Welche Erkrankung besteht und welche Behandlung ist ratsam? MUSTER. Dieser Musterbogen darf nicht für die

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1 Info Nukmed 3.2 Klinik/Praxis: Radiojodbehandlung bei bösartigen Schilddrüsenerkrankungen Liebe Patientin, lieber Patient, liebe Eltern, dieser Aufklärungsbogen dient der Vorbereitung des Aufklärungsgesprächs. Bitte lesen Sie ihn aufmerksam vor diesem und füllen Sie den Fragebogen gewissenhaft aus. Welche Erkrankung besteht und welche Behandlung ist ratsam? Durch Voruntersuchungen wurde bei Ihnen Schilddrüsenkrebs festgestellt. Diese Tumorerkrankung lässt sich in der Regel gut behandeln. Abhängig von Art und Schwere der Erkrankung gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten: operative Entfernung von Schilddrüsen- und Tumorgewebe; selten eine Bestrahlung von außen ; eine Radiojodbehandlung, zu der wir in Ihrem Fall raten. Meist ist es notwendig, verschiedene Verfahren zu kombinieren (z.b. Operation mit Radiojodbehandlung). Außerdem werden anschließend Medikamente (Schilddrüsenhormone) verordnet. Über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten einzeln und kombiniert mit deren unterschiedlichen Belastungen, Risiken und Erfolgschancen informieren wir Sie im Aufklärungsgespräch. Wie läuft eine Radiojodbehandlung ab? Jod ist ein wesentlicher Bestandteil der Schilddrüsenhormone. Schilddrüsenkrebs (Ganzkörperszintigramm links vor, rechts Abb.: Erfolgreiche Behandlung von Lungenmetastasen beim nach Radiojodtherapie) Zur Krebsbehandlung wird radioaktives Jod verwendet, das als Kapsel oder Flüssigkeit zum Einnehmen verabreicht wird. Es reichert sich wie normales Jod im Schilddrüsenund Tumorgewebe an und sendet Strahlung aus, die das Gewebe zerstört. Der Tumor wird dadurch ganz ausgeschaltet oder zumindest verkleinert, der übrige Körper aber kaum belastet. Über das vorgesehene radioaktive Arzneimittel informieren wir Sie im Aufklärungsgespräch. Angaben und Daten zur nuklearmedizinischen Untersuchung werden in der nachfolgenden Information eingetragen. Diomed-Aufklärungssystem Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht, D) Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Autor: Prof. Chr. Reiners Juristische Beratung: A.o. Univ.-Prof. Dr. iur. E. Bernat Uni Graz (AT), PD Dr. med. et Dr. iur. A. Roggo IRM Uni Bern (CH) Wiss. Illustration: Prof. Chr. Reiners Copyright 2015 by Diomed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten Erlangen Telefon Bestell-Fax Red. 08/2015v2 PDF 02/2017 Bestell-Nr Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Nukmed /2015v2 Seite 1/6

2 Radiojodbehandlung bösartiger Schilddrüsenerkrankungen: Info-Teil für den Patienten Nukmed 3.2 Risiken und mögliche Komplikationen Die Häufigkeitsangaben entsprechen nicht den Angaben der Beipackzettel von Medikamenten. Sie sind nur eine allgemeine Einschätzung und sollen helfen, die Risiken untereinander zu gewichten. Trotz aller Sorgfalt kann es zu u.u. auch lebensbedrohlichen Komplikationen kommen, die weitere Behandlungsmaßnahmen/Operationen erfordern. Vorerkrankungen und individuelle Besonderheiten können die Häufigkeit von Komplikationen beeinflussen. Relativ häufig kommt es nach der Einnahme des radioaktiven Jods zu einer vorübergehenden Reizung der Magenschleimhaut mit Übelkeit. Wir werden Ihnen Medikamente geben, die diese Beschwerden lindern. Nicht selten ist auch eine unter Umständen schmerzhafte Schwellung der Kopfspeicheldrüsen. Um dies zu vermeiden, bitte Bonbons lutschen oder Kaugummi kauen und viel trinken. Langfristig kann sich aufgrund der Speicheldrüsenentzündung Mundtrockenheit einstellen. Manchmal kommt es zu einer entzündlichen Schwellung des Schilddrüsenrestgewebes oder von Tumorgewebe, z.b. in Metastasen. Diese vorübergehenden Beschwerden können bei Bedarf medikamentös gelindert oder beseitigt werden. Relativ häufig sind vorübergehende Blutbildveränderungen mit einer meist harmlosen Abnahme der Zahl der Blutplättchen und der weißen Blutkörperchen. Selten kann sich nach mehrfacher Radiojodtherapie mit einem zeitlichen Abstand von rund 5 Jahren ein weißer Blutkrebs (Leukämie) entwickeln. Bei Männern kann die Zeugungsfähigkeit nach Radiojodtherapie vorübergehend, bei Patienten, die der wiederholten Radiojodbehandlung bedürfen, auch dauerhaft beeinträchtigt sein. Bitte fragen Sie bei Kinderwunsch nach der Möglichkeit der Samenspende vor Beginn der Behandlung und Aufbewahrung durch Kryokonservierung. Allergische Reaktionen sind selbst bei entsprechender Veranlagung (Jodallergie) nicht zu befürchten. Über weitere Komplikationen, die in Ihrem Fall auftreten können, werden wir Sie im Aufklärungsgespräch informieren. Spezielle Risiken: Nach der Operation und Radiojodbehandlung entwickelt sich eine Schilddrüsenunterfunktion, die sich u.a. durch Müdigkeit, Konzentrationsstörungen und Gewichtszunahme bemerkbar macht, jedoch durch lebenslange Einnahme von Schilddrüsenhormonen ausgeglichen werden kann. Erfolgsaussichten Die Heilungschancen der Radiojodtherapie hängen stark von dem Erfolg vorangegangener Behandlungsmaßnahmen ab (Operation, ggf. auch frühere Radiojodtherapien, Bestrahlung von außen). In der Regel kann erst nach 3 bis 6 Monaten durch verschiedene Kontrolluntersuchungen festgestellt werden, ob die Behandlung erfolgreich war. In den meisten Fällen führt eine Radiojodbehandlung zum gewünschten Ergebnis, doch kann dies nicht garantiert werden. Gegebenenfalls ist sie zu wiederholen. Bitte unbedingt beachten! Sofern ärztlich nicht anders angeordnet! Vor der Behandlung Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss sichergestellt sein, dass keine Schwangerschaft vorliegt. Meist sind mehrfache Untersuchungen erforderlich, um z.b. die genaue Dosis des Radiojods berechnen zu können. Es kann eine medikamentöse Vorbehandlung erforderlich sein. Sie dürfen keine jodhaltigen Medikamente einnehmen. Es dürfen auch keine Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmitteln durchgeführt werden. Wenn Sie einen Röntgenpass besitzen, legen Sie ihn bitte vor, ebenso soweit vorhanden die Medikamentenpackung oder den Beipackzettel aktuell eingenommener Medikamente. Diomed-Aufklärungssystem Nukmed /2015v2 Seite 2/6

3 Radiojodbehandlung bösartiger Schilddrüsenerkrankungen: Info-Teil für den Patienten Nukmed 3.2 Während der Behandlung im Krankenhaus Bitte befolgen Sie die Anweisungen der Ärzte und des Pflegepersonals. Die vom radioaktiven Jod ausgehende Betastrahlung hat nur eine Reichweite von wenigen Millimetern. Die ebenfalls freiwerdende Gamma-Strahlung kann den Körper jedoch durchdringen und zu einer gewissen Strahlenbelastung von Personen in Ihrer Umgebung führen. Da Radiojod über Urin und Stuhl ausgeschieden wird, müssen die Ausscheidungsprodukte unter bestimmten Sicherheitsvorkehrungen entsorgt und deshalb die Radiojodbehandlung in Spezialabteilungen mit entsprechenden Strahlenschutzeinrichtungen (z.b. Abklinganlage für die Ausscheidungen) durchgeführt werden. Falls Sie auf die Verwendung von Hygieneartikeln wie Inkontinenzvorlagen angewiesen sind, bitte die Ärzte oder das Pflegepersonal bereits vor der Behandlung darüber informieren. Aufgrund strahlenschutzrechtlicher Bestimmungen dürfen wir Sie erst entlassen, wenn ein festgelegter Grenzwert unterschritten wird. Verlassen Sie nicht eigenmächtig Ihr Zimmer auf der Station, da sonst Unbeteiligte durch die von Ihnen ausgehende Strahlung mitbestrahlt werden können. Sie haften für etwaige Schäden, die durch die von Ihnen ausgehende Strahlung entstehen könnten. Besuche auf der Spezialstation sind nur in Ausnahmefällen gestattet, über die die Ärztin/der Arzt entscheidet. Bitte verständigen Sie bei stärkeren Schmerzen oder Atembeschwerden sofort die Ärztin/den Arzt! Nach der Behandlung Die Ärztin/der Arzt, der die Radiojodbehandlung durchführt, ist verpflichtet, Nachuntersuchungen durchzuführen, die im Ausnahmefall auch von anderen Ärzten übernommen werden können. Bitte halten Sie die Termine für diese Kontrolluntersuchungen in Ihrem eigenen Interesse ein! Nach Abschluss Ihrer Behandlung im Krankenhaus befinden sich noch radioaktive Stoffe im Körper. Diese senden in geringem Maße Strahlung aus. Die radioaktiven Stoffe werden im Verlaufe der Zeit aus Ihrem Körper ausgeschieden oder verlieren ihre strahlende Wirkung. Dieser Vorgang ist meist in wenigen Tagen oder Wochen beendet. Strahlung, die Ihrer Heilung diente, kann aber möglicherweise Personen in Ihrer Umgebung gefährden. So wie einem Gesunden keine Arzneimittel verabreicht werden, sollte bei diesen Personen eine Strahlenexposition, und sei sie noch so gering, vermieden werden. Personen aus Ihrer Umgebung können durch direkte Strahlung betroffen sein; sie können aber auch mit radioaktiven Stoffen in Berührung kommen, die aus Ihrem Körper ausgeschieden werden. Bei Ihrer Entlassung wird die Ärztin/der Arzt mit Ihnen Vorsichtsmaßnahmen besprechen, die Sie noch eine gewisse Zeit nach der Entlassung einhalten sollten: Vermeiden Sie häufigen und körperlichen Kontakt mit besonders strahlenempfindlichen Personen. Hierzu gehören Kinder und schwangere Frauen. Da Ihre Ausscheidungen, insbesondere der Urin, radioaktive Stoffe enthalten können, sorgen Sie bitte für eine sorgfältige Toilettenspülung. Vermeiden Sie die Benutzung von Geräten wie Urinflaschen oder Bettpfannen. Falls diese doch notwendig werden sollten, müssen diese Behälter sorgfältig ausgespült werden. Ob und welche speziellen Vorsichtsmaßnahmen Sie darüber hinaus beachten müssen, hängt unter anderem von Ihrer Erkrankung, der Dosierung des Radiojods, der Dauer des stationären Aufenthalts im Krankenhaus und von Ihren persönlichen Lebensumständen ab. Die behandelnden Ärzte werden Sie über die Art und Dauer aller notwendigen Vorsichtsmaßnahmen informieren. Bitte fragen Sie im Gespräch nach allem, was Ihnen wichtig oder noch unklar erscheint. Bitte informieren Sie Ärzte, die Sie untersuchen oder behandeln, dass Sie vor kurzem mit radioaktivem Jod behandelt worden sind, und zwar auch dann, wenn diese in dem selben Krankenhaus tätig sind. Legen Sie ggf. das nachfolgende Informationsblatt vor. Ort, Datum, Uhrzeit Ärztin/Arzt Diomed-Aufklärungssystem Nukmed /2015v2 Seite 3/6

4 Radiojodbehandlung bösartiger Schilddrüsenerkrankungen: Info-Teil für den Patienten Nukmed 3.2 Information über die Untersuchung mit radioaktiven Stoffen Datum der Untersuchung: Patientenname und -adresse: Klinik/Praxis: Die Radiojodbehandlung wurde durchgeführt wegen: Das Radiojod (I-131) wurde verabreicht am: als Kapsel Flüssigkeit Verabreichte Aktivität: Herddosis (Schilddrüsenrest/Tumor): Entlassung am: Dosisleistung in 2 m Abstand vom Patienten: Nächste Kontrolluntersuchung am: Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an Frau/Herrn Dr. Ort, Datum, Uhrzeit Ärztin/Arzt MBq Gy µsv/h Diomed-Aufklärungssystem Nukmed /2015v2 Seite 4/6

5 Patientenname und -adresse: Doku Nukmed 3.2 Radiojodbehandlung bösartiger Schilddrüsenerkrankungen Fragebogen (Anamnese) Bitte beantworten Sie folgende Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen können. Zutreffendes bitte ankreuzen und unterstreichen bzw. ergänzen. Bei Bedarf helfen wir Ihnen gerne beim Ausfüllen. (n = nein/j = ja) Alter: Jahre Größe: cm Gewicht: kg Geschlecht: 1. Werden regelmäßig Schilddrüsenmedikamente, weitere jodhaltige Medikamente (z.b. Jodid, Schilddrüsenhormone/-hemmstoffe, jodhaltige Medikamente bei Herzrhythmusstörungen, Hustensäfte, Magen-Darm-Galle-Medikamente, Augentropfen, Vitamine, Spurenelemente) oder andere Medikamente eingenommen bzw. angewendet? Wenn ja, welche? n j 2. Kommt es gelegentlich zu unwillkürlichem Harn- und/oder Stuhlabgang? n j 3. Besteht ein künstlicher Darmausgang? n j 4. Wird Ihnen leicht übel oder müssen Sie leicht erbrechen? n j 5. Wurde die Schilddrüse z.b. im Rahmen von Voruntersuchungen schon einmal nuklearmedizinisch untersucht? Wenn ja, wann und wo? 6. Wurde schon einmal eine Radiojodbehandlung durchgeführt? n j Wenn ja, wann und wo? 7. Fand in den vergangenen Monaten eine Untersuchung mit Röntgenkontrastmitteln statt? n j 8. Wurde schon einmal eine Strahlentherapie durchgeführt? n j Wenn ja, welches Organ/Körperbereich? Wenn ja, wann und wo (bitte möglichst genau angeben)? 9. Regelmäßiger Tabakkonsum? n j Wenn ja, was und wie viel? Zusatzfragen bei Frauen 1. Könnten Sie schwanger sein? n j 2. Wann war Ihre letzte Regelblutung? 3. Besteht Kinderwunsch? n j 4. Stillen Sie? n j n j Diomed-Aufklärungssystem Herausgeber: Prof. K. Ulsenheimer (Medizinrecht, D) Gründungshrsg.: Prof. W. Weißauer Autor: Prof. Chr. Reiners Juristische Beratung: A.o. Univ.-Prof. Dr. iur. E. Bernat Uni Graz (AT), PD Dr. med. et Dr. iur. A. Roggo IRM Uni Bern (CH) Wiss. Illustration: Prof. Chr. Reiners Copyright 2015 by Diomed in Thieme Compliance GmbH Am Weichselgarten Erlangen Telefon Bestell-Fax Red. 08/2015v2 PDF 02/2017 Bestell-Nr Vervielfältigungen jeglicher Art, auch Fotokopieren, verboten. Nukmed /2015v2 Seite 5/6

6 Hinweis für den Arzt: Bitte die zutreffenden Kästchen ankreuzen, Textstellen unterstreichen und individuellen Text an den vorgesehenen Stellen handschriftlich ergänzen. Doku Nukmed 3.2 Radiojodbehandlung bösartiger Schilddrüsenerkrankungen Dokumentation der Aufklärung und der Einwilligung Vermerke der Ärztin/des Arztes (Name) zum Aufklärungsgespräch Erörtert wurden vor allem: Notwendigkeit/Ziel der Behandlung, Wahl und Durchführung des Verfahrens, Vor- und Nachteile gegenüber anderen Methoden, Kombination mit anderen Behandlungsverfahren, Risiken und mögliche Komplikationen, spezielle Risiken, risikoerhöhende Besonderheiten, Strahlenbelastung, Erfolgsaussichten, Verhaltenshinweise vor, während und nach der Behandlung, Voruntersuchungen, ggf. erforderliche Vor- und/oder Begleitbehandlungen, Unterbringung in einer Spezialabteilung, evtl. medikamentöse Dauertherapie sowie (bitte hier insbesondere individuelle Gesprächsinhalte, z.b. die Ablehnung einzelner Maßnahmen, Feststellung der Einsichtsfähigkeit Minderjähriger, gesetzliche Vertretung, Betreuungsfall, Bevollmächtigter und ggf. spezielle Vermerke zum Info-Teil sowie die Gesprächsdauer dokumentieren): Folgende Behandlung ist vorgesehen: Radiojodbehandlung der Schilddrüse bei bösartigen Schilddrüsenerkrankungen Vorgesehener Behandlungstermin (Datum): Einwilligung Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Ich konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen stellen. Sie wurden vollständig und verständlich beantwortet. Ich fühle mich ausreichend informiert, habe mir meine Entscheidung gründlich überlegt und benötige keine weitere Überlegungsfrist. Ich willige in die oben vermerkte Behandlung ein. Mit notwendigen Voruntersuchungen und ggf. medizinisch erforderlichen Vor- und/oder Begleitbehandlungen (z.b. medikamentöser Vorbehandlung) bin ich ebenfalls einverstanden. Den Fragebogen (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen ausgefüllt (bei Frauen insbesondere auch die Frage zur Schwangerschaft und zum Stillen). Die Verhaltenshinweise werde ich beachten. Angaben und Daten zur Untersuchung mit radioaktiven Stoffen wurden eingetragen. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Patient/Eltern* Ärztin/Arzt Nur im Fall einer Ablehnung Ich willige in die vorgeschlagene Behandlung nicht ein. Ich wurde nachdrücklich darüber aufgeklärt, dass die Tumorerkrankung der Behandlung bedarf und deshalb eine andere Behandlungsmöglichkeit gewählt werden sollte, weil sonst der Krebs sich ausbreiten und zu erheblichen gesundheitlichen Schäden bis hin zu Lebensgefahr führen kann. Ort, Datum, Uhrzeit Patientin/Patient/Eltern* ggf. Zeuge Ärztin/Arzt * Unterschreibt ein Elternteil allein, erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder dass er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt. Bei schwereren Eingriffen sollten grundsätzlich beide Eltern unterschreiben. Diomed-Aufklärungssystem Nukmed /2015v2 Seite 6/6