verödung unterbrochen wird. In seltenen Fällen (< 10 %) können auch zwei oder mehrere zusätzliche Leitungsbahnen vorliegen. Erfolgsaussichten: Den Prozentangaben über die Erfolgsaussichten liegen jeweils die statistischen Ergebnisse aus kardiologischen Zentren zugrunde. Sie betragen beim WPW-Syndrom, abhängig von der Lage der Leitungsbahn, insgesamt über 95 %. Bei linksseitigen Bahnen kann eine Zweituntersuchung mit Punktion der Vorhofscheidewand erforderlich werden. Bei 5 8 von 100 Patienten kommt es im ersten Jahr nach der Behandlung erneut zu Rhythmusstörungen. Die Behandlung kann dann wiederholt werden. Spezielle Komplikationen: Selten wird bei Bahnen, die nahe am normalen Reizleitungssystem liegen, der AV-Knoten geschädigt; die Implantation eines dauerhaften (permanenten) Herzschrittmachers wird dann erforderlich. Bei der Punktion der Vorhofscheidewand kommt es selten zur Entwicklung einer Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel durch Verletzung der äußeren Vorhofwand (Perikarderguss). Falls sich ein solcher Erguss bildet, ist evtl. eine Punktion des Herzbeutels zur Entlastung (Perikardpunktion), selten auch eine Operation zum Übernähen der Verletzung notwendig. Um das Entstehen eines Perikardergusses zu vermeiden, wird die transseptale Punktion in vielen Fällen unter Kontrolle einer Ultraschalluntersuchung durch die Speiseröhre (transösophageale Echokardiographie) durchgeführt. Ist dies bei Ihnen vorgesehen, werden Sie darüber gesondert aufgeklärt. AV-Knoten-Tachykardie: Um das weitere Auftreten von Herzrasen zu verhindern, wird eine von mindestens zwei vorhandenen AV-Leitungsbahnen verödet (AV-Knoten-Modulation). Erfolgsaussichten: Insgesamt über 95 %, Wiederauftreten der Rhythmusstörung in 5 8 %. Spezielle Komplikationen: Nach den Statistiken der kardiologischen Zentren wird in weniger als 1 % eine dauerhafte (permanente) Herzschrittmacherimplantation erforderlich, weil die AV-Knoten-Leitung vollständig unterbrochen wurde. Andere Vorhofrhythmusstörungen: Ziel der Behandlung ist es, bei Vorhoftachykardien (Vorhoffrequenz /min.) den Erregungsursprung im rechten oder linken Vorhof zu veröden. Erfolgsaussichten: Zwischen 70 und 90 %, abhängig davon, ob eine oder mehrere Erregungsursprünge vorliegen. Bei einem Erregungsursprung im linken Vorhof ist u.u. eine zweite Untersuchung mit Punktion der Vorhofscheidewand (transseptales Vorgehen) erforderlich. Aus Sicherheitsgründen ist zuvor unter Umständen eine spezielle Herzechountersuchung über die Speiseröhre erforderlich (transösophageales Herzecho), um Gerinnsel im linken Vorhof auszuschließen. Darüber werden Sie gesondert aufgeklärt. Typischem Vorhofflattern (Vorhoffrequenz /min.) den Erregungskreis (im rechten Vorhof) zu veröden. Das so genannte Atypische Vorhofflattern hat seinen Erregungskreis meist im linken Vorhof. Erfolgsaussichten: Bei typischen Formen ca. 90 %. Bei 10 % der zunächst erfolgreich behandelten Patienten treten nach der Behandlung allerdings erneut Rhythmusstörungen auf. Vorhofflimmern (Vorhoffrequenz über 350/min.): Für diese häufigste Form der Herzrhythmusstörung existieren inzwischen Ablationsverfahren, die, da es sich um relativ komplizierte Verfahren handelt, momentan Diomed-Aufklärungssystem 2

3 Patienten vorbehalten sind, die sich aufgrund ihrer Befunde hierzu besonders gut eignen. Falls eine dieser technisch aufwändigen Verfahren bei Ihnen vorgesehen ist, werden Sie darüber gesondert aufgeklärt. Besonders zu beachten: Die Ablation bestimmter Formen von Vorhoftachykardien scheint das Wiederauftreten eines vorbestehenden Vorhofflimmerns zu verhindern; Langzeitergebnisse liegen jedoch noch nicht vor. Gelingt die Katheterablation dieser Rhythmusstörungen nicht, kann eine AV-Knoten-Modulation (vgl. Seite 2, 2. Kästchen) durchgeführt werden. Häufig wird allerdings eine vollständige Unterbrechung der AV-Leitungsbahnen (AV-Knoten-Ablation) erforderlich, die immer mit einer dauerhaften (permanenten) Herzschrittmacherimplantation verbunden ist. In jedem Fall wird ein solches Verfahren mit Ihnen schon im Vorfeld gründlich besprochen und dann ggf. in einer zweiten Behandlung durchgeführt. Durch Verlangsamung der Herzfrequenz kann sich die Leistungsfähigkeit wesentlich bessern. Anhaltende Kammerrhythmusstörungen: Ziel ist es, den Erregungsursprung der Rhythmusstörung in der rechten oder linken Hauptkammer zu veröden. Erfolgsaussichten: Bei speziellen, allerdings seltenen Formen, bei denen keine organische Herzerkrankung vorliegt, nahe 90 % und % bei gleichzeitiger Herzerkrankung (z.b. nach Herzinfarkt). Spezielle Komplikationen: Bei gleichzeitiger Herzerkrankung und eingeschränkter Pumpfunktion ist das Komplikationsrisiko (z.b. Auftreten von Lungenstauung, Blutdruckabfall) deutlich erhöht. Nach Abschluss der Behandlung werden die eingelegten Katheter und Sonden entfernt, das Gefäß dann zur Blutstillung manuell zusammengedrückt (komprimiert) und anschließend ein Druckverband angelegt. Dieser muss in Abhängigkeit von den durchgeführten Maßnahmen für mehrere Stunden angelegt bleiben. Evtl. wird auch ein Sandsack zur Kompression aufgelegt. In dieser Zeit besteht Bettruhe und die Bitte, möglichst ruhig auf dem Rücken liegen zu bleiben, damit Druckverband bzw. Sandsack nicht verrutschen. Bei Zugang über die Schlagader (Arterie) wird die Punktionsstelle ggf. durch andere Verschlusstechniken (z.b. Nahtverschluss, Klammern) verschlossen. () /2010v1 - Datei: Druck: /12:35 - Seite 3 von 7 Allgemeine Risiken der Ablationstherapie Die allgemeinen Risiken entsprechen weitgehend denen der elektrophysiologischen Untersuchung (EPU). Die Risiken sind jedoch erhöht, wenn das Herz bereits schwer geschädigt ist. An der Einstichstelle kann es zu einem Bluterguss kommen, der sich meist von selbst zurückbildet, sowie zu örtlichen Verhärtungen oder Verfärbungen der Haut. Infektionen sind selten; extrem selten dringen sie über eine Sepsis in das Herzinnere vor und können dort zu einer Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis) führen; sie müssen dann stationär mit Antibiotika behandelt werden. Nervenschädigungen an der Einstichstelle, die zu einer länger dauernden Gefühlsstörung und mitunter auch zu Schmerzzuständen führen können, sind ebenfalls selten. In sehr seltenen Fällen bleiben Schmerzzustände im Bereich der Einstichstelle dauerhaft bestehen. Äußerst selten ist die Verletzung von Nerven, die das Zwerchfell oder den Magen versorgen (Atemstörung; Magenentleerungsstörung), sich jedoch meist von selbst zurückbilden. Selten kann sich an der Punktionsstelle der Oberschenkelarterie eine Gefäßaussackung (Aneurysma) oder eine Verbindung zur benachbarten Vene (Gefäßfistel) bilden. Gelingt es nicht, diese Komplikationen durch eine Druckbehandlung (Kompression) zu beseitigen, muss ein kleiner gefäßchirurgischer Eingriff durchgeführt werden. Wird die Punktionsstelle der Oberschenkelarterie durch Naht verschlossen, kann es sehr selten zu einem akuten Verschluss der Oberschenkelarterie kommen. Ein kleiner gefäßchirurgischer Eingriff kann wieder eine ausreichende Durchblutung herstellen. Sehr selten kann es infolge des Druckverbandes zu einer Venenthrombose kommen. Beim Einführen und Vorschieben der Katheter bzw. Sonden kann die Gefäßwand, die Herzwand oder eine der Herzklappen verletzt und sehr selten durchstoßen werden (Perforation); eine Punktion des Herzbeutels, ein operativer Eingriff und/oder eine Bluttransfusion können dann erforderlich werden. Sehr selten wird es notwendig, dass Sie in Folge eines Blutverlustes nach der Untersuchung mit Fremdblutkonserven oder Gerinnungsfaktoren behandelt werden müssen. Trotz aller Sorgfalt, mit der Fremdblutkonserven, Plasmaderivate und andere Blutprodukte hergestellt werden, lassen sich bei ihrer Übertragung/Anwendung Risiken nicht sicher ausschließen, insbesondere Infektionen, z.b. sehr selten mit Hepatitis-Viren (Leberentzündung) und extrem selten mit HIV (AIDS) sowie evtl. auch mit Erregern von BSE bzw. der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung oder mit bisher unbekannten Erregern. In bestimmten Fällen kann deshalb eine Nachuntersuchung zum Ausschluss übertragener Infektionen empfehlenswert sein. Ob und wann dies der Fall ist, besprechen Sie bitte mit Ihrem Arzt. Durch das Legen/Entfernen der Katheter bzw. Sonden können sich Blutgerinnsel (Thromben), beim Zugang über die Oberschenkelschlagader auch Ablagerungen von der Gefäßwand, ablösen. Verschließen Blutgerinnsel beim Zugang über eine Oberschenkel-, Ellenbeugen- oder Halsvene ein Blutgefäß in der Lunge, kann es zu einer lebensgefährdenden Lungenembolie kommen. Beim Zugang über die Oberschenkelschlagader kann der Verschluss von Arterien Durchblutungsstörungen zur Folge haben, z.b. in den Armen und Beinen, im Gehirn. Der Verschluss von hirnversor- Diomed-Aufklärungssystem 3

4 genden Gefäßen kann zu vorübergehenden, seltener auch zu bleibenden Seh-, Sprech- und Hörstörungen sowie zu Lähmungen (im äußersten Fall zum Schlaganfall mit Halbseitenlähmungen) führen. Äußerst selten kann es zu einem Herzinfarkt kommen. Bei diesen Zwischenfällen, auf die wir vorbereitet sind, kann eine Behandlung auf der Intensivstation und die medikamentöse Auflösung oder in sehr seltenen Fällen die operative Entfernung des Gerinnsels erforderlich werden. Meist wird vorbeugend ein gerinnungshemmendes Medikament gegeben, das jedoch das Risiko von Blutungen erhöht. Nach Injektion von Heparin kann es selten zu einer lebensbedrohlichen Störung der Blutgerinnung mit erhöhter Gerinnselbildung und Gefäßverschluss (HIT II) kommen. Schwerwiegende Herzrhythmusstörungen können zu kurzfristigem Bewusstseinsverlust führen. Bei Kammerflimmern ist eine sofortige Elektrobehandlung (Defibrillation) erforderlich, um die normale Herztätigkeit wiederherzustellen. Dazu wird über zwei am Brustkorb angelegte Elektroden ein elektrischer Impuls (kurzer Stromstoß) zum Herzen geschickt. Nur sehr selten gelingt die Unterbrechung einer lebensbedrohlichen Rhythmusstörung durch eine Elektroschocktherapie nicht, so dass Wiederbelebungsmaßnahmen (künstliche Beatmung, Herzmassage) erforderlich werden. Da die Elektrobehandlung nach eingetretener Bewusstlosigkeit oder in Kurznarkose durchgeführt wird, ist sie weitgehend schmerzlos. Im Bereich der Auflagefläche der Elektroden kann die Haut gerötet und wund werden. Äußerst selten verkrampfen sich die Herzkranzgefäße (Spasmus) mit oder ohne Herzinfarkt oder es treten neue, unter Umständen bedrohliche, Herzrhythmusstörungen auf. Nach den bisherigen Erfahrungen liegt die Häufigkeit lebensbedrohlicher Komplikationen insgesamt unter 0,5 %. Bei Allergie oder Überempfindlichkeit (z.b. auf Medikamente, Betäubungsmittel, Röntgenkontrastmittel, Desinfektionsmittel, Latex) können vorübergehend Schwellung, Juckreiz, Niesen, Hautausschlag, Schwindel oder Erbrechen und ähnliche leichtere Reaktionen auftreten. Schwerwiegende Komplikationen im Bereich lebenswichtiger Funktionen (Herz, Kreislauf, Atmung, Nieren) und bleibende Schäden (z.b. Organversagen, Lähmungen) sind sehr selten. Auch vorbereitende, begleitende oder nachfolgende Maßnahmen sind nicht völlig frei von Risiken. So können z.b. Infusionen oder Injektionen gelegentlich Infektionen (Spritzenabszesse), örtliche Gewebeschäden (Nekrosen) und/ oder Venenreizungen/-entzündungen sowie vorübergehende, sehr selten auch bleibende Nervenschädigungen (Schmerzen, Lähmungen) verursachen. Die Strahlenbelastung durch die Röntgenkontrastuntersuchung mit moderner Technik ist sehr niedrig. Der Arzt ordnet die Röntgenkontrastuntersuchung nur dann an, wenn der erwartete Nutzen die geringfügige Strahlenbelastung rechtfertigt. Bitte bedenken Sie: Trotz der möglichen Risiken steht mit der Ablationstherapie ein Verfahren zur Verfügung, das in der Mehrzahl der Fälle die vorliegenden Herzrhythmusstörungen beseitigt und eine unter Umständen lebenslange Einnahme von Rhythmusmedikamenten (mit ihren eigenen Risiken) überflüssig macht. Bitte unbedingt beachten! Sofern ärztlich nicht anders angeordnet! Vor der Behandlung () /2010v1 - Datei: Druck: /12:35 - Seite 4 von 7 Bitte informieren Sie uns, welche Medikamente Sie einnehmen. Der behandelnde Arzt wird dann entscheiden, ob und wann diese Medikamente abgesetzt bzw. durch ein anderes Mittel ersetzt werden müssen; dazu gehören insbesondere blutgerinnungshemmende Medikamente (z.b. Marcumar, Aspirin, Plavix, Heparin) und, bei Diabetikern, metforminhaltige Medikamente. 6 Stunden vor der Behandlung nichts mehr essen (auch keinen Kaugummi, Bonbon o.ä.) und 4 Stunden vor der Behandlung nichts mehr trinken. Sagen Sie es der Ärztin/dem Arzt, wenn Sie während dieses Zeitraumes versehentlich doch etwas zu sich genommen haben. Verordnete Medikamente (insbesondere Rhythmusmedikamente) nur nach Absprache mit dem Arzt einnehmen. Nach der Behandlung kommen Sie zur Nachbeobachtung möglicherweise zunächst auf die Intensivstation. Eventuell wird zum Ausschluss eines Herzbeutelergusses eine Herzecho-Untersuchung durchgeführt. Gegebenenfalls Bettruhe nach ärztlicher Anordnung einhalten. Das betroffende Bein nicht bewegen. Druckverband bzw. Sandsack nicht selbst entfernen. Nach dem Eingriff eine Woche lang keine körperlichen Belastungen (z.b. Heben, Pressen), um eine Nachblutung zu vermeiden. Diomed-Aufklärungssystem 4

5 Verständigen Sie bitte sofort die Ärztin/den Arzt bei einer Blutung aus einer Einstichstelle, Schmerzen in der Brust oder anderen Herzbeschwerden, Fieber (über 38 C) oder Schüttelfrost, Kälte- oder Taubheitsgefühl im betroffenen Arm/Bein. Ort, Datum, Uhrzeit Ärztin/Arzt () /2010v1 - Datei: Druck: /12:35 - Seite 5 von 7 Diomed-Aufklärungssystem 5

6 Patientenname und -adresse: Doku Radiofrequenztherapie, Kryoablation Fragebogen (Anamnese) Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können. Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen. (n = nein j = ja) () /2010v1 - Datei: Druck: /12:35 - Seite 6 von 7 1. Nehmen Sie Rhythmusmedikamente, Digitalis, Betablocker oder gerinnungshemmende Mittel (z.b. Marcumar, Heparin, Aspirin, Plavix ) ein? Andere Medikamente? (ggf. bezeichnen) 2. Bestehen oder bestanden folgende Erkrankungen oder Anzeichen dieser Erkrankungen? Herz: Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzfehler, Herzmuskelentzündung Sind bei Ihnen bereits früher Herzrhythmusstörungen aufgetreten? Wenn ja, wie wurden sie behandelt? Tragen Sie einen Herzschrittmacher oder eine künstliche Herzklappe? Falls Sie einen Schrittmacherausweis besitzen, bitte vorlegen. Kreislauf: Hoher Blutdruck, Neigung zu niedrigem Blutdruck Nieren: Nierensteine, Nierenentzündung, Dialyse, hohe Kreatinin- oder Harnstoffwerte Stoffwechsel: Diabetes (Zuckerkrankheit), Gicht Falls Sie einen Diabetikerausweis besitzen, bitte vorlegen. Wenn Sie Diabetiker sind: Werden Sie mit metforminhaltigen Medikamenten behandelt? Schilddrüse: Über- oder Unterfunktion, Kropf Blut: häufiges Nasenbluten, Blutergüsse auch ohne Verletzung bzw. nach leichter Berührung, Gerinnungsstörung Allergie (z.b. Heuschnupfen, Asthma) oder Unverträglichkeit von Nahrungsmitteln, Schmerz- u. Betäubungsmitteln, anderen Medikamenten, Desinfektionsmitteln, Pflaster, Latex, Jod Falls Sie einen Allergieausweis besitzen, bitte vorlegen. 3. Kam es schon einmal zur Bildung/Verschleppung von Blutgerinnseln (Thrombose/Embolie) Wenn ja, in welcher Körperregion? 4. Wurde bei Ihnen schon einmal eine elektrophysiologische Untersuchung, Herzkatheteruntersuchung oder Katheterablation durchgeführt? Wenn ja, wann und wo? Gab es dabei Komplikationen? Wenn ja, welche? 5. Traten nach früheren Kontrastmitteluntersuchungen Beschwerden auf? Wenn ja, welche? Falls Sie einen Röntgenpass besitzen, bitte vorlegen. 6. Besteht bei Ihnen eine chronisch-infektiöse Erkrankung (z.b. Tbc, Hepatitis, HIV-Infektion)? 7. Rauchen Sie? Wenn ja, was und wieviel? 8. Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, was und wieviel? 9. Für Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? Diomed-Aufklärungssystem Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht) Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Autor: Priv.-Doz. Dr. G. Simonis Wiss. Illustration: Alle Rechte bei Thieme Compliance GmbH Copyright 2010 by Diomed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten Erlangen Telefon Fax Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Red. 05/2010v1 Bestell-Nr. 6062

7 Hinweis für den Arzt: Bitte die zutreffenden Kästchen ankreuzen, Textstellen unterstreichen und individuellen Text an den vorgesehenen Stellen handschriftlich ergänzen. Doku Radiofrequenztherapie, Kryoablation Dokumentation der Aufklärung und der Einwilligung Vermerke der Ärztin/des Arztes Name zum Aufklärungsgespräch: Erörtert wurden z.b.: Notwendigkeit und Ziel des Eingriffs, das Verfahren, Vor- und Nachteile gegenüber anderen Methoden, Erfolgsaussichten, spezielle Komplikationen, allgemeine Risiken, risikoerhöhende Besonderheiten, Verhaltenshinweise vor und nach der Behandlung, mögliche Neben- und Folgeeingriffe, mögliche Eingriffserweiterungen und -änderungen sowie (bitte hier insbesondere individuelle Gesprächsinhalte und ggf. Anmerkungen im Info-Teil, z.b. Ablehnung einzelner Maßnahmen, Feststellung der Einsichtsfähigkeit Minderjähriger, gesetzliche Vertretung, Betreuungsfall, Bevollmächtigter, dokumentieren): Folgende Ablationstherapie ist vorgesehen: Radiofrequenztherapie Kryoablation zur Behandlung der folgenden Herzrhythmusstörungen: WPW-Syndrom AV-Knoten-Tachykardie andere Vorhofrhythmusstörungen Vorhoftachykardien Vorhofflattern anhaltende Kammerrhythmusstörungen Vorgesehener Behandlungstermin (Datum): Ort, Datum, Uhrzeit Ärztin/Arzt () /2010v1 - Datei: Druck: /12:35 - Seite 7 von 7 EINWILLIGUNG Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Ich konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen stellen. Sie wurden vollständig und verständlich beantwortet. Ich bin ausreichend informiert, habe mir meine Entscheidung gründlich überlegt und benötige keine weitere Überlegungsfrist. Ich willige in die oben vermerkte Behandlung ein. Mit der Schmerzbetäubung, mit unvorhersehbaren, sich erst während des Eingriffs als medizinisch notwendig erweisenden Änderungen oder Erweiterungen sowie mit erforderlichen Neben- und Folgeeingriffen bin ich ebenfalls einverstanden. Den Fragebogen (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen ausgefüllt. Die Verhaltenshinweise werde ich beachten. Den abgetrennten Info-Teil bzw. ein Zweitstück des Bogens habe ich zum Aufbewahren erhalten. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Patient/Eltern* Ärztin/Arzt Ablehnung Ich willige in den vorgeschlagenen Eingriff nicht ein. Ich wurde nachdrücklich darüber aufgeklärt, dass sich dadurch die Behandlung meiner Erkrankung (Herzrhythmusstörung) erheblich verzögern und erschweren kann, mit u.u. lebensgefährlichen gesundheitlichen Folgen. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Patient/Eltern* ggf. Zeuge Ärztin/Arzt * Unterschreibt ein Elternteil allein, erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder dass er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt. Bei schwereren Eingriffen sollten grundsätzlich beide Eltern unterschreiben. Diomed-Aufklärungssystem 7