Dysphagie bei außerklinischen Intensivpflegepatienten

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1 KAI Professur für Rehabilitationswissenschaften Universität Potsdam Dysphagie bei außerklinischen Intensivpflegepatienten Platzhalter Kliniklogo Dr. Maria-Dorothea Heidler & Laura Bidu

2 Problem: Viele Patienten werden mit geblockter TK und unter Beatmung oralisiert, ohne dass zuvor ihre Schluckfähigkeit untersucht wurde

3 Was erwartet Sie? Physiologie des Schluckens Was führt zur Dysphagie? Auswirkungen von dauergeblockten Trachealkanülen und Langzeitbeatmung auf Schluckprozesse Wann und wie ist eine Oralisierung möglich? Möglichkeiten der Diagnostik

4 Definition Schlucken Schlucken ist ein halbautomatischer sensomotorischer Vorgang, der den Transport von Speichel, Nahrung und Flüssigkeit von der Mundhöhle in den Magen vermittelt. Er wird in 5 Phasen unterteilt:

5 1. Präorale Phase Höhere kortikale Zentren schätzen Hungergefühl ein Aussehen und Geruch stimulieren vorher Speichelproduktion Nahrung wird zum Mund geführt

6 2. Orale Vorbereitungsphase Aufnahme, Zerkleinern und Vermischen mit Speichel Schmecken Bolusbildung in der Zungenschüssel

7 3. Orale Transportphase bei Boluslage in der Zungenschüssel und Kontakt mit den vorderen Gaumenbögen wird der Schluckreflex ausgelöst danach ist der Schluckvorgang nicht mehr willkürlich steuerbar

8 4. Pharyngeale Phase Bolus wird durch reflektorische Bewegungskette vom Rachen in die Speiseröhre transportiert Heikelste Phase des Schluckprozesses, denn hier überschneiden sich Luft- und Speiseweg! zum Schutz der Luftwege Verschluss in mehreren Ebenen: 1. velopharyngealer Abschluss 2. Kehldeckel 3. Stimmlippen und Taschenfalten schließen, gleichzeitig wird der OÖS geöffnet

9 5. Ösophageale Phase Bolus wird durch peristaltische Wellen durch die Speiseröhre in den Magen transportiert (dauert 4-20 Sekunden)

10 Dysphagie wodurch? Schluckphasen sind isoliert störbar Orale Vorbereitungs- und Transportphase u.a. bei neurologischen Patienten beeinträchtigt Fazialis- und Hypoglossusparese, orofaziale Apraxie etc. Störungen der pharyngealen Phase besonders problematisch, da Nahrung in Trachea gelangen kann (Aspiration), was Pneumonien bedingt, die wiederum die Länge der Beatmungszeit erhöhen

11 Ursachen von Aspiration 1. Primäre Sensibilitätsstörungen im laryngo-pharyngealen Bereich nach Insulten in relevanten Gebieten (Hirnstamm, Medulla oblongata etc.) 2. Sekundäre Sensibilitätsstörungen als Folge von LZB und liegender geblockter TK aufgrund des ständigen Speichelreizes auf die umgebende Schleimhaut und die fehlende Belüftung entsteht ubiquitäre Hyposensibilität, die zu Dysphagie mit Aspiration unabhängig von der Grunderkrankung führt 3. Primäre und sekundäre Sensibilitätsstörungen

12 Dysphagie durch Intubation bereits eine prolongierte endotracheale Intubation ( 48h) ist ein eigenständiger Prädiktor für eine Dysphagie unabhängig von der zugrunde liegenden (neurologischen, kardialen, pulmonalen oder gastrointestinalen) Grunderkrankung (Ferraris et al., 2001; Barker et al., 2009) die Ursachen sind vielfältig:

13 Komplikationen der Intubation Speichelaufstau und fehlende Belüftung Stimmlippenulzerationen laryngeale Ödeme Muskelatrophie Um dauerhafte Schädigung von Larynx und Trachea durch Tubus zu minimieren, erfolgt eine Tracheo(s)tomie zur Langzeitbeatmung

14 Vorteile gegenüber Intubation Verminderter Sedierungsbedarf Verbesserte Sekretmobilisation Erleichterung des Kostaufbaus Verhinderung des Tiefertritts von Aspirat

15 ABER: TK beeinflusst die gesamte Koordination des Schluckprozesses!

16 1. Einschränkung der Hyoid- und Larynxelevation geblockte TK vermindert natürliche Kehlkopfhebung und Hyoidbewegung während des Schluckens durch Fixierung der Trachea an der Halshaut und TK- Eigengewicht ( Ankereffekt ) Folgen: Larynx- und Glottisverschluss ungenügend; Material wird leichter penetriert/aspiriert; OÖS öffnet nicht ausreichend

17 2. Verringerte Schluckfrequenz physiologischer Luftstrom durch Larynx, Pharynx und Mundraum ist wichtiger Anreiz zur Auslösung des Spontanschluckens fehlt Reiz, wird Speichel nicht mehr gespürt und Schluckfrequenz sinkt Untersuchungen von Seidl et al. (2005) zeigen, dass sofort nach Entblockung Schluckfrequenz ansteigt neben physiologischem Luftstrom reduzieren auch fehlende olfaktorische und gustatorische Reize Spontanschluckrate

18 3. Veränderung der Druckverhältnisse im oropharyngealen und laryngealen Raum dies führt wiederum zur Senkung der Spontanschluckrate, die einen ausreichend hohen subglottischen Druck erfordert ohne ausreichenden intrathorakalen Druckaufbau kann kein effektiver Hustenstoß initiiert werden, wenn die Luft über das Tracheostoma entweicht (Geiseler, 2008: Der tracheotomierte Patient kann nicht husten, er kann nur huffen. )

19 Weiteres Problem: Thorakale Atmung Zwerchfell atrophiert und zieht sich hoch, wodurch sich epigastrischer Winkel vergrößert führt zu geringem Hustendruck

20 Hauptproblem für das Schlucken: Sensibilitätsminderung im gesamten Tracheo- Laryngo-Pharyngealbereich! Ursachen: Permanenter Speichelreiz auf Schleimhaut Fehlende Belüftung laryngeale und tracheale Reflexe werden vor allem durch Mechanorezeptoren ausgelöst: wenn Speichelsee steht, löst er keine Reflexe mehr aus und Region wird desensitiviert dadurch Deprivation der Schutzreflexe D.h. alle tracheotomierten und beatmeten Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Aspiration!

21 Circulus vitiosus in der Sprachtherapie: Voraussetzung für Oralisierung und Entblockung der TK ist eine ausreichende Sensibilität! Wird die TK nicht entblockt, verbessert sich aber die Sensibilität nicht!

22 Entscheidend ist Entblockung und der Aufsatz eines Sprechventils!

23 Warum? Schlüsselkomponenten der Schluckeffektivität und damit des Aspirationsrisikos sind Belüftung und subglottischer Druck Durch Sprechventil physiologische Luftstromlenkung (an Schleimhaut-Luft-Grenze deutlich mehr Empfindung als an Schleimhaut-Speichel-Grenze!) Unterstützung /Ermöglichung des Hustenstoßes reduzierte Sekretion durch erhöhten pharyngealen Druck Unterstützung der Schluckreflexauslösung Phonation möglich (was häufig Wachheit steigert) höhere Ventilation bei Phonation im Vergleich zur Ruheatmung Steigerung des Appetits, da Geruchs- und Geschmackswahrnehmung möglich sind

24 Sprechventilaufsatz in den Freiatmungsphasen nach Diskonnektion vom Respirator Entblockung der TK physiologischer PEEP nur durch Entblockung mit Sprechventilaufsatz generierbar, da nur so Druckaufbau durch die Glottis erfolgen kann Sprechventil: verbessert die funktionelle Residualkapazität und den Gasaustausch in der Freiatmungsphase entscheidend stabilisiert die Pars membranacea bei Inversion über 50% nach Beatmung mit hohen Drücken/ Volumina physiologisches Husten, Schlucken und Sprechen sind ab erster Freiatmungsphase möglich

25 Kontraindikationen für das Entblocken/Oralisierung akute pulmonale Infekte Erbrechen keinerlei willkürliches und/oder reflektorisches Husten

26 Sprechventilaufsatz unter Beatmung 1. Patient triggert bei assistierter Beatmung Atemzug am Gerät selbstständig in diesem Modus kann der Cuff der TK ganz oder partiell entblockt werden (Hess, 2005) 2. Aufsatz eines Sprechventils, welches an das Schlauchsystem adaptierbar ist, bspw. ein Passy-Muir -Sprechventil, welches zwischen TK und Beatmungsschlauch platziert wird (Passy, Baydur, Prentice & Darnell-Neal, 1993) 3. Blom-TK (Sprechventil in die Innenkanüle integriert) diverse Geräteparameter müssen hierfür verändert und die Leckage-Alarmgrenzen reduziert werden

27 Wann kann mit oraler Nahrungsgabe begonnen werden?

28 Keine Oralisierung bei Patienten mit Aspiration, stark reduzierter Vigilanz und fehlendem (reflektorischen und/oder willkürlichen) Hustenstoß!

29 Das heißt: Mit Oralisierung sollte erst begonnen werden, wenn ein Patient : 1. ausreichend wach ist 2. entweder reflektorisch oder willkürlich abhusten kann 3. in den Freiatmungsphasen oder am Beatmungsgerät ausreichend lange entblockt werden kann ohne pulmonale Komplikationen Ausnahme: beatmeter Patient ohne pathologischen Schluckbefund

30 Das wiederum heißt: Vor jeder Oralisierung unbedingt klinische Schluckuntersuchung durchführen!! Apparativ (FEES) Klinisch (Speichel- oder Bolusfärbetest)

31 1. FEES (Fiberoptische Endoskopische Evaluation des Schluckaktes) V E SL AF SP Ubiquitäre Schleimhautödeme bei Speichelsee mit konsekutiver schwerer Sensibilitätsminderung V = Vallecula E = Epiglottis SL = Stimmlippe AF = Aryepiglottische Falte SP = Sinus Piriformis

32 Tracheoskopie-Beispiele: ausgeprägte stille Aspiration

33 Tracheoskopie-Beispiele (Blick Richtung Glottis)

34 Stille Aspiration von Nahrung Blick von oben auf Glottis Blick von unten auf Glottis

35 Welcher Befund ist der bessere? Eingangstracheoskopie vier Wochen nach Akutereignis (ICB) Verlaufskontrolle einen Monat später

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37 2. Speichelfärbetest

38 Speichelfärbetest Am effektivsten unter Entblockung mit Sprechventil durchführbar Aber auch bei geblocktem Cuff: Studie von Winklmaier et al. (2005) zum Dichtigkeitsverhalten: bereits nach 15min lässt Cuffdruck nach!!

39 Oralisierung bei geblockter TK was spricht dagegen? Bei Patienten mit geblockter TK ist von hohem Aspirationsrisiko auszugehen Cuff schützt nicht sicher vor aspiriertem Bolus, der auf dem Cuff liegenbleibt (Jammerecke hochpathogen!) Patient kann Aspirat nicht effektiv abhusten Aspiration wird nicht unmittelbar bemerkt Aspirat muss abgesaugt werden jedes Absaugen kann Mikroläsionen setzen kein Geruch, kein Geschmack

40 Oralisierung bei geblockter TK Ausnahme: dauerbeatmeter Patient, bei dem Schluckuntersuchung unauffällig war und der ausreichend wach und kognitiv adäquat ist

41 Fazit Schlucken: Alle invasiv langzeitbeatmeten kritisch kranken Patienten haben ein hohes Risiko für eine Schluckstörung mit (meist stiller) Aspiration (unabhängig von der Grunderkrankung)! Eine orale Nahrungsgabe ohne vorherige Abklärung von Schluckvermögen und Aspirationsausmaß ist deshalb grob fahrlässig!

42 Hierzu bieten sich FEES und Speichelfärbetest an

43 Spagat klinisches/außerklinisches Setting Dekanülierung außerklinisch schwierig (Monitoring oft unzureichend, so dass Dekanülierungsprozedere mit Sprechventilaufsatz und Abstöpslung der TK gefährlich sein kann) Oralisierung möglich (auch hier kann Monitoring bspw. von Infekten erschwert sein)

44 Stationär - Häufiger Dekanülierungsabsicht - TK- Entwöhnung bei noch kurzer Liegedauer rascher möglich, Atemumstellung wird als physiologisch wahrgenommen - Dysphagien schneller rückläufig - Hohe Therapiefrequenz - Setting sehr sicher - Arzt vor Ort - Verschiedene TK-Modelle vor Ort - Orale Ernährung zur Sicherstellung der Ernährung Ambulant - Häufiger Versorgungsoptimierung - Entblockung oft zuerst nur kurz, Luftstrom wird als unangenehm empfunden (von physiologischer Atmung entwöhnt) - Dysphagien persistieren, auch wenn sie nicht neurogen sind - Therapiefrequenz zu niedrig - Bei Dekanülierungsabsicht Setting nicht gut abzusichern - Absprachen mit Ärzten logistisch schwieriger - TK-Modellwechsel oft langwieriger - Orale Ernährung zusätzlich zum Erhalt der Lebensqualität MAXIMALE RISIKOBEREITSCHAFT RISIKO MINIMIEREN

45 Oralisierung ambulant Lebensqualität vs. Lebensgefahr Zur Nahrungsaufnahme bei tracheotomierten Patienten gehört auch in der Intensivpflege unbedingt eine entsprechende Diagnostik! Anfärbetest! In einigen Fällen kann die Oralisierung bei geblockter TK erfolgen Hinterher entblocken und absaugen! Verlaufsdiagnostik! (Bsp.: hohe Querschnittslähmung)

46 Oralisierung ambulant Lebensqualität vs. Lebensgefahr Häufig ist bei langzeitbeatmeten, tracheotomierten Patienten der Schluckbefund aber schlecht! Was dann? Die Entscheidung zur Oralisierung tracheotomierter Patienten in der Intensivpflege kann trotz schlechtem Schluckbefund zur Steigerung der Lebensqualität im Sinne des Patienten getroffen werden. Wichtig: Aufklärung über mögliche Komplikationen und wie damit umgegangen werden soll!

47 Noch Fragen?