Stellenwert der Arthrodese bei der Behandlung der. schmerzhaften Handgelenksarthrose

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1 Universität Ulm Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Florian Gebhard Stellenwert der Arthrodese bei der Behandlung der schmerzhaften Handgelenksarthrose Dissertation Zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm vorgelegt von Saskia Christiane Pfaff Freiburg 2008

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin 1. Berichterstatter: PD Dr. Martin Mentzel 2. Berichterstatter: PD Dr. Heike von Baum Tag der Promotion:

3 gewidmet meinen Eltern, Tillmann & Christof 3

4 Inhaltsverzeichnis Seite Abkürzungsverzeichnis 6 1. Einleitung 7 2. Patienten und Methodik 2.1. Patientenkollektiv Operationstechnik Untersuchungen Objektive Bewertungskriterien Bewegung Kraft Röntgenauswertung Subjektive Bewertungskriterien Statistik Ergebnisse 3.1. Röntgenauswertung Bewegung Kraft Schmerz DASH Bewertungsschema Begleiterkrankungen Postoperativer Verlauf Komplikationen Diskussion 4.1. Diskussion der Ergebnisse Diskussion der Endoprothese Schlussfolgerung Zusammenfassung 39 4

5 6. Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Lebenslauf 51 5

6 Abkürzungsverzeichnis Abb. Abbildung DASH Disability of the Arm, Shoulder and Hand (Behinderung von Arm, Schulter und Hand) DRUG distales Radioulnargelenk D2 Zeigefinger D4 Ringfinger kg Kilogramm MWP III Prothese Dritte Überarbeitung des endoprothetischen Gelenkersatzes von Hans Christoph Meuli NRS numerische Rangskala NU Nachuntersuchung OP Operation SL-Fusion skapho-lunäre-fusion STT-Arthrodese skapho-trapezio-trapezoidale Arthrodese 6

7 1. Einleitung Die Arthrose ist eine degenerative Gelenkerkrankung aufgrund verschiedener Ätiologien. Man kann zwischen primärer und sekundärer Arthrose unterscheiden. Bei der primären Arthrose, die auch als idiopathische Arthrose bezeichnet wird, liegt häufig keine erkennbare Ursache vor. Diese Degeneration des Knorpelgewebes kann auch durch genetische Faktoren verursacht werden, wie beispielsweise die Heberden-Arthrose der distalen Interphalangealgelenke. Eine zunehmende Inzidenz der Arthrose zeigt sich vor allem im höheren Lebensalter. Die sekundäre Arthrose entsteht häufig als Folge von Frakturen, durch Fehlstellungen oder Fehlbelastungen. Es gibt drei verschiedene Stadien der Einteilung von Arthrosen. Im ersten Stadium handelt es sich um eine klinisch stumme Arthrose, bei Stadium zwei kommt es zu akuten Schmerzen durch die aktivierte Arthrose. Eine klinisch manifeste Arthrose mit Dauerschmerzen und Funktionsminderung entspricht dem dritten Stadium. Das Leit- und Frühsymptom ist in der Regel der Schmerz. Weitere häufig auftretende Symptome sind Bewegungseinschränkungen, Kraftminderungen, Deformitäten, Schwellungen und Überwärmung. Letztere treten bevorzugt bei der aktivierten Arthrose auf [30]. Als Folge der Symptome kann es zu Achsenfehlstellungen und Instabilitäten des Gelenks, sowie zur Muskelatrophie kommen. Die Diagnose einer Arthrose kann anhand der typischen radiologischen Veränderungen im Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik gestellt werden, insbesondere wenn eine Korrelation zwischen den Arthrosezeichen vorliegt [52,30]. Die Arthrose des Handgelenkes entsteht häufig posttraumatisch nach einer fehlverheilten Radiusfraktur, insbesondere wenn es zu einer Verkürzung des Radius mit entsprechendem Ulnarvorschub kommt. Als Folge einer nicht behandelten Kahnbeinfraktur oder bei misslungener konservativer Therapie kann sich eine Kahnbeinpseudarthrose entwickeln. Aufgrund der arthrotischen Veränderungen ist diese Pseudarthrose oft von Schmerzen im Handwurzel- und Handgelenksbereich geprägt. Auch eine skapholunäre Bandruptur kann durch die entstandene Instabilität zwischen Mondbein und Kahnbein zu einer 7

8 Handgelenksarthrose führen, vor allem wenn es dabei zusätzlich zu einer Rotationsfehlstellung des Kahnbeins kommt [60]. Außerdem können Gelenkrheumatismus oder die Lunatummalazie, bei welcher es sich um eine aseptische Osteonekrose handelt, die Entstehung einer Arthrose des Handgelenks begünstigen [30,42]. Aufgrund des Stellenwertes dieses Gelenks in der Gliederkette der oberen Extremität sind Patienten mit einer Handgelenksarthrose enorm beeinträchtigt. Durch die vielen Teilgelenke der Hand können Bewegungen in alle Richtungen ausgeführt werden, so dass das Handgelenk insbesondere beim Verrichten von Alltagstätigkeiten, im Beruf, aber auch bei der Kommunikation andauernd benötigt wird [65]. Daher ist es von großer Bedeutung, den Patienten eine möglichst symptomorientierte, Schmerz reduzierende Form der Therapie anzubieten. Es gibt konservative und chirurgische Therapiemöglichkeiten, um die Symptome der Handgelenksarthrose zu minimieren. Neben symptomatischer medikamentöser oder physikalischer Therapie eignen sich vor allem operative Verfahren [52]. Als einfache Methode der Chirurgie bietet sich die Handgelenksdenervierung an [7,18,30,60]. Zur Auswahl stehen außerdem rekonstruktive Maßnahmen, wie die Endoprothese, die Resektionsarthroplastik und die Arthrodese bzw. Teilarthrodese [30,52,60]. Die Gelenkdenervierung wurde 1959 von A. Wilhelm entwickelt und dient der Schmerzausschaltung, unter anderem bei degenerativen Gelenkerkrankungen. Vor dem eigentlichen Eingriff ist eine erfolgreiche Testausschaltung der betroffenen Nerven mit einem Lokalanästhetikum unbedingt erforderlich [7,30,60]. Die Denervierung ist eine funktionserhaltende Maßnahme und stellt einen relativ kleinen operativen Eingriff dar. Motorik, Oberflächen- sowie Tiefensensibilität bleiben erhalten [40,60]. Häufig tritt jedoch nur ein temporärer Therapieerfolg ein, so dass nach anfänglicher Schmerzfreiheit rezidivierende Schmerzen auftreten können. Bei einem bereits von Arthrose betroffenen Handgelenk kann das Fortschreiten der Degeneration durch die Denervation in der Regel nicht aufgehalten werden [43]. 8

9 Beim endoprothetischen Gelenkersatz ist die Beweglichkeit des Handgelenks weitgehend erhalten, doch gibt es im Verlauf häufig Probleme. Dabei handelt es sich um langfristig gesehene, hohe Komplikationsraten mit Dislokationen, Prothesenlockerungen, Materialermüdung, Knochenatrophie, Reizerscheinungen und Unverträglichkeitsreaktionen [23,30,34,69]. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Operation sind einwandfreie Hautverhältnisse, ein gutes Knochenlager und ein intakter Kapsel-Band-Apparat. Kontraindiziert ist die Endoprothese bei Patienten, die manuelle Schwerarbeit leisten müssen oder auf Gehstockhilfe angewiesen sind, da ein endoprothetischer Gelenkersatz viel weniger belastungsstabil ist als beispielsweise eine Arthrodese [42]. Ziel der Handgelenksarthrodese ist es, einen knöchernen Durchbau der gelenkbildenden Knochen vom distalen Radius über Teile der Handwurzel bis zum dritten Mittelhandknochen zu erlangen. Entscheidend für die Gebrauchs- und Funktionsstellung der Hand sind eine Extensionsstellung von fünf bis 15 Grad sowie eine Ulnarduktion von fünf Grad [26,32,50,75]. Unter partieller Bewegungseinschränkung kann der Patient die groben Alltagstätigkeiten fast schmerzlos und mit zurück gewonnener Kraft verrichten. Viele Betroffene befürchten durch die Arthrodese einen erheblichen Funktionsverlust ohne zu wissen, dass die Umwendbewegung dabei fast vollständig erhalten bleibt und die fehlende Beweglichkeit weitgehend durch die benachbarten beweglichen Gelenke kompensiert werden kann [32,34,60]. Die Totalversteifung ist auch bei extremen Fehlstellungen, ausgedehnter Handgelenkszerstörung, bei vorbestehendem Infekt und bei Patienten, die insbesondere schwere körperliche Arbeit verrichten müssen, geeignet [22,29,42,60,69]. Außerdem stellt die Arthrodese eine Ultima ratio dar und kann nach misslungener Arthroplastik, Endoprothese, Teilarthrodese oder auch erneut auftretenden Beschwerden nach Denervierung durchgeführt werden [7,9,20,46,60,69]. Zu den Hauptindikationen der Arthrodese zählen sowohl degenerative, als auch posttraumatische Gelenkerkrankungen [29,68,75,76]. Aber auch bei rheumatischen Krankheiten, idiopathischen Polyarthrosen, Tumorbefall, kongenitalen Krankheiten oder Erb-Lähmung stellt sie eine geeignete Therapiemöglichkeit dar [8,34,69,66]. 9

10 Ziel dieser Arbeit ist es nun, den Stellenwert der Arthrodese bei der Therapie der schmerzhaften Panarthrose des Handgelenks aufzuzeigen. Anhand einer klinischen Studie wurde ein Patientenkollektiv mit Arthrodese im Mittel nach 4,3 Jahren postoperativ nachuntersucht. Folgende Fragen sollen dabei beantwortet werden: 1. Wie zufrieden sind die Patienten mit der Handgelenksfunktion nach einer Arthrodese und wie kommen sie damit im Alltag zurecht? 2. Wie ist ihre subjektive Schmerzbewertung anhand des DASH-Fragebogens und der Numerischen Rangskala? 3. Wie ist das Ergebnis der objektiven Untersuchungen, insbesondere der Kraft, der Bewegung und dem Armumfang zu bewerten? 4. Wie komplett ist der radiologische knöcherne Durchbau und somit die Stabilität des versteiften Handgelenkes? 5. Welchen Stellenwert hat der endoprothetische Handgelenksersatz im Vergleich zur Arthrodese? 10

11 2. Patienten und Methode 2.1. Patientenkollektiv Das untersuchte Kollektiv umfasst 32 Patienten, die alle unter einer schmerzhaften Panarthrose des Handgelenks litten. Im Zeitraum von 1999 bis 2003 wurde daraufhin bei diesen Patienten eine Arthrodese durchgeführt. Die Nachuntersuchungen erfolgten im Mittel nach 4,3 Jahren. Das Durchschnittsalter dieser Patienten lag bei 55 Jahren und reichte von 27 bis 78 Jahre. Dabei handelte es sich um 13 Frauen und 19 Männer. Die ursächlichen Verletzungen bzw. Erkrankungen, die zu ihrer schmerzhaften Panarthrose geführt haben, sind in Tabelle 1 aufgeführt. Tabelle 2 enthält die vorangegangenen operativen Therapieversuche, die nicht oder nur zu vorübergehender Beschwerdefreiheit geführt haben. Tab. 1: Anzahl der ursächlichen Verletzungen und Erkrankungen des Patientenkollektives. Ätiologie Anzahl distale Radiusfraktur 13 Kahnbeinpseudarthrose 8 Skapholunäre Bandverletzung 3 perilunäre Luxation 3 Lunatummalazie 2 Rheumatoide Arthritis 2 radiokarpale Instabilität 1 Tab. 2: Anzahl der vorangegangenen Operationen des Patientenkollektives (STT-Arthrodese steht für skapho-trapezio-trapezoidale Arthrodese, SL-Fusion bedeutet skapho-lunäre-fusion) Voroperationen Anzahl Denervation 8 STT-Arthrodese 4 SL-Fusion 2 Kapitatolunäre Fusion 1 Radiuskorrekturosteotomie 2 11

12 2.2.Operationstechnik Die Versteifung erfolgte mit einer Kleinfragmentplatte und Spongiosa vom Beckenkamm. Zunächst wurde in Vollnarkose unter Blutleere und unter mikrochirurgischen Bedingungen mit Lupenbrille ein dorsaler Hautschnitt über den distalen Unterarm bis zur Mittelhand reichend gezogen. Nach Darstellung und Eröffnung des Retinakulum extensorum wurde der Nervus interosseus posterior reseziert. Anschließend wurden Handgelenksbänder und Handgelenkskapsel eröffnet. Nach Einsicht in das Gelenk und Lokalisation der destruierten Gelenkteile erfolgten die Entknorpelung und das Anfrischen der Gelenkflächen mit der Kugelfräse und dem Luer. Dabei wurde in der Regel radiokarpal, interkarpal sowie karpometakarpal im Bereich des dritten Strahles entknorpelt, so dass eine Fusionierung von Radius, Kahnbein, Mondbein, Kopfbein und drittem Mittelhandknochen stattfinden konnte. Gleichzeitig wurde dem Patienten vom Beckenkamm der Gegenseite Spongiosa entnommen. Nach Einbringen der entnommenen Spongiosa in den Bereich der aufgefrästen Gelenkanteile wurde die Kleinfragmentplatte anmodelliert. Die Platte wurde entsprechend einer Extension von fünf bis 15 Grad vorgebogen und mittels Schrauben am Radius sowie am dritten Mittelhandknochen fixiert. Bei manifester Arthrose können weitere Interkarpalgelenke mit eingebunden werden. Nach Röntgenkontrolle mit achsengerechter Stellung der Arthrodese und korrekt liegendem Implantatmaterial erfolgte die Reposition der Retinakulumanteile, so dass die Platte dorsal bedeckt war. Nach Spülung, Öffnung der Blutleere und Blutstillung wurden die Redondrainagen eingelegt. Es wurden Subkutan- und Hautnaht durchgeführt, gefolgt von der Anlage des sterilen Verbandes und der Wickelung. Es bestand sofort Übungsstabilität. In der Regel wurde eine Metallentfernung nach 12 bis 18 Monaten ambulant durchgeführt. 12

13 2.3. Untersuchungen Objektive Bewertungskriterien Bewegung Prä- und postoperativ sowie bei der Nachuntersuchung wurden die Bewegungsumfänge beider Handgelenke mit einem Winkelmesser nach der Neutral-Null-Methode gemessen. Dabei wurden die Werte für die Extension/ Flexion, Pronation/ Supination, Radial- und Ulnarduktion dokumentiert, daraus der Bewegungsumfang errechnet und der Median gebildet. Zusätzlich wurden die Umfänge beider Arme jeweils 15 Zentimeter oberhalb und zehn Zentimeter unterhalb des Ellbogens mit einem Maßband gemessen und mit der Gegenseite verglichen Kraft Eine Kraftmessung beider Hände wurde präoperativ und bei der Nachuntersuchung mit einem hydraulischen Hand Dynamometer (Baseline Hydraulic Hand Dynamometer, Fabrication Enterprises INC, Irvingston, NY 10533, USA) durchgeführt (Abb. 1). Dabei wurde der sitzende Patient aufgefordert, den Arm im Ellbogengelenk 90 Grad anzuwinkeln und die Messung mit dem Kraftgrad der zweiten Stufe durchzuführen. Auch die gesunde Gegenseite wurde gemessen, so dass die erhaltenen Werte in Beziehung gesetzt werden können. Die von uns abgelesene Skala gibt die Griffstärke in Kilogramm an, woraus dann der Median rechnerisch bestimmt und zur Bewertung verwendet wurde. 13

14 Abb. 1: Zur Kraftmessung verwendetes Hand Dynamometer Röntgenauswertung Für den radiologischen Status lagen bereits prä- und postoperative Aufnahmen vor. Präoperativ konnte so die klinische Diagnose anhand von Arthrosezeichen, Fehlstellungen oder Deformitäten gesichert werden. Postoperativ wurde der knöcherne Durchbau des Handgelenks überprüft. 14

15 Subjektive Bewertungskriterien DASH-Bewertungsschema Der DASH-Fragebogen wurde 1994 von der American Academy of Orthopedic Surgeons Outcome Komitee entwickelt und hinsichtlich seiner Aussagekraft geprüft [54]. Er erfasst die Globalfunktion der oberen Extremität und misst deren Beeinträchtigung. Dabei wird die momentane Wahrnehmung des Patienten widergespiegelt. Der DASH gliedert sich in drei Teile: Die Funktion wird durch Teil A, die Symptomatik durch Teil B und die spezielle Aktivität (Sport, Musik) durch den C-Teil reflektiert [21,62,74,75]. Eine differenzierte Erfassung des Schmerzes erfolgt durch den B-Teil. Durch Teil A wird zusätzlich die Fähigkeit bewertet, Tätigkeiten des alltäglichen Lebens auszuführen. Der Teil C wurde in unsere Auswertung nicht mit einbezogen, da weniger als die Hälfte der Patienten diesen Teil vollständig ausfüllen konnten. Anhand einer fünf Punkte Skala wird der Wert jeder einzelnen Frage addiert, so dass der Mindestwert 30 und der maximale Wert 150 betragen kann. Um eine Bewertungsmaßstab zu bekommen, wird der erhaltene Wert mit dieser Formel auf eine Null zu hundert Skala transformiert: Gesamtpunktzahl 30 (Minimalpunktzahl) / 1,20 (Bandbreite)= DASH-Punktwert Ein Wert von 100 entspricht einer sehr schlechten Funktion, der Wert von Null dagegen bedeutet eine optimale Funktion des betroffenen oberen Extremitätenabschnitts [21,25,54]. In Tabelle 4 im Anhang ist der verwendete Fragenkatalog des DASH zu sehen Schmerz Der maximale Schmerz unter Belastung wurde von den Patienten präoperativ und bei der Nachuntersuchung auf der Numerischen Rangskala von null bis zehn eingeordnet. Null bedeutet keinen, zehn den stärksten vorstellbaren Schmerz. 15

16 2.4. Statistik Bei einer Fallzahl von 32 Patienten wurde für die einzelnen Ergebnisse der Median errechnet. Mit Hilfe des Statistikprogamms Stat View (SAS Institute Inc.) erfolgte die graphische Darstellung in Boxplots unter Angabe des Medians, der 25. und 75. Perzentile (Box) sowie der 10. und 90. Perzentile (Balken). Zusätzlich wurde der Wilcoxon Signed Rank Test für die weitere Statistik angewendet. Das Signifikanzniveau dieses Tests lag bei 0,5 Prozent. Dabei wurde die Signifikanz für die Streck- und Umwendbewegungen zwischen den präoperativen Werten und den Werten der gesunden Gegenseite ermittelt. Hinsichtlich der Umwendbewegung wurden außerdem die Bewegungsumfänge des Handgelenks präoperativ, bei der Nachuntersuchung und diejenigen der gesunden Gegenseite einander gegenübergestellt und anhand dieses statistischen Tests aufgezeigt. Zur Auswertung des Kraftgrades wurde die Signifikanz durch den Wilcoxon-Test sowohl zwischen der präoperativen Kraft und dem geleisteten Kraftgrad der Nachuntersuchung als auch zwischen der Kraft bei der Nachuntersuchung und der Kraft der gesunden Gegenseite ermittelt. Außerdem wurde die Signifikanz zwischen den präoperativen Werten und den Werten der Nachuntersuchung im Hinblick auf Schmerz und DASH-Score berechnet. 16

17 3. Ergebnisse 3.1. Röntgenauswertung Die Auswertung der postoperativen Röntgenaufnahmen zeigte, dass alle versteiften Handgelenke vollständig knöchern durchbaut waren. Die Metallentfernung wurde in 30 von 32 Fällen routinemäßig durchgeführt (Abb.2), wobei die durchschnittliche Zeit zwischen Operation und Metallentfernung 13 Monate betrug. Lediglich bei zwei Patienten wurde der Eingriff aufgrund eines erhöhten Operationsrisikos nicht durchgeführt. Bei fünf Patienten wurde bei gleichzeitiger Arthrose im distalen Radioulnargelenk zusätzlich eine Ulnakopfresektion durchgeführt. Viermal zeigten sich Anschlussarthrosen im Daumensattelgelenk, so genannte Rhizarthrosen. Dreimal waren peritrapezoidale Arthrosen im Röntgenbild zu erkennen. Ein Patient musste deshalb zu einem späteren Zeitpunkt trapezektomiert werden. Abb. 2: Links: Rechts: Handgelenksarthrodese vor Metallentfernung. Handgelenksarthrodese nach Metallentfernung. 17

18 3.2. Bewegung Die Bewegungsumfänge in der Extension/Flexion des arthrotischen Handgelenks betrugen präoperativ nur noch 38 Prozent der Gegenseite (Abb. 3). Bei der Radial-/Ulnarduktion war das Bewegungsmaß 43 Prozent im Vergleich zur gesunden Hand. Diese signifikanten Ergebnisse zeigen, dass das von Arthrose betroffene Handgelenk schon vor der Versteifung erheblich im Bewegungsausmaß eingeschränkt war. Zusätzlich waren die Bewegungen zum Teil sehr schmerzhaft (Abb. 8), so dass der maximal mögliche Bewegungsumfang in der Regel nur einmalig erreicht werden konnte. Bei der Nachuntersuchung zeigten die versteiften Handgelenke mit im Median acht Grad Extension und acht Grad Ulnarduktion eine gute Funktionsstellung. Aufgrund der verminderten Schmerzsymptomatik kam es zu einer Verbesserung in der Durchführung der Umwendbewegung (Abb. 4, 5 und 6). Trotz Versteifung war der Bewegungsumfang bei der Nachuntersuchung größer als präoperativ. Die Umwendung blieb jedoch im Vergleich zur gesunden Gegenseite etwas kleiner. Der Unterschied war bei einem Signifikanzniveau von 0,5 Prozent aber nicht signifikant. 18

19 Bewegungsumfang [Grad] krank Gegenseite krank Gegenseite Extension/Flexion Radial-/Ulnarduktion p Werte ( Wilcoxon Signed Rang Test): p1 (Extension/ Flexion)= 0,0002 p2 (Radialduktion / Ulnarduktion)= 0,0001 Abb. 3: Präoperative Bewegungsumfänge der Extension/Flexion sowie der Radial-/Ulnarduktion. Das arthrotische Handgelenk (krank) ist jeweils der gesunden Gegenseite gegenübergestellt. 19

20 190 Bewegungsumfang [Grad] vor OP NU Gegenseite p Werte ( Wilcoxon Signed Rang Test): p1 (vor OP/ NU) = 0,0438 p2 (NU/ Gegenseite) = 0,2094 p3 (vor OP/ Gegenseite)= 0,0219 Abb. 4: Bewegungsumfang der Umwendbewegung vor der Operation (OP), bei der Nachuntersuchung (NU) und im Vergleich zur gesunden Gegenseite. Aufgrund der Schmerzminderung nimmt der Bewegungsumfang nach Handgelenksversteifung zu. 20

21 Abb. 5: Supination mit versteiftem Handgelenk. Abb. 6: Pronation mit versteiftem Handgelenk. 21

22 3.3. Kraft Im Rahmen der Nachuntersuchung erreichten die Patienten bei der Kraftmessung mit dem Dynamometer beim Kraftgriff mit der operierten Hand im Median 71 Prozent der Kraft der Gegenseite, präoperativ waren es nur 34 Prozent. Der Kraftgrad des versteiften Handgelenks ist sowohl im Vergleich zu präoperativ als auch im Vergleich zur Gegenseite beachtlich und rechnerisch besteht ein signifikanter Unterschied. Die Kraft mit 25 Kilogramm im Median konnte bei der Nachuntersuchung verglichen mit dem präoperativen Wert mehr als verdoppelt werden (Abb. 7) Kraft [kg] vor OP NU Gegenseite p Werte ( Wilcoxon Signed Rang Test): p1 (Kraft vor OP/ NU) < 0,0001 p2 (Kraft NU/ Gegenseite) = 0,0003 Abb.7: Kraftmessung mit dem Jamar Dynamometer. Kraftvergleich vor der Die nd Operation zehn Zentimeter (OP), bei unterhalb der Nachuntersuchung des Ellbogengelenks (NU) und durchgefü der gesunden Umfangsmess Gegenseite (gemessen in Kilogramm (kg)). 22

23 Die Umfangsmessung bei der Nachuntersuchung wurde 15 Zentimeter oberhalb und zehn Zentimeter unterhalb des Ellbogengelenks durchgeführt. Sie ergab auf beiden Seiten im Median gleiche Umfänge von 31 Zentimetern oberhalb und 26,5 Zentimetern unterhalb des Ellbogens. Anhand dieser Werte kann man davon ausgehen, dass trotz Versteifung eines Handgelenks die entsprechende obere Extremität gleichermaßen eingesetzt wird wie die gesunde Gegenseite. Die gleichseitigen Armumfänge bieten unter anderem eine Erklärung für die bereits beschriebene Kraftzunahme und die verbesserte Funktion des versteiften Handgelenks. 23

24 3.4. Schmerz Der stärkste Schmerz unter Belastung wurde von den Patienten auf einer Numerischen Rangskala, die von null bis zehn reicht, eingeordnet. Präoperativ lag der Wert im Median bei 9,0 bei der Nachuntersuchung dagegen bei 3,0 (Abb. 8). Dies entspricht einer Schmerzreduktion um 66,6 Prozent. Eine absolute Schmerzfreiheit wurde bei der Nachuntersuchung von sechs Patienten angegeben. N R S vor OP NU p Wert (Wilcoxon Signed Rang Test): p < 0,0001 Abb. 8: Schmerzbeurteilung präoperativ (vor OP) und bei der Nachuntersuchung (NU) mit Hilfe der Numerischen Rangskala (NRS). 24

25 3.5. DASH Bewertungsschema Im Teil A des DASH-Fragebogens wird die Fähigkeit, Tätigkeiten des Alltags zu bewerkstelligen, erfasst, während Teil B einen differenzierten Aufschluss über die Schmerzsymptomatik gibt. Der Teil C, welcher die Patienten über die Ausübung spezieller Aktivitäten befragt, wurde wegen kompromittierender Fragen häufig nicht beantwortet und konnte daher nicht in die Auswertung miteinbezogen werden. Der Punktwert des Fragebogens verbesserte sich bei der Nachuntersuchung signifikant im Median von 58,3 auf 42,5 Punkte. Das bedeutet eine Verbesserung um 15,8 Punkte im Median (Abb. 9) DASH Punktwert vor OP NU p Wert (Wilcoxon Signed Rang Test): p= 0,0015 Abb. 9: Punkwert im DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) Fragebogen präoperativ (vor OP) und bei der Nachuntersuchung (NU). 25

26 3.6. Begleiterkrankungen Insgesamt reflektiert der DASH dabei auch die hohe Zahl an Begleiterkrankungen bei 27 der 32 Patienten des Kollektives (Tab.3). Beispielsweise erlitten fünf Patienten eine beidseitige Radiusfraktur. Folglich haben sie wesentlich mehr Probleme bei der Durchführung bestimmter Tätigkeiten bzw. eine größere Schmerzsymptomatik als diejenigen, die unter einer einseitigen Radiusfraktur leiden. Einem weiteren Patienten aus dem Kollektiv fehlen zwei Finger an der dominanten Hand bei versteiftem, nicht-dominantem Handgelenk. Dieser Patient weist offensichtlich im DASH-Fragebogen mit 47 Punkten einen höheren Wert auf, als andere. Dies spricht für einen höheren Grad der Behinderung. Erstaunlich ist jedoch, dass er mit dem versteiften Handgelenk sehr wenige Probleme angibt und mit drei Punkten auf der Numerischen Rangskala eine minimale Schmerzsymptomatik aufweist. Aus diesen Gründen ist es sinnvoll mehrere subjektive und objektive Bewertungskriterien hinsichtlich der zu untersuchenden Parameter zu vergleichen. Tab. 3: Übersicht und Anzahl der Begleitverletzungen bzw. Begleiterkrankungen des Patientenkollektives (dabei steht D2 für den Zeigefinger und D4 für den Ringfinger) Begleiterkrankungen Anzahl Impingement - Syndrom Schulter 9 distale Radiusfraktur Gegenseite 5 Fibromyalgie 2 Rheumatoide Arthritis 2 Posttraumatische Ellbogeneinsteifung 1 Rhizarthrose 6 Plexus Brachialis Läsion 1 Fingeramputation D2, D4 1 26

27 3.7. Postoperativer Verlauf Abgesehen von einer Ausnahme waren alle Patienten des Kollektives mit dem Operationsergebnis zufrieden und würden die Handgelenksversteifung erneut durchführen lassen. Neun Patienten waren zum Zeitpunkt der Handgelenksversteifung in Rente, bei zwei von ihnen handelte es sich um Frührentner aufgrund einer kardiovaskulären Erkrankung. Von den 23 Berufstätigen sind 14 Patienten wieder in ihrem alten Beruf tätig, wobei es sich überwiegend um schwere körperliche Tätigkeiten handelt. Ein Patient war trotz Arthrodese bis zu seiner regulären Rente beruflich als Schreiner tätig. Auch Berufe in einer Kartonagefabrik, im Metallbau oder in einer Werkstatt konnten diese Patienten dank der Schmerzreduktion bei guter Funktion durch die Arthrodese weiterhin ausüben. Neun der berufstätigen Patienten haben auf eine leichte körperliche Tätigkeit umgeschult, wobei für sechs von ihnen die Begleiterkrankungen (Tab.3) ausschlaggebend waren. Die Umschulung erfolgte von Tätigkeiten wie Maurer oder Maler zum Fachinformatiker bzw. vom Zimmermann zum Kranführer. Nach Angabe der Patienten können sie die neuen Tätigkeiten in der Regel problemlos durchführen Komplikationen Als einzige Komplikation musste ein Hämatom Beckenkamm revidiert werden. Verzögerungen in der Wundheilung oder postoperative Infektzeichen lagen in diesem Kollektiv nicht vor. 27

28 4. Diskussion 4.1. Diskussion der Ergebnisse Die Handgelenksarthrodese wurde erstmals im Jahre 1910 von Ely im Rahmen der Behandlung der tuberkulösen Arthritis durchgeführt [10,58,67]. Da sich die Arthrodese seither als zuverlässige, stabile und dauerhafte Methode hinsichtlich der Schmerzlinderung und Kraftsteigerung, insbesondere bei fortgeschrittenen degenerativen Handgelenksprozessen, gezeigt hat, gilt sie für viele Autoren als Methode der Wahl [9,33,44,68]. Bei den Patienten meiner Arbeit handelte es sich überwiegend um körperlich aktive und berufsfähige Personen, bei denen durch die Arthrodese die Lebensqualität deutlich gebessert und so eine hohe Patientenzufriedenheit erreicht wurde. Von den 32 untersuchten Patienten waren 31 sehr zufrieden und würden sich in selber Weise erneut operieren lassen. Laut den Angaben in der aktuellen Literatur zeigte sich eine vergleichbar große Zufriedenheit in den Kollektiven ähnlicher Studien [10,19,20,27,29,33,35,37,49,53,62,63]. In der Arbeit von Hastings äußerten sogar 91 Prozent der Patienten, sie hätten die Operation lieber früher durchführen lassen sollen, denn so hätten sie schon früher von der erzielten Schmerzlinderung profitiert [27]. 62 Prozent der Patienten aus der Studie von Kalb machten dieselbe Aussage. Die präoperativen Ängste der Patienten vor einem Funktionsverlust nach der Versteifung des Handgelenks sind zwar nachvollziehbar, doch sie stellen sich überwiegend als unnötig heraus. Denn obwohl eine Bewegungseinschränkung entsteht, leiden die Patienten darunter durchaus weniger als erwartet, da sie vorrangig von der erheblichen Schmerzreduktion profitieren [33,75]. Diese Verringerung der Schmerzen macht wiederum einen großen Teil der Patientenzufriedenheit aus. Aus diesem Grund wurde das subjektive Schmerzempfinden untersucht und anhand einer Numerischen Rangskala ermittelt. Der präoperative Wert von neun der zehn möglichen Schmerzpunkte verbesserte sich postoperativ auf nur drei Punkte im Median. Das bedeutet eine signifikante Schmerzreduktion von 66,6 Prozent. Allerdings wurde lediglich bei sechs der 32 Patienten eine völlige Schmerzfreiheit erreicht. Zu ähnlichen Ergebnissen, nämlich hoher 28

29 Schmerzreduktion, bei geringer absoluter Schmerzfreiheit kommen auch viele Autoren anderer Studien über die Totalarthrodese [3,22,28,31,33,37,62,75]. Kalb und Mitarbeiter stellten fest, dass trotz erfolgreicher Versteifung des Handgelenks häufig Restbeschwerden bleiben. Bei manchen Patienten entsteht eine Wetterfühligkeit, bei anderen äußert sich der Restschmerz nur bei Belastung, wenige leiden an Ruheschmerz. Ursache dafür könnten Anschlussarthrosen in den Nachbargelenken oder Irritationen der Strecksehnen sein [33]. Allerdings konnte letzteres in diesem Kollektiv nicht festgestellt werden. Außerdem sind die vielen Voroperationen und Begleiterkrankungen, die im untersuchten Kollektiv vorliegen zu berücksichtigen, wodurch ebenfalls Restbeschwerden verbleiben können. Die erzielte Schmerzreduktion von 66,6 Prozent äußert sich nicht nur in der bereits erwähnten, hohen Patientenzufriedenheit, sondern sie führt ebenso zu einem deutlichen Kraftzuwachs am versteiften Handgelenk. Die postoperative Kraft der Patienten steigerte sich um mehr als das Doppelte, nämlich von präoperativen 12 auf 25 Kilogramm im Median. Mit einem signifikanten Kraftzuwachs von 71 Prozent im Vergleich zur gesunden Gegenseite erreichte das Kollektiv ähnliche Werte wie andere Studien [3,19,27,35,43]. In den Arbeiten von Krimmer und von Meier, welche zwischen Totalarthrodese und Teilarthrodese vergleichen, betrug die Kraftzunahme bei einer großen Fallzahl mit Teilarthrodese nur 60 bis 65 Prozent der Gegenseite, obwohl bei diesem Verfahren eine höhere Restbeweglichkeit besteht. Auch weitere Studien konnten keinen signifikanten Unterschied der Griffstärke zwischen Total- und Teilarthrodese feststellen [16,75]. Die Umfangsmessung an zwei definierten Stellen des Armes wurde mit den Werten der gesunden Gegenseite verglichen. Dabei zeigten sich im Median seitengleiche Ergebnisse. Anhand dieser Werte kann man daraus schließen, dass eine annähernd gleichseitige muskuläre Beanspruchung stattfindet und die betroffene Extremität höchstens geringfügig geschont wird. Daher kommt es zu keiner Muskelatrophie durch mangelnden Einsatz des Armes, wie es beispielsweise aufgrund von bestehender Schmerzsymptomatik vorkommen könnte. Anhand des präoperativen Bewegungsgrades haben Hastings und Mitarbeiter einen Behandlungsplan bei Arthrose am Handgelenk erstellt. Danach wird Patienten, die eine Restfunktion von weniger als 30 Grad Extension bzw. Flexion am betroffenen Handgelenk aufweisen, zur Totalversteifung geraten [27]. 29

30 Diese Empfehlung trifft auf die hier untersuchten Patienten zu. Sie hatten lediglich eine präoperative Restbeweglichkeit von 20 Grad Extension und 22,5 Grad Flexion im Median. Zum großen Teil war dieser Bewegungsumfang noch mit erheblichen Schmerzen verbunden, insbesondere nach mehrmaligen und funktionellen Bewegungen, so dass für die Patienten der postoperative Bewegungsverlust weniger störend war. Bei den Patienten des Kollektivs fand die Versteifung des Handgelenks im Median in acht Grad Extension sowie Ulnarduktion statt. Dadurch befindet sich das Handgelenk in einer guten Funktionsstellung und es ermöglicht einen guten Kraftgriff [9,10,58]. Durch die postoperative Schmerzreduktion konnte bei unserem Patientenkollektiv die Umwendbewegung sogar von 88 auf 94 Prozent der Gegenseite verbessert werden. In der Arbeit von Nagy und Büchler entsprachen Pronation und Supination nach einer Arthrodese den Werten der gesunden Kontrollgruppe. Von ähnlich guten Ergebnissen berichtet Moneim und Mitarbeiter [49,51]. Trotz der erhaltenen Umwendbewegung bleiben selbstverständlich Bewegungseinbußen, auch wenn Weiss und Mitarbeiter die Notwendigkeit einer Restbeweglichkeit des versteiften Handgelenks vollkommen bestreiten [72]. Auf jeden Fall können die Bewegungseinbußen nach einer Totalarthrodese gut durch Unterarmrotation und Schulterabduktion kompensiert werden, solange Ellbogen und Schultergelenk intakt sind [20,28]. Um die Funktionsfähigkeit und das Schmerzempfinden am versteiften Handgelenk genauer objektivieren zu können, wurden diese Punkte anhand des DASH- Fragebogens untersucht (Tab. 4). Dabei ist zu beachten, dass der Fragebogen sowohl die Globalfunktion der gesamten oberen Extremität, als auch den Einfluss sämtlicher Begleiterkrankungen erfasst. Obwohl in unserem Kollektiv ein hohes Maß an Begleiterkrankungen vorliegt (Tab. 3), ist das postoperative Ergebnis mit einem Wert von 42,5 Punkten (Teil A und B) auf der Skala von null bis 100 zum Teil erheblich besser als in anderen Veröffentlichungen über Totalarthrodesen. Die darin veröffentlichten Werte liegen zwischen 45 und 51,4 Punkten postoperativ [33,35,62,63]. Der beste Einzelwert liegt in diesem Patientenkollektiv bei 5,8 Punkten, der schlechteste bei 85 Punkten. 30

31 Das Ergebnis des präoperativ ausgefüllten Fragebogens lag bei 58,3 Punkten. Somit nahm der Median um 15,8 Punkte ab, was als signifikante Zunahme an Funktionalität und Schmerzreduktion zu sehen ist [35,63]. Beim Vergleich der Ergebnisse des DASH-Fragebogens zwischen Totalarthrodesen und mediokarpalen Teilarthrodesen darf auf keinen Fall übersehen werden, dass die Panarthrose des Handgelenks eine andere Ausgangslage darstellt als ein lokalisiertes pathologisches Geschehen [16,43]. Dennoch ist es interessant, die Ergebnisse hinsichtlich der Teilarthrodese zu betrachten. Beispielsweise zeigte sich in der Studie von Wieloch, welche die Totalarthrodese mit der Teilarthrodese vergleicht, kein signifikanter Unterschied. Krimmer und Mitarbeiter geben in ihrer Arbeit unter anderem, die Punktwerte des DASH-Fragebogens der Patienten an, die mit einer mediokarpalen Teilarthrodese therapiert wurden. Mit postoperativen Werten von 33 bzw. 28 Punkten bei der Arbeit von Sauerbier und Mitarbeitern zeigte sich insbesondere im Teil A, der die Funktion widerspiegelt, eine geringere funktionelle Einschränkung als bei Patienten mit Totalarthrodese. Teil B, welcher das Schmerzempfinden genauer untersucht, unterscheidet sich dagegen nicht signifikant von den Ergebnissen der Totalarthrodese [35]. Hinsichtlich der Funktionalität kamen Hastings und Mitarbeiter in ihrer Arbeit jedoch zu dem Schluss, dass die Patienten trotz Teilversteifung nicht in der Lage waren, die postoperative Beweglichkeit zu verbessern. Dies liegt unter anderem daran, dass die Degenerationen in den angrenzenden Gelenken der Teilarthrodese längerfristig weiter fortschreiten [28,75]. Aus diesem Grund ziehen manche Autoren die Totalarthrodese der Teilarthrodese vor. Aber auch die solide, stabile und frühzeitig belastbare Fusion des Gelenks stellt einen entscheidenden Faktor dar, der für eine Totalversteifung spricht [28]. Die Wiedereingliederung in den Beruf wird besonders von den operativen Resultaten geprägt. Die wieder gewonnene Kraft spielt dabei neben der Schmerzreduktion die bedeutendste Rolle. Durch diese Parameter konnten von den 23 Berufstätigen des Kollektives 14 ihren alten Beruf wieder aufnehmen, obwohl es sich überwiegend um schwere körperliche Arbeit im Metallbau oder einer Kartonagefabrik handelt. Bei den restlichen neun Patienten fand eine 31

32 Umschulung auf leichtere Tätigkeiten, unter anderem wegen verschiedener Begleiterkrankungen statt. In der Literatur werden ähnliche Zahlen über den postoperativen Verlauf angegeben. Dabei weisen einige Autoren auf den Vorteil der besonders schnellen Wiedereingliederung nach Arthrodese im Vergleich zu anderen operativen Verfahren hin [19,20,26,27,28,29,61,62,63,72]. Durch die rasch entstehende Übungsstabilität ist eine frühfunktionelle Nachbehandlung in Form von Rehabilitation möglich, so dass die Patienten schneller wieder selbstständig werden und damit ihre Arbeit noch früher aufnehmen können [28]. Die Komplikationsrate der untersuchten Patientengruppe lag mit nur einem Fall von 32 an der unteren Grenze von den in der Literatur beschriebenen Fällen. Hierbei handelte es sich um ein postoperatives Hämatom am Beckenkamm. In anderen veröffentlichen Arbeiten variierten die prozentualen Komplikationsraten der Totalarthrodese zwischen null und 70 Prozent [27,51,72,77]. Zu den gängigen Komplikationen in der Literatur gehören unter anderem das Karpaltunnelsyndrom, Wundinfektionen, Hämatome, Nervenkompressionen, Strecksehnenirritationen, Pseudarthrosen, Plattenbrüche, chronische Schmerzen am Beckenkamm [29]. Bei der Angabe der Komplikationsrate muss man jedoch beachten, ob die Metallentfernung als Reoperation im Rahmen der Komplikationen berechnet wurde. Das kann ein Grund für die große Varianz der Ergebnisse sein. In unserem Kollektiv wurde bis auf zwei Ausnahmen die Metallentfernung standardmäßig durchgeführt, vor allem um Komplikationen zu vermeiden. Moneim berichtete in seiner Arbeit sogar von 23 Prozent an Komplikationen durch die Platte [49]. Aufgrund der Sollbruchstelle an den Enden der Platte entstehen leicht Frakturen von Radius und dem dritten Mittelhandknochen. Aufgrund dieser Erfahrung wird die Metallentfernung empfohlen und durchgeführt, solange keine Kontraindikationen vorliegen [49]. 32

33 4.2. Diskussion der Endoprothese Der endoprothetische Handgelenkersatz ist neben der Arthrodese eine weitere Alternative zur therapeutischen Versorgung einer schmerzhaften Panarthrose des Handgelenks. Im Jahre 1890 wurde die erste Prothesenimplantation von dem Deutschen Themistokeles Gluck an einem von Tuberkulose betroffenen Handgelenk durchgeführt und wurde seither weiterentwickelt und verbessert [9,44,59]. Anhand der Entwicklung der Prothesen können sie in drei verschiedene Generationen eingeteilt werden. Die erste Generation wurde 1967 von Swanson eingeführt. Es handelt sich um Implantate aus Silikon-Kautschuk, die eine Mittelstellung zwischen Arthroplastik und Endoprothese darstellen. Das einteilige elastische Silikongelenk ist mit einem zapfenförmigen beweglichen Mittelstück und zwei aufgesetzten Metallmanschetten versehen, so dass einer frühzeitigen Zerstörung durch scharfe Knochenkanten vorgebeugt werden kann [60]. Das proximale Ende des Implantats wird in die Markhöhle des Radius, das distale Ende durch das Os Kapitatum in die Markhöhle des dritten Mittelhandknochens eingesetzt und bildet ohne zusätzliche Verankerung eine stabile Einheit im Handgelenk [9]. Diese erste Prothesengeneration zeichnet sich aus durch eine geringe Belastung bei osteoporotischem Knochen, der durch die lockere und elastische Verankerung des Implantats geschont wird [60]. Trotz der geringen Belastung zeigte sich jedoch im Langzeitverlauf eine Komplikationsrate von 52 Prozent in nur 72 Monaten. Auch das Auftreten der Silikon-Synovialitis war ausschlaggebend für eine Suche nach Verbesserungen hinsichtlich Handgelenksprothesen. Zur zweiten Generation werden die Prothesen von Meuli und Volz gezählt. Dabei verwendete man zweigliedrige Elemente, die in der Regel metall- und polyethylenhaltig waren und durch Zement sowohl in der Markhöhle des zweiten und dritten Mittelhandknochens, als auch im distalen Radius, fixiert wurden [24]. Obwohl die Frakturrate geringer, die Prothese stabiler und das Material besser verträglich waren als Swansons Silikonimplantat, gab es auch hier Schwächen, die sich in Form von Lockerungen und Revisionen aufgrund von unerwünschten Ulnardeviationen bemerkbar machten [5,9,15,46,47,71]. Weiterentwicklungen führten zur dritten Generation der Handgelenksendoprothesen, zu der die Biaxiale Prothese von Beckenbaugh, die Trisphärische Prothese von Figgie und Ranawat und die MWP3 Prothese von Meuli gehören. 33

34 Durch die genauere Zentrierung der Prothese zeigte sich ein höherer Bewegungsgrad, eine Verbesserung in Gleichgewicht und Haltbarkeit sowie eine kurzfristige geringere Komplikationsrate [1,9,12,24,45]. Die neue Entwicklung der Universal total wrist (Kinetikos Medical; San Diego, Kalifornien) von Menon ist seit 1990 in Gebrauch und die Ergebnisse hinsichtlich der erhaltenen Bewegung, insbesondere Extension und Flexion, sind gut [1]. Die Prothese besteht aus einer Spitze, die ins Os Kapitatum zementiert wird sowie einer radialen und einer ulnaren Schraube, die in die peripheren Handwurzelknochen eingebracht wird. Diese Fixierung ist mit einer interkarpalen Arthrodese kombiniert. Die radiale Prothesenfläche ist konkav geformt und hat eine Inklination von 20 Grad, entsprechend der normalen Gelenkfläche des Radius, so dass gute Stabilität gewährleistet wird. Vorteil dieser Prothese ist, dass zu ihrem Einbau weniger Knochenmaterial entfernt werden muss, so dass mehr Material zur Verfügung steht, falls die Universal total wrist nicht standhält und zu einer Totalarthrodese revidiert werden muss. Im Vergleich zur Totalarthrodese besteht ein deutlicher Vorteil einer Endoprothese darin, dass die Beweglichkeit des Handgelenks erhalten bleibt. Die Bewegungsumfänge können sich im Vergleich zum präoperativen Zustand aufgrund der Schmerzreduktion oder Wiederherstellung der funktionsgerechten Achsen sogar verbessern. So erreichte das Kollektiv von Menon beispielsweise eine Handgelenksbeweglichkeit von 36 Grad Extension, 41 Grad Flexion, 7 Grad Radialduktion und 13 Grad Ulnarduktion. Die präoperativen Werte von 20 Grad Extension, 37 Grad Flexion, 4 Grad Radialduktion und 12 Grad Ulnarduktion wurden deutlich verbessert [44]. Bei der Durchsicht der aktuellen Literatur berichten einige Autoren von ähnlichen erreichten Werten [2,11,17,36]. Levadoux und Mitarbeiter schreiben zusätzlich von einer sehr guten Pronationsbewegung von 90 Grad mit einer Supination von 77 Grad bei Verwendung der speziell für posttraumatische Arthrosen entwickelten Destot Prothese [36]. Ähnliche Werte für die Umwendbewegung wurden, wie auf Seite 18 bereits erwähnt, bei unserem Patientenkollektiv mit der Handgelenksarthrodese gemessen. Die Erhaltung der Gelenksbeweglichkeit ist vor allem für die Patienten wichtig, die an chronischer Polyarthritis leiden. Da bei den Betroffenen meist mehrere Gelenke einer Extremität und diese zum Teil auch beidseits befallen sind, ist ein gutes 34

35 Bewegungsmaß zur Kompensation der anderen beteiligten Gelenke von großer Bedeutung [4]. Der Funktionsverlust wäre für den Alltag des Rheumatikers zu groß, vor allem weil das Handgelenk als wichtigstes Werkzeug des Menschen eine zentrale Rolle spielt [9,24,70]. Ein weiterer Vorteil der Endoprothese am Handgelenk besteht darin, dass damit meist ein hohes Maß an Schmerzreduktion erreicht werden kann. In einigen Arbeiten geben die Autoren an, dass es bei über 80 Prozent der Patienten zu einem deutlichen Schmerznachlass gekommen ist [2,36,44,55]. Laut der Studie von Levadoux und Mitarbeitern sind sogar 72 Prozent der Patienten schmerzfrei. Trotz erhaltener Bewegung und hoher Schmerzreduktion ist eine Endoprothese nicht bei allen Patienten indiziert, denn nach erfolgreichem Einbau ist eine drastische Aktivitätseinschränkung der Betroffenen notwenig. Aus diesem Grund ist die Handgelenksprothese für junge Patienten mit physikalischen Ansprüchen nicht geeignet [1]. Sowohl Levadoux, als auch Rehart raten daher eine operative Versorgung mit einer Prothese erst ab dem 50. Lebensjahr. Vorteilhafter ist die Handgelenksendoprothese bei älteren Patienten, deren nichtdominante Hand betroffen ist und diese weniger stark beanspruchen [36,57]. Man sollte aber bedenken, dass gerade viele ältere Patienten einen hohen Nutzungsbedarf mit nötiger Gewichtsbelastung aufweisen, denn sie sind häufig auf einen Gehstock, Rollstuhl oder auf einen Rollator angewiesen. Diese Beanspruchung würde zu besonders schneller Lockerung und Luxation der Handgelenksprothese oder sogar zu einem Bruch des Implantats führen [9,36,46]. Bei einem Patienten aus der Arbeit von Levadoux und Mitarbeitern ist ein solcher Implantatbruch eingetreten, denn der Patient war durch einen vom Handgelenk unabhängigen Unfall für gewisse Zeit auf einen Rollstuhl angewiesen [36]. Im Kollektiv mit Handgelenksarthrodese dagegen wurden bei einer 68- jährigen Patientin hervorragende Ergebnisse festgestellt, obwohl sie seit einem künstlichen Kniegelenksersatz einen Rollator zum gehen benötigt. Eine weitere Patientin aus dem Kollektiv ist mit 64 Jahren auf einen Rollstuhl angewiesen. In der Nachuntersuchung zeigte sich trotz großer Belastung ein gutes funktionelles Ergebnis. 35

36 Neben der Aktivitätseinschränkung sind weitere Voraussetzungen wichtig um einen stabilen und komplikationsarmen, endoprothetischen Gelenkersatz zu erhalten. Dabei handelt es sich um eine gute Knochenqualität bei guter Restbeweglichkeit, vor allem mit intakten Sehnenverhältnissen. Zudem stellen ungünstige Weichteilverhältnisse und auch vorangegangene Handgelenksinfektionen Kontraindikationen hinsichtlich der Endoprothese dar [1,44]. Die berufliche Situation der Patienten spielt ebenfalls eine große Rolle bei der Entscheidung, ob eine Prothese oder eine Arthrodese durchgeführt werden soll. Wie bereits erwähnt steigt die Komplikationsrate der Endoprothese mit Zunahme der körperlichen, insbesondere der manuellen und Kraft fordernden Tätigkeiten stark an, so dass ihre Indikation genau geprüft werden muss [1]. Die Arthrodese ist daher bei Patienten vorzuziehen, die sowohl beruflich als auch privat, noch eine körperliche Arbeit ausüben und diese auch weiterhin verrichten müssen [28,56,63]. Die Durchführung einer erfolgreichen Arthrodese lässt sich jederzeit, ohne die oben erwähnten Voraussetzungen, durchführen. Außerdem stellt sie die Rückzugsmöglichkeit nach misslungener Endoprothese dar [9,39]. In der Studie von Lorei wurden 56 Prozent der Patienten nach missglückter Prothese mit einer Arthrodese versorgt und es entwickelte sich nach nur 4,8 Monaten eine schmerzfreie Fusion [39]. Auch nach Verwendung einer anatomisch physiologischen Handgelenksprothese mussten in der Arbeit von Radmer und Mitarbeitern 39 der 40 Handgelenksprothesen aufgrund von schwerwiegenden Komplikationen revidiert und zur Arthrodese umgewandelt werden [55]. Allerdings muss bei dieser Revision und Umwandlung eine wesentlich größere Menge an Spongiosa aus dem Beckenkamm entnommen und in das Handgelenk eingesetzt werden, um den entstandenen Raum der ursprünglichen Prothese auszufüllen und zu überbrücken. Leider macht dies den Eingriff wesentlich komplizierter als er regulär ist. Bei der Arthrodese erfolgt zwar in der Regel die Metallentfernung als ein zweiter operativer Eingriff, doch handelt es sich dabei um einen Routineeingriff, der in der Regel ambulant durchgeführt wird. 36

37 Die strengen Indikationsstellungen zum Einbau einer Endoprothese sollten unbedingt beachtet werden um unnötige Komplikationen zu vermeiden [73]. Zu den häufigsten Komplikationen bei Handgelenksprothesen zählen Fehlstellungen, wie die Ulnardeviation, aber auch Luxationen, Dislokationen, Streck- und Beugesehnenrupturen, Prothesenlockerungen und Prothesenausbrüche [11,13,17,23,36,38,44,55,56,71]. Diese Komplikationen nehmen, im Gegensatz zu den Gelenksinfektionen, besonders im Langzeitverlauf zu [34]. Radmer und Mitarbeiter stellten im Rahmen ihrer Arbeit, bei einer Nachuntersuchung nach 18 Monaten, ausgezeichnete Ergebnisse hinsichtlich Funktion, Schmerz und geringer Komplikationsrate fest. Bereits nach 4,3 Jahren kam es im Verlauf bei 87,5 Prozent der Patienten desselben Kollektives zu Komplikationen [55]. Bei der prothetischen Versorgung von posttraumatischen Arthrosen treten zudem wesentlich mehr Komplikationen auf als bei Patienten, die an chronischer Polyarthritis leiden [6,12,47]. Nach Aussage von Costi liegt dies an einer höheren Inanspruchnahme des betroffenen Handgelenkes aufgrund einer anderen, aktiveren Lebensweise als der des Rheumatikers [12]. Außerdem stellt sich die Frage, warum die Endoprothese des Handgelenks im Vergleich zu der in Hüft- oder Kniegelenk eine viel kürzere Standzeit besitzt [14]. Zum einen sind an der Funktion des Handgelenks viele kleinere Knochen beteiligt, was die Verankerung der Prothese und das Erzielen der gewünschten Stabilität schwieriger gestaltet als bei den größeren Gelenken, denn dort agieren in der Regel zwei Knochen miteinander [44]. Zum anderen liegt das Problem an der Biomechanik des Handgelenks bzw. seiner kleinen Teilgelenke. Obwohl das Handgelenk aufgrund mehrerer Freiheitsgrade äusserst beweglich ist, handelt es sich leider um ein sehr instabiles Gelenk. Zum einen umgibt nur ein dünner Weichteilmantel das Gelenk, zum anderen entwickeln sich Scherkräfte, die auf die verschiedenen Ebenen der Gelenke sowie auf die Kapsel- und Bandführung wirken [57]. Diese Faktoren machen es sichtlich schwieriger, das Prinzip einer Handgelenksprothese erfolgreich umzusetzen. Bei der Arthrodese dagegen entsteht durch die Fusion des Gelenkes eine im Langzeitverlauf zu beobachtende stabile und frühzeitig belastbare Einheit. 37

38 4.3. Schlussfolgerung Aufgrund der hohen Komplikationsrate, trotz langjähriger Erfahrung mit Handgelenksprothesen, sowie ihrer strengen Indikationsstellung, bleibt die Arthrodese das Standardverfahren in der Versorgung der Panarthrose [9,33,44]. Auch wenn es das Ziel vieler Handchirurgen ist, die Beweglichkeit des Handgelenks zu erhalten, sollten bewegungserhaltende Verfahren ausschließlich bei Patienten durchgeführt werden, die die entsprechenden Voraussetzungen weitgehend erfüllen. Nur so können die Patienten von den Vorteilen der erhaltenen Bewegung profitieren, ohne größere Folgeoperationen aufgrund der entstehenden Komplikationen erdulden zu müssen. Die Handgelenksarthrodese hat sich bei der Therapie der Panarthrose insbesondere wegen der suffizienten Schmerzlinderung und der deutlichen Kraftsteigerung bewährt. Die Totalarthrodese ist eine definitive und funktionelle Lösung, die außer der Metallentfernung keine Folgeoperationen zu erwarten hat. Die Patienten können ihre ursprünglichen körperlichen Tätigkeiten durch die zügige postoperative Wiedereingliederung weiterhin ausüben. Auch die hohe Patientenzufriedenheit, sowie die niedrige Komplikationsrate tragen dazu bei, dass die Handgelenksarthrodese weiterhin die Therapie der Wahl bleibt. 38

39 5. Zusammenfassung Die Arthrose ist eine degenerativ schmerzhafte Gelenkerkrankung. Besonders beim Handgelenk, das bei fast jeder Tätigkeit im Alltag benötigt wird, müssen die Beschwerden einer Panarthrose minimiert werden und gleichzeitig muss eine gute Gelenksfunktion erhalten bleiben. Es gibt verschiedene Therapieverfahren, die bei einer Panarthrose des Handgelenks angewandt werden können. Nach Ausschöpfung der konservativen therapeutischen Möglichkeiten, wie beispielsweise die symptomatische medikamentöse Therapie, stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung. Hier spielen vor allem die Gelenkdenervierung, die Arthrodese und die Endoprothese eine wichtige Rolle. Vor dem Hintergrund des zunehmend angewandten und in der aktuellen Literatur häufig diskutierten prothetischen Gelenkersatzes wurde eine vergleichende Studie über die Handgelenksarthrodese durchgeführt. Bei dem untersuchten Kollektiv handelte es sich um 32 Patienten mit Arthrodese, die alle unter einer schmerzhaften Panarthrose des Handgelenks litten. In einem Zeitraum von im Mittel 4,3 Jahren fand eine Nachuntersuchung neben bereits präoperativ gewonnenen Daten statt. Zur Ergebnisbeurteilung wurden verschiedene Bewertungskriterien herangezogen. Zu den objektiven Kriterien zählen die Bewegungsmessung des Handgelenks, die Umfangsmessung des betroffenen Arms und die Erfassung des Kraftgrades im Vergleich zur Gegenseite durch einen Dynamometer. Anhand von Röntgenaufnahmen konnte der knöcherne Durchbau, mögliche Anschlussarthrosen oder Fehlstellungen festgestellt werden. Bei den subjektiven Kriterien handelt es sich um die Erfassung des Schmerzes anhand einer Numerischen Schmerzskala von null bis zehn. Außerdem wurde der DASH- Fragebogen, der die Globalfunktion der oberen Extremität erfasst, von den Patienten ausgefüllt und anschließend ausgewertet. Bei allen Arthrodesen fand ein knöcherner Durchbau statt. Außerdem kam es zu einer postoperativen Verbesserung der Pro- und Supinationsbewegung aufgrund geringerer Schmerzsymptomatik. Bei der Kraftmessung mit einem Hand-Dynamometer erreichten die Patienten präoperativ 34 Prozent, postoperativ 71 Prozent der Kraft der Gegenseite. Das Schmerzempfinden verbesserte sich im Median von neun Punkten auf drei Punkte der Numerischen Rangskala. In der Auswertung des DASH-Fragebogens erzielten die Patienten einen präoperativen Wert von 58 39