EBM - Ausnahmekennziffern - Laborbudget - Wirtschaftlichkeitsbonus

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1 Nr /2016 EBM - Ausnahmekennziffern - Laborbudget - Wirtschaftlichkeitsbonus 18 Erkrankungen, an die Sie denken sollten! Laboruntersuchungen zu den aufgeführten Erkrankungen belasten nicht Ihr Laborbudget Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C [...] Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht [...] (s. Seite 4) Vorsorgeuntersuchungen gemäß der Mutterschafts-Richtlinien [...] Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie oder Psychosen unter Clozapintherapie Allergische Erkrankungen bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr Genetisch bedingte Erkrankungen oder Verdacht auf diese Erkrankungen [...] gestrichen ab dem 1. Juli Therapiepflichtige hämolytische Anämie, Diagnostik und Therapie der hereditären Thrombophilie, des Antiphospholipidsyndroms oder der Hämophilie Tumorerkrankung [...] Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen [...] Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger [...] Orale Antikoagulantientherapie Präoperative Labordiagnostik vor ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen [...] Manifeste angeborene Stoffwechsel- und/oder endokrinologische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder Mukoviszidose Chronische Niereninsuffizienz mit einer endogenen Kreatinin-Clearance < 25 ml/min Erkrankungen unter systemischer Zytostatika-Therapie und/oder Strahlentherapie HLA-Diagnostik vor und/oder Nachsorge unter immunsuppressiver Therapie nach allogener Transplantation [...] Therapiebedürftige HIV-Infektionen Manifester Diabetes mellitus Rheumatoide Arthritis (PCP) einschl. Sonderformen und Kollagenosen [...] Die Kennziffer muss auf dem Überweisungsschein und in der Praxis-EDV eingetragen sein!

2 Nr /2016 Informationen zu den Ausnahmekennziffern Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder Nukleosidanaloga: HCV-RNA: qualitativer und quantitativer Nachweis HCV-Genotypisierung HBV-DNA: quantitativer Nachweis Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht, sofern in diesen Krankheitsfällen mikrobiologische, virologische oder infektionsimmunologische Untersuchungen durchgeführt werden, oder Krankheitsfälle mit meldepflichtigem Nachweis eines Krankheitserregers. Enteritis infektiosa (Stuhl auf pathogene Keime) Salmonellose und übrige Formen einschließlich mikrobiell bedingter Lebensmittelvergiftungen Hepatitis Die Hepatitiserkrankung beginnt immer mit einem Verdacht auf diese Erkrankung, die dann eine Kaskade von verschiedensten serologischen Hepatitismarkern auslöst. Alle serologischen Hepatitismarker zur Abklärung eines Hepatitisverdachts oder einer Hepatitiserkrankung belasten nicht das Laborbudget.... weitere Erkrankungen siehe Seite Vorsorgeuntersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, soweit die Leistungen nach Kapitel 32 (Laboratoriumsuntersuchungen) abzurechnen sind oder prä- bzw. perinatale Infektionen. Toxoplasmose Cytomegalie Listeriose Varizellen Herpes Parvoviren Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie oder Psychosen unter Clozapintherapie. Laboruntersuchungen für Versicherte, die entweder unter antiepileptischer Therapie stehen oder die an einer mit Clozapin zu behandelnden Psychose leiden, führen zur kompletten Labor-Budgetbefreiung Allergische Erkrankungen bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr. Allergietestungen sind in vollem Umfang ohne Budgetbelastung möglich. Bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr müssen Haut-/ oder Provokationsteste nicht vorausgehen Genetisch bedingte Erkrankungen oder Verdacht auf diese Erkrankungen, sofern molekulargenetische oder molekularpathologische Untersuchungen nach den Nrn bis 11312, bis 11322, bis und 32855, und durchgeführt werden. (Gestrichen ab dem 1. Juli 2016 gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses nach 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 372. Sitzung am 11. März 2016; s. Nr. 14) Therapiepflichtige hämolytische Anämie, Diagnostik und Therapie der hereditären Thrombophilie, des Antiphospholipidsyndroms oder der Hämophilie. Die Bestimmung der Protein C-, Protein S-Aktivität, der APC Resistenz, der Faktor V- Genmutation, der Lupus-Antikoagulanzien gehören zu einer sinnvollen Diagnostik bei der Abklärung einer Thromboseneigung. 2

3 Tumorerkrankung unter parenteraler tumorspezifischer Behandlung oder progrediente Malignome unter Palliativbehandlung Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen, soweit die Laborleistungen nicht Bestandteil der Leistungen nach den Nrn bis sind Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Höchstwert nur gültig für Kapitel 32.2 Allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen im Behandlungsfall für die Untersuchungen nach den Nrn und im ersten und zweiten Quartal der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger [...] 125,- danach 64,-/Quartal. Denken Sie bitte auch an die Möglichkeit der Überweisung mit Ü-Schein Nr. 10, quantitative Bestimmung von Drogen mittels Immunoassay Nrn w Kapitel 32.3 SpezielleLaboratoriumsuntersuchungen Orale Antikoagulantientherapie Präoperative Labordiagnostik von ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen in Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästhesie Manifeste angeborene Stoffwechsel- und/oder endokrinologische Erkrankung(en) bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder Mukoviszidose Chronische Niereninsuffizienz mit einer endogenen Kreatinin-Clearance < 25mL/min Erkrankungen unter systemischer Zytostatika-Therapie und/oder Strahlentherapie HLA-Diagnostik vor und/oder Nachsorge unter immunsuppressiver Therapie nach allogener Transplantation eines Organs oder hämatopoetischer Stammzellen Therapiebedürftige HIV-Infektionen Manifester Diabetes mellitus Rheumatoide Arthritis (PCP) einschl. Sonderformen und Kollagenosen unter immunsuppressiver oder immunmodulierender Langzeit-Basistherapie. Bitte beachten! Wird eine Ausnahmekennziffer vergeben, so führt dies wie bisher zu einer kompletten Budgetbefreiung des Einzelfalles pro Quartal. Alle Laborleistungen, ob sie nun ursächlich mit der Ausnahmekennziffer in Zusammenhang stehen oder nicht, belasten nicht das Laborbudget. Der Höchstwert ist weiterhin gültig für: Gerinnungsuntersuchungen nach den Nrn (Blutungszeit, Rekalzifizierungszeit, PTT, TPZ, TZ, Fibrinogen) von 1,55 3

4 Nr /2016 Nutzen Sie zum Wohle Ihrer Patienten Ihr zustehendes Laborbudget aus! Ausnahmekennziffer Meldepflichtige Krankheiten und Erreger gemäß IfSG vom Laboruntersuchungen zu den aufgeführten Erkrankungen belasten nicht Ihr Laborbudget 1. Adenoviren (nur aus Konjunktivalabstrichen) 27. Lassavirus (Lassafieber) 2. Bacillus anthracis (Milzbrand) 28. Legionella sp. (akut) 3. Bordetella pertussis, B. parapertussis (Keuchhusten) 29. Leptospira spp. humanpathogen 4. Borrelia recurrentis (Rückfallfieber) Brucella spp. (M. Bang, Maltafieber) 31. Marburgvirus 6. Campylobacter spp., darmpathogen 32. Masernvirus 7. Chlamydia psittaci (Ornithose) 33. Mumpsvirus Listeria monocytogenes (Erregernachweis aus Blut, Liquor, bei Neugeborenen) 8. Clostridium botulinum (Botulismus) 34. Myobacterium leprae (Lepra) 9. Corynebacterium diphteriae, Toxin bildend Coxiella burnetii (Q-Fieber) 36. Myobacterium tuberculosis-komplex (Tuberkulose) Neisseria meningitidis (Erregernachweis aus Blut, Liquor, sonst. sterilen Materialien) 11. Cryptosporidium spp. humanpathogen 37. Norwalk-like-Virus (Gastroenteritis) 12. Ebolavirus (Ebolafieber) 38. Poliovirus 13. Escherichia coli, enterohämorrhagische Stämme (EHEC) 39. Rabiesvirus (Tollwut) 14. Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme 40. Rickettsia prowazekii (Fleckfieber) 15. Francisella tularensis (Tularämie) 41. Rotavirus 16. FSME-Virus 42. Rubellavirus (Röteln incl. Rötelnembryopathie) 17. Gelbfiebervirus 43. Salmonella paratyphi 18. Giardia lamblia 44. Salmonella typhi 19. Haemophilus influenzae (Erregernachweis aus Blut, Liquor) 45. Salmonella, sonstige 20. Hantaviren 46. Shigella spp. 21. Hepatitis-A-Virus 47. Trichinella spiralis 22. Hepatitis-B-Virus 48. Varizella-Zoster-Virus 23. Hepatitis-C-Virus (akut oder Infektionsstadium unbekannt) 49. Vibrio cholerae O 1 und O Hepatitis-D-Virus 50. Yersinia enterocolitica, darmpathogen 25. Hepatitis-E-Virus 51. Yersinia pestis (Pest) 26. Influenzaviren (nur direkter Erregernachweis) 52. andere Erreger hämorrhagischer Fieber 4

5 Die Laborgrundgebühr ist im Kapitel 32 nicht mehr enthalten. Sie ist in die Versichertenpauschale im hausärztlichen Versorgungsbereich bzw. in die Grundpauschale im fachärztlichen Versorgungsbereich eingeflossen. Arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen für die Kosten der Leistungen des Abschnitts 32.2/32.3 Allgemein Versicherte und Rentner 32.2 AV/R 32.3 AV/R Allgemeinärzte, Praktische Ärzte, Hausärztliche Internisten 9/14 14/11 Anästhesisten 5/5 -/- Frauenärzte 5/5 21/18 Hautärzte 4/4 11/11 Fachärzte für Kinder-und Jugendmedizin 5/5 16/16 Nervenärzte, Neurologen, Ärzte f. Psychiatrie u. Psychotherapie -/- 5/5 Nuklearmediziner 9/7 74/57 Strahlentherapeuten 12/11 14/25 Urologen 12/16 25/27 Fachärztliche Internisten ohne Schwerpunkt (Teilgebiet) 9/14 25/18 Fachärztliche Internisten mit Schwerpunkt (Teilgebiet) Angiologie 9/14 25/18 Endokrinologie 14/19 301/286 Gastroenterologie 5/7 25/18 Hämatologie und Internistische Onkologie 50/58 71/78 Kardiologie 4/4 7/4 Nephrologie 34/46 88/106 Pneumologie 9/11 23/16 Rheumatologie 21/28 110/106 Nicht aufgeführte Arztgruppen 2/4 4/4 5

6 Nr /2016 Zur schnellen Übersicht Laborbudget für Allgemeinärzte, Praktiker, Hausärztliche Internisten Behandlungsfälle mit Ausnahmeindikationen belasten nicht Ihr Laborbudget! Wirtschaftlichkeitsbonus (WB) - 17 Punkte / budgetrelevanter Behandlungsfall budgetrelevant = kurativ/ambulant ohne Überweisungsfälle mit Auftragsleistung, keine Ausnahmekennziffer Berechnung des WB (näherungsweise): Fälle x 17 Pkt x 0,10 = kalkulatorischer Punktwert Fälle im Quartal--> 0, /Quartal Allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen (Kapitel 32.2) Begrenzte Gesamtpunktzahl (BGpz) Basislabor Arztgruppe: Allgemeinärzte, Praktische Ärzte, Hausärztliche Interneisten AV- RV- Behandlungs-Fälle im Quartal --> 9 14 Punkte Anteil Anteil % 10% % 20% % 30% % 40% % 50% % 60% % 70% % 80% % 90% Ausgangslage: Punktwert ca. 0,10 Wirtschaftlichkeitsbonus = 17 Punkte pro Patient Basislabor AV = 9 Punkte (Allgemein Versicherte) Basislabor R = 14 Punkte (Rentner) Umrechnungsfaktor = 9,4 Vorgehen - getrennt jeweils für Basis- und Speziallabor: Alle angeforderten Laborleistungen werden bei der KV aufsummiert (gem. EBM -Preis) zu einem Gesamtbetrag in. Diese Zahl wird mit dem Umrechnungsfaktor multipliziert und es ergibt sich die tatsächlich verbrauchte Laborleistung in Punkten (a). Dieser Beispielrechnung Basislabor (Budgetüberschreitung): Fälle 50:50 AV/R = Punkte (BGpz) Fälle x 17 Pkt = Punkte (WB) tatsächlich angeforderte Leistung: (Beispiel) tatsächlich angeforderte Punkte: x 9,4 = begrenzte Gesamtpunktzahl = gemachte gedurfte = zuviel Pkt (WB) Pkt Überschreitung = Pkt Pkt. WB(Rest) x ca.0,10 = ca. 500 WB Punktzahl wird die begrenzte Gesamtpunktzahl (b) gegenübergestellt. Wenn a b ist, wird der volle Wirtschaftlichkeitsbonus ausgezahlt. In dem Maße wie a den Wert b übersteigt, sinkt der Wirtschaftlichkeitsbonus ab bis zum Wert 0. Dieses Verfahren wird für Basis- und Speziallabor separat durchgeführt und die Ergebnisse zu einem Gesamtwert zusammengerechnet. Überschreitungen in dem einem Bereich können nicht mit Unterschreitungen im anderen Bereich kompensiert werden. Jede Überschreitung führt immer zu einer Minderung des Wirtschaftlichkeitsbonus. 6

7 Spezielle Laboratoriumsuntersuchungen, molekulargenetische und molekularpathologische Untersuchungen als BGpz (Kapitel 32.3) Speziallabor Arztgruppe: Allgemeinärzte, Praktische Ärzte, Hausärztliche Interneisten AV- RV- Behandlungs-Fälle im Quartal --> Punkte Anteil Anteil % 10% % 20% % 30% % 40% % 50% % 60% % 70% % 80% % 90% Ausgangslage: Punktwert ca. 0,10 Wirtschaftlichkeitsbonus = 17 Punkte pro Patient Speziallabor AV = 14 Punkte (Allgemein Versicherte) Speziallabor R = 11 Punkte (Rentner) Umrechnungssfaktor = 10,1 Beispielrechnung Speziallabor (Budgetunterschreitung): 600 Fälle 80:20 AV/R = Punkte (Begrenzte Gesamtpunktzahl) 600 Fälle x 17 Pkt = Punkte Wirtschaftlichkeitsbonus tatsächlich angeforderte Leistung: 750 tatsächlich angeforderte Punkte: 750 x 10,1 = Begrenzte Gesamtpunktzahl = gemachte gedurfte = 465 Pkt Budgetunterschreitung Pkt WB Pkt Budgetunterschreitung (entsprächen ca. 46 ) führen nicht zu einer Erhöhung des WB, werden nicht gegen gerechnet bei Budgetüberschreitungen im Basislabor, sondern bleiben unberücksichtigt. WB wird aber in voller Höhe (in diesem Beispiel: Pkt WB x ca. 0,10 = ca ) ausgezahlt. Fazit: WB (Basislabor+Speziallabor) - Budgetüberschreitungen (Basislabor+Speziallabor) = WB(Rest) Glossar Merke: WB ist das was maximal möglich ist. Umrechnungsfaktoren und Punktwerte relativieren die -Beträge Einsparungen in einem Bereich werden nicht mit Überschreitungen im anderen Bereich verrechnet. Jede Überschreitung führt immer zur WB-Minderung Budgetrelevanter Behandlungsfall - Ein Patient im Quartal in der Praxis / Berufsausübungsgemeinschaft (nicht Arztfall!). Alle Patienten, die keine Ausnahmeindikation haben. Punktwert 0,10 - Multiplikator für die Berechnung des WB; Multiplikant ist das Produkt aus der Anzahl budgetrelevanter Behandlungsfälle und dem Wirtschaftlichkeitsbonus in Punkten pro Patient. (Rein kalkulatorischer Punktwert; es gilt der Punktwert, der aktuell von Ihrer KV im Rahmen der jeweiligen Quartalsabrechnung angewendet wird. Wirtschaftlichkeitsbonus 17 Punkte - Pro Patient und Quartal gutgeschriebene Punktzahl ( bei Allgemeinmedizinern). Kriterium für ein wirtschaftliches Anforderungsverhalten im Bereich der Laborleistungen. Summe aller Punkte geteilt durch den Umrechnungsfaktor ergibt näherungsweise den -Betrag, der maximal als Wirtschaftlichkeitsbonus erzielbar wäre. Arztgruppenbezogene Fallpunktzahl - Die einzelnen Facharztgruppen dürfen pro Patient unterschiedlich viele Laborleistungen anfordern ohne bestraft zu werden. Verschieden auch nach Gruppenzugehörigkeit des Patienten (AV oder R). Umrechnungsfaktor 9,4 - Gilt für Leistungen im Basislabor (Kap EBM). Umrechnungsfaktor 10,1 - Gilt für Leistungen im Speziallabor (Kap EBM). Umrechnungsfaktoren werden benutzt, um aus einem -Betrag eine Punktzahl zu generieren, denn die Berechnung des WB beruht auf EBM-Punkten. 7

8 LADR-Facharztlaboratorien Baden-Baden LADR Medizinisches Versorgungszentrum Baden-Baden Ärztliche Leitung: Dr. med. Ulrich Grunwald, Dr. med. Dietmar Löbel Lange Straße 65, Baden-Baden, Telefon Berlin LADR Medizinisches Versorgungszentrum Berlin Ärztliche Leitung: Priv.-Doz. Dr. med. habil. Gregor Caspari Alt-Moabit 91 a, Berlin, Telefon Braunschweig LADR Medizinisches Versorgungszentrum Braunschweig Ärztliche Leitung: Dr. med. Thomas Darnedde Dr. med. Dipl.-Biol. Heinrich Ratz, Dr. med. Thomas Voitz Alte Salzdahlumer Straße 203, Braunschweig, Telefon Bremen LADR Medizinisches Versorgungszentrum Bremen Ärztliche Leitung: Prof. Dr. med. Mariam Klouche, Dr. med. Jürgen Kunz, Dr. med. Martin Sandkamp Friedrich-Karl-Str. 22, Bremen, Telefon Büdelsdorf LADR Medizinisches Versorgungszentrum Büdelsdorf Betriebsstätte der LADR GmbH MVZ Dr. Kramer & Kollegen Ärztliche Leitung: Dr. med. Kai Schindewolf, Dr. med. Peter Wrigge Hollerstraße 47, Büdelsdorf, Telefon Geesthacht LADR Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Kramer & Kollegen Ärztliche Leitung: Dr. med. Detlef Kramer, Prof. Dr. med. Jan Kramer, Dr. med. Olaf Bätz, Dr. med. Wolfgang Hell, Prof. Dr. med. Ingo Sobottka Lauenburger Straße 67, Geesthacht, Telefon Hannover LADR Medizinisches Versorgungszentrum Hannover Ärztliche Leitung: Dr. med. Norbert Sloot, Wolfrum Ziegler Oldenburger Allee 31, Hannover, Telefon Köln Labor im Sommershof - Praxis für Laboratoriumsmedizin Dr. med. Christiane Boogen Hauptstraße 71-73, Köln, Telefon Leer LADR Medizinisches Versorgungszentrum Nord-West, Zweigpraxis Leer Ärztliche Leitung: Dr. med. Erich Schott Augustenstraße 74, Leer, Telefon Münster MVZ Kinderwunsch- und Hormonzentrum Münster GmbH Ärztliche Leitung: Dr. rer. nat. Dr. med. Lutz Belkien, Dr. med. Lothar Neef Hötteweg 5-7, Münster, Telefon Neuruppin LADR Medizinisches Versorgungszentrum Neuruppin Ärztliche Leitung: Dr. med. Kurt-Herbert Jung, Dr. med. Thomas Wannack Zur Mesche 20, Neuruppin, Telefon Paderborn LADR Medizinisches Versorgungszentrum Paderborn Ärztliche Leitung: Dr. med. Armin Kuhlencord, Dr. rer. nat. Franz J. Lüke Husener Straße 46a, Paderborn, Telefon Plön LADR Medizinisches Versorgungszentrum Plön Ärztliche Leitung: Dr. med. Wigbert Schulze Krögen 6, Plön, Telefon Recklinghausen Dortmund ADR MVZ Dres. Bachg, Haselhorst & Kollegen Recklinghausen Dortmund GbR Ärztliche Leitung: Labormedizin: Dr. med. Dipl.-Chem. Doris Bachg, Dr. med. Uwe Haselhorst, Dr. med. Jens Matten Humangenetik: Dr. med. Andrea Epplen, Prof. Dr. med. habil. Elisabeth Gödde Berghäuser Straße 295, Recklinghausen, Telefon Schüttorf LADR Medizinisches Versorgungszentrum Nord-West Ärztliche Leitung: Dr. med. Stefan Barlage, Prof. Dr. med. Pilipp von Landenberg, Dr. med. Jens Matten Technikerstraße 14, Schüttorf, Telefon LADR Laborärztliche Arbeitsgemeinschaft für Diagnostik und Rationalisierung Lauenburger Straße Geesthacht freecall interesse@ladr.de