Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients

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1 Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients The Gugging Swallowing Screen Michaela Trapl, SLT, MSc; Paul Enderle, MD, MSc; Monika Nowotny, MD; Yvonne Teuschl, PhD; Karl Matz, MD; Alexandra Dachenhausen, PhD Michael Brainin, MD From the Center of Clinical Neurosciences, Danube University, Krems, and the Department of Neurology, Landesklinikum Donauregion, Maria Gugging, Austria. Stroke. 2007;38: Published online before print September 20, 2007, doi: /STROKEAHA (Stroke. 2007;38:2948.) 2007 American Heart Association, Inc. Hintergrund und Ziel: Dysphagien treten in 42%-67% nach Schlaganfall auf, wobei die Inzidenz der Aspiration innerhalb der ersten 5 Tage nach einem akuten Insultgeschehen bei % liegt (3). Bei Vorliegen einer Dysphagie nach Schlaganfall ist demnach ein erhöhtes Risiko an einer Aspirationspneumonie zu erkranken, gegeben. Es gibt weltweit eine Fülle von validierten Schluck-Screenings, die zu einem hohen Prozentsatz einfache Wassertests sind (9-20). So gibt es beispielsweise den 3-oz Water- Swallow-Test von DePippo (9), den 50 ml Wassertest von Gottlieb (13) oder den Wassertest mit ansteigenden Flüssigkeitsmengen von Daniels et al. (15). Viele dieser Tests überprüfen nur die Fähigkeit, eine bestimmte Menge Wasser trinken zu können, andere Konsistenzen negieren sie völlig. Aber auch jene Tests die mit breiiger und fester Nahrung durchgeführt werden, beginnen mit einem Wassertest. Was ist der Sinn dieser Reihenfolge die weltweit so gehandhabt wird? Wir wissen aus der praktischen Erfahrung, dass viele Schlaganfallpatienten in der Akutphase wesentlich schlechter mit Flüssigkeiten zurechtkommen als mit breiigen Konsistenzen. Dies wurde in einem großen Review von Doggett et al (21) bewiesen. Scheint es aus dieser Erfahrung heraus nicht logischer den Schluckversuch in anderer Reihenfolge auszuführen als mit Wasser zu beginnen? Mit dem GUSS haben wir eine uns sinnvoll erscheinende Abfolge erprobt und validiert: Speichelschluck Breiig Flüssig Fest. Die Vorteile für den Schlaganfallpatienten sind, dass das Aspirationsrisiko während der Testung drastisch gesenkt werden kann. Denken wir an den akuten Hirnstamminfarktpatient. Wird diesem Patienten ein Schluck Wasser verabreicht ohne vorher den Speichelschluck beurteilt zu haben, kann das fatale Folgen haben. Ferner hat man durch die spezielle Testreihenfolge ein klareres Ergebnis, hinsichtlich weiterem Procedere. Kann der Patient beispielsweise breiig gut schlucken und flüssig nicht, ist das weitere Vorgehen bezüglich Nahrungsadaptierung automatisch vorgegeben. Mit dem GUSS ist es möglich eine Schweregradeinteilung festzulegen (Punktesystem). Zusätzlich werden für jeden Dysphagie Schweregrad diätetische Maßnahmen empfohlen. Methoden: 50 akute Schlaganfallpatienten wurden prospektiv in die Studie inkludiert. Die Validierung des GUSS wurde mit Hilfe der Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) ermittelt. Für die Interrater Reliabilität testeten 2 Therapeuten unabhängig voneinander 20 Patienten wobei jeder Patient innerhalb von 2 Stunden von beiden Therapeuten evaluiert wurde. Für die Externe Validität wurden 30 Patienten von zuvor geschulten Pflegern mit dem

2 GUSS getestet. Die Inhaltsvalidität zeigt den Vergleich von den Flüssigen Scores und den Breiigen Scores der Schluckendoskopie (FEES). TESTAUFBAU des GUSS: Der gesamte Test besteht aus 4 Subtests (je Subtest ist eine Maximalpunktezahl von 5 Punkten erreichbar). Das bedeutet, dass die Höchstpunktezahl von 20 für einen einwandfreien Schluckakt spricht. Subtest 1 (oder Indirekter Schluckversuch) 1) Kontrolle der Vigilanz. Die Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neuropsychologie (DGNKN) erwähnen in ihren Leitlinien zu Neurogenen Dysphagien 2003, dass eine Schlucktestung mit bewusstseingestörten Patienten nicht sinnvoll sei (mangelnde Kooperationsfähigkeit, erhebliche Aspirationsgefahr). Daher setzten wir einen Zeitpunkt von 15 Minuten fest die der Patient mindestens wach sein muss -diese Zeit entspricht ungefähr der Länge einer Mahlzeit, sowie der Dauer einer Videokinematographischen Untersuchung (5 Minuten pro Konsistenz lt. DGNKN (22)). 2) Überprüfung des willkürlichen Hustens oder Räusperns. In vielen Studien ist bewiesen dass zu schwaches Aushusten oder Rachen reinigen mit einer Aspirationstendenz korreliert. 3) Speichelschluck. Es wird beurteilt, ob Schlucken überhaupt möglich ist beziehungsweise wie die 4) Stimmqualität ist und ob der 5) Speichel heraus rinnt (Drooling). Ist eines dieser Parameter positiv, darf der Test nicht mehr fortgeführt werden. Ist diese Voruntersuchung aber in Ordnung, hat man 5 Punkte erreicht und es darf zum nächsten Subtest übergegangen werden. Subtest 2 (Breischluck): Direkter Schluckversuch (Subtest 2-4) Bei diesem Test wird dem Patienten ein halber Teelöffel Aqua bidest verabreicht. Die Beurteilung des Schluckes erfolgt nach 4 Kriterien: 1) Schluckakt (normal, verzögert, nicht auslösbar), 2) Husten, 3) Drooling und 4) Stimmänderung. Wenn keines der Kriterien auffällig ist, darf man weitere 3-5 Teelöffel anbieten. Tritt auch nur ein Aspirationszeichen ein, muss der Test sofort abgebrochen werden. Fünf Punkte werden vergeben wenn keine Symptome auftreten und demnach darf der Test fortgesetzt werden. Subtest 3 (Wasserschluck): Für diesen Subtest wurde der Wassertest nach Daniels et al. (15) modifiziert. Man beginnt mit 3ml Wasser, die in einem kleinen Becher angeboten werden, beurteilt erneut nach den 4 Kriterien wie beim Breischluck und setzt mit 5ml, 10ml, 20ml und schließlich mit 50ml fort.

3 Wenn der Patient alles ohne Aspirationszeichen abschlucken kann, darf letztendlich zum Festen Schluck übergegangen werden. Subtest 4 (Fester Schluck): Dafür bekommt der Patient ein kleines Stück trockenes Brot ohne Rinde und der Schluckvorgang wird nach denselben Merkmalen wie bei den anderen beiden Subtests beurteilt. Es gibt 4 Schweregrade die anhand dieses Testes bestimmt werden können: 0-9 Punkte: Schwere Dysphagie und hohes Aspirationsrisiko; Punkte: Mittelgradige Dysphagie und moderates Aspirationsrisiko; Punkte: Leichtgradige Dysphagie mit mildem Aspirationsrisiko und 20 Punkte: Normaler Schluckakt. Zu jedem der 4 Schweregrade gibt es eigene Diätvorschläge. Es wird empfohlen den GUSS in der Akutphase nach Schlaganfall täglich zu wiederholen. Weiters ist es opportun bei den Punkten von 0-19 einen Logopäden hinzuzuziehen und eine instrumentelle Schluckuntersuchung ergänzend anzufordern. Ergebnisse der Studie: Die Interrater Reliabilität erreichte eine exzellente Übereinstimmung zwischen beiden Untersuchern (κ=0.835, P<0.001) In beiden Gruppen hat GUSS das Apsirationsrisiko gut vorhersagen können. ( area under curve = 0.77: 95%CI, 0.53 bis 1.02 bei der Gruppe mit 20 Patienten; area under curve = 0.933; 95% CI, bis bei der Gruppe mit 30 Patienten). Der cutoff von 14 ergab eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 50% bei der ersten Gruppe (n= 20) und eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 69% bei der zweiten Gruppe (n=30). Die Inhaltsvalidität zeigte ein signifikant höheres Aspirationsrisiko bei Flüssigkeiten als bei breiigen Konsistenzen (P= 0.001), was die Testreihenfolge bestätigt. Konklusion: Wir konnten zeigen, dass GUSS eine schnelle und verlässliche Methode ist, bei akuten Schlaganfallpatienten ein mögliches Dysphagie oder Aspirationsrisiko zu identifizieren. GUSS wurde so konzipiert und validiert, dass die vorgesehene Testperson, nach kurzer Einschulung, den GUSS anwenden kann. Das einfache Punkteprinzip erleichtert die Beurteilung und kann daher auch von nicht spezialisiertem Personal angewendet werden. Die Diätempfehlungen im Anschluss helfen bei der richtigen Wahl der Ernährung. Durch die 100% Sensitivität konnten wir mit dem GUSS alle Patienten herausfinden die tatsächlich an einer Dysphagie erkrankt waren. Die etwas geringeren Spezifitäten (50% und 69%) bedeuten, dass gelegentlich ein Patient in einen höheren (= schlechteren) Dysphagie Schweregrad eingestuft wird, als er eigentlich ist. Das ist in jedem Fall in der Akutphase vertretbar, da ein Großteil der Patienten in den ersten Tagen einen stark schwankenden Allgemeinzustand und damit verbunden fluktuierende Schluckleistungen aufweist. Im Hinblick auf eine Senkung der Pneumonierate und ein rasches Einsetzen der Neurorehabilitation, was zu einer kürzeren Verweildauer im Krankenhaus führt, ist es vertretbar, in den ersten Tagen diätetisch besonders vorsichtig vorzugehen.

4 1. Perry L, Love CP. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a system review. Dysphagia. 2001;16: Kidd D, Lawson J, Nesbitt R, MacMahon J. The natural history and clinical consequences of aspiration in acute stroke. QJM. 1995;88: Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence diagnosis and pulmonary complications. Stroke Dec;36(12): Carnaby G, Hankey GJ, Pizzi J: Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomized trial. Lancet Neurol 2006; 5: Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration.Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic strokepatients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;365: Judith A. Hinchey, MD; Timothy Shephard RN,CN; Karen Furie, MD, MPH; Formal Dysphagia Screening Protocols Prevent Pneumonia. Stroke Sep;36(9): Epub 2005 Aug Rosenvinge SK, Starke ID. Improving care for patients with dysphagia. Age Ageing Nov;34(6): Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stroke. Br Med J (Clin Res Ed) Aug 15;295(6595): DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol Dec;49(12): Ellul J, Gibson P, Barer D. Detection and Management of Swallowing Problems in acute Stroke: Preliminary Evaluation of a Dysphagia Management Policy. ( ) 11. Ellul J, Watkins C, Barer D. Frequency, Clinical Course and Complications of Dysphagia in Acute Stroke, studied using a Standardised Bedside Swallowing Assessment. ( ) 12. Kidd D, Lawson J, Nesbitt R, MacMahon J. Aspiration in acute stroke: a clinical study with videofluoroscopy. Q J Med Dec; 86(12): Gottlieb D, Kipnis M, Sister E, Vardi Y, Brill S. Validation of the 50 ml drinking test for evaluation of post-stroke dysphagia. Disabil Rehabil Oct;18(10): Massey R, Jedlicka D. The Massey Bedside Swallowing Screen. J Neurosci Nurs Oct;34(5):252-3, Daniels SK. Optimal patterns of care for dysphagic stroke patients. Semin Speech Lang. 2000;21(4): Smithard DG, O'Neill PA, Park C, England R, Renwick DS, Wyatt R, Morris J, Martin DF; North West Dysphagia Group. Can bedside assessment reliably exclude aspiration following acute stroke? Age Ageing Mar;27(2): Logemann, J.A. (1983) Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin, TX: Pro-Ed 18. Hinds NP, Wiles CM. Assessment of swallowing and referral to speech and language therapists in acute stroke. QJM Dec;91(12): Sitoh YY, Lee A, Phua SY, Lieu PK, Chan SP. Bedside assessment of swallowing: a useful screening tool for dysphagia in an acute geriatric ward. Singapore Med J Aug;41(8): Linden P, Siebens AA. Dysphagia: predicting laryngeal penetration. Arch Phys Med Rehabil Jun;64(6): Doggett DL, Tappe KA, Mitchell MD, Chapell R, Coates V, Turkelson CM. Prevention of Pneumonia in elderly stroke patients by systematic diagnosis and treatment of dysphagia: an evidence-based comprehensive analysis of the literature. Dysphagia Fall;16(4):279-95

5 22. ( ) Link zur Publikation: