Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Theodoridis, T., J.

Transkript

1

2 I

3 II

4 III Injektionstherapie an der Wirbelsäule Manual und Atlas Theodoros Theodoridis Jürgen Krämer Unter Mitarbeit von Alexandros Anastasiadis Cordelia Becker Fritjof Bock Stefan Heidersdorf Clemens Sirtl Susanne Stehr-Zirngibl Wolfram Teske Ulrike Theodoridis 397 meist farbige Abbildungen 51 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 IV Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliographie; detaillierte bibliographische Daten sind im Internet über abrufbar Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Telefon: + 49/ 0711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Zeichnungen: Heike Hübner, Berlin Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: Primustype R. Hurler GmbH, Notzingen gesetzt auf CCS Textline Druck: Appl Druck, Wemding Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN

6 V Geleitwort Die Last des Kreuzes der Rückenschmerz in allen seinen Formen war und ist die Domäne des orthopädischen Fachgebietes und wird dies auch in der Zukunft bleiben, gerade mit dem neuen Profil des Faches als orthopädisch-unfallchirurgische Herausforderung. Die Aufgabe, den Rückenschmerz zu besiegen oder zumindest adäquate Formen der Therapie anzuwenden, wird unter den Gegebenheiten unseres Gesundheitswesens zunehmend erschwert, da es an Geld und Konzepten fehlt. Therapierichtlinien unterliegen heute der strengen Kontrolle einer evidend based medicine, dies sicher zum Vorteil des Patienten und des Behandlers, führen aber auch zu einer juristischen Gängelung der Therapiefreiheit und sind durch Richtungskämpfe geprägt, von all den Gesellschaften, die sich um die Behandlung des Rückens streiten. In dieser Auseinandersetzung um den Rückenschmerz in allen seinen Formen haben wir im Rahmen der Entwicklung der Schmerztherapie in Deutschland in den letzten zehn Jahren sehr viel gelernt, und dieser Prozess muss sich fortsetzen. Dieses Buch basierend auf der Arbeit der IGOST unter dem neuen Konzept der Interdisziplinären Gesellschaft für orthopädische und unfallchirurgische Schmerztherapie und als Vertreter der Sektion Schmerztherapie der DGOOC soll dazu beitragen, die Therapiesicherheit im Bereich Rückenschmerz zu verbessern. Hier muss der Entwicklung entgegengetreten werden, dass mehr als 90 % der Rückenschmerzen als unspezifisch zu behandeln sind, nur weil der Therapeut zu wenig über den Rücken weiß und gelernt hat. Es muss auch verhindert werden, dass in einem Übermaß technische Verfahren und Injektionstechniken unter radiologischer Kontrolle Raum finden, nur weil die alten Tugenden einer orthopädischen klinischen Untersuchung in Vergessenheit geraten sind. Vielmehr soll die breite Palette einer bewährten orthopädischen/unfallchirurgischen Therapie dargestellt werden, welche sich über eine lange Zeit als therapieerfolgreich erwiesen hat. Das Buch macht deutlich, dass alle Injektionstechniken an der Wirbelsäule immer eine orthopädische und unfallchirurgische Domäne waren und sind, wie sie die IGOST in ihren Kursen vermittelt hat. Einer rationellen medikamentösen Therapie des Rückenschmerzes unter Berücksichtigung der neuen Erkenntnisse im Bereich der Lokalanästhetika wird auch Platz eingeräumt. Es geht darum, durch interdisziplinäre Therapieansätze und durch ein gezieltes, frühes Therapiemanagement eine Chronifizierung des Rückenschmerzes zu verhindern, nicht darum, eine immer weiter nach oben gerechnete Zahl von Schmerzpatienten nur noch zu verwalten. Dieses Buch entspricht mit großer Sicherheit zurzeit dem golden standard der Injektionstherapie an der Wirbelsäule aus orthopädischer/unfallchirurgischer Sicht und stellt eine hervorragende Begleitung zu unseren Kursen dar. Es reiht sich ein in eine Reihe von bemerkenswerten Fachbüchern, welche in den letzten Jahren mithilfe der IGOST entstanden sind. Unter diesen Prämissen darf ich den Autoren dieses Buches für ihre Arbeit im Rahmen der IGOST ganz herzlich meinen Dank aussprechen und diesem Buch einen großen Erfolg wünschen. Allen Lesern wünsche ich viel Spaß und Erfolg bei der Lektüre und eine gute Umsetzung des Erlernten in der alltäglichen Arbeit. Ihr Dr. med. H. E. Brunner Präsident der IGOST-IMPS (Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädische und unfallchirurgische Schmerztherapie International Musculosceletal Pain Society)

7 VI Vorwort Die Injektionstherapie an der Wirbelsäule hat einen hohen Stellenwert in der orthopädischen Schmerztherapie und ist bei regelrechter Anwendung ein wertvolles Werkzeug in der Behandlung. Die fachgerechte sichere Durchführung der speziellen Injektionstechniken von der Halswirbelsäule bis zum Sakrum verlangt vom Behandler fundierte spezielle Kenntnisse der topographischen Anatomie. Darauf aufbauend haben sich die Injektionstechniken im Laufe der Jahre immer weiter verfeinert. Korrekt durchgeführt erlauben sie heute die sichere Durchführung der Behandlung für Arzt und Patient. Die routinemäßige Anwendung strahlenbelastender bildgebender Röntgen- und Computertomographiegeräte ist bei den hier beschriebenen Techniken nicht erforderlich. In dem Manualabschnitt werden unter anderem Grundlagen, Diagnostik, kausale und symptomatische Schmerztherapie bei Wirbelsäulensyndromen sowie das neue IRAP-(EOT-)Verfahren ausführlich dargestellt. Ebenfalls werden neue Konzepte einer begleitenden multimodalen medikamentösen Schmerztherapie beschrieben. Der Atlasteil vermittelt die anatomischen Kenntnisse detailliert. Die Injektionstechniken werden nachvollziehbar step by step durch Fotoserien beschrieben. Die Gliederung nach Körperregionen erleichtert das rasche Nachschlagen der speziellen Technik. Diagnostik und Management der Therapienebenwirkungen und Behandlungskomplikationen sind übersichtlich nach Injektionen und Körperregionen gegliedert. Die über 30-jährigen Erfahrungen mit den wirbelsäulenahen Injektionstechniken sind in dieses Buch eingeflossen. Allen unseren Patienten danken wir, dass sie bereit waren, zur Entstehung dieses Manuals beizutragen. Eine große Anzahl des Bildmaterials wurde von den Mitarbeitern der Fotoabteilung unserer Klinik, Frau Birgit Greifenberg, Frau Silke Bachmann und Herrn Michael Müller, erstellt. Es war immer ein Vergnügen, das Medizinische mit dem Künstlerischen zu verbinden. Dafür danken wir sehr herzlich. Ein besonderer Dank gilt dem klinisch anatomischen Forschungs- und Fortbildungszentrum (KAFFZ) am Institut für Anatomie der Ruhr-Universität Bochum. Das KAFFZ ist eine Einrichtung, die sich der Forschung und Fortbildung in der klinischen Anatomie widmet. Hier finden seit mehreren Jahren die bekannten Injektions- hand s on -Kurse der IGOST in Zusammenarbeit mit der Orthopädischen Universitätsklinik statt. Die Leiter der Anatomie und des KAFFZ, Prof. Dr. Rolf Dermietzel und Prof. Dr. Hans-Georg Mannherz sowie deren Mitarbeiter Frau Claudia Schneider und Herr Helmut Riese haben uns umfangreich Gelegenheit gegeben, anatomisch relevante Details im Hinblick auf die speziellen Injektionstechniken zu klären. Dem Thieme Verlag, vor allem Frau Silvia Haller, Frau Antje Richter und Herrn Rolf Zeller, sei herzlich gedankt für die hervorragende Mitgestaltung und Betreuung des Buchs und die stets angenehme Zusammenarbeit. Alle Leser ermutigen wir hiermit, sich noch intensiver der Injektionstherapie an der Wirbelsäule ohne bildgebende Verfahren zuzuwenden und diese dann zum Vorteil der Patienten einzusetzen. Viel Erfolg dabei! Bochum, im Herbst 2005 Theodoros Theodoridis Jürgen Krämer

8 VII Adressen Herausgeber und Autoren Dr. med. Theodoros Theodoridis Orthopädische Universitätsklinik St.-Josef-Hospital Gudrunstr Bochum Institut für Wirbelsäulenforschung an der Ruhr-Universität Bochum Viktoriastr Bochum Prof. Dr. med. Jürgen Krämer Orthopädische Universitätsklinik St.-Josef-Hospital Gudrunstr Bochum Institut für Wirbelsäulenforschung an der Ruhr-Universität Bochum Viktoriastr Bochum Mitarbeiter Dr. med. Alexandros Anastasiadis Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Chirurgische Klinik und Poliklinik Bürkle-de-la-Camp-Platz Bochum Dr. med. Cordelia Becker St.-Elisabeth-Hospital Klinik für Rheumaorthopädie an der Ruhr-Universität Bochum Bochum Dr. med. Fritjof Bock Facharzt für Orthopädie Grüner-Turm-Str Ravensburg Dr. med. Stefan Heidersdorf Facharzt für Orthopädie Bredenscheider Str Hattingen Dr. med. Clemens Sirtl Klinik für Anästhesiologie an der Ruhr-Universität Bochum St.-Josef-Hospital Gudrunstr Bochum Dr. med. Susanne Stehr-Zirngibl Klinik für Anästhesiologie an der Ruhr-Universität Bochum St.-Josef-Hospital Gudrunstr Bochum Dr. med. Wolfram Teske Orthopädische Universitätsklinik St.-Josef-Hospital Gudrunstr Bochum Dr. med. Ulrike Theodoridis Neurologische Universitätsklinik St.-Josef-Hospital Gudrunstr Bochum

9 VIII Inhaltsverzeichnis I Allgemeiner Teil 1 Grundlagen Orthopädische Schmerztherapie Epidemiologie Nozizeption und Chronifizierung Die einzelnen Phasen der Schmerzentstehung Vom akuten zum chronischen Schmerz: Sensibilisierung von Nozizeptoren Neuropathische Schmerzen Sekundäre Schmerzen Gemischte Schmerzsyndrome Chronische Schmerzsyndrome Diagnostik Anamnese Klinischer Untersuchungsbefund... 18, A. Anastasiadis 2.3 Neuro-orthopädische Untersuchung... 20, A. Anastasiadis 2.4 Laborchemische Untersuchungen Bildgebende Verfahren Probatorische Maßnahmen zur Schmerzdiagnostik Kausale orthopädische Schmerztherapie Lagerung, Traktion Orthopädische Hilfsmittel Manuelle Therapie Physiotherapie (Krankengymnastik) Haltungs- und Verhaltenstraining am Beispiel der Rückenschule Rückenschule und orthopädische Schmerztherapie Symptomatische Schmerztherapie Einleitung Thermotherapie Massage Elektrotherapie... 32

10 Inhaltsverzeichnis IX 4.5 Akupunktur Therapeutische lokale Injektionsbehandlung (TLI) Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist-Protein (IRAP) C. Becker 4.8 Konzepte einer multimodalen medikamentösen Begleittherapie S. Stehr-Zirngibl Einleitung Schmerzmessung und Dokumentation WHO-Stufenschema Nicht-Opioide Saure antipyretische Nicht-Opioide Nichtsaure antipyretische Analgetika Nicht-Opioid-Analgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung Opioide Transdermale Therapiesysteme (TTS) Opioidmanagement Opioide im Alter/bei Multimorbidität Opioidbegleitmedikation Ko-Analgetika Antidepressiva Antikonvulsiva Muskelrelaxantien Bisphosphonate Kalzitonin Kortikosteroide Lokalanästhetika II Spezieller Teil 5 Die Wirbelsäule: Anatomie, Nozizeption und Schmerzverteilung Terminologie Nozizeption und Schmerzverteilung an der Wirbelsäule Schmerzempfindliche Strukturen im Bewegungssegment Spinalnerv Längsband Nervenwurzel Nozizeptorschmerz von den Wirbelgelenken Muskulatur Kombinierte Schmerzsyndrome der Wirbelsäule Chronifizierung vertebragener Schmerzen Spezielle orthopädische Injektionstherapie: Kontraindikationen Aufklärung 65 Kontraindikationen Juristische Aspekte bei der Aufklärung S. Heidersdorf Aufklärung S. Heidersdorf 7 Injektionstherapie an der Halswirbelsäule Spezielle Neuroanatomie der Halswirbelsäule Basistherapie von Schmerzen an der Halswirbelsäule Spezielle Therapie von Schmerzen an der Halswirbelsäule Lokale Schmerzsyndrome an der Halswirbelsäule... 74

11 X Inhaltsverzeichnis Schmerztherapie beim akuten lokalen Zervikalsyndrom Schmerztherapie beim chronischen lokalen Zervikalsyndrom Schmerztherapie beim Zervikobrachialsyndrom (CBS) Therapie zervikaler Kopfschmerzen (zervikozephales Syndrom, CCS) Schmerztherapie beim posttraumatischen Zervikalsyndrom (PTCS) Injektionsbehandlung an der Halswirbelsäule Die zervikale Spinalnervenanalgesie (CSPA)... 78, A. Anastasiadis, W. Teske Die zervikale epidurale Injektion (Epi-Zervi)... 87, A. Anastasiadis, W. Teske Die zervikale Facetteninfiltration (Fac zervik)... 96, A. Anastasiadis, W. Teske Zervikale Triggerpunktinfiltrationen und Quaddelung Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule Spezielle Neuroanatomie der Brustwirbelsäule Klinisches Bild Injektionsbehandlung an der Brustwirbelsäule F. Bock, T. Theodoridis Die thorakale Spinalnervenanalgesie (TSPA) F. Bock, T. Theodoridis Nervenwurzeln Th1 Th Nervenwurzel Th5 Th Wirkung der TSPA Die thorakale Facetteninfiltration (Fac thorakal) F. Bock, T. Theodoridis Kostotransversalblockade (CTB) F. Bock, T. Theodoridis 9 Injektionstherapie an der Lendenwirbelsäule Spezielle Neuroanatomie der Lendenwirbelsäule Basistherapie von Schmerzen an der Lendenwirbelsäule Bewegungsprogramm (BISFR) an der Lendenwirbelsäule Spezielle Therapie von Schmerzen an der Lendenwirbelsäule Lokale Schmerzsyndrome an der Lendenwirbelsäule (lokales Lumbalsyndrom, unspezifischer Rückenschmerz) Therapie akuter Kreuzschmerzen Therapie chronischer Kreuzschmerzen Schmerztherapie beim lumbalen Wurzelsyndrom Schmerztherapie bei lumbaler Spinalkanalstenose Dekompensierte Spinalkanalstenose Schmerztherapie beim rückenoperierten Problempatienten Schmerzcharakter und Schweregrad Therapieansätze Schmerzen nach lumbaler Spondylodese Bewegungsprogramm Injektionsbehandlung an der Lendenwirbelsäule Die lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA). 131 Bewegungsprogramm Radikulographie Lumbale Facetteninfiltrationen (Fac. lumbal) Ligamentäre Infiltration am Iliosakralgelenk (ISG-Block) Lumbale epidurale Schmerztherapie Epidurale sakrale Injektion Epidurale dorsale Injektion (Epi-gerade) Epidurale perineurale Injektion (Epi-peri). 180

12 Inhaltsverzeichnis XI 10 Allgemeine und spezielle Komplikationen und Therapiemaßnahmen Vasovagale Synkope C. Sirtl 10.2 Intravasale Applikation von Lokalanästhetika und Glukokortikoiden C. Sirtl Therapiemaßnahmen Zentralnervensystem Therapiemaßnahmen Kardiozirkulatorisches System Therapiemaßnahmen Intrathekale Applikation von Lokalanästhetika und Glukokortikoiden C. Sirtl, U. Theodoridis Therapiemaßnahmen Anaphylaktoide Reaktion anaphylaktischer Schock C. Sirtl Therapiemaßnahmen Postpunktionelles Syndrom C. Sirtl, U. Theodoridis 10.6 Bakterielle Infektion W. Teske, T. Theodoridis Therapiemaßnahmen Blutungen W. Teske, T. Theodoridis 10.8 Spezielle Komplikationen und Nebenwirkungen der zervikalen Spinalnervenanalgesie (CSPA) W. Teske, T. Theodoridis Stellatumblockade Pneumothorax Therapiemaßnahmen Nervenwurzeltascheninjektion Nebenwirkungen und Komplikationen der zervikalen epiduralen Injektion W. Teske Durapunktion Nebenwirkungen und Komplikationen der thorakalen Injektionstechniken W. Teske Nebenwirkungen und Komplikationen der lumbalen Spinalnervenanalgesie (LSPA) W. Teske, C. Becker, T. Theodoridis Spinalanästhesie Nierenpunktion Nebenwirkungen und Komplikationen der lumbalen epiduralen Injektion W. Teske, C. Becker, Durapunktion Notwendiges Instrumentarium und Bestelladressen 215 T. Theodoridis 11.1 Halswirbelsäule Zervikale Spinalnervenanalgesie (CSPA) Zervikale epidurale Injektion (Epi-zervi) Zervikale Facetteninfiltration (Fac. zerv.) Zervikale Triggerpunktinfiltration (TP zerv.) Brustwirbelsäule Thorakale Spinalnervenanalgesie (TSPA) Thorakale Facetteninfiltration (Fac. thorak.) Kostotransversalblockade (CTB) Lendenwirbelsäule/Sakrum Lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA) Radikulographie Lumbale Facetteninfiltration (Fac. lumb.) Ligamentäre Infiltration am ISG (ISG-Block) Lumbale epidurale sakrale Injektion (Epi-sakral) Lumbale epidurale dorsale Injektion (Epi-gerade) Lumbale epidurale perineurale Injektion (Epi-peri) Gesamtübersicht Kostenerstattung 225 S. Heidersdorf 12.1 Privatärztliche Kostenerstattung (GOÄ) Kassenärztliche Kostenerstattung (EBM 2000 plus)

13 XII Inhaltsverzeichnis 13 Multimodale Wirbelsäulentherapie Ambulante minimalinvasive Wirbelsäulentherapie (AMIWT) Stationäre minimalinvasive Wirbelsäulentherapie (SMIWT) Ärztliche Maßnahmen Physiotherapie Psychotherapie Spezielle Maßnahmen Indikationen zur stationären minimalinvasiven Wirbelsäulentherapie Diagnostik vor der minimalinvasiven Wirbelsäulentherapie Multimodales Programm Erste Arztaktion Zweite Arztaktion Lagerung Schmerzmedikation Physiotherapie Psychotherapie Das 5 10-Tages-Programm der SMIWT Osteoporosefraktur Ambulante Weiterbehandlung Operationsindikation Ergebnisse Zusammenfassung Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule/Sakrum Schlussfolgerung Literatur 249 Sachverzeichnis 253

14 Farbleitsystem XIII 1 Grundlagen 2 Diagnostik 3 Kausale orthopädische Schmerztherapie 4 Symptomatische Schmerztherapie 5 Die Wirbelsäule: Anatomie, Nozizeption und Schmerzverteilung 6 Spezielle orthopädische Injektionstherapie: Kontraindikationen Aufklärung 7 Injektionstherapie an der Halswirbelsäule 8 Injektionstherapie an der Brustwirbelsäule 9 Injektionstherapie an der Lendenwirbelsäule 10 Allgemeine und spezielle Komplikationen und Therapiemaßnahmen 11 Notwendiges Instrumentarium und Bestelladressen 12 Kostenerstattung 13 Multimodale Wirbelsäulentherapie 14 Zusammenfassung