Teilhabe orientierter Umgang mit Trachealkanülen.

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1 Fortbildungsveranstaltung dysphagie netzwerk südwest in Zusammenarbeit mit IB-GIS Medizinische Akademie, Schule für Logopädie, Reichenau GesundHeits GmbH Deutschland, Region Blucare, Gottmadingen Modul 2 Teilhabe orientierter Umgang mit Trachealkanülen. Sprechen und Essen trotz schwerster Aspiration? Paul Diesener Dysphagie- und Kanülensprechstunde Hegau-Jugendwerk, D D Gailingen Schluckabklärung Helios-Klinik,, CH-8588 Zihlschlacht/TG paul.diesener@hbh-kliniken.de

2 Module 1. Grundlagen 2. Zweckbestimmung. 3. Komplikationen. Blockung. Sprechventil. 4. Absaugtechnik. Sekretmanagement. Infektprophylaxe. 5. Entwöhnung von der Kanüle. 6. Dysphagie-Management.

3 Kuratives Trachealkanülenmanagement lenmanagement Ziel: Dekanülierung nach Wegfall der Kanülenindikation.

4 Teilhabe orientiertes Kanülenmanagement Das Warum und Wie des Trachealkanüleneinsatzes leneinsatzes unter dem Gesichtspunkt des ICF (Teilhabe-Orientierung). Die Kanüle als Hilfsmittel und nicht als notwendiges Übel.

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6 ICF-Schema (International Classification of Functioning, Disability and Health) Körper. - Struktur, Funktion (Organismus, Sensomotorik) - Geistig-psychisch Aktivität t und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben. - Aktivitäten ten des täglichen t Lebens - Mobilität - Leistungsfähigkeit Umfeld. - Gesellschaftliche Einstellung - Chancengleichheit - Barrierefreiheit

7 Unüberbrückbare Gegensätze? Fähigkeit. Aktivität. t. Umfeld. Schädigung. Krankheit. Behinderung. Lebensqualität kontra Unversehrtheit? Art. 2 (1) GG, Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit Art. 2 (2) GG, Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit

8 Überbrückbare Gegensätze! Diagnose vor Therapie. Kompromisse mit Risikobewusstsein. Einheitliche Zielsetzung im Dialog aller Beteiligten. Lebensqualität mit Unversehrtheit?

9 Sobald der Speichel sicher abschluckt wird, kann die Kanüle (beginnend mit wenigen Minuten) zunehmend länger entblockt werden. Wird die Entblockung über 24 Stunden (ohne pulmonale Komplikationen) toleriert, kann meist eine schrittweise Dekanülierung erfolgen: Geblockte Kanüle entblockte Kanüle Sprechkanüle abgestöpselte Sprechkanüle Dekanülierung. Neurogene Dysphagien, AWFM-Register 030/111, S1-Leitlinie der DGN, November 2004, in: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 3. überarbeitete Auflage 2005, ISBN

10 Frühzeitig sollte durch kurzzeitiges Entblocken und Verschließen der Kanülenöffnung die Mund-Nasen-Atmung beübt werden. Bei zunehmender Verringerung der Speichelaspiration werden die Entblockungszeiten schrittweise gesteigert. Wird die Entblockung über Stunden ohne tracheales Absaugen bzw. ohne pulmonale Komplikationen toleriert... kann... in der Regel die Dekanülierung erfolgen. Neurogene Dysphagien, AWFM-Register 030/111, S1-Leitlinie der DGN, Aktualisierung 10/08 in: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, ISBN

11 Dauerhaft geblockte Trachealkanüle le zeitweises Entblocken dauerhaftes Entblocken Wechsel auf Silberkanüle le Abstöpseln / Sprechkanüle zeitweises Dekanülieren Offenes Tracheostoma / Platzhalter Tracheostomaverschluss spontan / operativ Ausschluss rez. Erbrechen wenn komplikationslos Ausschluss Aspiration wenn komplikationslos erschwerte Atemarbeit möglichm wenn komplikationslos Indikation zum Verschluss (klinische Beobachtung) (klinische Beobachtung) (Rhinolaryngoskopie) (klinische Beobachtung) (Monitoring, klin.beobachtung) (klinische Beobachtung) (klinische Beobachtung) Lipp B, Schlaegel W, Das Tracheostoma in der neurologischen Frührehabilitation, Forum Logopädie 1997, 2: 8-11

12 Neue Wege beim Trachealkanülenmanagement lenmanagement Ziel: Lautsprachliche Kommunikation und orale Kost mit / trotz Handicap. Essen und Trinken mit Aspiration Dekanülierung nicht Selbstzweck (Entmystifizierung) Trachealkanüle le als Partner (Hilfsmittel)

13 Praktische Lösungen benötigen Entscheidungsgrundlagen, keine allgemeingültigen Rezepte. Fragestellung Raster Alternativen Was? Wozu? (welche Prioritäten) Wie? (Beispiele) Kanülenauswahl Equipment Hygiene Überwachung Umfeld Sicherheit? Wohlbefinden? langes Leben? Praktikabilität? Finanzierung? Teilhabe? geblockt/ungeblockt Silber/Plastik flexibel/starr Intensivstandard/ häusliches Milieu MPG/Recycling

14 Aero-Digestiv-Trakt-Therapie (Gailinger Konzept) Integration von Unversehrtheit & Partizipation Ziele: 1.Atmung und Ernährung sicherstellen 2.Aspiration vermeiden 3.Stimme, Sprechen 4.Genussvolles Essen und Trinken

15 Dysphagietherapie und Kanülenmanagement durch die Brille des ICF: Essen und Trinken bei unzureichendem Atemwegsschutz verantwortungsvoll (kurativ). risikobewusst (Teilhabe orientiert). bedarfsdeckend (kurativ). genussvoll (Teilhabe orientiert). hilfsmittelgestützt (Kontext-Faktoren des ICF).

16 Sprechen und Schlucken nach aktuellen Fähigkeiten und Kontextfaktoren Reflexe Pflegesetting Husten Heim Reflextriggerung Überwachung Kraft, Effektivität Kenntnisse Schlucken Häusliche Pflege Reflextriggerung Pflegende Angehörige Kraft, Effektivität Hausärztliche Betreuung Kognition Zielsetzung Training Sicherheit Techniken Teilhabe

17 Auch bei Erwachsenen anwendbar? (Dysphagie- und Kanülen-Sprechstunde am Jugendwerk Gailingen) Prospektiv 2007 bis 2011 n=32 (männlich: 25, weiblich: 7) Alter: 66 (SD 10; 44-85) Schwere neurogene Dysphagie ICD 10: R13.1, Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter Trachealkanüle le oder PAS: 7-8,, Penetrations-Aspirationsskala nach Rosenbeck oder BODS-Summenscore: Summenscore: 14-16, 16, Bogenhausener Dysphagie Score

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19 Penetrations-Aspirations-Skala nach Rosenbek

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22 (Summe BODS 1+2) Bogenhausener Dysphagie-Score (Summe BODS 1+2)

23 Vorstellung der Patienten in der Dysphagie- und Kanülensprechstunde des Hegau-Jugendwerk Gailingen Frage nach Überprüfung des Kanülenmanagements im Hinblick auf eine verbesserte Teilhabe (sprachliche( Kommunikation und orale Nahrungsaufnahme) (=Endpunkte) Aero-Digestiv-Trakt-Therapie Therapie

24 Diagnosen (tlw. Mehrfachnennung): Cerebrovasculäres res Ereignis oder Intracerebrale Blutung 16 Peripher-neurologischer und morphologischer Schaden nach Tumor-Bestrahlung 6 Schädel-Hirn-Trauma 5 Generalisierter peripher-neurologischer Schaden (PNP, GBS, Querschnittlähmung) hmung) 5 Neuro-Muskuläre re Erkrankung 3 Intracerebraler Tumor 1 Hypoxischer Hirnschaden 1 Motoneuronerkrankung 1

25 Klinische und endoskopische Befunde Trachealkanülenliegedauer: lenliegedauer: 12 Monate (SD 10; 1-44) 1 Fehlender Hustenreflex: 2 ( 6%) Insuffizienter Husten mit Absaugpflicht: 12 (38%) Husten mit bronchialem, nicht trachealen Clearing: 14 (44%) Ausreichendes Husten: 4 (12%) Aspiration ohne Hustenreaktion: 6 (19%) Aspiration ohne Atemwegsclearing: 16 (50%) Aspiration mit ausreichendem Atemwegsclearing: 7 (22%) Keine systematische Aspiration, kein Rachen-Clearing: 2 ( 6%) Intakte Schluckfunktion: 1 ( 3%) Rachenbelüftung bei Erstvorstellung (ohne Intervention) mit (zeitweise) lautsprachlicher Kommunikation: 7 (22%) Teilorale Ernährung bei Erstvorstellung (ohne Intervention): 4 (12%) Aphonie und totale Sondenernährung (NPO): 24 (75%) Beatmung: 2 ( 6%)

26 Trachealkanülenliegedauer: lenliegedauer: 12 Monate (SD 10; 1-44) 1 Rachenbelüftung bei Erstvorstellung (ohne Intervention) mit (zeitweise) lautsprachlicher Kommunikation: 7 (22%) Teilorale Ernährung bei Erstvorstellung (ohne Intervention): 4 (12%) Aphonie und totale Sondenernährung (NPO): 24 (75%)

27 Hustenfunktion Fehlender Hustenreflex Insuffizienter Husten mit Absaugpflicht Husten mit bronchialem, nicht trachealen Clearing Ausreichendes Husten

28 Schluckfunktion Aspiration ohne Hustenreaktion Aspiration ohne Atemwegsclearing Aspiration ausreichendes Atemwegsclearing Keine systematische Aspiration, kein Rachen-Clearing Intakte Schluckfunktion

29 Scores: PAS 8: PAS 7: PAS 6: 13 (41%); Aspiration ohne Hustenreflex 15 (47%); Aspiration, Husten frustran 4 (12%); Aspiration, Husten ausreichend BODS bis 16: 27 (84%); schwerste Dysphagie BODS bis 13: 5 (16%); schwere Dysphagie

30 Material und Methode Historische Kontrollgruppe: Trachealkanülenmanagement lenmanagement nach gültigen g Standards. Interventionsgruppe: Panendoskopie der Atemwege Videoendoskopische Schluckdiagnostik (FEES n. S. Langmore) Dynamische Druckmessung am künstlichen k Atemweg Verlaufskontrollen Ressourcenorientierte Kanülenauswahl und -modifizierung

31 Behandlungsergebnisse : 1. Kanülenmanagement Dauerhaft geblockte Trachealkanüle: le: Geblockte Kanüle mit intermittierender Entblockung und Sprechventil: Geblockte Kombi-Kanüle Kanüle mit Wechselinlett: Unblockbare Kanüle mit Sprechventil: Sog. Platzhalterkanüle le Dekanülierung und Verschluss des Tracheostomas: 0 ( 0%) 1 ( 3%) 3 ( 9%) 7 (22%) 13 (41%) 8 (25%)

32 Outcome (Endpunkte) 2. FähigkeitenF a. Endpunkt Kommunikation Rachenbelüftung, ohne Lautäußerung (soporös): Rachenbelüftung mit Lautäußerung: davon lautsprachliche Kommunikation: b. Endpunkt orale Ernährung Ausschließlich lich Sondenernährung: Orale Kost: davon voll oral ernährt: 1 ( 3%) 31 (97%) 24 (75%) 10 (31%) 22 (69%) 13 (41%)

33 Lautsprachliche Kommunikation p=0,0005 (teil)orale Kost p=0, % 100% 75% 69% 50% 50% 22% 12% 0% ohne Intervention mit Intervention 0% ohne Intervention mit Intervention

34 Untergruppe n=19 Patienten, schwerstes Handicap (geblockte Kanüle, Aphonie, komplett über Sonde ernährt) 1. Kanülenmanagement Dauerhaft geblockte Trachealkanüle: le: 0 ( 0%) Geblockte Kanüle mit intermittierender Entblockung und Sprechventil: 1 ( 5%) Unblockbare Kanüle mit Sprechventil: 6 (32%) Sog. Platzhalterkanüle le 7 (37%) Dekanülierung und Verschluss des Tracheostomas: 5 (26%)

35 Untergruppe n=19 Patienten, schwerstes Handicap (geblockte Kanüle, Aphonie, komplett über Sonde ernährt) 2. FähigkeitenF a. Endpunkt Kommunikation Rachenbelüftung, ohne Lautäußerung (soporös): 1 ( 5%) Rachenbelüftung mit Lautäußerung: 18 (95%) davon lautsprachliche Kommunikation: 14 (74%) b. Endpunkt orale Ernährung Ausschließlich lich Sondenernährung: 9 (47%) Orale Kost: 10 (53%) davon voll oral ernährt: 5 (26%)