Food for Stroke gibt es neue Daten? Rainer Dziewas Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

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1 Food for Stroke gibt es neue Daten? Rainer Dziewas Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

2 Übersicht Epidemiologie Klinische Dysphagiediagnostik FEES Aspirationsprävention

3 Epidemiologie Häufigkeit der Dysphagie N Dysphagie Gordon et al., % Horner et al., % Kidd et al., % Holas et al., % Smithard et al., % Nilsson et al., % Daniels et al., % Hinds et al., % Mann et al., % Broadley et al., % Hilker et al., % Gesamt % In der Akutphase leiden 30-50% der Patienten an einer Schluckstörung!

4 Epidemiologie Dysphagie & Pneumonie Martino, R. et al. Stroke 2005;36: => Dysphagische Schlaganfallpatienten weisen eine erhöhte Inzidenz von Pneumonien auf. => Protektive Strategien zur Aspirationsprävention sind erforderlich

5 Epidemiologie Dysphagie & Mortalität N Mortalität Mortalität Mortalität Risiko Gesamt +Dysphagie -Dysphagie Gordon et al., % 46% 22% 2,1 Smithard et al., % 37% 6% 6,2 Mann et al., % 8% 0% Broadley et al., % 32% 1,3% 24,1 Gesamt % 30% 6% 5,0 => Dysphagische Schlaganfallpatienten haben eine erhöhte Sterblichkeit. => Das nicht-adjustierte relative Risiko beträgt 5,0.

6 Epidemiologie Pneumonie & Mortalität Vermeij et al., Cerebrovasc Dis 2009: Multizentrische Rekrutierung von 521 Schlaganfallpatienten Endpunkt: Outcome nach 12 Monaten Pneumonie: 7,5%; HWI: 4,4%

7 Übersicht Epidemiologie Klinische Dysphagiediagnostik FEES Aspirationsprävention

8 Klinische Diagnostik Untersuchungsablauf Expositions -Tests (De Pippo 1992; Smithard 1996; Daniels 1997; Mann 1999) variable Flüssigkeitsmenge (50-90 ml) Kriterien: Kehlkopfelevation Husten belegte Stimme Stridor

9 Bedeutung des Dysphagiescreenings Formales DS + Formales DS - N NIH-SS 7,1 7,2 Dysphagiediagnostik 78% 56% Pneumonie 2,4% 5,3% Mortalität 4% 7% Hinchey et al., Stroke 2005 Die Die Etablierung eines formalen Dysphagiescreenings geht mit einer konsequenteren Diagnostik einher. Pneumonie-Inzidenz und Mortalität werden gesenkt.

10 Klinische Diagnostik Sensitivität & Spezifität Ramsey et al., Stroke 2003 Sensitivität 40-90%, Spezifität 60-90% Stille Aspirationen werden nicht erkannt

11 Klinische Diagnostik Schluckprovokationstest Schluck-Provokatons-Test (Teramoto et al., 2000) Methode: Schluckreflex wird durch eine pharyngeale Flüssigkeitsapplikation ausgelöst (0,4 und 2,0 ml). Kriterien: Reflexantwort innerhalb von 3 Sekunden nach Stimulationsbeginn.

12 Klinische Diagnostik Schluckprovokationstest Methoden: 100 akute Schlaganfallpatienten SPT vs. FEES Ergebnisse: Kein Patient mit pathologischem SPT und normaler FEES (Spezifität 100%, PPV 100%) Aber: normaler SPT bei 25% der Patienten mit pathologischer FEES (Sensitivität 74,1%, NPV 47,5%) Sensitivität (%) Spezifität (%) PPV (%) NPV (%) 0,4 ml 74, ,5 2,0 ml 49, ,7 Warnecke et al., JNNP 2008

13 Übersicht Epidemiologie Klinische Dysphagiediagnostik FEES Aspirationsprävention

14 Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) Vorteile: am Patientenbett verfügbar native Untersuchung möglich auch bei eingeschränkter Mitarbeit durchführbar Nachteile: keine Abbildung aller Schluckphasen Velum Pharynx Epiglottis Larynx Trachea Zunge

15 FEES Vorteile In mehreren Studien reproduzierte hohe Übereinstimmung in der Detektion von Aspirationen zwischen FEES und Röntgenkinematographie [Wu et al. 1997, Crary et al. 1997, Leder et al. 1998] In neueren Studien mit simultan durchgeführter Röntgenkinematographie sogar Hinweise für Überlegenheit der FEES im Nachweis von Aspirationen und Residuen (!) [Kelly et al. 2007] 100% - Interrater-Agreement [Leder 1998] Schnelle Erlernbarkeit der Befundung [Warnecke et al., 2009] Keine relevanten Komplikationen auch bei akuten Schlaganfallpatienten [Warnecke et al., 2009] OPS-Code 1-613: Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop => FEES ist zuverlässig, leicht erlernbar und komplikationsarm

16 Übersicht Epidemiologie Klinische Dysphagiediagnostik FEES Therapie

17 Therapie I Dysphagiemanagement Dziewas et al., Cerebrovasc Dis 2008

18 Fallbeispiel 76jähriger Patient MCA-Infarkt li NIH-SS 15 Untersuchung an Tag 1 Pudding Frage: Oralisierung?

19 Fallbeispiel

20 Therapie I Dysphagiemanagement Occurrence of pneumonia - sex - age - NIH-SS - FEDSS Necessity of intubation - sex - age - NIH-SS - FEDSS Dependency at 3 months - sex - age - NIH-SS - FEDSS Warnecke et al., Cerebrovasc Dis 2009 Odds ratio 0,47 (0,16 to 1,41) 1,01 (0,96 to 1,06) 1,10 (1,01 to 1,21) 2,30 (1,61 to 3,27) 0,83 (0,22 to 3,07) 0,95 (0,90 to 0,99) 1,18 (1,05 to 1,32) 2,38 (1,54 to 3,68) 0,70 (0,32 to 1,52) 1,05 (1,02 to 1,09) 1,16 (1,07 to 1,27) 1,49 (1,13 to 1,97) p Value 0,18 0,69 <0,05 <0,001 0,78 <0,05 <0,05 <0,001 0,37 <0,05 <0,001 <0,05

21 Therapie II Tracheotomie in Einzelfällen? Dziewas et al., Cerebrovasc Dis 2008 Speichelpenetration/-aspiration in der initialen FEES ist ein ausgezeichneter Prädiktor für die Notwendigkeit einer endotrachealen Intubation während der Akutbehandlung Frühzeitige Intubation und rasche Bougierungstracheotomie bei schwerster Dysphagie erwägen.

22 Therapie III Nahrungskarenz? FOOD (Feed Or Ordinary Diet) II: Prospektiv, randomisiert, N=859 Frühe Magensonden-Ernährung vs. parenterale Flüssigkeitsgabe bei Patienten mit schlaganfallbedingter Dysphagie Ergebnisse: Pneumonierate nicht unterschiedlich: p=0,09 31,1% vs. 30.8% => Magensonden prädisponieren nicht zur Pneumonie Dennis et al., 2005 & 2006

23 Therapie IV PEG statt nasogastraler Sonde? FOOD III Prospektiv, randomisiert, N=321 Frühe Ernährung über nasogastrale Sonde oder PEG bei Patienten mit schlaganfallbedingter Dysphagie Ergebnisse: Pneumonierate nicht unterschiedlich: 37,1% (NGT) vs. 34.6% (PEG) GI-Blutungen häufiger bei NGT: 11,3% (NGT) vs. 3,1% (PEG) p<0,05 =>PEG verhindert nicht die Pneumonie, im primären Endpunkt der NGT sogar unterlegen. NGT PEG

24 Therapie V Logopädie Carnaby,G. et al., Lancet Neurology 2006 Eine frühzeitige Therapie verbessert das Outcome dysphagischer Schlaganfallpatienten.

25 Therapie V Logopädie ICH-Patienten Auswirkung einer frühzeitigen logopädischen Behandlung auf den Beginn des oralen Kostaufbaus. Prä-Post-Vergleich mit historischer Kontrollgruppe Takahata et al., BMC Neurology 2011

26 Therapie VI Gastrointestinale Dekontamination Methode: Applikation nicht-resorbierbarer Antibiotika (Polymixin, Gentamicin, Colistin) und Antimykotika (Ampho B) Dekontamination reduziert Infektionsrate und Mortalität kritisch kranker Patienten (Silvestri et al., 2007). Schlaganfallpatienten weisen häufig eine orale Kolonisation mit pathogenen gramnegativen Bakterien auf (Millns et al., 2002).

27 Therapie VI Gastrointestinale Dekontamination Gosney et al., 2006: Randomisiert, placebo-kontrolliert, doppel-blind, N=203 4 x tgl. Orabase (Polymixin E, Colistin, Amphotericin B) oder Placebo Ergebnis: Niedrige Pneumonierate im Gesamtkollektiv(4%) Pneumonierate in Placebogruppe signifikant höher (7% vs. 1%) Pneumonien fast ausschließlich bei Patienten mit Dysphagie Weitere Studien erforderlich!

28 Therapie VII Medikamentöse Therapie Pharmakotherapie: ACE-Hemmer (Nakayama et al., 1998) L-Dopa (Kobayashi et al., 1996) Dopamin-Agonisten (Yoshimi et al., 2003) Amantadin (Nakagawa et al., 1999) Scopolamin (Ronning et al., 2008) Logopädie: Supraglottisches Schlucken Shaker-Manöver Masako-Übung (Prosiegel, 2007)

29 Therapie der Zukunft? Elektrische Pharynx-Stimulation N=16 N=12 Hamdy et al., Gastroenterology 2010 Die elektrische Pharynxstimulation verbessert möglicherweise die Schluckfähigkeit der Patienten. Weitere Studien mit größerer Fallzahl sind erforderlich.

30 Zusammenfassung Dysphagie findet sich bei ca. 50% aller Schlaganfallpatienten. Dysphagie ist ein Risikofaktor für Komplikationen, insbesondere Malnutrition und Pneumonien. Klinische Dysphagiediagnostik sollte durch apparative Zusatzuntersuchung, insbesondere FEES, ergänzt werden. Die frühzeitige und intensive logopädische Behandlung bessert die Dysphagie und das globale Outcome. Strategien zur Aspirationsprävention sind bisher überwiegend unzureichend untersucht. In Betracht kommen die enterale Ernährung über NGT, die orale Dekontamination, sowie, in schweren Fällen, die Tracheotomie. Die elektrische Pharynxstimulation stellt einen vielversprechenden, neuen Therapieansatz dar.

31 ...Vielen Dank!