Auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?

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1 Auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie? Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel Vorstand 16. Oktober 2014

2 Worüber ich sprechen werde 1 Die Psychiatrie-Enquete und ihre Folgen: Ein für die Bundesrepublik (fast) beispielloser Reformprozess 2 Exkurs: Nehmen psychische Störungen zu? 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! 4 Wie es weitergehen könnte: Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein! Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 2

3 1 Die Psychiatrie-Enquete und ihre Folgen: Ein für die Bundesrepublik (fast) beispielloser Reformprozess Aufgrund der beispiellosen Verbrechen an psychisch kranken und behinderten Menschen in der NS-Zeit hatte die deutsche Psychiatrie in der Nachkriegszeit das Vertrauen der Bevölkerung verloren. Die psychiatrisch Tätigen zogen sich hinter die Mauern der Anstalten, die sich rasch wieder füllten, zurück und verwalteten klaglos den Mangel und das Elend des psychiatrischen Alltags ein Vierteljahrhundert nach Kriegsende beauftragte der Deutsche Bundestag eine Kommission von Fachleuten, eine Untersuchung zur Lage der Psychiatrie durchzuführen: die Psychiatrie-Enquete. Im Oktober 1973 legte die Kommission einen Zwischenbericht vor. Darin beschreibt sie die brutale Realität in den Anstalten und stellt fest, dass eine sehr große Anzahl psychisch kranker und Behinderter in den stationären Einrichtungen unter elenden, zum Teil als menschenunwürdig zu bezeichnenden Umständen leben muss. Die Psychiatrie-Reform beginnt! Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 3

4 1 Die Psychiatrie-Enquete und ihre Folgen: Ein für die Bundesrepublik (fast) beispielloser Reformprozess A _ (Teil-)stationärer Bereich + + Bettenzahl für Erwachsene in Fachkrankenhäusern/ Abteilungen für Psychiatrie/Psychotherapie mehr als halbiert Ø stationäre Verweildauer drastisch gesunken (1970) ohne DDR (2010) inkl. ehem. DDR 67 Tage (1991) 21,8 Tage (2010) Zahl der psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern verfünffacht Das Personal in den psychiatrischen Kliniken hat sich vervielfacht. Heute arbeiten dort 4- bis 5-mal mehr Ärzte und Pflegekräfte und bis zu 20-mal mehr Fachkräfte anderer Professionen. Zahl der Tageskliniken explodiert (heute Plätze) 44 (1973) > 220 (2010) < 5 (1972) 400 (2010) Konsequente Enthospitalisierung chronisch kranker Menschen, Verkleinerung der Großkrankenhäuser, Dezentralisierung und Normalisierung der Behandlung Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 4

5 1 Die Psychiatrie-Enquete und ihre Folgen: Ein für die Bundesrepublik (fast) beispielloser Reformprozess B _ Ambulanter Bereich + + Die Zahl der niedergelassenen Fachärzte (Psychiatrie/ Psychotherapie/Psychiatrie und Neurologie) in privater Praxis hat sich fast mehr als verdreifacht. Es gibt heute flächendeckend Psychiatrische Institutsambulanzen/PIA an Psychiatrischen Kliniken (1980) (2010) 27 (1980) 490 (2010) Die Zahl der in PIAs behandelten Fälle steigt weiter (2005) + stark an ( Fälle Personen) (2010) + + Das Psychotherapeutengesetz von 1997 eröffnete die Chance zur Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung der Bevölkerung Neue ambulante Leistungen wurden in das SGB V aufgenommen: Soziotherapie, psychiatrische Hauskrankenpflege Die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung wurden quantitativ und qualitativ erheblich ausgeweitet. Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 5

6 1 Die Psychiatrie-Enquete und ihre Folgen: Ein für die Bundesrepublik (fast) beispielloser Reformprozess Zwischenfazit Die Behandlung psychisch kranker Menschen erfolgt heute ganz überwiegend gemeindenah, mit erheblich weniger Krankenhausbetten, sehr viel stärker tagesklinisch und ambulant, mit wesentlich mehr Fachpersonal und erheblich qualifizierter als vor 40 Jahren. Die Psychiatrie verfügt heute über ein wesentlich breiteres Repertoire an psychopharmakologischen und insbesondere psychotherapeutischen, evidenzbasierten Behandlungsmöglichkeiten (bei allerdings zum Teil eingeschränkter Verfügbarkeit). Die Reform wird in vielen Regionen getragen von einer Kultur des Trialogs, dem Bemühen um eine Partnerschaft auf Augenhöhe zwischen Psychiatrie-Erfahrenen, Angehörigen und Professionellen. Die Psychiatrie Reform ist eines der erfolgreichsten und nachhaltigsten sozialen Reformprojekte in der Geschichte der Bundesrepublik Deutschland! Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 6

7 2 Exkurs: Nehmen psychische Störungen zu? Anteil der AU-Tage durch psychische Erkrankungen (%) Anteil der AU-Fälle durch psychische Erkrankungen an allen Erkrankungen (%) (BPtK 2011) Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 7

8 2 Exkurs: Nehmen psychische Störungen zu? Aktuelle populationsbezogene epidemiologische Studien und Metaanalysen zeigen keine Zunahme psychischer Störungen in der Bevölkerung mit Ausnahme einer demografisch bedingten Zunahme der altersbedingten psychischen Störungen: Richter, Berger & Reker 2008 (international) Wittchen et al (Europa) Richter & Berger 2013 (international) Jacobi et al (Deutschland) Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 8

9 2 Exkurs: Nehmen psychische Störungen zu? Metaanalyse Bevölkerungsstudien Europa 1 (Wittchen et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe EuroNeuro 2011; 21: ) Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 9

10 2 Exkurs: Nehmen psychische Störungen zu? Arbeitsunfähigkeitstage absolut pro AOK-Pflichtmitglieder Deutschland Alle ICD-10 ICD-10 V (F) Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 10

11 2 Exkurs: Nehmen psychische Störungen zu? Nicht die Krankheitsbelastung durch psychische Störungen steigt, sondern die Inanspruchnahme von psychiatrisch-psychotherapeutischen Leistungen! Mögliche Gründe dafür: Es ist zu einer Schwellensenkung und höheren Akzeptanz der PPV in der Bevölkerung gekommen. Die Wahrnehmung psychischer Probleme und entsprechender Behandlungsmöglichkeiten hat sich verbessert. Es gibt Nachholeffekte bei bisher nicht oder unterversorgten Bedarfsgruppen. Die Inanspruchnahme wird durch die häufigere Thematisierung in den Massenmedien gefördert. Inflation der Diagnosen : z. B. DSM-5 > 300 Keine Belege gibt es dagegen für eine Zunahme der Inanspruchnahme durch Entstigmatisierungseffekte. Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 11

12 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! A _ Stationäre Versorgung Zwar kam es flächendeckend zur Enthospitalisierung chronisch kranker Menschen, zur Verkleinerung der Großkrankenhäuser und zur Dezentralisierung und Normalisierung der Behandlung, aber die Zahl der speziellen Krankenhausbetten für Psychiatrie/Psychotherapie/Psychosomatik hat sich verdoppelt: von ca (1991) auf ca (2011)! speziell heißt nur ein kleiner Teil dieser Betten unterliegt der Krankenhausbedarfsplanung der Länder diese Kliniken sind in der Regel nicht in die psychiatrische Pflichtversorgung eingebunden ein großer Teil dieser Kliniken wird von privaten, nicht-gemeinnützigen Trägern betrieben, die primär wirtschaftliche Interessen verfolgen die Behandlung erfolgt zumeist gemeindefern Kostenträger ist neben der Kranken- auch die Rentenversicherung (Rehabilitation) Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 12

13 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! A _ Stationäre Versorgung aber speziell heißt es werden Patienten mit weniger schweren Störungen und Verläufen länger behandelt als in der Regelversorgung: N = Patienten aus 11 bayerischen psychosomatischen Kliniken 2001/2002 ICD-10-Diagnosen (Auszug) Schizophrenie (F 2) 0,8 % Manische, bipolare Störung (F 30 31) 0,8 % Depressive Episode, rezidivierende depressive Störung (F 32 33) 47,8 % Phobie, sonstige Angststörung (F 40 41) 12,2 % Essstörung (F 50) 8,2 % Persönlichkeitsstörung (F 60) 8,2 % Ø Verweildauer: 56,6 Tage (Tritt et al. 2003) Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 13

14 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! A _ Stationäre Versorgung Seit 6 Jahren steigt die Bettenzahl in psychiatrischen Kliniken der Regelversorgung wieder an: Es werden vermehrt Spezialstationen für die gleichen Diagnosegruppen eröffnet, wie sie in psychosomatischpsychotherapeutischen Kliniken behandelt werden! ( Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 14

15 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! A _ Stationäre Versorgung aber die Zahl der Patienten in forensischen Kliniken und Abteilungen hat sich ebenfalls mehr als verdreifacht: von ca (1987) auf (2012) Mögliche Ursachen: eine erhebliche Zunahme der Verweildauern übersteigerte Sicherheitsorientierung von Politik, medialer Öffentlichkeit, Aufsichtsbehörden, Gerichten und Gutachten bei gleichzeitig rückläufiger Gewaltkriminalität Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 15

16 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! A _ Stationäre Versorgung Mögliche Ursachen mangelnde Tragfähigkeit der gemeindepsychiatrischen Regelversorgung für schwer kranke, delinquente und komorbide Patienten mit mangelhafter Compliance: Aus einer Bestandsaufnahme in Nordrhein-Westfalen ( 63 Strafgesetzbuch; Kutscher und Seifert 2007): 80 % der Patienten hatte bereits Aufenthalte in der Allgemeinpsychiatrie (Ø 7,5) nur 20 % waren 4 Wochen vor dem Delikt noch in stationärer oder ambulanter Behandlung nur 10 % nahmen die aktuell verordneten Medikamente 16,5 % der Patienten hatten ihr Einweisungsdelikt in der Allgemeinpsychiatrie bzw. in komplementären Einrichtungen begangen Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 16

17 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! A _ Stationäre Versorgung aber Rasanter Anstieg der Fallzahlen auf aktuell ca Die Drehtür dreht sich immer schneller: 1-Jahres-Wiederaufnahmerate 40 %! Entwicklung von Fallzahlen und Verweildauern in Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie in Deutschland Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh ( 17

18 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! A _ Stationäre Versorgung Fazit Betten in der Psychiatrischen Regelversorgung ( Tagesklinik-Plätze) Betten in der speziellen psychotherapeutischen/psychosomatischen Versorgung Patienten in der Forensik Drei-Klassen-Psychiatrie 1. Psychosomatik Psychotherapie 2. Psychiatrische Regelversorgung 3. Forensik Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 18

19 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! B _ Ambulante Versorgung Zwar wurden die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung quantitativ und qualitativ erheblich ausgeweitet, aber die Zahl der privaten Fachärzte in der psychiatrischen Grundversorgung geht seit Jahren zurück von (2000) auf (2010), und die Zahl der privaten psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten steigt massiv an von (2000) auf (2013) Diagnosen in der Richtlinien-Psychotherapie 3,3 % = F5 Verhaltensauff. körperl. Störungen F6 Persönlichkeitsstörungen = 3,6 % F3 Affektive Störungen = 45,4 % 46,9 % = F4 Neurot. somatoforme Störungen Σ F1 + F2 = < 1 %! Quelle: TK-Modellvorhaben Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie Erstdiagnosen der Untersuchungsgruppe (N = 906) (Melchinger, Alexianer-Therapieforum, Köln 2014, S. 18) Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 19

20 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! B _ Ambulante Versorgung Szenario: Anstieg genehmigter Psychotherapien hält an PT PT Bei Fortschreibung des Anstiegs der Psychotherapiefälle von 2006 auf 2010 würden 2018 rund 1,4 Mio. Patienten mit Psychotherapie behandelt. Um 1,4 Mio. Patienten zu behandeln, wären rund Psychotherapeuten erforderlich, also rund mehr als Melchinger 2011 (Melchinger, Alexianer-Therapieforum, Köln 2014, S. 12) Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 20

21 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! B _ Ambulante Versorgung aber private Fachärzte der Grundversorgung erhalten je Patient und Quartal eine Pauschalvergütung von ca. 50, psychologische/ärztliche Psychotherapeuten pro Therapiesitzung 70 bis 90! lediglich die psychiatrischen Institutsambulanzen bieten eine multiprofessionelle, teambasierte Behandlung, ihre Zuständigkeit ist auf Patienten mit schweren und komplexen Störungen begrenzt Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 21

22 3 Die Schattenseite der Reform: Deutschland auf dem Weg in die Drei-Klassen-Psychiatrie?! B _ Ambulante Versorgung Fazit 11 % für die Schwerkranken in psychiatrische Institutsambulanzen 23 % für die psychiatrische Grundversorgung 65 % für die psychotherapeutische Spezialversorgung Drei-Klassen-Psychiatrie 1. Psychotherapie-Praxen 2. Institutsambulanzen 3. Fachärztliche Grundversorgung Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 22

23 4 Wie es weitergehen könnte: Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein! Auf den Punkt gebracht: Die beiden zentralen Probleme der psychiatrischen Akutversorgung in Deutschland Das Ausmaß der Behandlungs-Dichte einerseits und die Art des Behandlungs-Settings andererseits sind eng aneinandergekoppelt! Es gibt eine massive Finanzierungs- und Versorgungslücke! Genau hier liegen die Ansatzpunkte für die nächste Phase der Psychiatrie-Reform. Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 23

24 4 Wie es weitergehen könnte: Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein! Behandlungs-Dichte und Behandlungs-Setting Behandlungs-Dichte Behandlungs-Formen geschl. Bereich offener Bereich teilstationär PIA Facharzt MVZ Amb. Betreuung Sozialpsych. Dienst keine Behandlung Behandlungs-Ort und Behandlungs-Dichte sind direkt miteinander verkoppelt. Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 24

25 4 Wie es weitergehen könnte: Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein! und die Finanzierung? PEPP (auf gegenwärtigem Stand) unterstützt die Umsetzung ambulanter, bei Bedarf aufsuchender multiprofessioneller Behandlung in keiner Weise eher im Gegenteil: Die Versorgungs- und Finanzierungslücke droht größer zu werden! Die Drehtür könnte sich so noch schneller drehen! mögliche Lösungswege! Regionale, sektorübergreifende Psychiatrie-Budgets Aber: Keines der bestehenden Modelle bezieht die niedergelassenen Ärzte/Psychotherapeuten mit ein. Modelle der Integrierten Versorgung Aber: Krankenhäuser bleiben meist außen vor. Ausdifferenzierung der PIA- und TK-Entgelte! Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 25

26 4 Wie es weitergehen könnte: Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein! Die Finanzierungs- und Versorgungslücke GKV-finanzierte Tageskosten (kalkuliert auf 7 T./Wo. und 30 T./Mo.) ~ 240 (160 /Tag 5 Tage) ~ 107 Die Versorgungslücke (ca. 80 pro Woche) ~11 (360 pro Quartal) < 4 (70 pro Quartal) < 1 stationäre Behandlung TK ambulante Psychotherapie PIA Nervenarzt Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 26

27 4 Wie es weitergehen könnte: Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein! Die weitgehende Ent-Koppelung von Versorgungs-Dichte und Versorgungs-Settings ist notwendig und machbar! Behandlung Ambulante gemeindepsychiatrische Teams multiprofessionell bei Bedarf mobil-aufsuchend ( home treatment ) bei Bedarf 24 Stunden/7 Tage einsatzbereit sektor- oder diagnosegruppenbezogen Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 27

28 4 Wie es weitergehen könnte: Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein! Die ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung ist zu wenig auf Akutbehandlung und Krisenintervention ausgerichtet weitgehend immobil nicht multiprofessionell ausgerichtet Akuität Home Treatment primär aufsuchend nicht primär aufsuchend Nervenärzte Psychotherapeuten Instituts- Ambulanz CMHT Sozialpsychiatrische Dienste ACT Community Mental Health Teams Assertive Community Treatment Darstellung ambulanter gemeindepsychiatrischer Ansätze nach Becker, 2008 Team Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 28

29 4 Wie es weitergehen könnte: Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein! Die vorliegende Evidenz ist überzeugend! Tab. 1 Empfehlungsgrade und Evidenzebenen gemeindepsychiatrischer Versorgungsansätze bei schwer psychisch Kranken Empfehlungsgrad: A ( Soll -Empfehlung) Evidenzebene: Ia (randomisierte kontrollierte Studien) - Gemeindepsychiatrische teambasierte multiprofessionelle ambulante Behandlung in definierten Regionen - Behandlung durch mobile multiprofessionelle Teams im Lebensumfeld - Verfügbarkeit aufsuchender Behandlung insbesondere bei drohenden Behandlungsabbrüchen und Wohnungslosigkeit - Möglichkeit einer nachgehenden und aufsuchenden Behandlung im gewohnten Lebensumfeld über einen längeren Zeitraum und über akute Krankheitsphasen hinaus S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen (DGPPN 2012) (Pfammatter & Junghan, Nervenarzt 2012, S ) Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 29

30 4 Wie es weitergehen könnte: Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein! Das Basismodell Gemeindepsychiatrie sollte die Kernfunktionen ambulanter, mobiler, multiprofessioneller Teams und ergänzende Funktionen sicherstellen. Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 30

31 4 Wie es weitergehen könnte: Die Psychiatrie der Zukunft wird eine ambulante Psychiatrie sein! Die Finanzierungs- und Versorgungslücke kann geschlossen werden! GKV-finanzierte Tageskosten (kalkuliert auf 7 T./Wo. und 30 T./Mo.) ~236 ~190 Modelle an verschiedenen Orten schon implementiert ~135 ~120 Lücken im System PIA + kleiner Zuschlag ~16 ~12 <4 <1 Stat. Akut TK 24 Std. / 7 T. Wo. TK Home- Treatment z. B. ACT (PIA pauschal) Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 31

32 Vielen Dank, dass Sie mir so aufmerksam zugehört haben! Prof. Dr. Günther Wienberg v. Bodelschwinghsche Stiftungen Bethel, Bielefeld 13. Oktober 2014 mh 32