Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES. Rainer Dziewas Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

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1 Apparative Diagnostik der Dysphagie mittels FEES Rainer Dziewas Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

2 Gliederung 1. Einleitung 2. Untersuchungsablauf und Befundung 3. Fallbeispiele

3 Einleitung FEES Historie 1988 Susan Langmore: Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure Dysphagia 1988;2: Akronym FEES wird urheberechtlich geschützt 2001 Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders von Susan Langmore erscheint im Thieme- Verlag 2008 Leitlinie Neurogene Dysphagie der DGN: Die beiden wichtigsten apparativen Methoden sind VFSS und FEES 2010 OPS Kode 1-613: Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop

4 Einleitung Die klinische Motivation Beispiel Schlaganfall: Dysphagie und Aspiration führen zu Pneumonie, längerem Krankenhausaufenthalt, erhöhter Mortalität und schlechterem Langzeit-Outcome [Dziewas et al. 2004, Mann et al. 1999, Smithard et al. 1996] Dysphagie-/Aspirations- Screening reduziert die Pneumonie-rate und führt zu besserem Outcome [Hinchey et al. 2005, Evans et al. 2001] aber: klinische Dysphagiediagnostik hat unzureichende Sensitivität und Spezifität, stille Aspirationen werden häufig nicht erkannt [Ramsey et al. 2003] apparative Zusatzdiagnostik erforderlich!

5 Einleitung Vor- und Nachteile Vorteile: am Patientenbett verfügbar native Untersuchung möglich auch bei eingeschränkter Mitarbeit durchführbar Nachteile: keine Abbildung aller Schluckphasen Velum Pharynx Epiglottis Larynx Trachea Zunge

6 Einleitung Komplikationen?

7 Einleitung Komplikationen? Kein Laryngospasmus, keine vasovagale Reaktion keine relevante Änderung kardiorespiratorischer Parameter > 80% der Patienten empfinden Untersuchung als gar nicht oder nur wenig unangenehm Inzidenz von selbstlimitierendem Nasenbluten höher als in HNO-Patientenkollektiven (6% vs. 0,4%) Keine erhöhte Inzidenz von Nasenbluten innerhalb von 24 Stunden nach Thrombolyse Warnecke et al., Stroke 2009

8 Einleitung Qualität in zahlreichen älteren Studien reproduzierte hohe Übereinstimmung in der Detektion von Aspirationen zwischen FEES und VFSS [Wu et al. Laryngoscope 1997, Crary et al. Dysphagia 1997, Leder et al. Dysphagia 1998] in neueren Studien mit simultan durchgeführter VFSS sogar Hinweise für Überlegenheit der FEES im Nachweis von Aspirationen und Residuen (!) [Kelly et al. Laryngoscope 2007, Kelly et al. Clin Otolaryngol 2006] 100% - Interrater-Agreement [Leder et al. Dysphagia 1998]

9 Einleitung Erlernbarkeit? Warnecke et al. BMC Medical Education 2009

10 Gliederung 1. Einleitung 2. Untersuchungsablauf und Befundung 3. Fallbeispiele

11 Endoskopische Untersuchungspositionen 1 Übersichtseinstellung ( Home position ) - Valleculae - Sinus piriformes - Larynxeingang 2 Naheinstellung ( Close view ) - Taschenfalten - Aryknorpel - Stimmbänder und Subglottis

12 Untersuchungsablauf nach Standard-FEES-Protokoll 1. Anatomisch-physiologische Untersuchung 2. Schluckuntersuchung 3. Effektivität therapeutischer Manöver 4. Zusammenfassende Beurteilung

13 1. Ruhebeobachtung Spontane Schluckfrequenz: 2-4/Minute Strukturelle Veränderungen: Speichelansammlung [Murray et al. Dysphagia 1996] Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

14 1. Funktionsprüfungen Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

15 2. Schluckuntersuchung Standard-FEES-Protokoll (1) Wackelpudding (2) Methylenblau gefärbtes Wasser (3) Brot Spezielle neurologische Untersuchungsprotokolle FEDSS = Münsteraner Dysphagie-Score FEES-Levodopa-Test FST = FEES-Belastungstest FEES-Tensilon-Test Dekanülierungsprotokoll Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

16 2. Schluckuntersuchung Physiologischer Ablauf des Schluckaktes: : Larynx in der Ruheposition 2: Bolus tritt am Ende der oralen Phase in den Oropharynx ein und löst den Schluckreflex aus 3: Pharynxmuskulatur kontrahiert und presst die Endoskopspitze gegen die Schleimhaut, dadurch wird die Sicht kurzzeitig verlegt ( Whiteout ) 4: Pharynxmuskulatur erschlafft, Epiglottis noch invertiert, Bolus bereits im Ösophagus, pharyngeale Phase beendet 5: Epiglottis kehrt in Ausgangsposition zurück Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

17 2. Schluckuntersuchung Endoskopische Hauptbefunde ( salient findings ): Warnecke et al. Klin Neurophysiol 2009

18 2. Schluckuntersuchung Prädeglutitive Aspiration: 25% aller Aspirationen [Smith et al. Dysphagia 1999] Ursachen: Leaking und pathologischer Schluckreflex Leaking = gestörte orale Phase, z. B. infolge von Zungenparese, Schluckapraxie, Aufmerksamkeitsstörung Pathologischer Schluckreflex = gestörte pharyngeale Phase, z. B. infolge von Hyposensibilität

19 2. Schluckuntersuchung Residuen

20 4. Zusammenfassende Beurteilung Endoskopischer Hauptbefund: Postdeglutitive Penetration und Aspiration fester Nahrungsboli Pathomechanismus: Verminderte Pharynxkontraktion mit Residuen in den Valleculae Schweregrad und Klassifikation: Mittelgradige neuromuskuläre Dysphagie Therapieempfehlung: Weiche Kost, leeres Nachschlucken, Erlernen der Mendelsohn-Technik

21 Gliederung 1. Einleitung 2. Untersuchungsablauf und Befundung 3. Fallbeispiele

22 Fallbeispiel (1) Anamnese: 70jährige Patientin plötzlich aufgetretener unsystematischer Schwindel Klinisch-neurologisch: Dysarthrie, Hornersyndrom rechts, dissozierte Empfindungsstörung linke Körperseite, Gaumensegelparese rechts MRT: dorsolateraler Medulla oblongata-infarkt rechts Fragestellung: Ist eine Oralisierung möglich?

23 Fallbeispiel (1) FEDSS

24 Fallbeispiel (2) Anamnese: 73jähriger Patient seit 8 Wochen zunehmende Schluckstörung, 7 kg Gewichtsverlust Landwirt, wiederholte Zeckenstiche in den letzten Monaten. Auswärtige Neurologische Klinik: akute Neuroborreliose Beginn einer i.v. Antibiose mit Ceftriaxon 2g/d keine Besserung nach 10 Tagen Fragestellung: Ausmaß und Ätiologie der Dysphagie?

25 Fallbeispiel (2) FEES-Tensilon-Test Warnecke et al. J Neurol 2009

26 Fallbeispiel (3) Anamnese: 68jähriger Patient Morbus Parkinson vom akinetisch-rigiden Typ seit 14 Jahren Hoehn und Yahr Stadium IV notfallmäßige stationäre Aufnahme wegen Nahrungsbolusaspiration und respiratorischer Insuffizinz Intubation, kontrollierte Beatmung für 3 Tage, dann Extubation Fragestellung: Ist eine Oralisierung möglich?

27 Fallbeispiel (4) Anamnese: 63 jährige Patientin Z.n. Radiotherapie eines zervikalen malignen Melanoms Seit 12 Monaten zunehmende Schluckstörungen 20 kg Gewichtsverlust 2 x hospitalisiert wegen Pneumonien Fragestellung: PEG?

28 Fallbeispiel (5) Anamnese: 73jähriger Patient seit 10 Jahren subjektiv Schluckstörung Gewichtsabnahme, Kleidung mittlerweile 2 Nummern zu groß auswärts V. a. psychogene Dysphagie klinisch-neurologisch: unauffällig Fragestellung: Dysphagie? Diffuse idiopathische Skeletthyperostose = Morbus Forestier

29 Fallbeispiel (6) Anamnese: 56 jähriger Patient Exazerbierte Schizophrene Psychose Unter Therapie mit Haloperidol mehrmalige Erstickungsanfälle beim Essen Fragestellung: Dysphagie? Neuroleptika-induzierte Frühdyskineisie

30 Zusammenfassung FEES ist eine komplikationsarme Methode, die Aspirationen zuverlässig nachweist und verhältnismäßig leicht erlernbar ist. Die zusammenfassende Beurteilung einer FEES- Untersuchung sollte bestehen aus endoskopischem Hauptbefund, Pathomechanismus, Schweregrad und Klassifikation der Dysphagie sowie Therapieempfehlung. Neben dem Standard-FEES-Protokoll sind mittlerweile zusätzliche Untersuchungsprotokolle für spezifische neurologische Fragestellungen verfügbar, z. B. FEDSS, FEES-Tensilon-Test, FEES-Levodopa-Test

31 Vielen Dank Dysphagie-Sprechstunde UKM Klinik und Poliklinik für Neurologie Ebene 05 West Termine unter Tel. 0251/ Mitarbeiter: Christina Hamacher Stephan Oelenberg Sonja Suntrup Inga Teismann Tobias Warnecke Rainer Dziewas