Rehabilitation nach Laryngektomie. Physiologie. Physiologie. Nach der Kehlkopfentfernung. Nach der Kehlkopfentfernung

Transkript

1 Rehabilitation Rehabilitation nach Laryngektomie Maria Schuster, Ulrich Eysholdt Rehabilitation bei Kommunikations- und Schluckstörungen Stimmrehabilitation nach Kehlkopfentfernung Physiologie Methoden der Stimmrehabilitation Entstehung der Ersatzstimme Bewertung der Ersatzstimme Rehabilitationswissenschaftliches Seminar an der Universität Würzburg Hilfsmittel Hintergrund / Stimmerzeugung Physiologie Hintergrund / Stimmerzeugung Physiologie Sprache Sprechen Stimme Nach der Kehlkopfentfernung Atmung Nach der Kehlkopfentfernung Atmung Ernährung Ernährung Stimme Stimme 1

2 Nach der Kehlkopfentfernung Elektrolarynx Nach der Kehlkopfentfernung Elektrolarynx Nach der Kehlkopfentfernung - Ructus Stimmventilprothese Luft Stimmventilprothese Ersatzstimme mit SVP 2

3 Sprechen mit Ersatzstimme Beispiel Ersatzstimme Beispiel Ersatzstimme Fragestellung Wo Wie entsteht die Ersatzstimme? Endoskopie des PE-Segments Endoskopie des PE-Segments Oberer Rand der Speiseröhre 3

4 Endoskopie des PE-Segments Die Pseudoglottis Oberer Rand der Speiseröhre Oberer Rand der Speiseröhre Schleimhautfalten Schleimhautfalten Pseudo-Glottis? Digitale Videoendoskopie in Echtzeit Endoskopie mit Hochgeschwindigkeitstechnik HS Endocam Kamera: 4000 Bilder/Sekunde 265x265 Pixel 90 Lupenoptik Mikrophon: 44 khz Abtastrate Xenon-Kaltlichtquelle Videoendoskopie der Pseudoglottis Segmentierung der Pseudoglottis 4

5 Pseudoglottisfläche Flächen- und Frequenzanalyse Fläche [ pixel ] Grundfrequenz: 126 Hz Vergleich mit dem akustischen Signal Entstehung der Ersatzstimme Akustik PE-Segment Wo Die Ersatzstimme entsteht im PE-Segment im Bereich der dargestellten Pseudoglottis Grundfrequenz: 126 Hz Grundfrequenz: 126 Hz Wie Annähernd periodische Schwingung der Schleimhaut des PE-Segments Ersatzstimme / Bewertung Bewertung der Ersatzstimmqualität Ersatzstimme / Bewertung Verständlichkeit Bewertung der Funktion Bewertung der Beeinträchtigung (nach WHO: impairment, disability and handicap, 1980) Spracherkenner Analyse des akustischen Signals Erkennung von Wörtern und Sätzen: Wahrscheinlichkeitsrechnung (HMM) auf Phonembasis Wiedergabe der Rate der Worterkennung (Wordakkuratheit) Große Übereinstimmung zur Einschätzung von Experten 5

6 Ersatzstimme / Bewertung Voice Handicap Index - Stimmbeeinträchtigung Ersatzstimme / Bewertung VHI bei Stimmstörungen Die Stimmbeeinträchtigung ist bei Kehlkopflosen im Bereich körperliche und emotionale Beeinträchtigung * * * * * * K=körperliche F= funktionelle E= emotionale Beeinträchtigung K F E Gesamt * signifikant nicht signifikant größer als die von Patienten mit gutartigen organischen Veränderungen des Kehlkopfes. Ersatzstimme / Bewertung Gesundheitsbezogene Lebensqualität Ersatzstimme / Bewertung Gesundheitsbezogene Lebensqualität Die LQ ist beeinträchtigt v.a. in körperlichen Bereichen und emotionalen Erleben. Soziale und psychische Bereiche sind nicht auffällig beeinflusst. Eine starke Beeinträchtigung durch die Stimmstörung geht einher mit einem verminderten allgemeinen Gesundheitsempfinden und verminderter Vitalität. Sozial-kommunikative Bereiche des Selbsterlebens scheinen durch die Stimmstörung nicht beeinträchtigt. Rehabilitation / Hilfsmittel Trachealkanülen, andere Hilfsmittel Rehabilitation Zusammenfassung State of the art ist die tracheo-ösophageale Ersatzstimme Die Ersatzstimme entsteht im PE-Segment durch quasi-periodische Schleimhautschwingungen Die Bewertung der Ersatzstimme sollte auch die Funktionseinschränkung und das Selbsterleben beinhalten 6

7 Grundlagen / Schlucken Anatomie Schluckzentren Rehabilitation von Schluckstörungen Rehabilitationswissenschaftliches Seminar, Würzburg, Hirnnervenpaare N. trigeminus V Kaumuskulatur N. facialis VII orofaciale Muskulatur N. glossopharyngeus Pharynxmuskulatur N. vagus X Gaumen, Pharynx, Larynx, Ösophagus N. hypoglossus XII Zunge 50 Muskelpaare 3 Zervikalnerven (C1 C3) Schlucken / Physiologie Schluckakt willkürlicher Anteil Schlucken / Physiologie Schluckakt unwillkürlicher Anteil Auslösung Schluckreflex Zerkleinerung und Einspeicheln des Speisebolus Formen und Halten des Bolus zwischen Zunge, hartem und weichem Gaumen Anhebung der vorderen Zunge Elevation des weichen Gaumens mit Abdichtung des Nasopharynx Boluseintritt in Oropharynx Larynxelevation Bewegung der Epiglottis nach dorsal kaudal Larynxverschluss Eintritt des Speisebolus in den Hypopharynx Öffnung des oberen Ösophagussphinkters Schlucken / Physiologie Schluckphasen Schlucken / Dysphagie Ursachen Orale Vorbereitungs- und Kauphase Zerkleinerung, Bolusformung Orale Schluckphase Bolusbeförderung in den Pharynx bis zur Auslösung des Schluckreflexes Pharyngeale Phase Reflektorischer Bolustransport zum Ösophagus Ösophageale Phase 4 20 s 1 1,5 s ~ 1 s Neurologische Erkrankungen Tumor, Entzündung, Insult, Trauma, degenerative Erkrankung Kopf - Halserkrankungen Tumor, Entzündung, andere Ösophaguserkrankungen Tumor, Ösophagitis, Achalasie, Divertikel, Fremdkörper Andere Erkrankungen Unerwünschte Medikamentenwirkungen, M. Forrestier, psychisch Schluckakte pro Tag! 7

8 Schlucken / Dysphagie Diagnostik Dysphagie / Diagnostik Klinische Untersuchung Anamnese Allgemeine Anamnese Beschwerden beim Essen und Trinken Klinische Untersuchung Allgemeine Untersuchung Mundhöhle, Pharynx, Larynx Schluckuntersuchung mit Nahrung und Flüssigkeit Röntgen Schluckakt, Thorax Weitere Verfahren Ruhestellung Willkürmotorik Sensibilität Reflexe Funktionsuntersuchung Sprechen, Atmung, Pressen, Husten, Phonation und Schlucken Diagnostik / Klinische Untersuchung Fiberoptische Endoskopie Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie Gaumensegelfunktion Inspektion (Nase) (Nasopharynx) Oropharynx Hypopharynx Larynx (Trachea) Nicht sichtbar Mundhöhle Ösophagus Sphinkter Gaumensegel Abschluss des Nasenrachens Verhindern von Überschlucken Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie Gaumensegelfunktion Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie Pharynx Larynx Systematische Inspektion 8

9 Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie Pharynx Larynx Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie Pharyngeal supraglottische Funktion Propulsion Sphinkter Zungengrund Pharynxkonstriktion Epiglottis Taschenfalten Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie Glottische Funktionen Klinische Untersuchung / Fiberoptische Endoskopie Larynxfunktionen Sphinkter Atmung Phonation Pressen Räuspern Husten Schlucken Dysphagie / Untersuchung Beurteilungskriterien Untersuchung / Beurteilung Endoskopische Kriterien Allgemeine Kriterien Oraler Nahrungsaustritt Nasale Regurgitation Zungenmotorik Elevation von Hyoid und Larynx Andere Endoskopische Kriterien Leaking, Penetration, Aspiration, Retentionen Leaking Vorzeitiger Übertritt des Bolus aus der Mundhöhle über den Oropharynx in den Hypopharynx Penetration Eintritt des Bolus in den Aditus Laryngis, jedoch keine Passage nach kaudal der Glottisebene Aspiration Übertritt des Bolus nach kaudal der Glottisebene Retentionen Verbleiben von Nahrungsanteilen oberhalb des Ösophagus 9

10 Dysphagie / Endoskopie Leaking Untersuchung / Beurteilung Endoskopische Kriterien Leaking Vorzeitiger Übertritt des Bolus aus der Mundhöhle über den Oropharynx in den Hypopharynx Penetration Eintritt des Bolus in den Aditus Laryngis, jedoch keine Passage nach kaudal der Glottisebene Aspiration Übertritt des Bolus nach kaudal der Glottisebene Retentionen Verbleiben von Nahrungsanteilen oberhalb des Ösophagus Dysphagie / Endoskopie Aspiration Dysphagie / Endoskopie Penetration - Aspiration Beurteilung / Aspiration Zeitlicher Bezug zum Schluckakt Dysphagie / Rehabilitation Ziele der Rehabilitation Prädeglutitiv Orale Boluskontrolle gestört: Austritt des Bolus aus der Mundhöhle vor Auslösung des Schluckreflexes Intradeglutitiv Gestörte laryngeale Sphinkterfunktion, gestörte Propulsion Postdeglutitiv Retention von Nahrung, reduzierte pharyngeale Peristaltik, reduzierte Larynxelevation, Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters Schutz der tiefen Atemwege Sicherstellung der Ernährung Psychosoziale Aspekte 10

11 Dysphagie / Rehabilitation Grundzüge Dysphagie / Schluckmanöver Supraglottisches Schlucken Restituierende Verfahren Wiederherstellung motorischer und sensomotorischer Leistungen Kompensatorische Verfahren Haltungsmodifikation und Schluckmanöver Adaptierende Verfahren Externe Hilfen zur Anpassung an die motorische und / oder sensomotorische Störung Weiteres PEG, Tracheotomie, invasive operative Verfahren Prinzip Larynxverschluss auf Glottisebene vor und während des Schluckens durch willkürliches Atemanhalten vor dem Schlucken Husten / Räuspern nach dem Schlucken beseitigt Nahrungsreste Durchführung Einatmen willkürliches Atemanhalten Schlucken Atem anhalten Husten ohne vorher einzuatmen Indikation Unvollständiger Larynxverschluss Prä- und intradeglutitive Aspiration Dysphagie / Schluckmanöver Super supraglottisches Schlucken Dysphagie / Schluckmanöver Nachschlucken Prinzip Forciertes supraglottisches Schlucken mit zusätzlichem Pressen nach dem Atemanhalten aktiviert den supraglottischen Sphinkter Durchführung Einatmen willkürliches Atemanhalten Schlucken Atem anhalten Pressen Husten ohne vorher einzuatmen Indikation Unvollständiger Larynxverschluss, Förderung der Zungengrundretraktion Prä- und intradeglutitive Aspiration Synonym Double swallow Durchführung Nachräuspern und erneutes Schlucken ohne neuen Bolus Indikation Postdeglutitive Aspiration Dysphagie / Schluckmanöver Kraftvolles Schlucken Dysphagie / Schluckmanöver Mendelsohn Manöver Synonym Effortfull swallow Prinzip Durch Förderung der Rückwärtsbewegung der Zunge kommt es zu einer Reinigung der Vallecula Durchführung Forcierte Rückwärtsbewegung der Zunge Indikation Postdeglutitive Aspiration Prinzip Die Hebung des Zungengrundes gegen den Gaumen fördert die Larynxelevation und verlängert die krikopharyngeale Öffnung. Durchführung Tasten der Kehlkopfhebung beim Leerschlucken ( Imagination eines langen K-Lautes und manuelle Larynxhebung) Willkürliches Belassen des Zungenrückens am Gaumen beim Schlucken Indikation Störung der Zungenschubkraft oder der Larynxelevation, eingeschränkte Öffnung des pharyngo ösophagealen Sphinkters 11

12 Dysphagie / Rehabilitation Weitere Maßnahmen Ernährungsplan Diät, Platzierung der Nahrung, Trink- und Esshilfen, Essensbegleitung Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Weiteres PEG, Tracheotomie Operationen Larynxverschluss, Laryngektomie Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie Universitätsklinikum Erlangen Bohlenplatz Erlangen 12