Ombudsman Krankenversicherung Tätigkeitsbericht 2012

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1 Ombudsman Krankenversicherung Tätigkeitsbericht 2012

2 Stiftung Ombudsstelle Krankenversicherung Stiftungsrat Rudolf Gilli Präsident, Zumhofhalde 38, 6010 Kriens (Stand ) Paul Zbinden Vizepräsident, RA, Dr. iur., alt Nationalrat, Rte. Cité-Bellevue 6, 1700 Fribourg Christoffel Brändli mag. oec. HSG, alt Ständerat, Auwaldweg 7, 7302 Landquart Mariantonia D Andrea Jäger Dr. med. Psychiatrie und Psychotherapie, Wagnerstrasse 5, 3007 Bern Christiane Langenberger alt Ständerätin, Rue de l Eglise, 1122 Romanel-sur-Morges Fabiola Monigatti lic. iur. LLM, Via da Melga 62c, 7742 Poschiavo Markus Moser Dr. iur., Bruggbühlstrasse 30a, 3172 Niederwangen Geschäftsstelle Rudolf Luginbühl Fürsprecher, Ombudsman (Stand ) Morena Hostettler Socha lic. iur., Rechtsanwältin, Rechtsdienst deutsche Schweiz und Tessin, Stellvertreterin des Ombudsman Isabelle Gottraux lic. iur., Rechtsdienst französische Schweiz Urs Eigensatz Dipl. Krankenversicherungsexperte Charles Lorétan Dipl. Krankenversicherungsexperte Barbara Würmli Juristin Hans-Thomas Scherrer lic. iur., Sekretär der Ombudsstelle Ombudsman, Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern Telefone (Auskunftsdienst jeweils ) Deutsch Französisch Italienisch Telefax Mail: Website: (mit Kontaktformular)

3 Inhaltsverzeichnis 1 Geschäftsstelle Stiftungsrat Zahlen Erledigungsgrundsätze Veränderungen zum Vorjahr Schwerpunkt Grundversicherung: Alternative Versicherungsmodelle Schwerpunkt Zusatzversicherung: Veränderung der Produkte Ausgewählte Einzelfragen Abschiedswünsche des Ombudsman Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Jahresbericht nur die männliche Form verwendet. 3

4 1 Geschäftsstelle Die Geschäftsstelle in Luzern wurde auch im Jahr 2012 vom Ombudsman Rudolf Luginbühl geleitet. Frau Morena Hostettler Socha ist seine Stellvertreterin. Sie wird von ihm im Sommer 2013 das Amt übernehmen. Der Ombudsman wird nach sieben Amtsjahren mit 60 Altersjahren zurücktreten. Die Ombudsstelle verfügt weiterhin über zwei juristische Mitarbeiterinnen (Isabelle Gottraux und Barbara Würmli), zwei Krankenversicherungsexperten (Urs Eigensatz und Charles Lorétan) und den Sekretär (den Juristen Hans-Thomas Scherrer). Per beträgt der Personalbestand 6,1 Stellen. Am waren es 5,5 Stellen. Der im Zusammenhang mit der Ablösung des Ombudsman leicht erhöhte Personalbestand wird im Jahr 2013 voraussichtlich wieder absinken. 2 Stiftungsrat Der Stiftungsrat tagte im Berichtsjahr zwei Mal zu ordentlichen Sitzungen (6. April und 9. November) sowie am 10. Dezember zu einer ausserordentlichen Sitzung, an der diverse Wahlgeschäfte vorgenommen wurden. Neben der Wahl von Frau Hostettler Socha zur Ombudsfrau per 1. September 2013 wählte der Stiftungsrat mit Amtsantritt am 11. April 2013 folgende neuen Mitglieder: Herrn Ständerat Urs Schwaller (Tafers FR). Er tritt die Nachfolge von Herrn Paul Zbinden an, der auf den 10. April 2013 zurücktreten wird. Herrn Nikolai Dittli, CEO der CONCORDIA. Er tritt die Nachfolge von Herrn Rudolf Gilli an, der ebenfalls auf den 10. April 2013 zurücktreten wird. Herr Markus Moser, langjähriges Mitglied des Stiftungsrats, wurde vom Stiftungsrat zum Präsidenten mit Amtsantritt am 11. April 2013 gewählt. Der neue Vizepräsident wird an der Sitzung vom 10. April 2013 bestimmt werden. Präsident Rudolf Gilli und Vizepräsident Paul Zbinden gehörten dem Stiftungsrat seit Gründung der Stiftung im Dezember 1992 an. Ihre Tätigkeit wird im Bericht 2013 gewürdigt werden. 3 Zahlen Eingänge nach Materien Im Berichtsjahr sind beim Ombudsman 6004 Fälle eingegangen ( ). Dies ergibt eine Veränderung von 2%. Die Aufteilung nach Materien zeigt 3042 Dossiers im Sektor Versicherungsleistungen (2011: 3188), 2004 im Bereiche Abschluss oder Wechsel der Versicherung (2011: 1796) und 747 mit dem Thema Prämien (2011: 828). Die übrigen 211 Fälle betrafen Fragestellungen allgemeiner Art (2010: 296). Die Aufteilung hat sich somit zu gunsten der Anfragen zum Thema Versicherungswechsel verschoben. Dies ist eine Entwicklung, die seit einiger Zeit anhält. 4

5 Fallentwicklung 2006 bis Fälle Eingänge nach Materien Leistungen 3042 Versicherungswechsel 2004 Prämien 747 Anderes 211 Versicherungswechsel 33% Prämien 12% Anderes 4% Leistungen 51% Eingänge nach Versicherungssparten 2959 Fälle betrafen nur die Grundversicherung (2011: 3147) Fälle nur die Zusatzversicherung (2011: 1169), 1202 Fälle beide Versicherungssparten gemeinsam (2011: 1316). Die Taggeldversicherung war in 253 Fällen angesprochen (2011: 231). Die schon 2011 feststellbare prozentmässige Zunahme der Anfragen zur Zusatzversicherung setzt sich auch dieses Jahr deutlich fort. Der Grund liegt im Verhalten eines Zusatzversicherers, über den in der zweiten Jahreshälfte der Konkurs eröffnet wurde, und im Verhalten von Versicherungsvermittlern. Eingänge nach Versicherungssparten Nur Grundversicherung 2959 Grund-/Zusatzversicherung 1202 Nur Zusatzversicherung 1381 Taggeldversicherung 253 Andere 209 Grund-/Zusatzversicherung 20% Nur Zusatzversicherunsicherung Taggeldver- 23% 4% Andere 4% Nur Grundver sicherung 49% 5

6 Eingänge nach Sprachen 4283 Eingänge entfielen auf Deutsch (2011: 4770), 1482 auf Französisch (2011: 1109) und 191 auf Italienisch (2011: 181). Andere Sprachen 48 (2011: 48). Die französischsprachigen Anfragen haben deutlich zugenommen. Diejenigen Versicherer, die die meisten in den nachstehenden Kapiteln 6 und 7 beschriebenen Probleme verursachen, haben ihren Sitz in der Westschweiz und damit im Verhältnis auch mehr französischsprachige Versicherte. Eingänge nach Sprachen Deutsch 4283 Französisch 1482 Italienisch 191 Andere (z.b. Engl. + Spanisch) 48 Französisch Italienisch 25% 3% Andere 1% Deutsch 71% Entwicklung der Eingänge (Zusammenfassung) Die Zahl der Anfragen hat sich nach einem massiven Anstieg vor 3 Jahren auf hohem Niveau eingependelt. Es ist auch in Zukunft nicht mit einem deutlichen Rückgang der Fallzahlen zu rechnen. Dieser Tatsache wurde durch eine leichte Aufstockung des Personalbestandes Rechnung getragen. Ende 2012 waren denn auch etwas weniger unerledigte Fälle hängig als im Vorjahr. Zugenommen haben Fälle im Bereich des Kassenwechsels, v.a. im Bereich der Zusatzversicherung, sowie generell französischsprachige Fälle, die auf das Verhalten von Versicherern mit Sitz in der Westschweiz zurückgehen, welches in den Kapiteln 6 und 7 beschrieben wird. 4 Erledigungsgrundsätze Wie in früheren Tätigkeitsberichten wird die Aufgabe und Tätigkeit des Ombudsman dargestellt, um seine Rolle und seine Möglichkeiten einer breiteren Bevölkerung bekannt zu machen. Diese Wiederholung drängt sich weiterhin auf, da sich immer noch Personen mit Anliegen an den Ombudsman wenden, denen dieser nicht nachkommen kann. Wann kann der Ombudsman beigezogen werden? Der Ombudsman will durch rechtzeitige Vermittlung dazu beitragen, die Zahl der Prozesse zu verringern. Versicherte, die Probleme haben, sollten sich also möglichst früh an den Ombudsman wenden. Er erhält damit die Möglichkeit, auf den Versicherer einzuwirken, bevor sich dieser mit einer einsprachefähigen Verfügung festlegt. Wird ihm die Sache erst nach Erlass einer solchen formellen Kassenverfügung vorgelegt, macht der Ombudsman den Gesuchsteller darauf aufmerksam, dass seine Eingabe den Lauf der Einsprachefrist nicht unterbricht. In diesem Stadium des Verfahrens interveniert er beim Krankenversicherer nur noch in seltenen Ausnahmefällen, beispielsweise wenn eine offensichtliche Rechtsverzögerung vorliegt und ein unvertretener Versicherter monatelang auf einen Einspracheentscheid warten muss. 6

7 Wer kann die Dienste der Ombudsstelle in Anspruch nehmen und wie ist dabei vorzugehen? In erster Linie wenden sich die Versicherten selbst an die Ombudsstelle. Sie tun dies meist telefonisch oder per Post, in zunehmendem Masse aber auch über Mail. Dieses Medium ermöglicht zwar eine rasche Kontaktaufnahme, ist aber für medizinische Daten nicht geeignet. Es führt auch dazu, dass viele Anfragen schlecht dokumentiert erfolgen und zu Rückfragen führen. Die Website der Ombudsstelle (www.ombudsman-kv.ch) enthält ein Kontaktformular und entsprechende Hinweise zur Datensicherheit. Leider erhält die Ombudsstelle immer mehr Unterlagen ohne konkrete Fragestellung oder Problemschilderung. Dies ist nicht nur bei Anfragen per Mail der Fall. Der Ombudsman will keine bürokratischen Hürden aufbauen, muss aber auf einer genügenden Dokumentation bestehen, um die Fälle richtig einschätzen zu können. Dies ist auch im Interesse der anfragenden Personen. Die Ombudsstelle wird nicht nur von Versicherten, sondern auch von Leistungserbringern und Sozialdiensten angerufen, die sich für ihre Patienten und Klienten verwenden, welche Probleme mit Krankenversicherern haben. Nur wenn die Patienten oder Klienten dies ausdrücklich wünschen, tritt der Ombudsman auch auf solche Anfragen ein. Es ist nicht die Aufgabe der Ombudsstelle, anderen Organisationen die Arbeit abzunehmen oder sich in tarifpolitische Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und Versicherern einzumischen. Dafür gibt es andere Schlichtungsmöglichkeiten. Gegenüber Anfragen von Versicherten, die von Sozialdiensten betreut werden, reagiert die Ombudsstelle zurückhaltend und beschränkt sich auf Rechtsauskünfte. Von Interventionen sieht sie meist ab, weil sie nicht die Aufgaben staatlicher Stellen übernehmen kann. Welches sind die Themen, mit denen sich der Ombudsman befasst? Der Ombudsman setzt sich bei Problemen aus der Grund- und der Zusatzversicherung ein, solange ein Krankenversicherer oder eine Partnergesellschaft eines Krankenversicherers betroffen ist. Ein Ombudsman, der sich lediglich auf die Grundversicherung beschränkt, wäre nicht sinnvoll. Sobald ein Versicherter auch über eine Zusatzversicherungsdeckung verfügt, sind in sehr vielen Schadenfällen Leistungen aus beiden Sparten gleichzeitig geschuldet. Die Ombudsstelle der Krankenversicherung ist deshalb auch zuständig für Zusatzversicherungen (einschliesslich Taggeldversicherungen nach KVG und VVG) der vom Bund anerkannten Krankenkassen, Versicherungskonzerne mit Schwerpunkt Krankenversicherung oder Zusatzversicherer, die aus anerkannten Krankenkassen hervorgegangen sind. Aus diesem Grund beruht die Abgrenzung der Tätigkeiten gegenüber der Ombudsstelle der Privatversicherung und der Suva nicht auf gesetzlichen Grundlagen, sondern auf Absprachen unter den beiden Trägerschaften und trägt dem Interesse der Versicherten und der Versicherer nach Klarheit und Praktikabilität Rechnung. Über die Websites der beiden Institutionen lassen sich die Zuständigkeiten leicht feststellen. Beide führen Versicherungen namentlich auf. Die guten Kontakte zwischen den beiden Ombudsstellen ermöglichen eine problemlose Zusammenarbeit zum Vorteil der Hilfe suchenden Personen. Die Ombudsstelle der Krankenversicherung befasst sich nicht mit Versicherungszweigen, die nichts mit der Krankenversicherung zu tun haben, selbst wenn diese durch eine Krankenversicherung vermittelt bzw. verkauft werden und auf der gleichen 7

8 Versicherungspolice aufgeführt sind. Als Beispiele seien Haushalt-, Haftpflicht- oder Lebensversicherungen erwähnt. Hier ist in den meisten Fällen die Ombudsstelle der Privatversicherung die Ansprechpartnerin. Leider gibt es auch Versicherungsgesellschaften, für die keine Ombudsstelle zuständig ist, da sie nicht Mitglieder der entsprechenden Verbände sind bzw. vom Ausland aus operieren. Im Vordergrund stehen ausländische Versicherungen für Studierende, die von einzelnen Universitäten empfohlen werden, deren Leistungskatalog aber nicht immer mit demjenigen des KVG übereinstimmt. Diesen Studierenden wäre besser gedient, wenn sie der Sozialversicherung unterstellt würden und damit grundsätzlich auch Anspruch auf Prämienverbilligung hätten. Was können die Versicherten vom Ombudsman und seinem Team erwarten? Versicherte erhalten eine Einschätzung ihrer Probleme und eine Hilfestellung, wenn sie mit ihrem Krankenversicherer nicht mehr zu Rande kommen. Ihre Fragen werden detailliert geprüft. Gegebenenfalls wird direkt beim Krankenversicherer interveniert. Die Interventionen erfolgen in der überwiegenden Mehrzahl schriftlich und führen zu schriftlichen Stellungnahmen. Ist die Sache dringend, werden die Versicherer auch telefonisch kontaktiert. Der Ombudsman verfügt bei jedem Krankenversicherer über Ansprechpersonen, die seine Anfragen direkt entgegennehmen, intern prüfen und beantworten. Stellt der Ombudsman fest, dass der anfragende Kunde selber einem Irrtum unterliegt, also in seiner Einschätzung falsch liegt, erläutert er ihm die gesetzlichen und die vertraglichen Bestimmungen. Er erklärt das Versicherungssystem und gibt Verhaltenstipps zur Vermeidung weiterer Missverständnisse ab. In letzter Zeit wird die Arbeit von Ombudsstellen generell aufgrund eines juristischen Artikels 1 immer wieder in Zweifel gezogen. Ombudsstellen werden als ausgelagerte Kundendienste der Anbieter bezeichnet und es wird die Forderung aufgestellt, sie gesetzlich zu regeln und ihnen ein formelles Verfahren vorzuschreiben. Die Autoren dieser Studie verkennen, dass im Falle der Krankenversicherungsbranche bereits das Prozessverfahren der Sozialversicherung keine hohen Anforderungen an die Versicherten stellt und auch bei den Zusatzversicherungen gemäss Zivilprozessordnung das vereinfachte Verfahren gilt. Es braucht somit kein weiteres formelles Vorverfahren, das die Anforderungen an betroffene Versicherte erhöht und Entscheidwege verlängert, sondern einen barrierefreien Zugang zu informeller Hilfe, genau wie dies die Ombudsstelle Krankenversicherung seit Jahren bietet. Nicht zu vergessen ist zudem, dass die Ombudsstelle Krankenversicherung nicht dem Branchenverband untersteht, sondern als Stiftung organisiert ist, in deren Stiftungsrat die Branchenvertreter in der klaren Minderheit sind und auch kein Vetorecht haben. Kann der Ombudsman die Geschäftspolitik der Krankenversicherer beeinflussen? Die Tätigkeit des Ombudsman erfolgt bezogen auf den Einzelfall und gestützt auf geltendes Recht. Er ist keine Aufsichtsbehörde für die Krankenversicherer und kann diesen weder generell noch im Einzelfall Anweisungen erteilen. Seine Aufgabe ist die Vermittlung, die das grundsätzliche Vertrauen des Kunden wie des Krankenversicherers voraussetzt. Deshalb gibt er keine Werturteile über Institutionen der Krankenversicherung ab. Das Reglement berechtigt den Ombudsman dazu, den Dachverband der Krankenversicherer (santésuisse) oder sogar die Öffentlichkeit zu informieren, wenn sich in 1 Isaak Meier, David Siegwart: Ombudsstellen für Konsumentenstreitigkeiten. Vom ausgelagerten Kundendienst zu unabhängigen Begutachtungs- und Schlichtungsstellen, AJP 11/2012 S. 1523ff. 8

9 einem Sachbereich die Klagen der Versicherten häufen. Primär wendet er sich jedoch an den betroffenen Krankenversicherer und regt direkt Verbesserungen an. Damit dient er der Qualitätssicherung in der Branche und kann so in Teilbereichen tatsächlich Einfluss auf die Geschäftspolitik der Krankenversicherer nehmen. Immer wieder nimmt der Ombudsman mit Geschäftsleitungen von Krankenversicherungen Kontakt auf und weist z.b. auf eine Häufung von Problemen hin. In der Regel begrüssen die Versicherer solche Interventionen und sind meist auch bereit, Hand zu unbürokratischen Problemlösungen zu bieten. Ist der Ombudsman eine Auskunftsstelle? Wann kann der Ombudsman nicht helfen? Gemäss der Stiftungsurkunde und dem dazugehörenden Reglement bezweckt die Ombudsstelle, Missverständnisse zwischen Versicherten und Kassen durch Beratung sowie Information zu beheben und bei Meinungsverschiedenheiten mit dem Versicherer zu vermitteln. Die Öffentlichkeit erwartet heute neben der eigentlichen Vermittlung vermehrt die Erteilung von Auskünften und Einschätzungen. Die Ombudsstelle erteilt Auskünfte nur mit Zurückhaltung und befasst sich primär dann mit einem Fall, wenn der Versicherte alle Unterlagen zur Verfügung stellt. Einschätzungen zu Prozessaussichten und Ratschläge zum weiteren Vorgehen in einem laufenden Verfahren gibt sie nicht ab. Nicht zuständig ist der Ombudsman in folgenden Bereichen: Streitigkeiten zwischen Leistungserbringern und ihren Patienten (Behandlungsfragen, Haftpflichtfragen). Hier muss er die Versicherten an eine Patientenorganisation oder einen spezialisierten Anwalt verweisen. Differenzen zwischen Amtsstellen und Bürgern (beispielsweise im Bereich der Prämienverbilligung). Je nach Kanton existieren kantonale Ombudsstellen. Zwischen einzelnen Amtsstellen (beispielsweise Sozialdiensten, die sich über die Aufteilung von zu bezahlenden Prämienausständen nicht einig werden). Für die Überprüfung von behördlich genehmigten Grund- oder Zusatzversicherungsprämien. Die Krankenversicherer dürfen nur genehmigte und damit verbindliche Prämien anwenden, deren Berechnung der Ombudsman nicht hinterfragen kann. Er kann nur intervenieren, wenn jemand innerhalb eines bewilligten Tarifs falsch eingestuft wird. Das Fehlverhalten von nicht qualifizierten, ungebundenen Versicherungsvermittlern, für das der Versicherer selber nicht einstehen muss. Angesichts der steigenden Anfragezahlen beschränkt sich die Ombudsstelle in solchen Fällen auf kurze Auskünfte und Hinweise. Viele Versicherte möchten Hilfe bei der Auswahl ihrer Krankenkasse. Eine solche Hilfe erhalten sie vom Ombudsman in dieser Form nicht. Er gibt gerne Auskunft über die Vor- und Nachteile bestimmter Versicherungssysteme (z.b. Jahresfranchise, Hausarztmodelle, spezielle Zusatzversicherungsprodukte etc.) und hilft damit den Versicherten, ihre Entscheidungen selbst zu treffen. Er äussert sich jedoch nicht wertend über die einzelnen Krankenversicherer oder deren Versicherungsprodukte. Ziel ist, dass unvertretene Versicherte sich ohne grosse administrative Hürden an die Ombudsstelle wenden können. Für solche Fälle steht insbesondere auch ein Kontaktformular im Internet zur Verfügung. 9

10 Und falls der Versicherte eine Rechtsschutzversicherung hat? Die Ombudsstelle wird dann nicht tätig, wenn Versicherte Ansprüche gegenüber einer Rechtsschutzversicherung haben oder bereits durch einen Anwalt vertreten sind. Leider kommt es häufig vor, dass Rechtsschutzversicherungen, statt die versicherte Leistung (Rechtsberatung und anwaltliche Vertretung) zu erbringen, die Versicherten direkt an die Ombudsstelle verweisen, damit diese ihnen unentgeltlich hilft. Diese Versicherten haben somit bei ihrer Rechtsschutzversicherung für eine Leistung Prämien bezahlt, die sie nun nicht erhalten. Zuständig für Streitigkeiten mit Rechtsschutzversicherungen ist die Ombudsstelle der Privatversicherung und der Suva, der praktisch alle Rechtsschutzversicherungen angeschlossen sind. Heikel wird es auch, wenn die Rechtsschutzversicherung den Fall als aussichtslos ablehnt, der Ombudsman jedoch beim Krankenversicherer erfolgreich vermitteln kann. Die folgenden Kapitel zeigen, welche Themen 2012 bei der Ombudsstelle neu zur Diskussion gestellt wurden. 5 Veränderungen zum Vorjahr Weniger Versicherer produzieren die gleiche Anzahl Fälle Die konstant hohe Zahl an Anfragen bei der Ombudsstelle stammt von Versicherten einiger weniger Versicherer, die im Berichtsjahr entweder besondere Probleme hatten (Hausarztmodelle, Zusatzversicherungsdeckung, Übernahme von Versicherten anderer Versicherer) oder aber mit ihren Kunden in einer Weise kommunizieren, dass diese sich rasch angegriffen fühlen und die Ombudsstelle kontaktieren. Viele Versicherer dagegen beherrschen die Kommunikation perfekt und können die grosse Mehrheit ihrer Versicherten auch in schwierigen Situationen zufriedenstellen. Ein Versicherer beispielsweise hatte nach einer Bestandesübernahme Probleme mit der fristgerechten Erstellung der neuen Versicherungsunterlagen. Davon hat die Ombudsstelle praktisch nur aus der Presse erfahren. Es haben sich dank guter Kommunikation kaum Versicherte direkt gemeldet. Ein anderer Versicherer überflutete die Ombudsstelle dank zweifelhafter Kommunikation dagegen gleich in mehreren Problemkreisen mit Anfragen von total verunsicherten Kunden. Die Leistungskontrolle bei den Versicherungen gewinnt stetig an Bedeutung und immer häufiger werden Leistungen mit der Begründung abgelehnt, sie erfüllten die gesetzlichen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht. In diesem Zusammenhang wird insbesondere die Problematik von off-label-use erwähnt und unter den konkreten Fallschilderungen besprochen. Vermehrt fragen Leistungserbringer direkt an Die verschärfte Leistungskontrolle der Versicherer führte zu einem deutlichen Anstieg von Anfragen direkt von Leistungserbringern, wobei sich diese im Berichtsjahr nicht auf solche von Alternativmedizinern oder Spezialärzten beschränkten. Vermehrt stammen sie nun auch von Spitälern. Betroffen sind Fälle, in denen es um sehr viel Geld geht und keineswegs von Anfang an klar ist, ob wirklich Pflichtleistungen betroffen sind. Manchmal stehen auch kosmetische Behandlungen oder Therapien im Grenzbereich zwischen Arzt und Zahnarzt im Vordergrund. Der Ombudsman hat sich mit einem Spital persönlich ausgesprochen, das besonders viele Anfragen lieferte und in der Folge Mühe hatte, zu akzeptieren, dass die Ombudsstelle lediglich die Möglichkeit der Vermittlung und kein Weisungsrecht gegenüber den Versicherern hat. Vielfach liegen solchen Anfragen grundsätzliche Differenzen zwischen den Versicherungen bzw. deren Vertrauensärzten und den Leistungserbringern zugrunde, die die Ver- 10

11 sicherer aus präjudiziellen Gründen rechtlich austragen möchten und sich deshalb bei Vermittlungsgesprächen eher Zurückhaltung auferlegen. Dies muss eine Ombudsstelle akzeptieren, auch wenn sie deswegen von Leistungserbringern manchmal sehr direkt angegriffen wird. Weiterhin viele Anfragen, die Versicherungsvermittler betreffen Wie nicht anders zu erwarten war, wird die Ombudsstelle weiterhin von vielen Versicherten kontaktiert, die von Versicherungsvermittlern falsch oder gar nicht beraten, sondern mit zweifelhaften Methoden zum Versicherungsabschluss bzw. Kassenwechsel gedrängt wurden. Dieses Thema zieht sich wie ein roter Faden durch die Tätigkeitsberichte der letzten Jahre. Es ist eine grosse Enttäuschung des Ombudsman, dass er hier nicht mehr bewegen konnte. Nach wie vor steht in diesem Problemkreis ein Versicherer im Vordergrund, der zwar immer wieder beteuert, die Ausbildung der Vermittler sehr ernst zu nehmen, was allerdings je länger, je weniger glaubhaft wirkt. Leider folgen in letzter Zeit andere Versicherer seinem Beispiel, sodass sich die Vermittlerfälle nicht mehr alleine auf diesen Versicherer konzentrieren. Betont werden muss aber, dass die Probleme, die durch die Tätigkeit schwarzer Schafe unter den Vermittlern entstehen, auch auf das sorglose Verhalten der Versicherten zurückgeht, die unbesehen hinnehmen und unterzeichnen, was ihnen vorgelegt wird. Stellvertretend dafür diene folgendes Beispiel: Eine Versicherte hat nach dem Besuch eines Vermittlers bereits im März 2012 alle Versicherungen ihrer Familie geändert und den Vermittler mit der Weiterleitung der Kündigung beauftragt. Als sich ein paar Monate später ein anderer Vermittler meldete und ihr mitteilte, sie könne ohne Weiteres auf ihre Anträge zurückkommen, hat sie diesem ebenfalls vertraut und wiederum neue Versicherungen abgeschlossen. Beide Vermittler haben die eingegangenen Verpflichtungen nicht ernst genommen und teilweise auch falsch über die Rechtslage informiert. Das Resultat: Ab dem wollen drei Versicherer die Prämien für die Grund- und die Zusatzversicherung erheben. Die Versicherte schiebt die Schuld dafür fälschlicherweise direkt den jeweiligen Versicherern zu. Angerichtet wurde der Schlamassel durch ungebundene Vermittler. Die Ombudsstelle darf nun retten, was noch zu retten ist. Zugenommen haben auch die Beschwerden von Versicherten gegen telefonische Belästigungen, nachdem im Vorjahr eine Anfangswirkung der von santésuisse getroffenen Massnahmen festzustellen war. Vielen Leuten ist es zu mühsam, das Meldeformular von santésuisse für Beschwerden gegen solche Belästigungen zu nutzen, oder sie finden es im Internet nicht auf Anhieb. Viele dieser Beschwerden werden bei der Ombudsstelle zusammen mit weiteren Problemen anhängig gemacht, sodass nicht der Schluss gezogen werden kann, es bestünden weniger Vermittlerprobleme. Erstaunlich wenig Anfragen bezüglich Spitalfinanzierung Der Ombudsman hatte in seinem letzten Tätigkeitsbericht erwartet, dass die Probleme um die Spitalfinanzierung mittels Fallpreispauschalen (Swiss DRG) im Berichtsjahr zu einer grösseren Anzahl an Anfragen führen würden. Diese Anfragen sind ausgeblieben. Der Grund dafür dürfte darin liegen, dass das System für die Versicherten im grossen Ganzen nicht schlechter funktioniert als die bisherigen Abrechnungsweisen und bisherige Probleme zwischen Leistungserbringern und Versicherern gelöst werden können. Oder aber, diese wurden zurückgestellt und wirken sich noch nicht in den Abrechnungen aus, die die Versicherten im Berichtsjahr erhalten. 11

12 In den nächsten beiden Kapiteln werden diejenigen neuen Entwicklungen angesprochen, die die Ombudsstelle 2012 mit Abstand am meisten beschäftigt haben. Auch diese Probleme gehen zum grössten Teil auf die gleichen Versicherer zurück, die generell für eine hohe Auslastung der Ombudsstelle sorgten. 6 Schwerpunkt Grundversicherung: Alternative Versicherungsmodelle Wer ein alternatives Versicherungsmodell abschliesst, verzichtet auf die freie Wahl der Leistungserbringer (Arzt, Spital, weitere Therapeuten) und erhält dafür bei sonst gleichbleibenden medizinischen Leistungen eine teilweise deutlich tiefere Grundversicherungsprämie. Diese muss sich mathematisch belegen lassen, sonst werden solche Versicherte ungerechtfertigt bevorzugt. Also ist es auch notwendig, dass sich die Versicherten an die zum Modell gehörenden Auflagen halten. Genauso notwendig ist aber, dass sie diese überhaupt kennen und dass ihnen auch Änderungen im Modell, die grundsätzlich möglich sind, klar und fristgerecht mitgeteilt werden, damit sie reagieren können. Alternative Versicherungsmodelle (HMO, Hausarztmodell, Telefonmedizin) haben die Ombudsstelle schon immer stark beschäftigt. Früher wurden solche Modelle teilweise gezielt Versicherten angeboten, die ohne Prämieneinsparung sonst die Kasse verlassen hätten. Viele betroffene Versicherte verstanden dabei den Sinn der Modelle nicht. Ein Versicherer entschloss sich vor einigen Jahren auf Veranlassung der Ombudsstelle sogar, für die alternativen Versicherungsmodelle Piktogramme zu erstellen, damit auch ausländische Versicherte ihre Verpflichtungen verstehen und ihnen nachkommen konnten. Im Berichtsjahr sorgten diese Modelle für eine weitaus grössere Zahl von Anfragen als üblich und bildeten einen der Schwerpunkte in der Ombudstätigkeit. Im Vordergrund stand dabei ein einzelner Versicherer, der viele seiner Versicherten mit einer neuen Praxis verunsicherte. Aber auch bei anderen Versicherungen ergibt sich eine Häufung der Fälle. Einige verweigern ohne Vorwarnung in grosser Anzahl Leistungen, wenn Versicherte nicht alle Auflagen des Modells korrekt erfüllen, egal ob sie jemals über ihre Pflichten informiert worden sind oder nicht. Unterjährige Veränderung der Ärzteliste ohne genügende Information Der bereits erwähnte Versicherer unterzog seine Hausarztmodelle einer grundlegenden Revision. Dabei entschied er, als erste Ansprechpartner für seine Versicherten nur noch typische Hausärzte zuzulassen. Spezialärzte, aber auch bestimmte Gruppenpraxen (z.b. HMO-Praxen) wurden gestrichen. Ein solcher Umbau des Modells ist möglich. Zu reden dagegen gab die Tatsache, dass dieser Umbau kurzfristig passierte und in einer ersten Phase nicht einmal alle betroffenen Versicherten routinemässig informiert wurden. In einem ersten Schritt erhielt nur, wer im Berichtsjahr Leistungen bezog, eine Mitteilung, dass er entweder seinen Arzt wechseln oder das Modell verlassen müsse. Wer keine Leistungen bezog, wurde erst viel später vom Umbau des Modells überrascht. Der Versicherer hielt sich auch nicht konsequent an die Regel, dass Änderungen erst ab ihrer Bekanntmachung angewendet werden dürfen. Er verlangte von Versicherten, die erst kurz vor Jahresende Leistungen bei einem im Modell neu nicht mehr zugelassenen Hausarzt beziehen wollten, sogar eine rückwirkende Rückkehr in die ordentliche Versicherung, was mit deutlichen Nachprämien verbunden ist. 12

13 Der Ombudsman ist der Meinung, dass insbesondere das zuletzt geschilderte Vorgehen rechtlich nicht zu vertreten ist, rannte aber gegen geschlossene Türen an. Zwar haben sich die Ansprechpersonen der Ombudsstelle beim betreffenden Versicherer durchaus bemüht, Einzelfälle erneut abzuklären und zu prüfen. Doch die grundsätzliche Praxis wurde beibehalten. Auch an diesem Beispiel zeigen sich die Grenzen der Ombudsstelle auf. Eine Vermittlung im Einzelfall war möglich, nicht jedoch das Bewirken einer Praxisänderung. Besonders stossend erschien die Situation von Versicherten, die erst per in das betreffende Modell gewechselt haben, nicht zuletzt deshalb, weil ihr Haus- und manchmal auch Spezialarzt im betreffenden Modell damals ausdrücklich akzeptiert worden war. Diabetes-Patienten und andere chronisch kranke Menschen waren dabei stark betroffen. Sie hatten sich auf Zusagen verlassen und konnten kurze Zeit später das Modell ohne Arztwechsel nicht weiterführen. Es blieb ihnen praktisch nur die Möglichkeit, rückwirkend in die Grundsversicherung zurückzukehren, was mit einem deutlichen Prämienanstieg verbunden war. Für einen Wechsel des Versicherers war es vielfach bereits zu spät. Aber auch andere Versicherer haben ihre Hausarztmodelle überdacht und teilweise die Praxis geändert oder verschärft. Dies zeigen die folgenden Einzelfälle: Arztwechsel durch die Versicherte Unterschiedliches Leistungsniveau Eine Versicherte war bei einem anderen Versicherer längere Zeit in einem Hausarztmodell versichert, ohne dass sie sich je in medizinische Behandlung begeben musste. Als dies nach Jahren doch einmal der Fall war, erinnerte sie sich nicht mehr an ihre damalige Arztwahl, wohl aber an die Tatsache, dass sie in einem Modell versichert war. Sie konsultierte über Internet die Ärzteliste des Modells und suchte einen Arzt auf, der zugelassen war, aber nicht ihrer ursprünglichen Wahl entsprach. Prompt lehnte die Kasse die Leistungen wegen Verstosses gegen die Regeln des Modells ab. Dies kann sie grundsätzlich, da das Aufsuchen des richtigen Leistungserbringers gemäss Rechtsprechung eine Leistungsvoraussetzung ist und ein Fehlverhalten keiner Verwarnung bedarf. Die Versicherung hielt an ihrer Ablehnung mittels Verfügung fest. Vereinzelt sehen Reglemente der Krankenversicherer vor, dass Versicherte in Hausarztmodellen weniger Leistungen erhalten als ordentlich grundversicherte Personen. Mehrere Versicherte meldeten sich bei der Ombudsstelle, weil sie für Medikamente, für die es günstigere Nachahmerpräparate (Generika) gibt, nur noch 50% der Kosten erstattet erhielten, nachdem sie in ein Hausarztmodell eingetreten waren. In der ordentlichen Grundversicherung sind es immerhin 80%. Der erhöhte Selbstbehalt beträgt dort 20%, wenn der Arzt nicht ausdrücklich bestätigt, dass das Originalmedikament aus medizinischen Gründen unabdingbar ist. Der Versicherer berief sich in solchen Fällen auf sein kasseneigenes Reglement zum Versicherungsmodell, das diese deutlich geringeren Leistungen bzw. den gegenüber der Grundversicherung höheren Selbstbehalt ausdrücklich regelt. Der Ombudsman stellt sich allerdings die Frage, ob ein solches Reglement überhaupt rechtlich aufrechterhalten werden kann. Ziel der alternativen Versicherungsmodelle ist nämlich, die Anbieterwahl einzuschränken und nicht den Leistungskatalog zu verändern oder in durchnormierte Regelungen über Kostenbeteiligungen einzugreifen. Hier wäre eine gerichtliche Klärung nötig. 13

14 Anwendbarkeit von nicht kommunizierten Reglementsbestimmungen In einem weiteren Punkt nahm der gleiche Versicherer ebenfalls eine kompromisslose Haltung ein. Ein Versicherter hat bei ihm über eine simple Mailanfrage das Telefonmedizinmodell abgeschlossen. Der Versicherer war sofort einverstanden und hat ihm den Wechsel von der ordentlichen Grundversicherung in dieses Modell bestätigt, ohne ihm jedoch das entsprechende Reglement zuzustellen. Der Versicherte wusste grundsätzlich, was Telefonmedizin bedeutet, nämlich, dass man vor einem Arztbesuch eine Nummer anrufen und sich beraten lassen muss. Details kannte er nicht. So wusste er nicht, dass er auch nach einer Notfallkonsultation den Fall über die entsprechende Telefonnummer nachmelden muss, um überhaupt Leistungen zu erhalten. Sein erster Schadenfall war ausgerechnet ein solcher Notfall, bei dem naturgemäss keine Möglichkeit bestand, vorher anzurufen. Mangels einer Nachmeldung verweigerte der Versicherer die Leistungen. Auf eine Intervention des Ombudsman hin machte der Versicherer geltend, er müsse die Versicherten weder gestützt auf das Bundesgesetz über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts noch gestützt auf irgendwelche Rechtsprechung über ihre Rechte und Pflichten orientieren. Das Krankenversicherungsgesetz schreibe keine solche Pflicht vor. Schliesslich befinde sich das Reglement, das die Nachmeldepflicht von Notfällen enthält, für jedermann einsehbar im Internet und es könne heute erwartet werden, dass die Versicherten dieses Instrument selber nutzen. Der Ombudsman bleibt dabei, dass gestützt auf die altrechtliche Rechtsprechung zu nicht durchnormierten Teilen des damaligen KUVG und der noch heute praktizierten KVG-Taggeldversicherung eine Informationspflicht der Versicherung besteht und sie nur Reglemente anwenden darf, die sie auch kommuniziert hat. Der Versicherte zog es vor, die betreffende Kasse bei nächster Gelegenheit zu verlassen und den Fall nicht vor Gericht zu bringen. Der Versicherer hat später zwar angedeutet, seine Praxis zu überprüfen, was dem betroffenen Versicherten jedoch nichts mehr nützte. Überweisungen und Weiterüberweisungen Regelmässig tauchen bei der Ombudsstelle Anfragen auf, die Fälle betreffen, in denen Versicherte von Hausärzten an Spezialisten und von diesen an weitere Spezialisten oder in ein Spital überwiesen werden. Zu Diskussionen Anlass geben auch Fälle, die auf Erkrankungen oder Unfälle zurückgehen, die sich vor Abschluss des jeweiligen Modells ereignet haben und in denen eine konkrete Behandlung schon längere Zeit stattfindet. In solchen Fällen ist die Praxis der Versicherer keineswegs einheitlich. Massgebend sind immer die jeweiligen Reglemente. Auch hier sind es immer die gleichen Versicherer, die durch eine sehr harte und von den Versicherten als übertrieben formalistisch empfundene Praxis von sich reden machen. In einem Teil der Fälle gelingt es den Mitarbeitenden der Ombudsstelle jeweils, die Versicherer zu einer Lösung zu bringen, die auch unter dem Aspekt des gesunden Menschenverstandes vertreten werden kann. Andere Versicherer bleiben stur. Natürlich gibt es Versicherte, die einfach nicht verstehen wollen, dass sie sich für ihren Prämienrabatt auch Pflichten einhandeln. In sehr vielen Fällen jedoch ist es der Versicherer, der sich nicht bemüht, die Umstände des Einzelfalls genau zu prüfen, oder der durch übertrieben hart formulierte Kommunikation die Versicherten brüskiert. Handelt ein Versicherter immer wieder entgegen der eingegangenen Verpflichtung, sind deutliche Worte angebracht. Der Ombudsman hat jedoch im Berichtsjahr den Eindruck gewonnen, dass gewisse Versicherer bereuen, überhaupt alternative Versicherungsmodelle angeboten zu haben, und Kosten verursachende Versicherte bei der ersten kleinen Differenz gleich in die ordentliche Grundversicherung umteilen. 14

15 7 Schwerpunkt Zusatzversicherung: Veränderung der Produkte Auch in den Zusatzversicherungen gab es im Berichtsjahr einen deutlichen Schwerpunkt. Teilweise sind die gleichen Versicherer betroffen wie in der Grundversicherung. Zuerst soll dazu auf eine Problematik zurückgekommen werden, die bereits im letzten Tätigkeitsbericht angesprochen worden war. Ein Versicherer hatte seine als Garantieversicherung konzipierte Spitalzusatzversicherung in eine Versicherung mit Positivliste umfunktioniert, ohne dabei die Versicherungsbestimmungen zu verändern und den Versicherten neu zur Unterschrift vorzulegen. Diese konnten einzig die neuen, deutlich restriktiveren Regelungen akzeptieren oder den Vertrag kündigen. Eine Weiterführung des Produkts in der bisherigen Form war nicht vorgesehen. Der Versicherer hatte nach einem ersten Briefwechsel die weitere juristische Diskussion mit dem Ombudsman verweigert. Ein betroffener Versicherter hatte mit Hilfe einer westschweizerischen Konsumentenorganisation und einer Rechtsschutzversicherung einen Prozess angestrengt. In der Zwischenzeit hat der Versicherte Recht erhalten. Konkurs eines Zusatzversicherers Der betreffende Versicherer hatte seine Prämien in der Vergangenheit abgestützt auf das Eintrittsalter der betreffenden Versicherten erhoben. Die meisten Versicherer berechnen heute die Prämien nicht auf diese Weise, sondern nach Lebensalter. Mit steigendem Lebensalter werden sie entsprechend dem Risiko erhöht. Der Versicherer hatte seine für eine Versicherung nach Lebensalter speziell notwendigen Reserven ungenügend kalkuliert, sodass die Finanzmarktaufsicht davon ausgehen musste, dass die finanzielle Sicherheit für die Zukunft nicht gewährleistet ist. Entsprechend deutlich war ihre Reaktion. Bereits seit einiger Zeit stellt der Ombudsman Probleme bei Versicherungen nach Lebensalter fest. Diverse Versicherer haben ihre entsprechenden Produkte umgestellt, nachdem die Aufsichtsbehörde bereits 2010 gefordert hatte, dass ein Ausgleich des Altersrisikos nicht ohne die Bildung einer geeigneten Altersrückstellung erfolgen darf. In einem Teil der Fälle wurde dies klar kommuniziert und begründet. Leider gibt es aber auch Versicherer, die die Versicherten mit ungenügenden Informationen bedienen. Viele Versicherte sind deswegen verunsichert. Sie haben mit deutlich höheren Prämien zu rechnen, deren Berechtigung sie anzweifeln, und wenden sich deshalb an die Ombudsstelle. Leider kann diese in den wenigsten Fällen anders helfen als durch Erklärungen der Hintergründe und des Systems. Doch dies hilft bereits vielen Fragestellern, die dann die Zusammenhänge durchaus einsehen und die für sie besten Konsequenzen ziehen. Die Systemumstellungen sind von der Aufsichtsbehörde abgesegnet und die neuen Prämien bewilligt. Zudem sind die betroffenen Versicherten fast durchwegs zu alt und nicht genügend gesund, um sich einen neuen Versicherer zu suchen, und schicken sich in ihre Lage. Im Falle des vom Konkurs betroffenen Zusatzversicherers (die Grundversicherung ist vom Konkurs nicht tangiert), konnte die Finanzmarktaufsicht erreichen, dass ein anderer Versicherer, der mit dem konkursiten Versicherer über eine Holdinggesellschaft verbunden ist, die sehr vielen betroffenen Versicherten übernehmen muss, wenn auch gegen deutliche Mehrprämien. Dagegen laufen allerdings viele Versicherte Sturm. Entweder akzeptieren sie die neuen Prämien nicht oder sie befürchten, ein 15

16 zweites Mal das gleiche Schicksal zu erleiden. Die Ombudsstelle weist darauf hin, dass im Bereich der privatrechtlichen Zusatzversicherung durchaus die Gefahr besteht, dass jemand seine Versicherungsdeckung ganz verliert und dass Versicherte, die alters- oder gesundheitsbedingt keinen neuen Zusatzversicherer mehr finden, sich gut überlegen müssen, ob sie das Übertrittsangebot nicht doch annehmen wollen. Natürlich kann vorgebracht werden, die betroffenen Versicherten hätten während Jahren von ungenügend hohen Prämien profitiert. Doch haben sie dies wohl in den seltensten Fällen realisiert. Vielmehr haben sie ihrem Versicherer Vertrauen geschenkt, das nun enttäuscht wird. Das Versicherungssystem lebt letztlich davon, dass sich die Kunden sicher fühlen, wenn sie die betreffenden Produkte kaufen. Aus diesem Grund ist die konsequent eingenommene Haltung der Finanzmarktaufsicht zu begrüssen, damit nicht noch mehr Schaden angerichtet wird. Umbau der Angebotspalette Auf eine zweite Entwicklung soll an dieser Stelle hingewiesen werden. Ihre Anfänge liegen längere Zeit zurück. Was passiert mit den bisherigen Kunden, wenn ein Versicherer aus Konkurrenzgründen seine Angebotspalette modifizieren und neue, günstigere Produkte anbieten will? Soll er bisherige Produkte bzw. Versicherungsabteilungen schliessen und nur noch die neu entwickelten Produkte verkaufen? Muss er auch die alten Angebote weiterlaufen lassen? Was passiert mit den Kunden in diesen alten Angeboten? Werden die bisherigen Produkte nicht mehr angeboten und nur noch als geschlossene Abteilungen weitergeführt, haben die Versicherten gemäss der Verordnung zum Versicherungsaufsichtsgesetz die Möglichkeit, ein neues Produkt zu wählen und in dieses überzutreten. Damit riskiert der Versicherer, das neue Produkt, das er als Verkaufsschlager anbieten will, bereits zu Beginn mit weniger guten Risiken zu belasten. Dass dies nicht im Sinne der Versicherer ist, ist offensichtlich. Ein Ausweg, der immer wieder gern genutzt wird, ist, das alte Produkt nicht zu schliessen, sondern weiterhin anzubieten, allerdings nicht mehr aktiv zu verkaufen. Der Versicherer lässt Kunden aus der Kollektivversicherung übertreten, wenn solche dort austreten müssen und froh sind, eine Weiterversicherungsmöglichkeit zu erhalten. Das Übertrittsrecht von der Kollektivversicherung in die Einzelversicherung ist im Bereich der Privatversicherung entgegen einer weit verbreiteten Meinung nämlich nicht generell ein gesetzliches Recht. Eine andere Möglichkeit der Weiterführung der bisherigen, nicht mehr attraktiven Produkte ist, diese gezielt älteren Personen oder weniger guten Risiken anzubieten, die sonst keine Chance haben, überhaupt noch eine Zusatzversicherung abschliessen zu können. Es kommt ab und zu vor, dass Versicherte aus den immer weniger attraktiv werdenden alten Produkten dieses Spiel durchschauen und sich beim Ombudsman darüber beschweren, dass ihre Prämien ständig steigen, während diejenigen anderer Versicherter beim gleichen Versicherer, wenn überhaupt, nur minimal angehoben werden. Dieses Vorgehen ist nicht grundsätzlich illegal. Kann der Versicherer nachweisen, dass er in sein bisheriges Produkt weiterhin neue Versicherte aufnimmt, kann er neue Produkte schaffen, ohne dass er darin bisherige Versicherte ohne Gesundheitsprüfung aufnehmen muss. Die Problematik liegt hier also eher auf der Ebene des Konsumentenschutzes als auf rechtlicher Ebene. Erwähnt wird die Problematik an dieser Stelle, weil sie sich nicht mehr nur bei einem Versicherer stellt, der die Ombudsstelle seit der Überführung der Zusatzversicherungen ins Privatversicherungsrecht während Jahren beschäftigt hat. Heute kommen vermehrt auch andere Versicherer auf den gleichen Gedanken und die betroffenen Versicherten beginnen, die richtigen Fragen zu stellen. 16

17 8 Ausgewählte Einzelfragen Verschiedene Themen, die die Ombudsstelle bereits vor einem Jahr beschäftigt haben, tun dies auch weiterhin. Dazu gehören beispielsweise die Verwendung von Medikamenten ausserhalb der zugelassenen Indikation oder Limitation sowie die Rolle der Zusatzversicherung für die allgemeine Abteilung ganze Schweiz. Off-label-use Ein Versicherter hat seine Grund- und Zusatzversicherung nicht bei der gleichen Kasse. Wegen einer schweren Erkrankung benötigt er ein spezielles Medikament. Dieses ist zwar auf der Spezialitätenliste aufgeführt, nicht aber für die Krankheit, an der er leidet. Für diese Krankheit gibt es diverse Medikamente, auf die der Patient jedoch nicht genügend anspricht. Der behandelnde Arzt möchte das fragliche Medikament anwenden und dieses unter off-label-use von der Krankenkasse vergütet haben. Damit dies möglich ist, muss die Krankheit beim Patienten lebensbedrohlich (oder mindestens invalidisierend oder chronifizierend) sein, keine andere Behandlungsmöglichkeit bestehen und die Heilungschancen gut sein. Während der erste und dritte Punkt unbestritten sind, stellen sich beim zweiten Punkt Fragen, da grundsätzlich für die betreffende Erkrankung andere Behandlungsmöglichkeiten bestehen, diese im konkreten Fall jedoch nicht wirken. Rechtlich gesehen ist allerdings nicht die Wirksamkeit im Einzelfall, sondern die grundsätzliche medizinische Einschätzung massgebend. Der Grundversicherer lehnte genau mit dieser Begründung die Kostenübernahme unter off-label-use ab. Der Zusatzversicherer machte geltend, Medikamente, die aus der Grundversicherung bezahlt werden müssten, führten nicht zu einer Leistungspflicht aus der Zusatzversicherung. Das konkrete Medikament sei in der Grundversicherung (allerdings für andere Erkrankungen) zugelassen und zudem hätte er selber, wenn er Grundversicherer wäre, die Anwendung unter off-label-use anerkannt und das Medikament auch bezahlt. Seine Praxis sei in der Grundversicherung grosszügiger als diejenige des aktuellen Grundversicherers. Unterschiedliche Haltungen der Versicherer bei off-label-use kann die Ombudsstelle anhand anderer Beispiele durchaus bestätigen. Bestrebungen der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte zur Nutzenbewertung der rechtlichen Grundlage der Leistungspflicht bei off-label-use sind somit zu begrüssen. Es ist wichtig, dass die Entscheide der verschiedenen Versicherer in analogen Fällen anhand von gleichen Entscheidungsfindungsmodellen erfolgen. An diesem Beispiel zeigt sich zudem einmal mehr, dass die von verschiedener Seite propagierte Trennung von Grund- und Zusatzversicherung auch Nachteile haben kann. Die Lösung des Problems im konkreten Fall bestand darin, dass der Hersteller des teuren Medikaments dieses in einer ersten Phase kostenlos zur Verfügung stellte, damit die Therapie überhaupt begonnen werden konnte. Danach hat sich der Grundversicherer doch noch überzeugen lassen, dass es Sinn macht, die Kosten zu übernehmen. Der Versicherte selber hat nach diesem Erlebnis auf Ende Jahr die Grund- und Zusatzversicherungen beim bisherigen Zusatzversicherer zusammengelegt und nimmt eine höhere Grundversicherungsprämie in Kauf, um die Sicherheit seiner Behandlung zu erhöhen. 17

18 Beibehalten der Versicherungsdeckung «Allgemeine Abteilung ganze Schweiz» Auch dieses Jahr stellten Versicherte die Frage, ob sich der Preis für eine Zusatzversicherung für die allgemeine Abteilung in der ganzen Schweiz noch lohnt. Die Auskünfte, die in dieser Frage erteilt werden, sind unterschiedlich. Vermehrt wird in den Medien, teilweise aber auch durch Konsumentenschutzorganisationen, verbreitet, dass hier unnötig Geld ausgegeben wird. Der Ombudsman bleibt weiterhin bei seiner Meinung und wird darin durch einen kürzlich erschienenen juristischen Fachartikel bestärkt 2, dass zu viele rechtliche Unsicherheiten bestehen, die zu ungedeckten Kosten führen können, auch wenn grundsätzlich die Versicherten ihre Wahl aus den Listenspitälern in der ganzen Schweiz treffen können, solange sie sich nur auf der allgemeinen Abteilung behandeln lassen wollen. Gemäss dem Autor des genannten Fachartikels ist mit der Gesetzesänderung lediglich eine beschränkte Kostenbeteiligung des Wohnkantons bei der ausserkantonalen Wahlbehandlung eingeführt worden. Nach wie vor gewährleistet die Grundversicherung keine volle Kostendeckung. Zu beachten ist insbesondere: Die Wahl kann nur unter denjenigen Spitälern getroffen werden, die auf der Spitalliste des Wohn- oder Standortkantons stehen. Bei Spitälern, die nur auf der Liste ihres Standortkantons stehen, ist die volle Kostendeckung nicht garantiert. Erst recht nicht gedeckte Kosten entstehen bei allen übrigen ausserkantonalen Spitälern, ausser es handle sich um einen Notfall oder um eine im Wohnkanton nicht mögliche spezielle Behandlung. Für letztere ist die Bewilligung des Wohnkantons nötig. In vielen Fällen ist die Deckung für die allgemeine Abteilung in der ganzen Schweiz zudem in einer Zusatzversicherung enthalten, die eine Reihe weiterer Leistungen (z.b. Kur- oder Transportleistungen) enthält. Schon aus diesem Grund sollte eine allfällige Kündigung der betreffenden Versicherung gut überlegt werden. Verschiedene Krankenversicherer in einer Holding (Marktauftritt) Verschiedene Grund- und Zusatzversicherungen sind in einzelnen Holdings zusammengefasst. Damit decken die Versicherer gezielt diverse Kundensegmente ab. Teilweise stammen diese Organisationsformen jedoch auch aus Fusionen verschiedener Versicherer. Problematisch wird dies, wenn ein bisheriger Versicherer samt Erscheinungsbild immer mehr in den Hintergrund tritt und bei oberflächlicher Betrachtung der Eindruck entsteht, man sei nun bei einem anderen Versicherer der betreffenden Holding versichert. Mehrere Versicherte des gleichen Versicherers haben sich in einer solchen Situation bei der Ombudsstelle gemeldet. Dies primär deshalb, weil sie bei einem Prämienvergleich den Eindruck hatten, die ihnen konkret fakturierte Prämie (ihres ursprünglichen, teuren Versicherers) stimme nicht mit den im Internet wiedergegebenen Prämien desjenigen Versicherers überein, dessen Logo nun auf allen Unterlagen prangte. Hier entstand Erklärungsbedarf der betreffenden Versicherungsgruppe und der Ombudsstelle gegenüber den Versicherten. Immerhin stellt eine Police eine Urkunde dar, die der Wahrheit entsprechen muss. 2 Beat Meyer: Ausserkantonale Wahlbehandlung Tarifschutz und Tarifgestaltung gemäss 3. KVG-Revision, SZS/RSAS 56/2012 S

19 Meldepflichten beim Umzug und Sanktionen durch den Versicherer Sehr häufig kommt es vor, dass Versicherte vergessen, ihrem Versicherer geänderte persönliche Verhältnisse zu melden. Die meisten Versicherer regeln diesen Tatbestand in ihren Versicherungsbestimmungen. Üblicherweise nennen sie dazu auch die Konsequenzen bzw. die Sanktionen. Naheliegend ist, dass Vorteile aus den veränderten Verhältnissen (z.b. eine Minderprämie) erst ab erfolgter Meldung gelten. In einem konkreten Fall versäumte ein Grundversicherter, einen Umzug aus einer Stadt in eine ländliche Gegend zu melden. Die Grundversicherungsprämien können nach Regionen stark unterschiedlich sein. Als der Versicherte eine rückwirkende Korrektur verlangte, verweigerte die Kasse diese mit Bezug auf ihr Reglement, das zwar die Meldepflicht, aber keine entsprechende Sanktion und auch keine sonstige Folge der Meldepflichtverletzung vorsieht. Auf den Hinweis des Ombudsman, dass eine Sanktion im öffentlichen Recht eine rechtliche Grundlage haben muss, antwortete die Kasse kurz und knapp, sie halte an ihrer Meinung fest, wonach sie auch ohne entsprechende Statuierung der Folgen der Meldepflichtverletzung das Recht habe, die neuen Verhältnisse erst ab Meldung zu berücksichtigen. Die Frage stellt sich dabei, wie sich die Kasse im umgekehrten Fall verhalten würde, dann nämlich, wenn ein Versicherter, der in eine teurere Gegend zieht, diese Meldung während Monaten unterlässt und so möglichst lange noch von der tieferen Prämie profitieren will. Spitalkostenbeitrag bei Aufenthalt in einem Pflegeheim Krankenversicherer akzeptieren Trennung nicht Versicherte, die sich in einem Spital befinden, leisten gemäss Krankenversicherungsgesetz einen Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Dieser Beitrag beträgt aktuell CHF 15. pro Tag. Befreit sind Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung sowie Frauen für Leistungen bei Mutterschaft. Personen, die sich regulär in einem Pflegeheim aufhalten, sind dagegen während eines Spitalaufenthaltes nicht von der Beitragspflicht befreit. Um einen solchen Fall ging es konkret. Ein Versicherter, der sich ständig in einem Pflegeheim aufhält, wollte während eines Spitalaufenthaltes den Beitrag von CHF 15. pro Tag nicht entrichten und bezog sich dabei auf einen Artikel in der Versichertenzeitschrift seiner Kasse, der die Rechtslage unvollständig schilderte. Daraus leitete er für sich Rechte ab. Die Ombudsstelle wies die Kasse auf die missverständliche Formulierung im betreffenden Artikel hin und orientierte den Versicherten über die Rechtslage. Denn nur für den Pflegeheimaufenthalt als solchen müssen keine Spitalkostenbeiträge bezahlt werden, wohl aber für einen Spitalaufenthalt, der den Pflegeheimaufenthalt unterbricht. Ehepaare, die sich trennen, sind bei einzelnen Versicherungen grösseren Problemen ausgesetzt als bei anderen. Diese Versicherer machen teilweise technische oder administrative Gründe geltend, die es verhindern, in ihren EDV-Systemen tatsächliche Entwicklungen abzubilden und für getrennte Paare getrennten Konten zu führen. Meist lassen sich allerdings Korrekturen mit einem gewissen Druck erreichen. So auch in folgendem konkreten Fall: Nach einer Trennung verlangte der Ehemann von seinem Krankenversicherer, dass dieser die Versicherungen ebenfalls trenne und über individuelle Konti für die beiden Personen abwickle. Der Versicherer machte dies tatsächlich, buchte allerdings Prämien willkürlich um und erstellte neue Rechnungen. Insbesondere wurden Guthaben aus vorausbezahlten Prämien der Ehefrau auf das Konto des Ehemanns gebucht und der Ehefrau sämtliche Prämien neu in Rechnung gestellt, da sie ja seinerzeit ab dem Konto des Ehemanns bezahlt worden seien. Die Ehefrau wurde nach einer Intervention aufgefordert, die Sache mit ihrem getrennten Ehemann selber zu klären. Nach 19

20 einer sehr deutlichen Reaktion der Ombudsstelle entschuldigte sich der Versicherer und korrigierte die Angelegenheit. Dieses Beispiel steht für eine ganze Reihe von ähnlichen Problemen bei verschiedenen Versicherungen. Ticket modérateur Frankreich kennt für seine Einwohner die Regelung, dass bei einem Besuch eines Arztes oder Spitals eine relativ hohe Kostenbeteiligung (ticket modérateur) bezahlt werden muss. Die grosse Mehrheit der Franzosen verfügt allerdings über Zusatzversicherungen, die sie manchmal ohne grosse Einschränkungen erhalten und die diese Kostenbeteiligung übernehmen. In der Schweiz gilt dagegen eine im Krankenversicherungsgesetz enthaltene Vorschrift, wonach eine Kostenbeteiligung aus der Grundversicherung nicht durch eine Zusatzversicherung abgedeckt werden kann, da dies der Idee der Selbstverantwortung in der Sozialversicherung widersprechen würde. Allerdings ist die Kostenbeteiligung der schweizerischen sozialen Krankenversicherung sehr ausgewogen berechnet und basiert auf einem Konsens im Parlament. Die meisten schweizerischen Zusatzversicherungen enthalten deshalb in den AVB Vorschriften, wonach Kostenbeteiligungen der Sozialversicherung nicht als in der Zusatzversicherung vorgesehene Leistungen gelten. Dies kann so rechtlich vertreten werden. Diese auf das Inland bezogene Optik führt jedoch oft dazu, dass sonst gut versicherte Schweizer bei Behandlungen in Frankreich trotzdem hohe, nicht gedeckte Kosten tragen müssen. Diese Tatsache ist vielen Versicherten nicht bewusst. Anders ist es natürlich beim obersten Segment der Zusatzversicherungen, den sogenannten Weltdeckungen, über die allerdings die wenigsten Versicherten verfügen. Auch Ferien- und Reiseversicherungen können je nach Ausgestaltung das Problem lösen. 9 Abschiedswünsche des Ombudsman Rudolf Luginbühl hat sein ganzes Berufsleben als Jurist und Kadermitarbeiter in der Krankenversicherungsbranche verbracht, davon die letzten sieben Jahre als Ombudsman. Er hat die Entwicklung der sozialen und privaten Krankenversicherung miterlebt und teilweise mitgestaltet. Dies gibt ihm die Legitimation, auf das Ende seiner Amtszeit einige Wünsche und Anregungen an die Adresse der Versicherungen und der Versicherten anzubringen. Wünsche an die Versicherer Die Branche beklagt heute eine zunehmende Regulierungstendenz des Bundes und wünscht sich eine möglichst grosse Freiheit, damit Innovationen eingebracht werden können. Tatsächlich hat sich die soziale Krankenversicherung stärker weiterentwickelt, als viele wahrhaben wollen. Zu bedenken ist allerdings, dass die Grundversicherung eine Sozialversicherung ist. Einer zunehmenden Entsolidarisierung muss Einhalt geboten werden. Der erste Wunsch deshalb an die Branche: Auch wenn die gleichen Organe innerhalb eines Versicherers Entscheide über die Grund- und die Zusatzversicherung treffen, mögen sie sich vor Augen halten, dass die Grundversicherung trotz Kopfprämie und Mehrfachträgerschaft eine Sozialversicherung ist, für die die gleichen Prinzipien gelten wie für die übrigen Sozialversicherungen. 20

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