Endoskopie zur Diagnose und Therapieplanung bei oropharyngealen Dysphagien

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1 Endoskopie zur Diagnose und Therapieplanung bei oropharyngealen Dysphagien 30 min Theorie 30 min Praxis Download der Folien: Tantalos (Tantalus)

2 Relevanz Physiologie/Ursachen Diagnostik/Therapie Ausblick Standards C. Arens, I. F. Herrmann, S. Rohrbach, C. Schwemmle, T. Nawka: Positionspapier der DGHNO und der DGPP Stand der klinischen und endoskopischen Diagnostik, Evaluation und Therapie von Schluckstörungen bei Kindern und Erwachsenen. Laryngo-Rhino-Otol 2015; 94: S306 S354 Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Neurogene Dysphagie. Interdisziplinäre S1-Leitlinie (nicht AWMF-gelistet). images/red_ leitlinien /LL_2014/PDFs_Download/030111_DGN_LL_ neurogene_ dysphagien_final.pdf Schönweiler R: Chronische Schluckstörungen. Teil 1: Diagnostik. Laryngo-Rhino-Otol 2004; 83: Schönweiler R; Raap M.: Chronische Schluckstörungen. Teil 2: Therapie. Laryngo-Rhino-Otol 2005; 84: Deutsche Gesellschaft für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie: Hypersalivation. Interdisziplinäre S2k-Leitlinie. AWMF- Register-Nummer 017/075

3 Relevanz Physiologie/Ursachen Diagnostik/Therapie Ausblick Standards

4 Relevanz Physiologie/Ursachen Diagnostik/Therapie Ausblick Standards

5 Endoskopische Schluckuntersuchung (Abrechnung durch OPS, DKG-NT, EBM nur mit Videoaufzeichnung) Flexible Fiber- oder Chip-on-the-tip-Endoskope Flexible-endoscopic evaluation of swallowing (FEES ) Ggf. Arbeitskanal für sensory testing (FEES-ST ) Logemann JA 1988, stets Protokoll nach Langmore SE 1991 Entwickelt für neurologische Patienten und wiss. Studien Flexibel-endoskopische Schluckuntersuchung (FESU) Ahrens C et al. 2015, kein Standardprotokoll, d.h. einfacher Entwickelt für alle Patienten und klinische Fragestellungen Starre Hopkins-Optiken 70 Transoral evaluation of swallowing (TOES) Schröter-Morasch H 1999, kein Standardprotokoll Entwickelt als zeitsparende Variante der FEES und FESU

6 Das deutschsprachige FEES-Protokoll von Christiane Hey et al. (2011) unter Mitwirkung von Susan Langmore (S. 0-1) Zeitbedarf min Für Neurologen fachfremde Befundung: Ergebnis: Konsequenz:

7 Das deutschsprachige FEES-Protokoll von Christiane Hey et al. (2011) unter Mitwirkung von Susan Langmore (S. 2-3)

10 Bogenhausener Dysphagiescore (BODS), Vergleich vor und nach einer Therapie

11 Endoskopische Schluckuntersuchung (Abrechnung durch OPS, DKG-NT, EBM nur mit Videoaufzeichnung) Flexible Fiber- oder Chip-on-the-tip-Endoskope Flexible-endoscopic evaluation of swallowing (FEES ) Ggf. Arbeitskanal für sensory testing (FEES-ST ) Logemann JA 1988, stets Protokoll nach Langmore SE 1991 Entwickelt für neurologische Patienten und wiss. Studien Flexibel-endoskopische Schluckuntersuchung (FESU) Ahrens C et al. 2015, kein Standardprotokoll, d.h. einfacher Entwickelt für alle Patienten und klinische Fragestellungen Starre Hopkins-Optiken 70 Transoral evaluation of swallowing (TOES) Schröter-Morasch H 1999, kein Standardprotokoll Entwickelt als zeitsparende Variante der FEES und FESU

12 Starre transorale endoskopische Schluckuntersuchung, transoral evaluation of swallowing, TOES

13 Exkurs Radiologische Schluckuntersuchung Mit Standard-Kinematographie (Rö-Breischluck) Nur etwa Bilder/s Löst die nur 0,7-1,0 s dauernde pharyngeale Phase mit nur 8-12 Bildern auf, nicht ausreichend Mit Ausrüstung für die Video-Fluoroscopic Swallowing Study (VFSS) Bilder/s, es gibt Geräte bis 200 Bilder/s Löst die pharyngeale Phase mit mindestens Bildern auf Strahlenbelastung 0,01 msv pro 10 Sekunden Aufnahmedauer (entspricht der Strahlenbelastung von 3 Flugstunden in m Höhe)

14 Standard-Kinematographie (17 Bilder/s) Patient mit supraglottischer Larynxteilresektion und Aspiration V.a. laryngeale Penetration mit Aspiration, ggf. auch Retention Ergebnis: intradeglutitive Aspiration Sehr aussagekräftig auf E.L. Ib: Leder SB & Karas DE, Laryngoscope 110 (2000) E.L. IIa: Logemann JA et al., Dysphagia 7 (1992) IIb-III: plus 4 Studien (Prof. Dr. Weiss, Axel Kühne und Dirk Pries, Institut für Radiologie, UK-SH, Campus Lübeck) 0:19

15 Praktisches Vorgehen FESU, FEES, FEES-ST, TOES Voraussetzungen Patient kann/darf sitzen, Oberkörper ~60 aufrecht? Patient ist ansprechbar und kann/will mitarbeiten? Nur ein Globusgefühl (Globus pharyngis) ist keine Indikation für die Untersuchung! Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken) sind eine Kontraindikation für die Untersuchung! Störende funktionelle Folgen einer Schonhaltung! (Und für Patienten eine Qual ist es außerdem!) Ggf. rechtzeitig vor der Untersuchung suffiziente Schmerzbehandlung, Ziel: totale Schmerzfreiheit! Nicht Morphinderivate: reduzieren den Hustenreflex

16 Praktisches Vorgehen FESU, FEES, FEES-ST, TOES Vorbereitung Je 1 angedickte/pürierte, flüssige und feste/krümelige Konsistenzen vorbereiten grün und/oder blau mit Lebensmittelfarbe anfärben Ess- und Trinkhilfen bereitstellen Flexible Optik mit Videoaufzeichnung Bei Kindern O 2 -Sättigungskontrolle vorbereiten 1 Ärztliche/r Untersucher/in, 1-2 Assistenten, z.b. Logopäde/in Ggf. Entblockung einer Trachealkanüle vorbereiten Absaugung, Nierenschale, Lätzchen bereit halten Anästhesie vermeiden, abschw. Nasenspray erlaubt

18 Praktisches Vorgehen FESU, FEES, FEES-ST Vorbereitung Je 1 angedickte/pürierte, flüssige und feste/krümelige Konsistenzen vorbereiten grün und/oder blau mit Lebensmittelfarbe anfärben Ess- und Trinkhilfen bereitstellen Flexible Optik mit Videoaufzeichnung Bei Kindern O 2 -Sättigungskontrolle vorbereiten 1 Ärztliche/r Untersucher/in, 1-2 Assistenten, z.b. Logopäde/in Ggf. Entblockung einer Trachealkanüle vorbereiten Absaugung, Nierenschale, Lätzchen bereit halten Anästhesie vermeiden, abschw. Nasenspray erlaubt

20 Praktisches Vorgehen FESU, FEES, FEES-ST Vorbereitung Je 1 angedickte/pürierte, flüssige und feste/krümelige Konsistenzen vorbereiten grün und/oder blau mit Lebensmittelfarbe anfärben Ess- und Trinkhilfen bereitstellen Flexible Optik mit Videoaufzeichnung Bei Kindern O 2 -Sättigungskontrolle vorbereiten 1 Ärztliche/r Untersucher/in, 1-2 Assistenten, z.b. Logopäde/in Ggf. Entblockung einer Trachealkanüle vorbereiten Absaugung, Nierenschale, Lätzchen bereit halten Anästhesie vermeiden, abschw. Nasenspray erlaubt

21 Praktisches Vorgehen FESU Durchführung Ggf. Trachealkanüle entblocken und ggf. absaugen Ggf. Sprechventil aufsetzen (Typ Passy Muir ) Endoskop in die weiteste der beiden Nasenhaupthöhlen einführen und langsam im unteren Nasengang bis zu den Choanen vorschieben, Position 0 Nasenrachen anatomisch beurteilen Gaumensegel-Elevation und velopharyngealen Verschluss prüfen mit Kaffeekanne, Coca-Cola und Leerschluck Patienten schnüffeln lassen, dabei Optik in den Rachen vorschieben

25 Praktisches Vorgehen FESU Durchführung Endoskopspitze hinter und unter den oberen Epiglottisrand positionieren, Position 2 Stimmlippen-Ab- und Adduktion prüfen Glottisschluss beim Luftanhalten und Husten prüfen Evtl. Speichelretention beurteilen Endoskopspitze unterhalb der Uvula zurückziehen, Position 1

26 Praktisches Vorgehen FESU Durchführung Endoskopspitze hinter und unter den oberen Epiglottisrand positionieren, Position 2 Stimmlippen-Ab- und Adduktion prüfen Glottisschluss beim Luftanhalten und Husten prüfen Evtl. Speichelretention beurteilen Endoskopspitze unterhalb der Uvula zurückziehen, Position 1

27 Praktisches Vorgehen FESU Durchführung In Position 1 nacheinander angedickte/pürierte, flüssige und feste/krümelige Konsistenzen schlucken lassen Leaking? Verzögerte Auslösung des Schluckreflexes? Retention? Regurgitation? Reflux? Assistent beobachtet außen: Drooling? Kehlkopfhebung? In Position 2 nach jedem Schluckakt prüfen: Laryngeale Penetration? Mit/ohne Husten? Aspiration dito? Prä-, intra- oder post-deglutitiv? PAS?

28 Praktisches Vorgehen FESU Durchführung In Position 1 nacheinander angedickte/pürierte, flüssige und feste/krümelige Konsistenzen schlucken lassen Leaking? Verzögerte Auslösung des Schluckreflexes? Retention? Regurgitation? Reflux? Assistent beobachtet außen: Drooling? Kehlkopfhebung? In Position 2 nach jedem Schluckakt prüfen: Laryngeale Penetration? Mit/ohne Husten? Aspiration dito? Prä-, intra- oder post-deglutitiv? PAS?

29 Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) von Rosenbek et al. (1996), entwickelt für die VFSS, auch geeignet für FEES, FESU, TOES

30 Praktisches Vorgehen FESU Durchführung Alles noch einmal prüfen mit geeigneten Kompensationen, d.h. Haltungsänderungen und Schlucktechniken: Dysphagie-Symptome gebessert? Alles noch einmal prüfen mit Adaptationen, d.h. Ess- und Trinkhilfen, Variationen der Konsistenz: Dysphagie-Symptome gebessert? D.h. bis zu 9-12 Durchläufe mit je Position 1 und 2 Sensibilität der Triggerzonen für den Schluckreflex und den Hustenreflex prüfen Endoskop zurückziehen in Position 0, dabei Nasenhaupthöhle auf nasale Regurgitation prüfen

31 Aus FESU, FEES, FEES-ST und TOES ableitbare Therapieverfahren Restituierende Verfahren, nur Übungssituation Bewegungstraining für die Schluckmuskeln Intraorale Stimulationen (thermal, taktil) Verbessern die Erfolgschancen kompensatorischer Schlucktechniken Kompensatorische Verfahren (Modifikationen des Schluckvorgangs), jeder einzelne Schluck Haltungsänderungen Schlucktechniken Adaptive Verfahren, jeder einzelne Schluck diätetische Anpassung spezielle Ess- und Trinkhilfen

32 Praktische Übungen * * *

33 Korrespondenzadresse und Urheberrecht Prof. Dr. med. Rainer Schönweiler Leiter der Sektion für Phoniatrie und Pädaudiologie (Stimm-, Sprach- und kindliche Hörstörungen) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 D Lübeck Tel. +49-(0) , Fax +49-(0) Homepage Klinik: Homepage Lehrbuch: Das Script unterliegt dem Urheberrecht. Eine Vervielfältigung ist nur für den persönlichen Gebrauch erlaubt. Eine Weitergabe an Dritte oder Veröffentlichung ist nicht ohne ausdrückliche Erlaubnis des Autors gestattet.