Übersicht Zuzahlungen

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1 Übersicht Zuzahlungen Leistung... r. "' ' Zuzahlun gen. Häusliche Krankenpflege 10 % der Kosten zuzüglich 10 EUR je Verordnung; begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr Haushaltshilfe 1 0 %der kalendertäglichen Kosten ; Arznei- und Verbandmittel Heilmittel Hilfsmittel 1 0 % der Kosten; 10 % der Kosten des Mittels zuzüglich 10 EUR je Verordnung; 10 % für jedes Mittel; Ausnahme sind Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind: 10 % je Verbrauchseinheit, maximal 10 EUR pro Monat Krankenhausbehandlung 10 EUR pro Kalendertag ; maximal 28 Tage pro Kalenderjahr Medizinische Rehabilitation 10 EUR pro Kalendertag ; (ambulant und stationär) bei Anschlussrehabilitation begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr unter Anrechnung der Zuzahlung für Krankenhausbehandlung Medizinische Vorsorge und Rehabilitation für Mütter 10 EUR pro Kalendertag und Väter Fahrkosten Soziotherapie pro Fahrt 10 % der Kosten; (Oie Zuzahlung bei Fahrkosten sind von allen Versicherten zu erbringen, also auch von Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.) 10 %der kalendertäglichen Kosten;

2 Heilfürsorge Vorname(n) Nachname ggf. Geburtsname Geburtsdatum Behörden-Nr. Postanschrift der Dienststelle Antrag auf Erstattung für Beträge, die im Zusammenhang mit Leistungen der Heilfürsorge gezahlt wurden D Mein Dienstunfall vom wurde durch - -..,...-,-...,...,,,.--."...,..- anerkannt. (Kopie ist beigefügt) zuständige Mittelbehörde D Ich beantrage die teilweise Kostenerstattung, weil die geleisteten Zahlungen im Laufe eines Kalenderjahres 2 % der maßgebenden Bruttoeinnahmen überschritten haben. (Siehe Informationsblatt BPOL , Abschnitt D) D Ich beantrage die Kostenerstattung wegen Dauerbehandlung der ärztlich bescheinigten chronischen Erkrankung. (Siehe Informationsblatt BPOL , Abschnitt C) Bitte ausfüllen, wenn es sich nicht um einen Dienstunfall handelt. Meine monatlichen Bruttoeinnahmen (einschließlich der Anrechnung des jährlich einmaligen Urlaubs- und Weihnachtsgeides mit einem Zwölfte!) sowie ggf. auch die Einnahmen (mit einem Zwölftel der Einmalzahlungen) der mit mir im gemeinsamen Haushalt lebenden Kinder und meines Ehegatten/Partners nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz: Bitte alle im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen eintragen, auch wenn keine Einnahmen zum Lebensunterhalt bezogen werden. Die Erhebung der persönlichen Daten (Sozialdaten) ist erforderlich. Die gesetzliche Grundlage bilden die 284 und 208 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch M sowie die 94 und 50 SGB XI in Verbindung mit 21 SGB X. Vorname, Nachname Art der Einnahmen') Monatlicher Bruttobetrag in EUR 1) Bitte alle angeben, z. 8. Arbeitsentgelt, Lohnersatzleistungen, Rente. Unterhaltsleistungen. Zinserträge, Einkünfte aus Vermietung I Verpachtung. Nachweise für Einkommen und geleistete Zahlungen sind beigefügt. Ich bitte um Überweisung. Bankverbindung, iban, BiC Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Datum, Unterschrift d er/ des Hellfürsorgeberechtigten BPOL

3 Ärztliche Bescheinigung zur Feststellung des Erreichens der Belastungsgrenze nach 62 SGB V Famllien-/Geburtsname, Auf-Norname der/des hellfürsorgeberechtigten Polizelvollzugsbeamtln/ Polizeivollzugsbeamten in der Bundespolizei Geburtsdatum Kenn-Nr. Angaben der/des Heilfürsorgeberechtigten Ich bin schwerbehindert/schwerbeschädigt mit einem Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60% oder einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% (bitte den amtlichen Bescheid in Kopie beifügen) D nein Von der behandelnden Ärztin/ dem Arzt auszufüllen Die/der o.g. Polizeivollzugsbeamtin/Polizeivollzugsbeamte ist seit dem wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung. Hinweis: Eine,.Dauerbehandlung" liegt vor, wenn der Versicherte mindestens ein Jahr lang vor Ausstellen dieser Bescheinigung jeweils wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung war. Diagnose(n) Für die/den o.g. Polizeivollzugsbeamtin/Polizeivollzugsbeamten ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heilund Hilfsmitteln) erforderlich. D nein Ohne diese kontinuierliche medizinische Versorgung würde eine lebensbedrohliche Verschlimmerung des Gesundheitszustandes eintreten. D nein D ja Ohne diese kontinuierliche medizinische Versorgung würde eine Verminderung der Lebenserwartung eintreten. D nein Ohne diese kontinuierliche medizinische Versorgung ist eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität aufgrund der ständig behandlungsbedürftigen Gesundheitsstörung zu erwarten. D nein D ja Ende der Dauerbehandlung D nicht absehbar D voraussichtlich Für das Ausstellen dieser Bescheinigung ist die Nr EBM berechnungsfähig. Datum, Unterschrift und Stempel der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes BPOL

4 Amts-/Dienstbezeichnung Nachname, ggf Geburtsname Ruf-Norname(n) Geburtsdatum Behörde/Dienststelle Personal-Kennziffer Anschrift der zuständigen Polizeiärztinldes zuständigen Polizeiarztes Heilfürsorge seit: Betr.: Anforderung von Überweisungsscheinen/Kostenübernahmeerklärungen durch heilfürsorgeberechtigte Polizeivollzugsbeamtefinnen mit Behörde/Dienststelle ohne Krankenabteilung Ich bitte um Übersendung eines Überweisungsscheines für einen: 0 Zahnarzt 0 Arzt für Allgemeinmedizin 0Facharzt für D Kostenübernahmeerklärung für stationären Krankenhausaufenthalt D mit D ohne Belegarztbehandlung Tag der Aufnahme: Name und genaue Anschrift des Krankenhauses mit Telefon für eine ärztliche Behandlung D am D ab wegen D Krankheit D Privater Unfaii/ Unfallfolgen D Dienstunfaii/ Dienstunfallfolgen am in Verletzung: Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes: An dem Unfall war ein Dritter beteiligt bzw. hat ihn verschuldet: 0Nein an folgende Anschrift: D Dienststelle D Privatanschrift PLZ, Ort, Straße, Haus-Nr.. Tei.-Nr. PLZ. Ort. Straße. Haus-Nr.. Tei.-Nr. Datum und Unterschrift onn o nn n1., no no

5 Anlage 5 Muster Antrag auf Einzelfallentscheidungen Kopfbogen Datum Az. Bearbeiter Anschrift: BMI, Zll2 uber BPOLP, Refl 83 Betr.: Antrag auf... (Bezeichnung der vorgesehenen Maßnahme) hier: Amtsbezeichnung, Name, Vorname, Geb.-Datum, Dienststelle Bezug: bei Notwendigkeit ausfüllen (z. B. wenn zur gleichen Person bereits eine Einzelfallenscheidung getroffen wurden) Text: -Befund -welche Behandlungen wurden bereits durchgeführt - konkrete Bezeichnung der beantragten Maßnahme ohne Abkürzungen - voraussichtlich entstehende Kosten für die beantragte Maßnahme - medizinische Bewertung der beantragten Maßnahme - rechtliche Bewertung der beantragten Maßnahme Unterschrift

6 Heilfürsorge Bundespolizei Fnm1lien /Gebu11Sname. Ruf Nornarnc IK Nr. &hörden Nr. 1_ I goboronam I Status I 1 Datum Verordnung einer Krankenbeförderung (Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels aus zwingenden medizinischen Gründen nicht möglich) D Unfaii/Unfallfolgen D Dienstunfaii/Dienstunfallfolgen D Ambulante Operation D Vor-/Nachstationäre Behandlung D Teilstationäre Behandlung D Krankentransportwagen D Rettungswagen D Notarztwagen CJandere: von nach ja nein D 0 Wohnung fachliche Betreuung erforderlich Dienststelle Wartezeit Krankenhaus Sammeltransport 0 0 Befreiung von Zuzahlung 0 0 andere Transportwege 0 0 Nur bei Fahrten zur ambulanten Behandlung Begründung der zwingenden med. Notwendigkeit: Diagnose (nach ICD-1 0-GM) Briefstempel und Unterschrift der Polizeiärztin/des Polizeiarztes Hinweise: Nach Durchführung der Beförderung ist diese Verordnung vollständig ausgefüllt an die Abrechnungsstelle Heilfürsorge, Bundesgrenzschutzstraße 1 00, Sankt Augustin zu senden. Von dort wird die Polizeivollzugsbeamtinlder Polizeivollzugsbeamte zur Zahlung des Eigenanteils gemäß 60 SGBV für die Fahrt(en) schriftlich aufgefordert. Bescheinigung der Polizeivollzugsbeamtin/ des Polizeivollzugsbeamten Die am durchgeführte(n) Fahrt(en) ist/sind hiermit bescheinigt. Unterschrift der Polizeivollwgsbeamtin/des Polizeivollzugsbeamten