Spezieller Teil zum künstlichen Gelenkersatz Fuß / Fußchirurgie

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1 Spezieller Teil zum künstlichen Gelenkersatz Fuß / Fußchirurgie Bei der isolierten schmerzhaften und einsteifenden Arthrose des Großzehengrundgelenkes (Hallux rigidus) sind ebenfalls die genannten 3 Therapieoptionen möglich. Die Ursache des Hallux rigidus ist weitestgehend ungeklärt, wir sehen hier keine wesentlichen alters und geschlechtsspezifische Unterschiede. Arthrosen des Großzehengrundgelenkes können aber auch sekundäre Folgeerscheinungen einer Gicht mit Kalksalzablagerungen im Gelenk oder Fehlstellungen des Rück und Vorfußes sein. Die Versteifung bringt eine sehr gute Schmerzreduktion, allerdings wird der aktive und passive Abrollmechanismus des Fußes beeinträchtigt. Bei der Operation ist darauf zu achten, dass die Versteifung exakt in der Stellung für eine optimale Schuheinpassung erfolgt. Die Endoprothese bietet den Vorteil einer wesentlich besseren Funktion. Die Resektionsarthroplastik wird primär bei Vorliegen von Entzündungen, insbesondere bei älteren Patienten und Rheumatikern, sowie sekundär nach unbefriedigenden Ergebnissen mit einer Endoprothese oder Versteifung durchgeführt. Nachteilig hier ist ein gewisser Stabilitätsverlust des inneren Fußgewölbes mit schmerzhafter Überbelastung des Fußaussenrandes. Abb. 6 zeigt im Vergleich eine ungekoppelte nicht zementierte Endoprothese im Großzehengrundgelenk sowie eine Versteifung dieses Gelenkes mit im Knochen versenkten Spezial - schrauben aus Titan, die Abrollbewegung des Fußes mit Endoprothese ist besser als bei der Gelenkversteifung. Für den Fall einer Endoprothesenkomplikation ist die Rückzugsoption zur Arthrodese bzw. Resektionsarthroplastik immer noch möglich Ursächlich besteht ein Zusammenhang zwischen einem Spreizfuss mit Hallux valgus UND einer Rückfussdeformität (Pes planovalgus = Knick - Plattfuss, CT - 3 D - Rekonstruktion) Voraussetzung für die Implantation einer Endoprothese am Großzehengrundgelenk sind bei Vorliegen von gravierenden Fehlstellungen des Rück - und Vorfußes exakte Korrekturen der Fußachsen. Die häufigsten Fehlstellungen sind der Knick Plattfuß (Pes planovalgus) sowie

2 der Spreizfuß mit sekundärer Fehlstellung der Großzehe in Richtung Fußaussenrand (Hallux valgus) mit oder ohne begleitenden Hammer bzw. Krallenzehen. Der Hallux valgus wird häufiger bei Frauen als bei Männern beobachtet. Die Ursache ist aller Wahrscheinlichkeit nach der Spreizfuß mit nachfolgender Instabilität im ersten Fußwurzel Mittelfußgelenk. Die Wahl des korrigierenden Operationsverfahrens richtet sich nach dem jeweiligen Schweregrad und bedarf einer exakten Planung an Hand von Röntgenaufnahmen des gesamten Fußes unter Vollbelastung. Zur operativen Stellungskorrektur eines Hallux valgus sind Knochendurchtrennungen erforderlich. Diese werden dann mit Schrauben oder Platten, zumeist aus Titan, stabilisiert. Integrativer Bestandteil bei Korrekturoperationen des Fusses ist die computergestützte Druck- und Ganganalyse des Abrollvorganges sowohl vor als auch nach der Operation im Verlauf Nach der Operation werden die Patienten ohne Gips für 6 Wochen im Vorfussent - lastungsschuh mobilisiert Für die Dauer von 1 Jahr empfehlen wir nach der Operation das Tragen einer Abspreiz - Nachtlagerungsschiene zur weichteilbedingten Rezidivprophylaxe Abb. 7 zeigt eine komplexe operative Vorfußkorrektur bei Hallux valgus mit Hammerzehen 2 und 3 nach schon vorangegangenen nicht zufrieden stellenden Korrekturoperationen, das erste Fußwurzel Mittelfußgelenk wurde korrigierend umversteift (Op nach Lapidus) bei gleichzeitiger Stellungskorrektur des Großzehengrundgliedes (Op nach Akin), die Mittelfußknochen 2 und 3 verkürzt (Op nach Weill), die Entfernung der Titan Platten mit Druckschmerzen durch das Schuhwerk nach 1 Jahr)

3 Abb. 8 zeigt die operative Korrektur einer schweren Rückfußfehlstellung mit Innenknickung des Sprunggelenkes von 30 Grad (sog. Pes varus), Ursache dafür war ein viele Jahre zurückliegender Bruch des Sprungbeines mit nachfolgendem Knochenabbau, die korrigierende Umversteifung erfolgte mit Knochenspänen aus dem Becken der Patientin sowie zusätzlicher Anschraubung des Wadenbeines an das Schien und Sprungbein (sog. Fibula Pro Tibia Situation), eine Entfernung der Titan Schrauben ist nicht erforderlich, die Patientin kann jetzt wieder mit normalen Schuhen laufen Auch bei den Hammerzehen ist ein individuell angepasstes Therapiekonzept erforderlich. Bei nachweislicher Arthrose (Rheumatiker) und schmerzhaften Druckschwielen an der Fußsohle werden zumeist die Köpfchen der Mittelfußknochen ersatzlos entfernt. Liegt noch keine Arthrose vor, kann die Verkürzungsoperation der Mittelfußknochen die Situation bessern. Für den Fall nicht vorliegender Arthrosen / Druckschwielen und nicht schon spontan eingesteifter Zehengelenke führen wir verlagernde Sehnenoperationen zur Stellungskorrektur mit Fesselung des Zehengrundgelenkes durch (sog. Tenodese). Hierbei wir die lange Beugesehne der Zehe abgetrennt, nach streckseitig verlagert und dort mit der Strecksehne vernäht (sog. Flexor Pro Extensor Situation). Abb. 9 zeigt sog. Resektionsarthro - plastiken an den Zehengrundgelenken 1 5 bei einer Rheumapatientin, die Köpfchen der Mittelfußknochen 1 5 werden ersatzlos entfernt und die Zehen für 3 Wochen mit Metall Drähten geschient, die Drähte sind auf den Zehen umgebogen und können ambulant zumeist ohne Narkose entfernt werden, im Anschluß benötigt diese Patientin orthopädische Schuheinlagen mit Weichpolsterung aller Zehenballen der Fußsohle, auch bei dieser Patienten erfolgten schon vorher mehrfache nicht zufrieden stellende Korrekturoperationen an den Zehenstrahlen 1 3

4 Die Implantation einer Endoprothese oder eine Versteifungsoperation am Großzehengrundgelenk ist nicht möglich, wenn eine Infektion vorliegt. Bei diesem Patienten bestand eine hoch - gradig superinfizierte Gichtentzündung. Das Köpfchen des 1. Mittelfußknochens zeigt schwere Zerstörungen des Gelenk - knorpels mit den für die Gicht typischen Kalkkristallablagerungen. In diesen Fällen ist die ersatzlose operative Ent - fernung des Köpfchens die Methode der Wahl. In die dadurch entstehende "Gelenkhöhle" wächst Bindegewebe ein (sog. Resektionsarthroplastik). Funktionell gestattet diese Situation noch einen akzeptablen passiven Abrollmechanismus für das Gangbild. Differentialdiagnosen von Fußsohlenschmerzen MORTON - Neurom : gutartiger Tumor der sensiblen Zehennerven, am häufigsten zwischen 4. und 5. Zehe oder 3. und 4. Zehe, Leitsymptom ist ein "elektrisierendes" Gefühl bei Abrol - len des Fusses, klinisch durch "Beklopfen" auslösbar (positives Hoffmann - Tinel - Zeichen), bei entsprechender Größe auch im MRT nachweisbar, die Therapie besteht in einer operativen Entfernung des Befundes - dazu müssen beide gegenüberliegende Zehennerven durchtrennt werden - vor der Operation ist die exakte Patientenaufklärung über den dauerhaft resultierenden Gefühlsverlust erforderlich!

5 Plantarfibromatose (M. LEDDERHOSE ) : vergleichbares Krankheitsbild zur Palmar - fibromatose der Hand (M. DUPUYTREN), gutartige Knotenbildung in der bindegewebi - gen Verschiebeschicht zwischen Fußsohlenhaut und Muskulatur, zum Ausschluß eines möglichen bösartigen Tumors kann das MRT hilfreich sein, die Therapie besteht in einer operativen Entfernung der Plantaraponeurose, zur Vermeidung von Narbenkontrakturen werden dazu auch Zick - Zack - Hautschnitte angewendet, nach der Operation werden orthopädische Schuheinlagen mit Abstützung des Fussinnengewölbes zur Vermeidung eines Plattfusses rezeptiert (die Plantaraponeurose ist eine funktionell wichtige Struktur zur elastischen Verspannung des Fusslängsgewölbes)

6 Tumore Einer der häufigsten Knochentumore an Händen und Füssen ist das gutartige ENCHONDROM, dieser Tumor wächst langsam über viele Jahre symptomlos, in diesem Fall hat das Wachstum zu einem schmerzhaften sog. pathologischen Frakturgeschehen mit Einbruch in das Endgelenk der Grosszehe geführt, während der Operation wird die Tumorhöhle "ausgekratzt" - mit körpereigenem Knochen aus den Beckenkamm der Patienten aufgefüllt und die Zehe bei gleichzeitiger Versteifung des Endgelenkes mit einer Titanplatte stabilisiert Verletzungen des Fusses Die operative Frakturbehandlung ist wie an der Hand den modernen AO - Prinzipien ausgerichtet. Liegen Brüche mit mehreren Fragmenten vor - wie im dargestellten Patientenfall - wird die Frakturzone unter Wiederherstellung der Knochenlänge bzw. - achsen mit Spezialplatten übungsstabil "überbrückt" Verletzungen von Sehnen erfordern ebenfalls die operative Versorgung. Ist eine primäre spannungsfreie Naht nicht möglich, werden Sehnentrans - plantationen oder - wie im dargestellten Patientenfall - Sehnenverlagerungen notwendig (hier Verlagerung einer Strecksehne der 2. Zehe auf die Strecksehne der 1. Zehe)

7 Nervenkompressionssyndrome des Fusses Häufigstes Nervenkompressionssyndrom am Fuss ist das Tarsaltunnelsyndrom. Es handelt sich hierbei um eine druckbedingte Schädigung des N. tibialis hinter dem Innenknöchel - im vorliegenden Patientenfall durch ein gutartiges Ganglion im oberen Sprunggelenk. Die Patienten haben Gefühlsstörungen an der Fußsohle und ein elektrisierendes Gefühl bei Beklopfen des Nervenverlaufes (sog. positives Hoffmann - Tinel - Zeichen). Die operative Therapie besteht in einer Ganglionentfernung mit Nervendekompression bis über die Aufteilung des Hauptnervens in seine 2 Endäste für das Gefühl am Fussinnen - und Fussaussenrand hinaus. Plastische Wunddeckungen untere Extremität am Beispiel Gastrocnemiuslappen Sowohl traumatische Weichteildefekte - im dargestellten Patientenfall an der Schienbeinvorderkante bei einem Trümmerbruch des Unterschenkels - oder auch Weichteilkomplikationen nach Endoprothesenimplantationen bedürfen zur Vermeidung von Infektionen des Knochens einer schnellstmöglichen Deckung mittels durchbluteten Gewebe. Am Kniegelenk hat sich hierzu der gestielte Gastrocnemiusmuskellapen der Wade plus einer freien Gitter - hautplastik bewährt. Weitere Optionen für Lappenplastiken in körperferneren Regionen des Unterschenkels / Fuß sind in der pdf - Datei Lappenplastiken auf unserer Webseite beschrieben.

8 Zur plastischen Weichteildeckung am Kniegelenk sind ebenfalls axial gestielte Rotationslappen möglich. Im dargestellten Patientenfall musste das Kniegelenk wegen infektbedingten Komplikationen nach zweimaligen Endoprothesenwechseloperationen mit einem Nagel versteift werden. Der Nagel ist im Verlauf im Oberschenkel gebrochen. Es wurde zunächst der Nagel entfernt, der Knochen temporär geschient und eine Antibiotikakette eingelegt. Nach erneuter Infektsanierung erfolgte wieder eine definitive Versteifung des Kniegelenkes mit einem Nagel und die Weichteildeckung mit einem Rotationslappen von der Aussenseite des Beines. Die Patientin konnte wieder mit einem Aussenschuhlängenausgleich von 5 cm zufriedenstellend mobilisiert werden. Z - Plastik - Narbenkorrekturen Unterschenkel / Fuss Fallbeispiel 12 - jähriger armenischer Junge mit Verbrennungsnarbenkontrakturen / posttraumatischer Pes planovalgus mit Talus horizontalis (Kriegsfolgen im Kaukasus)