8 8.6 Larynx und Hypopharynx

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1 Tab Fortsetzung. Befunde Zunge und Zungengrund (Forts.) Abweichen der Zunge Zungengrundschwellung Tonsillen Vergrößerung Beläge beidseitig Beläge einseitig Parese des N. hypoglossus narbige, postoperative oder tumoröse Fixierung der Zunge Zungengrundhyperplasie ektope Schilddrüse Raumforderungen (Zysten, Tumoren) Tonsillenhyperplasie, Lymphom, Karzinom chronische Tonsillitis, akute Tonsilitis, Mononucleosis infectiosa Karzinom Peritonsillarabszess Angina Plaut-Vincent Gaumen/Rachenhinterwand Rötung und Schwellung hyperplastische, granulierende, vergrößerte Lymphfollikel Gaumenasymmetrie bei Artikulation aaaah Nasenrachenraum Verlegung der Choanen Raumforderungen akute Pharyngitis, Seitenstrangangina, Retropharyngealabszess chronische Pharyngitis Parese des N. glossopharyngeus Choanalatresie Choanalpolyp adenoide Vegetation juveniles Nasen-Rachen-Fibrom Meningo-(Enzephalo-)zele Zyste (Thornwald-Zyste) Nasen-Rachen-Karzinom (gehäuft in Asien) Apparative Diagnostik: Nasopharyngoskopie: Ergänzend zur Rhinoscopia posterior mit dem Spiegel lässt sich der Nasopharynx transoral mit einer 70 -Optik oder transnasal mit flexiblem Endoskop beurteilen Anatomie Larynx und Hypopharynx Larynx (wird in 3 Ebenen eingeteilt): Supraglottis: Laryngeale Epiglottis, aryepiglottische Falte, Taschenbänder, Sinus Morgagni (Raum zwischen Taschenfalten und Stimmfalte). Glottis: Stimmbänder bis 1 cm nach kaudal (Linea arcuata inf.).

2 8.6 Larynx und Hypopharynx 8 Subglottis: Linea arcuata inf. bis zum Unterrand des Ringknorpels. N. laryngeus superior: Innervierung der Stimmlippenspanner M. vocalis und M. cricothyroideus sowie sensible Versorgung des Bereichs oberhalb der Stimmlippen. N. laryngeus inferior: Innerviert die restliche Kehlkopfmuskulatur inklusive dem einzigen Stimmritzenöffner (M. cricoarytaenoideus lateralis, Posticus ) sowie die Schleimhaut unterhalb der Stimmlippen. Lig. conicum: Bindegewebige Verbindung zwischen Ring- und Schildknorpel. Hier wird bei Atemnot die Koniotomie durchgeführt. Merke: Die Koniotomie ist nur im absoluten Notfall indiziert, da sie oft mit Vernarbungen der Subglottis einhergeht. Sofern möglich, ist immer eine Tracheotomie zwischen 2. und 3. oder 3. und 4. Trachealknorpel zu bevorzugen. Hypopharynx: Sinus piriformis. Postkrikoidaler Raum (spaltförmig hinter dem Larynx). Anamnese Heiserkeit: Akut oder langsam zunehmend, rezidivierend, räumliche oder zeitliche Abhängigkeit? Beachte: Bei innerhalb von Wochen (langsam) zunehmender Heiserkeit ist immer ein tumoröses Geschehen auszuschließen. Merke: Heiserkeit nicht mit kloßiger Sprache (raumfordernde Prozesse in Supraglottis, Pharynx oder Mundhöhle) verwechseln. Atemnot: Hörbares Atemgeräusch bei der Einatmung, bekannter Tumor, Entzündungen, Fehlbildungen? Merke: Inspiratorischer Stridor ist typisch für eine Enge im Bereich der oberen Atemwege. Schmerzen (können in die Ohren ausstrahlen)? Schluckstörungen (Dysphagie, bei Entzündungen oder Tumoren), Globus- oder Fremdkörpergefühl (bei Karzinophobie oder funktionellen und organischen Erkrankungen, z. B. Refluxerkrankung)? Hustenreiz? Klinische Untersuchung Palpation und Inspektion: Untersuchungsposition: Der Untersucher sitzt vor dem Patienten. Praktisches Vorgehen: Abtasten des Kehlkopfes von außen. Dann den Patienten schlucken lassen: Normalerweise gleitet dabei der Kehlkopf nach oben und unten. Hinweis: Ein fixierter Kehlkopf kann auf ein tumoröses Geschehen hinweisen. Indirekte Kehlkopfspiegelung: Untersuchungsposition: Der Untersucher sitzt (Kilian-Position, bessere Beurteilbarkeit der hinteren Strukturen) oder steht (Türck-Stellung, vorteilhaft für vordere Strukturen). Praktisches Vorgehen: Patienten auffordern, bei weit geöffnetem Mund die Zunge herauszustrecken, diese mit einem Mullläppchen o. Ä. zwischen Daumen und Mittelfinger fixieren, dabei mit dem Zeigefinger die Oberlippe nach oben drängen. Sobald der Patient durch den Mund atmet, den angewärmten Kehlkopfspiegel vorsichtig Richtung Oropharynx vorschieben. Dabei die Uvula mit der Metallseite des Spiegels vorsichtig aufladen (Abb a). Merke: Rachenhinterwand und Zungengrund wie bei der Nasopharyngoskopie nicht berühren (Würgereiz)! Bei starkem Würgereiz kann die Sprühanästhesie mit Xylocain hilfreich sein. 119

3 a Abb Indirekte Laryngoskopie. a Einsatz des Spiegels, b normaler Larynxbefund: (Respirationsstellung). Durch Kippbewegungen lassen sich Zungengrund, Valleculae (beide gehören zum Oropharynx), Larynx (Abb b) und Hypopharynx einsehen. Indem man den Patienten Hii sagen lässt, kann man Phonation (Stimmgebung) und Inspiration und somit die Stimmbandbeweglichkeit beurteilen. Beachte: Im Bereich von Oropharynx (Valleculae), Larynx (Subglottis und Sinus Morgagni) und Hypopharynx gibt es Nischen, die man bei der indirekten Laryngoskopie oft nicht ausreichend einsehen kann. Daher bei chronischen, therapieresistenten Beschwerden immer eine Endoskopie in Narkose (Panendo skopie) und/oder eine Bildgebung vornehmen, um einen Tumor auszuschließen. b Klinisch relevante Erkrankungen Akute Epiglottitis: Insbesondere im Kindesalter und vor allem in den Grippemonaten auftretende Infektion mit Streptokokken oder Haemophilus influenzae. Charakteristisch ist eine kloßige Sprache, Schluckschmerzen und eine zunehmende Atemnot mit inspiratorischem Stridor. Therapie: Antibiose, Stichinzision, Intubation im Notfall. Pseudokrupp (Laryngitis subglottica): Schwellung der Subglottis bei Infektion mit Parainfluenza- und Influenzaviren, bellender Husten und gehäuft Atemnot mit inspiratorischem Stridor ohne Dysphonie. Therapie: Glukokortikoide, Antibiose, Inhalationen, selten Intubation. Akute Laryngitis: Virale oder bakterielle Entzündung des Larynx mit Schmerzsymptomatik und Heiserkeit bis zur Aphonie, selten mit Stridor/Atemnot. Therapie: Antibiotika, Stimmschonung, Inhalationen, bei Schwellungen Kortison. Chronische Laryngitis: Multifaktorielle Genese (Mundatmung, Noxen, chronische Rhinosinusitis); Hustenreiz, Fremdkörpergefühl. Therapie der Ursache. Larynxödem: Multifaktorielle Genese (Allergie, Wespenstich, Intubation, Radiatio etc.); Dysphagie, Fremdkörpergefühl, z.t. Stridor und Dyspnoe. Therapie: Kortikoide und je nach Ursache Antihistaminika, Antibiotika, ggf. Schutzintubation oder Konio-/Tracheotomie. Reinke-Ödem: Ödematöse Schwellung der Stimmbänder mit Dysphonie bei Patienten mit starker Stimmbelastung und Nikotinabusus, selten Atemnot. Therapie: Schlitzung der Ödeme in Vollnarkose, oft Rezidive. 120

4 8.6 Larynx und Hypopharynx 8 Abb Larynxkarzinom. Abb Kontaktgranulom. Larynxkarzinom: Heiserkeit ist oft das Frühsymptom bei Karzinomen der Glottis (Abb. 8.30). Hingegen finden sich bei Tumoren der Supra- bzw. Subglottis oft Halslymphknotenmetastasen als Erstsymptom. Oft wird ein in die Ohren ausstrahlender Schmerz beschrieben. Hypopharynxkarzinom: Meist im Sinus piriformis, Schluckprobleme als Erstsymptom, oft frühe Metastasierung. Rekurrensparese (= Stimmbandstillstand): Heiserkeit, bei beidseitigem Stillstand auch Stridor/Dyspnoe, Ursache: Tumor/OP im Bereich des Halses oder oberer Thoraxapertur (z. B. Schilddrüsen-OP oder OP an der Aorta). Merke: Bei unklarer Genese eines Stimmbandstillstands ist eine weiterführende Diagnostik notwendig, um ein tumoröses Geschehen auszuschließen; CT des Halses einschließlich oberer Thoraxapertur. Kontaktgranulom: Organische Stimmstörung, durch mechanischen Reiz (Stimmfehlbelastung) oder evtl. durch Magensäurereflux bedingte gutartige Schleimhautpathologie (Abb. 8.31). Larynx und Hypopharynx (Tab. 8.15) Tab Larynx und Hypopharynx. Befund Rötung und Schwellung der Epiglottis Rötung der Epiglottis und der Stimmbänder subglottische Schleimhautschwellung glasige Schwellung des Kehlkopfes verdickte Stimmbänder Epiglottitis Abszess superinfizierter Tumor akute Laryngitis Laryngitis subglottica Larynxödem Reinke-Ödem chronische Laryngitis Reinke-Ödem Forts. 121

5 Tab Fortsetzung. Befund Raumforderung Speichelsee Stridor/Dyspnoe: inspiratorisch exspiratorisch Dysphonie (Heiserkeit) Schluckprobleme (Dysphagie, Globusgefühl) Papillom Stimmbandpolyp Karzinom selten: Zysten, Amyloidose, Tbc Malignom Fremdkörper, Ösophagusbolus Hypopharynxdivertikel beidseitige Rekurrensparese Tumor Larynxödem, Laryngitis, Epiglottitis Fremdkörper Lungenerkrankungen Reinke-Ödem, Larynxödem (z. B. allergisch) einseitiger Stimmbandstillstand Tumor Laryngitis funktionelle Heiserkeit neurologische Erkrankungen gutartige/bösartige Raumforderungen Zungengrundhyperplasien psychogene Schluckstörungen, neurogene Schluckstörung postradiogen, postoperativ Mundatmung bei Nasenatmungsbehinderung Refluxerkrankung Ösophaguserkrankungen (z. B. Achalasie), Ösophagusfremdkörper, narbige Strikturen anatomisch-ossäre Ursache: Verlängerung des Processus styloideus, Vorwölbung der Wirbelsäule Apparative Diagnostik Endoskopie: Ergänzend zur Untersuchung mit dem Spiegel lässt sich der Larynx auch transoral mit einer 70 -Optik oder einem 90 -Lupenendoskop oder transnasal mit einem flexiblen Endoskop beurteilen. Laryngostroboskopie: Mittels einer elektronisch gesteuerter Blitzfrequenz kann man die Feinschwingung der Stimmbänder lupenendoskopisch sichtbar machen Diagnostik von Stimmstörungen und Früherkennung des Larynxkarzinoms. Bildgebende Verfahren: CT: Bei Stimmbandstillstand unklarer Genese, Raumforderungen der Schilddrüse oder des Kehlkopfes, Frakturen, Ausdehnung von Tumoren. MRT: Weichteiltumoren. 122