Systemische Praxis in der Psychiatrie

Transkript

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2 Carl-Auer

3 Systemische Praxis in der Psychiatrie... Nils Greve/Thomas H. Keller (Hrsg.) Online-Ausgabe, 2010

4 Mitglieder des wissenschaftlichen Beirats des Carl-Auer Verlags: Prof. Dr. Rolf Arnold Prof. Dr. Dirk Baecker Prof. Dr. Bernhard Blank Prof. Dr. Ulrich Clement Prof. Dr. Jörg Fengler Dr. Barbara Heitger Prof. Dr. Johannes Herwig-Lempp Prof. Dr. Bruno Hildenbrand Prof. Dr. Karl L. Holtz Prof. Dr. Heiko Kleve Dr. Roswita Königswieser Prof. Dr. Jürgen Kriz Prof. Dr. Friedebert Kröger Tom Levold Dr. Kurt Ludewig Prof. Dr. Siegfried Mrochen Dr. Burkhard Peter Prof. Dr. Bernhard Pörksen Prof. Dr. Kersten Reich Prof. Dr. Wolf Ritscher Dr. Wilhelm Rotthaus Prof. Dr. Arist von Schlippe Dr. Gunther Schmidt Prof. Dr. Siegfried J. Schmidt Jakob R. Schneider Prof. Dr. Jochen Schweitzer Prof. Dr. Fritz B. Simon Dr. Therese Steiner Prof. Dr. Dr. Helm Stierlin Karsten Trebesch Bernhard Trenkle Prof. Dr. Sigrid Tschöpe-Scheffler Prof. Dr. Reinhard Voß Dr. Gunthard Weber Prof. Dr. Rudolf Wimmer Prof. Dr. Michael Wirsching Umschlaggestaltung: nach Goebel/Riemer Umschlagfoto: Pefkos - Fotolia.com Satz u. Diagramme: Verlagsservice Josef Hegele, Heiligkreuzsteinach Online-Ausgabe, 2010 ISBN: , 2010 Carl-Auer-Systeme Verlag, Heidelberg Alle Rechte vorbehalten Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Informationen zu unserem gesamten Programm, unseren Autoren und zum Verlag finden Sie unter: Wenn Sie Interesse an unseren monatlichen Nachrichten aus der Häusserstraße haben, können Sie unter den Newsletter abonnieren. Carl-Auer Verlag Häusserstr Heidelberg Tel Fax info@carl-auer.de

5 ... Inhalt Vorwort 8 Einleitung der Herausgeber 11 Kurzdarstellungen der Beiträge 14 ABSCHNITT 1: GRUNDFRAGEN UND KONZEPTE Systemtherapie Sozialpsychiatrie 24 Ein Diskurs Gianfranco Cecchin, Peter Kruckenberg Zum Krankheitsbegriff in der Psychiatrie 45 Eine systemische Betrachtung Kurt Ludewig Allmacht der TherapeutIn oder Trennung der Verantwortungsbereiche im therapeutischen System? 62 Anmerkungen zur Beziehung PatientIn-ÄrztIn in der Psychiatrie Wilhelm Rotthaus Wie sich Voreingenommenheiten von Therapeuten nutzen lassen 74 Gianfranco Cecchin ABSCHNITT 2: SPRACHLICHE PROZESSE Psychiatrische Sprachspiele 80 Von Objekten-in-BeHandlungen zu Personen-in-VerHandlungen Klaus G. Deissler 5

6 Therapie als Kooperation sprachlicher Systeme 98 Das Expertentum der Klienten und der Therapeuten miteinander verbinden Harlene Anderson Eine Zusammenarbeit, die einige Psychotherapie nennen 123 Verbindungen, die mit Ausdrucksmanifestationen, und Ausdrucksmanifestationen, die mit Bedeutungen gefüllt sind Tom Andersen Offener Dialog mobilisiert selbst bei schwierigen Psychiatriepatienten die verborgenen Ressourcen 141 Jaakko Seikkula ABSCHNITT 3: GESPRÄCHE Judy C.: Die Macht von Worten und Etiketten 164 Eine Konsultation mit einer schizophrenen jungen Frau Luigi Boscolo Erfolgsgeschichten konstruieren 180 Steve de Shazer Die Klinik als Fortsetzung von verlorener Familie 203 Klaus G. Deissler und Thomas Keller ABSCHNITT 4: CHRONIZITÄT Wege aus psychiatrischen Chronifizierungsprozessen 226 Beratungstechniken für Prävention und Rehabilitation Jochen Schweitzer Lösungsorientierte stationäre Kurztherapie mit chronisch psychisch Kranken 241 Judith A. Booker, Daniel G. Blymyer 6

7 ABSCHNITT 5: INSTITUTIONELLE KONTEXTE Systemisches Handeln im Alltag des psychiatrischen Krankenhauses 260 Thomas Keller Sechs Vorschläge für professionelle HelferInnen in psychiatrischen Diensten und Einrichtungen 278 Nils Greve Beiträge zu einer Ökologie öffentlicher gemeindepsychiatrischer Dienste 296 Laura Fruggeri, Massimo Matteini, Maurizio Marzari, Anna Castellucci Literatur 315 Über die Autorinnen und Autoren 332 Über die Herausgeber 336 7

8 ... Vorwort Die systemische Therapie begann sich vor nunmehr etwa 50 Jahren zu entwickeln. Sie nistete sich schon damals auf den Schutthalden der Psychiatrie ein, wie es Harry Goolishian, einer ihrer Pioniere, einmal ausdrückte. Anders gesagt: Sie etablierte sich in psychiatrischen Langzeitspitälern, wo sich überwiegend chronische Patienten ansammelten, die nur noch zu verwahren, nicht mehr zu therapieren waren. Viele der dort tätigen Helfer resignierten oder litten an Burnout. Aber einige sahen gerade hier ihre Chance. Und das waren eben systemisch inspirierte Therapeuten, die sich damals allerdings noch nicht so nannten. Falls sie sich überhaupt als Therapeuten verstanden, dann noch am ehesten als Familientherapeuten. Typischerweise nahmen sie in der psychiatrischen Hierarchie eher einen unteren Platz ein, wenn sie nicht gar als Außenseiter galten. Ich denke etwa an Gregory Bateson, den theoretischen Stammvater der systemischen Zunft, der uns das Konzept des Doublebind, der Doppelbindung bescherte, sowie an Jay Haley, John Weakland, Virginia Satir und andere Pioniere. In der Folge nahmen die Familientherapie und die aus dieser hervorgehende systemische Therapie in westlichen Ländern und insbesondere in Amerika zunächst einen enormen Aufschwung. Eine Zeit lang schätzte man, dass sich allein in den USA ca Angehörige der helfenden Berufe primär als Familien- oder Paartherapeuten identifizierten. Inzwischen ist die Szene unübersichtlicher geworden. Trotzdem oder deswegen: Nur vergleichsweise wenige systemische Therapeuten arbeiten derzeit in amerikanischen psychiatrischen Instituten oder gar Landeskrankenhäusern bzw. State Hospitals. Die Schutthalden der Psychiatrie haben offenbar an Anziehungskraft eingebüßt. 8

9 Das hat zweifellos verschiedene Gründe. In den USA dürfte es mit Ausbildungs- und Lizenzierungsvorschriften zu tun haben, die dazu angetan sind, Familien- und Paartherapeuten eher von der Behandlung hospitalisierter psychiatrischer Langzeitpatienten fern zu halten als diesen nahe zu bringen. Aber es ist sicher auch Ausdruck und Folge einer weltweiten Entwicklung, die während der letzten Jahrzehnte einer biologisch orientierten Psychiatrie immer mehr Macht und Einfluss verschaffte. Das hat dazu geführt, dass sich Psychiater zunehmend mehr als das Hirn erforschende und beeinflussende Mediziner denn als Experten für komplizierte Seelenzustände und Beziehungen verstanden. Das wiederum dürfte einerseits mit der rasanten Entwicklung neuer Forschungsmethodologien und -technologien zu tun haben, die immer wieder die Hoffnung auf Durchbrüche insbesondere bei der Behandlung von Psychotikern wecken, zum anderen mit den wirklichen oder scheinbaren Erfolgen, die sich durch hochpotente Psychopharmaka und insbesondere durch die neueren, atypischen Neuroleptika erreichen lassen. Allerdings: Ein Durchbruch blieb bis heute aus, und es wird auch deutlicher, dass die Behandlung mit Neuroleptika immer noch von den betroffenen Patienten einen Preis fordert, auch wenn die neueren Neuroleptika bedeutend weniger Nebenwirkungen zu haben scheinen, als dies bei den früher verordneten Präparaten der Fall ist, die oft Spätdyskinesien nach sich ziehen. Und es stimmen auch zunehmend die an zahlreichen Psychotikern durchgeführten katamnestischen Studien nachdenklich. Sie erweisen etwa, dass ein erheblicher Prozentsatz Schizophrener je nach den verwendeten Heilungsbzw. Besserungskriterien zwischen 30 bis 65 Prozent mit oder auch ohne professionelle Hilfe auf Dauer den Weg zu einem sie selbst ausfüllenden und andere nicht belastenden Leben (zurück)findet. Angesichts solcher Tatbestände lässt uns das hier von Thomas Keller und Nils Greve vorgelegte Buch fragen, ob in der Psychiatrie nicht die Zeit für einen systemischen Neubeginn gekommen ist, der manches mit den Anfängen vor etwa 50 Jahren gemeinsam haben könnte oder sollte, wie ich sie anzudeuten versuchte. So zeigen sich mir die Autoren, die für den Band Beiträge lieferten, nicht gerade auf der Spitze des psychiatrischen Establishments thronend. Auch sie fanden zumeist ihr Tätigkeitsfeld wenn schon nicht auf den Schutthalden, so doch auf den Abstellplätzen der Psychiatrie. Und auch sie nahmen dabei die Chance wahr, in der Therapie neue Wege zu be- 9

10 schreiten und dabei lang gehegte Grundannahmen in Frage zu stellen und das mit oft erstaunlichen Erfolgen und offensichtlicher Freude am Entdecken und Experimentieren. Allerdings: Die meisten Autoren sind keine Unbekannten mehr. Viele von ihnen haben sich international schon eine Reputation erworben, ja sie bilden in meinen Augen eine Speerspitze, die früher oder später den Anstoß zu weit reichenden Änderungen der psychiatrischen Theorie und Praxis geben dürfte. In bester systemischer Tradition lassen sie uns an ihrem innovativen Denken teilhaben und gestatten den direkten Blick in ihre therapeutische Werkstatt, indem sie Behandlungsdialoge verbaliter wiedergeben, kommentieren und Verläufe beschreiben. Kurzum, gerade für diejenigen, die Gefahr laufen, von der Routine und scheinbaren oder wirklichen Ergebnislosigkeit ihres psychiatrischen Alltagsdaseins erdrückt zu werden, dürfte dieses Buch ein Tonikum sein. Es könnte vermitteln, dass systemisches Arbeiten nicht nur (gemessen an anderen therapeutischen Bemühungen) erstaunlich erfolgreich sein kann, sondern dass es auch Spaß macht. Verständlich daher, dass ich dieses Buch in die Hände vieler im Psychiatriebereich Tätigen wünsche, insbesondere aber derer, die möglicherweise an einem Defizit an Spaß und Anregung leiden. Helm Stierlin Juli

11 ... Einleitung der Herausgeber Thomas Keller und Nils Greve Die Idee zu diesem Buch ist aus unserer klinischen Zusammenarbeit von nunmehr gut zehn Jahren hervorgegangen. In dieser Zusammenarbeit ging es uns stets darum, eine sozialpsychiatrische Orientierung bei der Gestaltung der institutionellen Rahmenbedingungen mit einer psychotherapeutischen Orientierung für die alltägliche Arbeit zu verbinden. Wir gingen davon aus und sehen uns über die Jahre noch zunehmend darin bestätigt dass der systemische Therapie- und Beratungsstil ein besonders aussichtsreicher Kandidat für dieses Unterfangen sei. Systemische Arbeitsformen eignen sich nach unserer Überzeugung in besonderer Weise für die psychiatrische Praxis, da sie nicht nur als effektiv, sondern auch als ausgesprochen effizient und damit ökonomisch im Hinblick auf die Relation von zeitlichem Aufwand und Ergebnis gelten können; in der Arbeit mit so genannten schweren psychiatrischen Störungen entwickelt wurden und ausgewiesen sind; je nach situativem Erfordernis flexibel auf die Arbeit mit Einzelpersonen, mit Paaren und Familien, mit größeren mit einem konkreten Problem befassten Systemen (unter Einschluss von psychiatrischen Fachleuten) sowie mit therapeutischen und anderen Gruppen angewandt werden können; es auch in jenen in der Psychiatrie häufigen Situationen, die nicht Therapie im engeren Sinne genannt werden können, ermöglichen, hilfreiche Gespräche zu organisieren und zu führen; sich gut an die jeweiligen Bedingungen unterschiedlicher Arbeitskontexte adaptieren lassen; 11

12 eine gute Kompatibilität in der Kooperation mit KollegInnen aufweisen, die andere Therapiestile und Ideensysteme bevorzugen. Andererseits wurden und werden seit einem halben Jahrhundert systemische Theorie und Praxis überwiegend in ganz anderen Kontexten entwickelt und gelehrt: in eher kleinen, vorwiegend privaten Ausbildungsinstituten mit ambulanter Klientel, die ihren ständigen Ideenaustausch in internationalen Diskursgemeinschaften mit Hilfe von Veröffentlichungen, Tagungen und dem Austausch von Dozenten betreiben. Die praktische Umsetzung in unseren Arbeitsalltag hatten wir daher selbst zu leisten. Dafür brauchten wir Gesprächspartner. Klaus Deissler hat uns als kollegialer Freund und Supervisor begleitet, ferner veranstalteten wir eine Reihe von Tagungen und Seminaren mit internationalen Referenten. Die Entstehung dieses Buches war eng mit diesen Aktivitäten verbunden. Es ist kein Schnellschuss, sondern über eine Reihe von Jahren herangereift, und es spiegelt auch den ideengeschichtlichen Prozess dieser Jahre wider. Es ist in zweifacher Hinsicht ein persönliches Buch nicht nur aus der Entwicklung unserer Praxis heraus entstanden, sondern den größeren Teil der Autorinnen und Autoren haben wir in der teils mehr, teils weniger intensiven Begegnung auch kennen und schätzen gelernt. Wir verstehen uns als Praktiker, die dieses Buch vor allem für PraktikerInnen zusammengestellt haben. Dabei erschien es uns aber notwendig, auch die ideengeschichtlichen Einflüsse auf das systemische Feld sowie die wichtigsten theoretischen Hintergründe zu beleuchten, da ohne die entsprechende Begrifflichkeit auch die praxisnäheren Beiträge nicht tiefer gehend zu verstehen sind. Wer sich zunächst für das Praktische interessiert, mag die Beiträge in den ersten beiden Abschnitten vorerst überspringen und direkt mit dem dritten Abschnitt beginnen, der in Form kommentierter Transkripte drei praktische Beispiele für systemische Arbeit gibt. In den Abschnitten 4 und 5 haben wir unter den Überschriften Chronizität und Institutionelle Kontexte jeweils inhaltlich näher beieinander liegende Beiträge zusammengestellt. Die Leserin und der Leser werden feststellen, dass es weder ein einheitliches noch ein abgeschlossenes systemisches Ideen- und 12

13 Lehrgebäude gibt, somit keine Orthodoxie. Das Feld ist vielfältig und obendrein im Fluss. In unseren Augen ist das ein beträchtlicher Vorzug, da so Offenheit, kreative Lebendigkeit und Entwicklungspotential gewährleistet sind; andererseits wird der Zugang nicht eben erleichtert. Die ideologische Spannweite etwa zwischen Tom Andersen und Steve de Shazer erscheint beträchtlich. Bei näherem Hinsehen wird man aber doch zwischen der Mehrzahl der Beiträge zahlreiche Querverbindungen entdecken können. Bei der Übersetzung der englischsprachigen Beiträge haben wir die Autoren darum beneidet, dass es keine Unterscheidung zwischen weiblichen und männlichen Formen der Nomina gibt. Wir haben nach mühseligen Versuchen schließlich auf eine einheitliche Sprachregelung verzichtet, sodass sowohl in den übersetzten als auch in den im Original deutschen Beiträgen Kolleginnen und Kollegen, KollegInnen und Kollegen nebeneinander vorkommen. Wir danken allen, die zur Entstehung des Buches beigetragen haben. Zu nennen sind besonders die KollegInnen, die seit Jahren in der systemischen Supervisionsgruppe und im Langenfelder Institut für systemische Praxis und Forschung mit uns zusammenarbeiten; Matthias Leipert und die übrigen Mitglieder der Betriebsleitung der Rheinischen Kliniken Langenfeld, die diese Aktivitäten gefördert haben; die MitarbeiterInnen unserer Abteilungen in der Langenfelder Klinik und beim Psychosozialen Trägerverein Solingen; vor allem aber die PatientInnen, Familien und KollegInnen, mit denen wir gemeinsam gelernt haben. Wir danken dem Verlag Carl-Auer-Systeme, dass er nach sechs Jahren eine zweite Auflage mit neuen und teilweise überarbeiteten Beiträgen riskiert, und nehmen es als Hinweis darauf, dass es sich nicht um leicht verderbliche Ware handelt. Viel Arbeit war s, und Spaß hat s auch gemacht. Neben der eventuell zugemuteten Mühe des Einlesens wünschen wir diesen Spaß auch unseren Leserinnen und Lesern. Die Herausgeber, im Frühjahr

14 ... Kurzdarstellungen der Beiträge Gianfranco Cecchin, Peter Kruckenberg SYSTEMTHERAPIE SOZIALPSYCHIATRIE Ein Diskurs Zwei der einflussreichsten Vertreter ihrer Gruppierungen, der Mailänder Systemtherapeut Gianfranco Cecchin und der Bremer Sozialpsychiater Peter Kruckenberg, versuchen eine Bestimmung der Beziehung dieser beiden innovativen Ansätze zueinander. Sie haben Thomas Kellers Fragen beantwortet und hatten Gelegenheit zu ergänzenden Kommentaren. Wir haben diesen Schriftwechsel an den Anfang gestellt, weil er den Rahmen unserer Thematik absteckt und nach Art einer Ouvertüre viele Themen vorwegnimmt, die in den übrigen Beiträgen ausgeführt werden. Gleichzeitig weisen die Diskutanten aber auch Entwicklungsrichtungen über die momentane Bestandsaufnahme hinaus auf. Kurt Ludewig ZUM KRANKHEITSBEGRIFF IN DER PSYCHIATRIE Eine systemische Betrachtung Was geschieht, wenn systemische und psychiatrische Welt aufeinander treffen? Wie verändern sich ihre grundlegenden theoretischen Konzepte durch die strukturelle Koppelung miteinander? Kurt Ludewig arbeitet seit vielen Jahren in der Psychiatrie mit Kindern und Jugendlichen, und sein Engagement für die Entwicklung der systemischen Therapie ist aus dieser Tätigkeit hervorgegangen. Gleichzeitig ist er einer der wichtigsten theoretischen Denker konstruktivistischer Positionen im deutschsprachigen systemischen Feld und 14

15 Gründungsvorsitzender der Systemischen Gesellschaft. Diese enge Verbindung von Theorie und Praxis sowie von psychiatrischer und systemischer Arbeit ermöglicht es ihm, einen weiten Bogen zu schlagen: Nach einer Darstellung von Grundlagentheorien beider Felder entwirft er, ausgehend von der Leitdifferenz gesund/krank, eine Klinische Theorie psychiatrischer Systeme. Wilhelm Rotthaus ALLMACHT DES THERAPEUTEN ODER TRENNUNG DER VERANTWORTUNGSBEREICHE IM THERAPEUTISCHEN SYSTEM? Anmerkungen zur Beziehung PatientIn-ÄrztIn in der Psychiatrie Die Beziehung zwischen PatientIn und ÄrztIn ist der harte Kern des Gesundheitswesens und damit auch der Psychiatrie. Viele Grundvorstellungen wie Krankheit, Behandlung, ärztliche Verantwortung sind aus dem traditionellen Verständnis dieser Beziehung entlehnt und prägen das psychiatrische Feld insgesamt. Wilhelm Rotthaus, selbst leitender Krankenhausarzt und systemisch arbeitender Kinder- und Jugendpsychiater, entwickelt unter dem Stichwort Verantwortungsteilung eine praxisbezogene Konzeption für eine kooperative Beziehung zwischen Ärzten und Patienten, welche von der Eigenverantwortlichkeit der Patienten ausgeht und deren Förderung zum Ziel hat. Gianfranco Cecchin WIE SICH VOREINGENOMMENHEITEN VON THERAPEUTEN NUTZEN LASSEN Gianfranco Cecchin, Mitbegründer der Mailänder Schule und einer der kreativsten Köpfe im systemischen Feld, leitet gemeinsam mit Luigi Boscolo ein Institut, in dem Therapie und Ausbildung eng miteinander verzahnt sind: Die fortgeschrittenen Teilnehmer sind aktiv an den Therapien des Instituts beteiligt und werden dabei von den Anfängern beobachtet. Alle therapeutischen Prozesse werden so auf mehreren Ebenen diskutiert bzw. reflektiert. Cecchin befasst sich in seinem Beitrag mit einem Thema, das wohl nicht nur systemische Therapeuten als Problem erleben: mit Voreingenommenheiten, die in der Interaktion mit Klienten und Kollegen entstehen. Er gibt praktische Hinweise, wie sie statt als Hindernisse als Quellen 15

16 für therapeutischen Fortschritt genutzt werden können. Sein kurzer Beitrag ist damit gleichzeitig ein Beispiel für die Arbeitsweise systemischer Therapeuten allgemein: Was immer die Gesprächsbeteiligten (hier: die therapeutischen Kollegen) äußern, wird als ihre Sichtweise akzeptiert und in kreative Weiterentwicklungen einbezogen. Klaus G. Deissler PSYCHIATRISCHE SPRACHSPIELE Von Objekten-in-BeHandlungen zu Personen-in-VerHandlungen Auch in der Entwicklung systemischer Therapie hat eine Wende von der Moderne zur Postmoderne stattgefunden mit weitreichenden Konsequenzen für die therapeutische Praxis. Ausgehend von dieser These, stellt Klaus Deissler zwei Epochen einander gegenüber: Die historisch ältere, moderne systemische Therapie sieht er in enger struktureller Nachbarschaft zur herkömmlichen Psychiatrie. Der von sozial-konstruktionistischer Sichtweise ausgehenden postmodernen Weiterentwicklung systemischer Konzepte schreibt er dagegen die innovative Potenz zu, zur Entwicklung einer Psychiatrie beizutragen, die Zwang und Kontrolle soweit wie möglich durch Verhandlung und Kooperation ersetzt. Harlene Anderson THERAPIE ALS KOOPERATION SPRACHLICHER SYSTEME Das Expertentum der Klienten und der Therapeuten miteinander verbinden Gemeinsam mit dem vor einigen Jahren gestorbenen Harry Goolishian hat Harlene Anderson entscheidende Impulse zur Entwicklung einer auf Zusammenarbeit und gemeinsame Kreativität gerichteten Therapie gesetzt. Das Konzept von Problem- und Lösungssystemen, die Forderung nach einer therapeutischen Haltung des Nicht-Wissens und der von ihnen erarbeitete Ansatz kooperierender sprachlicher Systeme haben systemische Therapeuten in aller Welt beeinflusst. In ihrem Beitrag zeichnet Harlene Anderson diese Entwicklung nach, gibt Hinweise auf ihre erkenntnistheoretischen Wurzeln und illustriert an Beispielen die individuelle zwischenmenschliche Begegnung, die trotz aller Theorie und Technik den Kern ihrer therapeutischen Arbeit ausmacht. 16

17 Tom Andersen EINE ZUSAMMENARBEIT, DIE EINIGE PSYCHOTHERAPIE NENNEN Verbindungen, die mit Ausdrucksmanifestationen, und Ausdrucksmanifestationen, die mit Bedeutungen gefüllt sind Ebenso wie die Texaner Anderson und Goolishian hat auch der Norweger Tom Andersen Weichen gestellt, die für die Richtung der systemischen Entwicklung von entscheidender Bedeutung waren. Auf ihn geht der Gedanke des reflektierenden Teams zurück, die Öffnung der Reflexionsprozesse im therapeutischen Team für die Klienten eine scheinbar einfache Grundidee, die aber einen Durchbruch zu einer kooperativen, die Autonomie der Klienten respektierenden Therapie ermöglicht hat. In diesem Beitrag stellt er seine theoretischen Annahmen und praktischen Erfahrungen in Thesenform und anhand eines Konsultationsgespräches mit einer Familie und ihrem Therapeutenteam dar. Jaakko Seikkula OFFENER DIALOG MOBILISIERT SELBST BEI SCHWIERIGEN PSYCHIATRIEPATIENTEN DIE VERBORGENEN RESSOURCEN Als wir das erste Mal von der nordfinnischen Region Tornio und Jaakko Seikkula erfuhren, wurden wir hellhörig: In einem Zeitraum von rund zehn Jahren ging dort aus einer traditionellen, bettenzentrierten psychiatrischen Anstalt ein gegliedertes gemeindepsychiatrisches Netzwerk mit drastisch geschrumpfter Bettenzahl, deutlich gesunkenem Medikamenteneinsatz, Rückgang chronischer Krankenhauskarrieren und weitgehender Vermeidung von Ersthospitalisierungen hervor. Dabei wurden systemische Ideen von Anfang an umgesetzt und alle Berufsgruppen, insbesondere Pflegekräfte, konsequent einbezogen. Der Autor, Motor und Mentor dieser erfolgreichen Reform, beschreibt in seinem Beitrag die Grundprinzipien der Behandlung im Offenen Dialog, stellt die wesentlichen Ergebnisse der Evaluationsuntersuchungen dar und illustriert die Arbeit mit einem Ausschnitt aus einer Behandlungskonferenz unter Beteiligung von Patient, Familie und den beteiligten professionellen Teams. 17

18 Luigi Boscolo JUDY C.: DIE MACHT VON WORTEN UND ETIKETTEN Eine Konsultation mit einer schizophrenen jungen Frau Chronizität ist eine Eigenschaft des Bezugssystems, dem die Klienten angehören. Etikettierende Bezeichnungen, die in solchen Bezugssystemen als gültig angesehen werden, können chronifizierende Auswirkungen haben. Luigi Boscolo zusammen mit Gianfranco Cecchin Leiter des Mailänder Instituts für Familientherapie geht von diesen Thesen aus und zeigt am Transkript eines Konsultationsgespräches mit einer jungen, seit Jahren als schizophren diagnostizierten Frau, wie man die spielerische Auflösung psychiatrischer Diagnosen therapeutisch nutzen kann. Gleichzeitig gibt er damit ein Beispiel für die oft frappierenden neuen Entwicklungsmöglichkeiten, die schon durch ein einziges systemisches Gespräch angeregt werden können. Steve de Shazer ERFOLGSGESCHICHTEN KONSTRUIEREN Gibt es unabhängig von Art und Inhalt des jeweiligen Problems sozusagen allgemein gültige therapeutische Mittel zur Problemlösung? Steve de Shazer arbeitet mit solchen Mitteln und hat, ausgehend von der Arbeit der Palo-Alto-Gruppe (John Weakland, Paul Watzlawick u. a.), gemeinsam mit Insoo Kim Berg und weiteren KollegInnen einen eigenen therapeutischen Ansatz entwickelt, den er lösungsorientierte Kurzzeittherapie nennt und der ihm große internationale Beachtung eingetragen hat. Zur Arbeit de Shazers gehören bestimmte Elemente, die regelmäßig wiederkehren: Skalierungsfragen erlauben die Sicht einer Situation als Moment eines Prozesses, der zu guten Lösungen führen kann; die Wunderfrage Stellen Sie sich vor, über Nacht geschieht ein Wunder, und das Problem ist gelöst: Woran werden Sie das erkennen? regt an, antizipierend gute Lösungen zu entwerfen; eine Schlussintervention schließlich soll neue Verhaltens- und Interpretationsweisen anregen. Mit außergewöhnlich niedrigen Sitzungszahlen pro Fall und beachtlichen katamnestischen Resultaten kann de Shazer als ein Meister der therapeutischen Kürze gelten. Der hier abgedruckte Artikel ist ein von ihm kommentiertes Transkript eines Konsultationsgespräches, 18

19 das er in Langenfeld mit einem Klientenpaar von Thomas Keller geführt hat. Das Gespräch wurde zweisprachig deutsch/englisch mit Übersetzung geführt und wird auf seinen Wunsch auch ohne Kürzung so wiedergegeben. Klaus G. Deissler, Thomas Keller DIE KLINIK ALS FORTSETZUNG VON VERLORENER FAMILIE Die Darstellung einer jungen Frau und ihrer Familie steht für viele ähnliche Geschichten langjähriger Psychiatriekarrieren: familiäre Trennungen und Verluste, wiederholte Klinikaufenthalte (unter wechselnden Diagnosen) mit der Folge, dass die Psychiatrie für die Patientin zu einer Art zweitem Lebensraum wird. Die Autoren haben eine Reihe von Gesprächen mit der Familie geführt, von denen das erste, in dem auch beteiligte Klinikmitarbeiter zu Wort kamen, als Transkript in Auszügen dokumentiert wird. Der Patientin gelang danach die Ablösung von der psychiatrischen Familie und die Weiterentwicklung ihres Verhältnisses zur Ursprungsfamilie. Jochen Schweitzer WEGE AUS PSYCHIATRISCHEN CHRONIFIZIERUNGSPROZESSEN Beratungstechniken für Prävention und Rehabilitation Den Abschnitt Chronizität leitet Jochen Schweitzer ein, der sich schon seit langem als psychiatrischer Praktiker und kreativer Denker mit der Entstehung und der Auflösung chronischer Beziehungsmuster beschäftigt. Er geht davon aus, dass Chronizität eine aktive Gemeinschaftsleistung aller Beteiligten ist, und entwickelt daraus eine Fülle von praktisch erprobten Wegen zu ihrer Überwindung. Judith A. Booker, Daniel G. Blymyer LÖSUNGSORIENTIERTE STATIONÄRE KURZTHERAPIE MIT CHRONISCH PSYCHISCH KRANKEN Auf der Grundlage lösungsorientierter Vorannahmen arbeiteten die beiden Autoren einige Jahre gemeinsam in einem Kriseninterventionszentrum. Mit kreativer Frische demonstrieren sie hier die Stärken ihres Ansatzes: Mit fünf prägnanten Leitsätzen, (scheinbar) einfa- 19

20 chen Interventionen und Respektlosigkeit vor langjährigen, chronischen Krankheitsgeschichten laden sie ihre Patienten ein, neue Wege kennen zu lernen. Dabei werden Krisensituationen bewältigt und gleichzeitig weitreichende positive Veränderungen angeregt. Thomas Keller SYSTEMISCHES HANDELN IM ALLTAG DES PSYCHIATRISCHEN KRANKENHAUSES Thomas Kellers Beitrag ist ein Kondensat aus langjähriger praktischer Erfahrung mit systemischem Denken und Handeln in der klinischen Psychiatrie. Er zieht aus der Begegnung dieser zwei Welten in seinem Arbeitsalltag Schlussfolgerungen, die zur Förderung von Problemlösungen beitragen können, und ermöglicht zugleich einen Ausblick auf eine kooperations- und lösungsorientierte Psychiatrie. Nils Greve SECHS VORSCHLÄGE FÜR PROFESSIONELLE HELFERINNEN IN PSYCHIATRISCHEN DIENSTEN UND EINRICHTUNGEN Während systemische Therapie einerseits von Beginn ihrer Entwicklungsgeschichte an ausdrücklich auch solchen Problemen galt, die gewöhnlich psychiatrischer Behandlung zugeführt werden, wurde sie andererseits unter Kontextbedingungen entwickelt, die sich in psychiatrischen Institutionen meist nicht herstellen lassen. Aus der eigenen Erfahrung mit diesem Spannungsfeld in gemeindepsychiatrischen Arbeitsfeldern leitet Nils Greve Vorschläge für eine therapeutische Haltung auf systemisch-konstruktionistischer Grundlage ab, welche die Kompatibilität zwischen systemischen Ideen und psychiatrischen Kontexten verbessern und zur Vermeidung und Auflösung chronischer Entwicklungen beitragen können. Laura Fruggeri, Massimo Matteini, Maurizio Marzari, Anna Castellucci BEITRÄGE ZU EINER ÖKOLOGIE ÖFFENTLICHER GEMEINDEPSYCHIATRISCHER DIENSTE Ebenso wie die Autoren der vorigen Beiträge arbeiten auch Laura Fruggeri und ihre KollegInnen in der institutionellen Psychiatrie mit regionalen Pflichtversorgungsaufträgen. Sie schildern anhand zweier ausführlicher Falldarstellungen, wie eine Kooperation zwischen 20

21 Klienten, Angehörigen sowie getrennt organisierten, heterogenen Diensten so erfolgen kann, dass ihre Arbeit über die stützende Alltagsbegleitung hinaus therapeutischen Charakter für die Klienten erhält. Die Übersetzung der englischsprachigen Originalbeiträge von Harlene Anderson, Judith A. Booker und Daniel G. Blymyer, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin, Steve de Shazer sowie Laura Fruggeri et al. besorgten die Herausgeber unter Mitwirkung von Christine Opper und Marion Jaberg. Theo Kierdorf übersetzte die Beiträge von Tom Andersen und Jaakko Seikkula. Redaktionelle Bearbeitung der 1. Auflage: Vera Achenbach, Dortmund 21

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23 Abschnitt 1: Grundfragen und Konzepte 23

24 ... Systemtherapie Sozialpsychiatrie Ein Diskurs Gianfranco Cecchin, Peter Kruckenberg (Moderation: Thomas Keller) Erste Frage: Welches Konzept von psychiatrischer Krankheit macht aus eurer Sicht für die Praxis psychiatrischer Tätigkeit am meisten Sinn? Führende sozialpsychiatrische Autoren wie etwa Luc Ciompi scheinen ein integratives psychosoziobiologisches Krankheitsverständnis zu bevorzugen, da es sowohl psychodynamisch, verhaltenstherapeutisch, soziodynamisch und familiendynamisch orientierte wie auch biologisch-medizinische Behandlungsformen begründen kann. Ciompis Konzept der Affektlogik (1982) erhebt den Anspruch, zur Überbrückung der Widersprüche zwischen unterschiedlichen und teilweise kaum kompatiblen Konzepten beizutragen und eine Integration der entsprechenden Sicht- und Vorgehensweisen zu ermöglichen. Gianfranco Cecchin: Ich sehe es auch so, dass die unterschiedlichen Gesichtspunkte therapeutischer Interventionen nicht getrennt und in gewissem Sinne antagonistisch bleiben können. Aber das Wort Integration gefällt mir nicht. Ich denke lieber in einem Konzept des richtigen Zeitpunktes von Interventionen. Z. B. gibt es den Moment, wo man sich um die biologischen Aspekte der so genannten psychotischen Situation kümmert, zu einem anderen Zeitpunkt ist es angemessen, soziale Kontrolle auszuüben. Dann wiederum kann es an der Zeit sein, mit dem Patienten die sozialen und familiären Auswirkungen der ersten zwei Interventionen zu hinterfragen und zu diskutieren. Das Letztere würde zu meinem Verständnis von Psychotherapie passen. 24

25 Wir können sagen, dass es unterschiedliche Ebenen und unterschiedliche Zeitpunkte für Interventionen gibt, die untereinander in einer reflexiven Weise in Verbindung stehen, ähnlich der Reflexivität zwischen unterschiedlichen logischen Ebenen. Wenn man sich mit der Ebene der Familie befasst, werden auch einige biologische Probleme sichtbar werden. Wenn man sich auf der Ebene der Kontrolle bewegt, werden psychotherapeutische Elemente ins Spiel kommen, und so weiter. Der Punkt ist, dass ein Sozialpsychiater nicht auf nur einer Ebene stehen bleiben und sich damit zufrieden geben kann. Er muss sich zu jeweils unterschiedlichen Zeiten zwischen diesen Ebenen bewegen, ohne diese notwendigerweise in einem einzelnen Ereignis zu integrieren. Zwischenfrage: Was bedeutet für dich der Begriff psychotische Situation? Gianfranco Cecchin: Mit psychotischer Situation meine ich jenen Zeitraum, in dem eine Person oder eine Familie oder eine soziale Gruppe sich gewissermaßen in einer ausweglosen Lage sieht. Die Welt der Bedeutungen verliert an Kohärenz, Beziehungen werden unklar, Menschen verlieren das Vertrauen in ihre eigenen Wahrnehmungen, und sehr oft beginnen einzelne hierin verwickelte Personen, sich auf symptomatisches Verhalten zurückzuziehen, auf Symptome, wie sie gewöhnlich in der psychiatrischen Literatur beschrieben werden. Die Umstände, unter denen dies geschieht, können durch biologische Bedingungen hervorgerufen werden (Veränderungen im Lebenszyklus, Zeiten des Ungleichgewichts in physischer oder biochemischer Hinsicht usw.) oder durch unlösbare psychosoziale Konflikte, in denen unterschiedliche Bedeutungsebenen einander widersprechen oder auch Bedeutungen im Widerspruch zu Verhaltensweisen stehen. Gewöhnlich kann niemand aus dem Kreise der Beteiligten etwas tun, um aus der Sackgasse herauszufinden, weil alles, was sie tun, zum Problem beiträgt. Die Lösung kann entweder von außen kommen oder indem man wartet, bis irgend etwas Unvorhersagbares geschieht. In unseren Gesprächen und Teamdiskussionen neigen wir dazu, das Wort psychotisch nicht auf eindeutig biologische Phänomene 25

26 zu begrenzen, sondern es weniger streng auf all jene Situationen anzuwenden, in denen es für einen Beobachter so aussieht, dass symptomatisches Verhalten wegen einer starken Konfusion der Bedeutungen das einzig Logische geworden zu sein scheint. Die mögliche feinere Unterscheidung zwischen Halluzinationen, Suizidalität, Depressivität, Gewalttätigkeit usw. kann dem Beobachter helfen, den spezifischen Kontext besser zu verstehen, aber nach meiner Meinung stammen sie alle aus einer unmöglichen Situation. Systemische Therapeuten neigen stark zu der Voreingenommenheit, dass alle diese sehr schmerzlichen Situationen aus Beziehungen entstehen, nicht aus biologischen Bedingungen. Selbst wenn Biologie im Spiele ist ich bin ganz sicher, dass dabei auch etwas auf der körperlichen Ebene geschehen muss, selbst wenn es die Gene wären oder Veränderungen in Zellstrukturen, so vollzieht sich die Lösung doch immer noch auf der Ebene der Beziehungen. Daran glauben wir. Der systemische Ansatz ist eine Optik, durch welche wir die Realität betrachten. Genauso könnte man an größere soziale Situationen, wie etwa den sozialen Wandel in Ostdeutschland, als eine Ursache psychischer Krankheit denken: Das ist eine andere Optik, die aber offenbar keinen Ausweg für den konkreten Einzelfall aufzeigen kann. Der systemische Therapeut betrachtet die Mikrobeziehungen, wie Mutter-Vater-Sohn-Verwandtschaft, die grundlegenden Beziehungen, in denen die Menschen ihr Leben beginnen. Die größere soziale Situation hat einen Einfluss, genauso wie Biologie einen Einfluss hat, aber wir kommen immer wieder zu den basalen Beziehungen. Aber natürlich ist das nur eine Brille. Zwischenfrage: Was bedeutet das für die praktische klinische Arbeit? Gianfranco Cecchin: Man muss sich mit den sozialen Systemen der Menschen befassen und ihren Bedeutungssystemen. Wo z. B. eine Mutter ständig mythische Geschichten über sich und den biologischen Vater ihres Kindes erfindet und das Kind anfängt, sich verrückt zu benehmen, und je mehr die Mutter nach Hilfe sucht, um so mehr Geheimnisse werden zusammen mit den Helfern erzeugt: Da entsteht eine psychotische Situation, und je mehr solcher Lösungen gefunden werden, um so schlimmer wird es. 26

27 Es geht nicht darum, sich nicht verwickeln zu lassen; meistens tun wir das sowieso, weil psychotische Situationen äußerst mächtig sind, sie können einen sehr schnell einbeziehen. Aber manchmal braucht man Hilfe dabei, das zu erkennen, weil man es oft nicht merkt, wenn man bereits darin steckt. In dem obigen Beispiel sieht die Mutter nicht, dass sie das Problem verschlimmert, indem sie weitere Geheimnisse schafft, weil sie sich innerhalb des Problems befindet. Sie hat im Gegenteil die Idee, dass Probleme geschaffen würden, wenn sie die Wahrheit erzählte. Wenn man Teil einer psychotischen Situation ist, erscheint es manchmal unmöglich, einen Ausweg zu sehen. Deswegen braucht man ein beobachtendes Team, das einem helfen kann. Manchmal kann ein Therapeut überhaupt nur effektiv werden, wenn er sich in die psychotische Situation verwickelt und ein Teil von ihr wird und nicht nur ein Beobachter bleibt; indem man einen Ausweg findet, kann man allen heraushelfen. Oft erreicht man keine Wirkung, wenn man sich nur auf die Position des Beobachtens beschränkt und den Menschen erklärt: Sie sind in einer verrückten Situation. Aber wenn man selbst Teil einer verrückten Situation wird und dann in der Lage ist, das zu erkennen, dann kann man einen Effekt erzielen. Peter Kruckenberg: Leben entwickelt sich immer auf allen (reflexiv verknüpften) Ebenen gleichzeitig, auch wenn im Wechsel das eine in den Vordergrund tritt und anderes Hintergrund wird. Das gilt auch für persönliche Begegnungen und speziell für therapeutische Beziehungen. Man kann nicht nur auf einer Ebene kommunizieren. Gerade die Systemiker haben auf die affektive Konnotation, die Begleitmusik zu kognitiver Kommunikation hingewiesen. Auch im therapeutischen Handeln ist das affektive Klima neben den Inhalten wichtig. Aber auch inhaltlich sind immer mehrere Ebenen angesprochen; etwa bei der Verordnung einer Medikation ist es von entscheidender Bedeutung, mit welchem Krankheitskonzept der Psychiater der Medikation zum aktuellen Zeitpunkt welchen Stellenwert gibt und wie er dies mit dem Patienten erörtert. Bei diesem Gespräch über die Bedeutung der Medikation kann das psychotherapeutische Moment der Behandlung im Vordergrund stehen, d. h. bedeutsamer sein als die Medikation selbst. Entsprechendes gilt für die soziale Kontrolle, auch für die soziale Unterstützung. Entgegen dem üblichen Sprachgebrauch bei 27

28 Systemikern sind soziale Kontrolle und Therapie keine Gegensätze die Begriffe beziehen sich auf unterschiedliche semantische Ebenen. Soziale Kontrolle als Grenzsetzung von außen (meist mit Androhung negativer Sanktionen) ist Element jeder persönlichen Begegnung, auch der zwischen Therapeut und Patient. Wenn aufgrund der Bedrohlichkeit störungsbedingten Verhaltens soziale Kontrolle in den Vordergrund der Behandlung tritt etwa bei Maßnahmen gegen die Willensäußerung des Patienten kommt es darauf an, die Interventionen so zu gestalten, dass sie eine therapeutische und nicht, wie so oft, eine antitherapeutische Wirkung haben. Therapeutisch soll dabei heißen: zu besseren Lösungen für die Lebensgestaltung, zu mehr Kompetenz, mehr Lebensqualität und -zufriedenheit führend. Der Hausbesuch bei einem wahnkranken, seine Mutter angreifenden Patienten stellt andere Anforderungen, als beide in einer beruhigten Situation zum Familiengespräch zu empfangen. Er fordert von der sozialpsychiatrischen Mitarbeiterin oder dem Mitarbeiter bei der Beziehungsaufnahme, die Spannung auszuhalten, die verschiedenen Ebenen der Situation nach Möglichkeit einzuschätzen oder zu erahnen z. B. Ausmaß der Bedrohung, der psychotischen Eskalation und der aktuellen Fähigkeit zur Kommunikation, mögliche Bedeutung und positiver Sinn des Ausbruchs im aktuellen und biographischen Lebenskontext. Ziel ist ein Handeln, das auch bei evtl. notwendiger (legitimierter) gewaltsamer Grenzsetzung letztlich eine positiv korrigierende, affektiv-kognitive Erfahrung ermöglicht und nicht zum Wiederholungstrauma wird. Patienten können das oft sehr genau schildern und bewerten. Überhaupt sind ja Krisen fast immer Situationen, in denen am ehesten Weichen neu gestellt werden können, auch psychotische Krisen (nicht immer erst nach ihrer Entaktualisierung). Idealtypisch gründet sozialpsychiatrische Behandlung auf dem Respekt vor der Einzigartigkeit der Person des Patienten (systemisch: der Autopoiese des Individuums), erwächst aus der persönlichen Begegnung im Bemühen um Vollständigkeit der Wahrnehmung (Dörner u. Plog 1996) und um Ganzheitlichkeit des Handelns. Das heißt, auch im therapeutischen Handeln wird zu jedem Zeitpunkt die Integration (Luc Ciompi) verschiedener Konzepte und Verhaltensebenen angestrebt, auch wenn in bestimmten Situationen therapeutische Interventionen außerordentlich sparsam und auf eine Ebene oder einen Punkt fokussiert sind. 28

29 Im sozialpsychiatrischen Alltag kommen die Reflexion und therapeutische Orientierung der Arbeit oft zu kurz, verselbständigen sich soziale Fürsorge und/oder soziale Kontrolle, wird die Versorgung ein Teil des Problems. Auf der anderen Seite scheinen systemische Therapeuten von der affektiv-kognitiven Komplexität verwickelter Situationen, in denen die psychiatrisch Tätigen vorübergehend dem Patienten und seinem Umfeld in beträchtlichem Ausmaß Verantwortung abnehmen müssen, so beunruhigt zu sein, dass sie solche Situationen nicht nur meiden, sondern für sie therapeutisches Handeln sogar tendenziell ausschließen. Der Begriff psychotische Situation ist unbrauchbar. Psychotisch ist nach allgemeinem Verständnis ein einzelner Mensch, evtl. auch eine Gruppe, wenn seine oder ihre Beziehung zur Realität stark vom allgemeinen Verständnis abweicht. Ich stimme mit Gianfranco Cecchin weitgehend überein, dass die psychotische Reaktion eines Menschen in einer Situation entsteht, in der er und/oder seine Familie oder seine soziale Gruppe sich in einer ausweglosen Lage sieht und dies möchte ich ergänzen diese Lage nicht aktiv aushält oder so aushalten kann, dass neue integrative Lösungen möglich werden. Das psychotische Erleben und Verhalten ist vor allem durch zwei Aspekte gekennzeichnet: Zum einen handelt es sich um einen (von Luc Ciompi überzeugend beschriebenen) lawinenartigen Zusammenbruch affektiv-kognitiver Bezugssysteme, einen desintegrativen, auch die kommunikativen Fähigkeiten des Patienten einschränkenden Prozess, zum anderen stellen Elemente des Prozesses oder der Prozess selbst einen Lösungsversuch für die ausweglose Situation dar. Ich würde aber vor Idealisierungen warnen: Ob der Ausstieg in die Psychose immer das einzig Logische in einer bedrängenden konfusen Situation ist, oder ob es sich nicht weniger anspruchsvoll meistens um einen verzweifelten Bewältigungsversuch in einer Überforderungssituation handelt, macht einen nicht ganz unwichtigen Unterschied. Es spricht auch manches dafür, dass von einem bestimmten Punkt des Geschehens ab die Biologie eine gewisse Eigendynamik entfaltet. Auch diese mögliche, von der beginnenden Psychose zum Vollbild einer akuten Psychose sich entwickelnde biologische Eigendynamik kann als im Menschen biologisch angelegter Heilungsversuch angesehen werden im Sinne der Unterbrechung einer unerträglichen Lage, der Möglichkeit zur Befreiung unterdrückter Be- 29

30 dürfnisse und zur Neuorganisation psychischer und sozialer Strukturen (in einer möglichst bergenden und haltenden Umgebung). Auf jeden Fall ist das psychotische Erleben existentielles menschliches Erleben in einer extremen Situation, das zum Schatz der Erfahrungen und untrennbar zur Person des psychotischen Menschen gehört. Es ist in Grenzen durchaus einfühlbar und birgt fast immer wichtiges Material für die weitere Entwicklung und persönliche Reifung nicht nur des Patienten, sondern auch seiner Umgebung. Es birgt andererseits die Gefahr, den Wiedereinstieg nicht oder nur unter großen Einbußen zu finden oder zum gewohnheitsmäßigen Wiederausstieg in Krisen zu werden. Gern folge ich Gianfranco Cecchin, wenn er meint, dass sich eine (gelungene) Lösung immer auf der Ebene der Beziehung vollzieht und dass Brillen nützliche Instrumente sind, vor allem wenn man verschiedene benutzt und aus unterschiedlichen Perspektiven auf eine Situation schaut. Zu seiner Antwort auf die Frage nach der Bedeutung für die praktische klinische Arbeit: Ja, sehr schön! Sich verwickeln lassen und wieder heraustreten aus der Verwicklung und teilnehmend beobachten und sich wieder verwickeln lassen und wieder heraustreten und sich austauschen mit anderen, die anders verwickelt sind und anders beobachten. Und dabei einen Weg mit dem Patienten und seinen Beziehungspersonen gehen, den dieser so weit wie irgend möglich selbst bestimmt und auf dem man als psychiatrisch Tätiger nützliche Handreichungen versucht Fragen, Verstörungen, Medikamente, Trost, Konfrontation, Zwang u. a. Gianfranco Cecchin: Einige Aussagen von Gregory Bateson haben mich stark beeindruckt. Er sagte, dass für menschliche Wesen unerquickliche Paradoxa dann entstehen, wenn sich widersprüchliche Botschaften gleichzeitig ereignen. Wenn eine Person mit zwei, drei oder vier zueinander widersprüchlichen Botschaften umgehen muss und dabei nicht weiß, wie sie das anstellen soll, gerät sie gewöhnlich in eine gewisse Panik und Ratlosigkeit. Wir entdeckten in unserer systemischen Arbeit, dass wir, wenn wir einer Familie Rituale (Verhaltensverschreibungen) verordneten, im Grunde einen zeitlichen Rahmen einführten, der die Botschaften voneinander trennte. Ein simples Beispiel: Wenn etwa ein Adoleszent unterschiedlichen Botschaften seiner Eltern gehorchen soll, wobei der Gehorsam gegen- 30