GRUNDZÜGE DER STATIONÄREN VERSORGUNG

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1 Stationäre Versorgung 1 GRUNDZÜGE DER STATIONÄREN VERSORGUNG Prof. Dr. Olaf Winkelhake RheinAhrCampus Remagen winkelhake@rheinahrcampus.de Stand: Summary Etwa ¼ der Ausgaben in der GKV entfallen auf Krankenhäuser. Damit ist die stationäre Versorgung der größte Kostenblock. Um die (im internationalen Vergleich) hohe Bettenzahl zu reduzieren und die langen Liegezeiten zu verringern, ist die Finanzierung der Krankenhäuser auf Fallpauschalen umgestellt worden. Fallpauschalen führen zu sinkenden Kosten und dem Ausscheiden schwächerer Anbieter vom Markt. Die Optimierung von Prozessen ist eine wirksame Methode zur Kostensenkung, entfaltet aber erst mittelfristig eine Wirkung. Aus diesem Grund haben viele Krankenhäuser als kurzfristige Strategie versucht, ihre Kosten über eine Arbeitsverdichtung in den bestehenden Prozessen zu senken. Eine weitere Strategie ist das Outsourcing eher randständiger Bereiche an Externe. Der Kostenvorteil dieser Externen dürfte in den meisten Fällen in einer Entlohnung deutlich unterhalb des Krankenhaustarifvertrags liegen, so dass Outsourcing letztlich eine Flucht der Unternehmen aus den Tarifverträgen darstellt. Inhalt Krankenhäuser: Der dickste Fisch im Teich... 2 Von guten und schlechten Kennzahlen. Und von stiller Post... 3 Entwicklung im Krankenhaussektor... 6 Versorgungsstufen und Träger... 8 Finanzierung der Krankenhäuser... 8 Mittel- bis langfristige Wirkungen einer Fallpauschale Outsourcing Die Bedeutung der Prozesskostenrechnung für Krankenhäuser Übungsaufgaben Literatur... 19

2 Stationäre Versorgung 2 KRANKENHÄUSER: DER DICKSTE FISCH IM TEICH Ausgaben Rest 42,9 Verwaltung 16 Zahnarztpraxen 17,3 Handwerk/ Einzelhandel 18,4 Pflege 30,3 Ausgaben 2009 (in Mrd. ) Apotheken 40,1 Krankenhäuser 71 Arztpraxen 42,8 Für das Jahr 2009 weist das statistische Bundesamt Gesundheitsausgaben von insgesamt 278,3 Mrd. aus. In dieser Summe sind dann auch alle Ausgaben aller Träger (GKV, PKV, Haushalte, ) enthalten. Das Tortendiagramm links zeigt Ihnen, dass ziemlich genau ¼ aller Ausgaben auf die Krankenhäuser entfallen. Damit sind die Krankenhäuser der größte Kostenblock des deutschen Gesundheitssystems. Das ist einer der Gründe, warum das Krankenhaus bei bisher so gut wie jeder Gesundheitsreform im Zentrum der Aufmerksamkeit gestanden hat. Personal Diesem hohen Anteil an den Ausgaben entspricht auch ein hoher Anteil an den Beschäftigten im Gesundheitswesen. Von den etwa 4,5 Mio. Beschäftigten im Gesundheitswesen sind etwa 1,1 Mio. Personen in Krankenhäusern beschäftigt. Mio. Entwicklung der Beschäftigten in Krankenhäusern 1,20 1,15 1,10 1,05 1,00 Quelle: Statistisches Bundesamt Die Zahl der Beschäftigten in den Krankenhäusern hat sich in den vergangenen Jahren nicht groß verändert. Die Krankenhausstatistik 2010 weist für die insgesamt Krankenhäuser ärztliche Vollkräfte und nichtärztliche Vollkräfte aus. Das bedeutet, dass ein Krankenhaus im Durchschnitt ziemlich genau 400 Vollzeitkräfte beschäftigt. Somit sind Krankenhäuser sehr personalintensiv. In vielen Häusern liegt die Personalkostenquote im Bereich von 70%. Eine besondere Stellung nehmen die sogenannten Belegärzte ein. Belegärzte sind normale niedergelassene Ärzte, die einen Teil ihrer Patienten auch stationär, d.h. im Krankenhaus behandeln. Eine für Belegärzte typische Fachrichtung sind die HNO-Ärzte. Wenn Ihr HNO-Arzt, der auch als Belegarzt arbeitet, Ihnen Polypen entfernen will, hat er regelmäßige Termine in einem Belegkrankenhaus (dort arbeiten dann nur Belegärzte) oder einem Krankenhaus mit Belegbetten (da läuft das nebenher). Ihr Arzt mietet quasi die Krankenhaus-Infrastruktur und operiert Sie dort. Der Arzt hat den Vorteil, dass er diese Infrastruktur nicht selbst vorhalten

3 Stationäre Versorgung 3 muss, das Krankenhaus hat den Vorteil, dass es Angebote machen kann, die es aus Bordmitteln nicht bestreiten kann. Honorarärzte sind noch etwas anderes. Krankenhausärzte sind im Regelfall beim Krankenhausträger fest angestellt. Honorarärzte sind Selbständige, die kurzfristig und flexibel zur Deckung von Engpässen von den Krankenhäusern eingekauft werden können. Interne Strukturen Die Geschäftsführung ist klassischerweise dreigeteilt. Es gibt einen kaufmännischen Geschäftsführer (auch Verwaltungsdirektor genannt) einen Ärztlichen Direktor und die Pflegedienstleitung. Funktional ist das Krankenhaus nach Fachabteilungen gegliedert, also z.b. Chirurgie und Radiologie. Jede dieser Fachabteilungen wird von einem Chefarzt geleitet. In einer Fachabteilung gibt es i.d.r. mehrere Oberärzte, die einen Teil der Abteilung leiten, also mit Abteilungsleitern vergleichbar sind. Dann gibt es noch die Assistenzärzte, die sich häufig noch in einer Weiterbildung zum Facharzt befinden und keine Leitungsfunktion haben. VON GUTEN UND SCHLECHTEN KENNZAHLEN. UND VON STILLER POST Von vielen Kritikern wird der stationäre Bereich in Deutschland als überdimensioniert angesehen. Eine Kennzahl zu finden, mit der man beurteilen kann, ob das so ist oder nicht, ist nicht ganz trivial. ä Eine erst einmal durchaus denkbare Kennzahl wäre die Anzahl der im Krankenhaus beschäftigten Ärzte. Diese Kennzahl ist nicht besonders gut, denn mit was würde man denn diese Kennzahl vergleichen? Wahrscheinlich mit der Anzahl von Krankenhausärzten in anderen Ländern. Natürlich würde man das schlauerweise um die Größe des Landes bereinigen, denn es ist irgendwie absehbar, dass in Dänemark weniger Ärzte in Krankenhäusern arbeiten als in Deutschland, einfach weil Deutschland größer ist. Also würden wir als Kennzahl besser so etwas wie ä wählen. Gut? Nicht gut. Wenn Sie sich ein wenig näher mit den Gesundheitssystemen anderer Länder befassen, werden Sie feststellen, dass die Systeme teilweise doch recht verschieden sind. Natürlich gibt es überall Ärzte und die klopfen Ihnen auch mal mit einem Hämmerchen aufs Knie und gucken in Ihre Ohren. Aber bei unserer Frage, ob der Krankenhaussektor zu groß ist oder nicht, spielt eine Eigenart des deutschen Systems eine zentrale Rolle: Es gibt in allen vergleichbaren Ländern niedergelassene Ärzte, die in kleinen Praxen vor sich hin werkeln. Nur: In den meisten Ländern sind das ausschließlich Hausärzte. Dort gibt es keine niedergelassenen HNO-Ärzte oder andere Fachärzte. Natürlich gibt es HNO-Ärzte. Nur: die arbeiten alle in einem Krankenhaus. In Deutschland leisten wir uns eine parallele Facharztversorgung durch niedergelassene Ärzte und Krankenhausärzte. Ein Vergleich der oben genannten Quote ä macht also keinen Sinn, weil in anderen ä Ländern die Krankenhausärzte Funktionen übernehmen, die in Deutschland von den niedergelassenen Fachärzten übernommen werden. Die Kennzahl muss also relativ niedrig liegen.

4 Stationäre Versorgung 4 Krankenhausbetten je Einwohner USA Großbritannien Dänemark Italien Schweiz Finnland Polen Belgien Frankreich Österreich Deutschland Quelle: statistisches Bundesamt Ein besserer Indikator für die Intensität der Krankenhausversorgung ist die Zahl der Krankenhausbetten 1. Natürlich auch wieder ins Verhältnis zur Größe des Landes gesetzt. In der linken Abbildung sehen Sie einen Vergleich einer Reihe europäischer Länder und der USA. Deutschland führt diesen Vergleich mit über 8 Krankenhausbetten je Einwohner ganz klar an. Eine ganze Reihe von Ländern, die wir nicht gerade als Schwellen- oder Entwicklungsländer bezeichnen würden, kommt mit erheblich geringeren Kapazitäten aus. Ein so klares Ergebnis könnte ein Indiz dafür sein, dass ich Sie (warum auch immer) manipulieren will. Die Niederlande fehlen. Die haben bestimmt 10 Betten. Nein. Die haben 4,3. Ich hab sie einfach vergessen. Aber: Es gibt tatsächlich Länder mit noch mehr Betten: Weißrussland und die Ukraine und die beiden Koreas. Die liegen so bei Nur: uns ist klar, dass wir über dieses Systeme gar nicht wissen und überhaupt keine Einschätzung haben, warum die Zahl so hoch ist. Der Spitzenreiter ist übrigens Monaco mit fast 20 Betten. Die Zahl stammt aber von 1995 und die Bevölkerung von Monaco liegt etwas über , so dass wir über etwa 600 Betten sprechen. Nach (zugegebenermaßen begrenzter) Recherche ist mein Eindruck, dass wir hier ganz genau von einem Krankenhaus reden. Das Beispiel Monaco zeigt uns, dass man bei solchen internationalen Vergleichen ziemlich vorsichtig sein muss. Man kann dann zwar schöne Bildchen zeichnen, vergleicht aber die Bettenzahl in Monaco aus dem Jahr 1995 mit Deutschland aus dem Jahr welches war es doch? Hab ich nicht gesagt. Steht in der Originaltabelle: Wir vergleichen zwar nicht Äpfel mit Birnen aber deutsche Äpfel aus dem Jahr 2008 mit monegassischen Äpfeln aus dem Jahr Wenn Sie sich einmal die Originaltabelle 2 ansehen, finden Sie am unteren Ende der Tabelle eine spannende Information. Damit meine ich nicht, dass Tuvalu (mein Lieblingsland von allen Ländern, in denen ich noch nicht gewesen bin) relativ gesehen mehr Krankenhausbetten hat, als die Nachbarinsel Vanuatu 3. 1 Zur Krankenhausplanung siehe Simon (2008, 274) 2 Internationales/InternationaleStatistik/Thema/Tabellen/Basistabelle Krankenhaus,templateId= renderprint.psml 3 Wahrscheinlich ist das auch wieder ein Ein-Krankenhaus-Phänomen, denn Tuvalu ist nochmal deutlich kleiner als Monacco. Zusätzlich bedeutet Tuvalu in der Landessprache acht Inseln.

5 Stationäre Versorgung 5 Ich meine, dass das statistische Bundesamt die Daten nicht selbst erhebt, sondern aus einer anderen Quelle übernimmt: von der Weltbank. Wird die Weltbank in der Welt herumgeflogen sein und in Tuvalu nachgeschaut haben, wie viele Betten die dort haben? Eher unwahrscheinlich. Wahrscheinlicher ist, dass die Statistikbehörde in Tuvalu (d.h. der eine Beamte, der das nebenbei mit machen muss) mal im Jahr 2001 ein schmales Bändchen mit Zahlen über Tuvalu herausgegeben hat und da eine Zahl von Krankenhausbetten drin stand. Diese Zahl ist bestimmt richtig. Aber die Frage ist, ob der Mensch von der Weltbank, der die Zahlen dann zusammengestellt hat, und der Mensch vom Statistischen Bundesamt in Deutschland, der die Zahlen dann übernommen hat, die Zahlen auch richtig verstanden hat. Was kann man denn an der Zahl der Krankenhausbetten nicht richtig verstehen? Der Begriff Bett sollte doch klar sein. Vielleicht doch nicht. Machen wir mal einen Test: Die Statistik der Weltbank weist für Deutschland für das Jahr ,2 Betten je Einwohner aus. Woher mag die Weltbank diese Daten wohl haben? Vermutlich vom Statistischen Bundesamt. Das Statistische Bundesamt zitiert also die Weltbank, die das Statistische Bundesamt zitiert. Da sollten wir also eigentlich irgendwo beim Statistischen Bundesamt genau die Zahlen finden, die die Weltbank dann benutzt hat. Die finden wir auch. Das Statistische Bundesamt führt eine recht detaillierte Krankenhausstatistik 4 mit jährlich aktualisierten Zahlen. Jetzt haben wir aber ein Problem: Für das Jahr 2008 steht da aber eine ganz andere Zahl. Da steht 613 Krankenhausbetten je Einwohner. Das könne wir gerade noch auf Einwohner umrechnen. Aber auch dann kommt nicht 8,2 dabei heraus. Wenn wir mal in der Tabelle ganz weit zurückgehen, finden wir Werte von 8,2 Anfang der 90er Jahre. Wenn wir uns einig sind, dass diese beiden Zahlen verschieden sind und auch auf- oder abrunden nicht hilft, dann stellen wir uns die Frage, warum die verschieden sind. Mir sind drei Gründe eingefallen: 1. Irgendjemand hat sich vertippt und aus der 6,13 eine 8,2 gemacht. Der Mensch vom Statistischen Bundesamt, der die Zahl an die Weltbank geschickt hat oder der Mensch bei Weltbank oder der Mensch vom Statistischen Bundesamt, der die Zahl dann wieder von der Weltbank bekommen hat. 2. Irgendjemand hat sich bei den Jahren vertan und die 1991er Zahl für die 2008er Zahl gehalten 3. Es ist doch nicht so klar, was ein Krankenhausbett ist. Meine Erfahrung sagt mir, dass die dritte Alternative die wahrscheinlichste ist. An dieser Stelle könnte ich größeren Aufwand betreiben und ein paar Arbeitstage investieren, um dieses Problem zu klären. Dafür ist das Problem jetzt aber nicht wichtig genug und der Lehrbrief muss noch vor Semesterbeginn fertig sein ;) Also improvisiere ich und denke mir etwas aus, was ich für durchaus möglich halte: Der Mensch von der Weltbank stellte irgendwann fest, dass es Länder gibt, in denen ambulantes Operieren verbreiteter war als in anderen. Er dachte sich: Das ist ja irgendwie eine Alternative zum Krankenhausbett. Wenn ich die jetzt einfach unter den Tisch kehre, dann sieht das in Ländern, in denen viel ambulant operiert wird, so aus, als wäre die Krankenhausversorgung schlecht. Also muss ich da irgendwie noch die Aufwachbetten unterbringen, in denen die ambulant Operierten aufwachen. Also besorgte er sich die Zahl der ambulant Operierten in den Ländern, dividierte sie durch irgendeine Konstante und klatschte das Ergebnis als zusätzliche Raten Sie mal, aus wie vielen Inseln Tuvalu besteht. Richtig: Neun. Mit sehr viel Wasser dazwischen. Ich vermute, dass es in Funafuti (der Hauptstadt, in der immerhin fast Leute wohnen) ein Krankenhaus gibt, aber auf Nanumea nicht. 4 Gesundheit/Krankenhaeuser/Tabellen/Content100/KrankenhaeuserJahre,templateId=renderPrin t.psml

6 Stationäre Versorgung 6 fiktive Krankenhausbetten auf die Zahl der echten Krankenhausbetten drauf. So wurden dann aus 6,13 Betten 8,2. Nochmals: Das hab ich mir gerade so ausgedacht. Ich glaube nicht, dass ich damit ganz richtig liege, aber aus meiner Erfahrung weiß ich, dass man häufiger so mit Zahlen umgeht. Umgehen muss, weil die unmanipulierten Zahlen noch weniger aussagekräftig sind. Das Problem ist nur, dass die Information, was man da mit den Zahlen herumgezaubert hat, irgendwann verloren geht. In meiner schönen Excel-Grafik war schon die Information verlorengegangen, dass sich die Zahlen nicht auf das gleiche Jahr beziehen (das zu erwähnen ich dann schlampigerweise unterlassen hätte), sondern auf teilweise weit auseinanderliegende Jahre. In meiner Quelle war die Information verlorengegangen, durch welchen Prozess die Zahlen besser vergleichbar gemacht worden sind. Wir haben es also mit einer Art Statistik-Stiller-Post zu tun. Müssen wir vermuten, dass jemand beim Statistischen Bundesamt oder der Weltbank versucht hat, uns zu manipulieren? Müssen wir annehmen, dass es eine finstere Verschwörung gegeben hat, bei der es einen Telefonanruf aus dem Gesundheitsministerium beim Statistischen Bundesamt gegeben hat? Schick denen von der Weltbank mal eine 8,2. Ich brauche Argumente, Krankenhäuser dicht zu machen! Ich kenne Menschen, die so denken könnten. Ich persönlich halte das für sehr sehr unwahrscheinlich 5. Der Stille-Post-Effekt reicht vollkommen aus. Moment. Es hat doch jemanden gegeben, der versucht, Sie zu manipulieren. Ich. Ich habe Ihnen eine schöne Grafik präsentiert, die eine schöne Geschichte erzählt hat (Deutschland hat Krankenhausbetten ohne Ende) und hab dann diese schöne Geschichte vor Ihren Augen demontiert. Mein Ziel, das ich damit verfolgt habe ist, bei Ihnen ein wenig Misstrauen in Statistiken zu säen und hoffe, dass mir das gelungen ist. Erwarte ich (oder jemand anders) von Ihnen nun, dass Sie jede Zahl, die Ihnen in den Medien begegnet, erst mal eine Stunde lang überprüfen? Nein. Da wird man sicherlich verrückt. Was ich aber hoffe, Ihnen nähergebracht zu haben ist, dass Sie Zahlen, die für Sie wichtig sind und die Sie für wichtige Aussagen heranziehen, routinemäßig daraufhin abklopfen, ob die Zahlen wirklich das sagen, was sie zu sagen scheinen. ENTWICKLUNG IM KRANKENHAUSSEKTOR Die seltsamen Probleme beim internationalen Vergleich der Krankenhausbetten haben uns erst einmal gehörig verunsichert. Die Zahlen der Weltbank scheinen also nicht allzu gut dafür geeignet zu sein, festzustellen, ob wir in Deutschland noch ein paar zehntausend Krankenhausbetten zu viel haben. 5 Meine Lieblings-Verschwörungstheorie ist Illig (1999), der nachzuweisen versucht, das Karl der Große nie gelebt hat, weil finstere Gesellen einfach 300 Jahre Geschichte frei erfunden haben und wir eigentlich am Anfang des 18. Jahrhunderts leben.

7 Stationäre Versorgung Betten 80 Häuser 75 Betten je Haus Quelle: Statistisches Bundesamt Wir können versuchen, das Problem der Vergleichbarkeit über Ländergrenzen hinweg zu umgehen, indem wir uns Zeitreihen anschauen, d.h. die Entwicklung einer bestimmten Kennzahl über die Jahre 6. Betrachtet man die Entwicklung der Bettenzahl in den vergangenen 20 Jahren, kann man feststellen, dass die Zahl der Betten schon um etwa 25% verringert worden ist. Es ist also nicht so, dass wir endlich mal anfangen müssten, Krankenhausbetten abzubauen. Das findet schon seit ziemlich vielen Jahren so statt. Die Frage, die wir uns stellen können ist, ob wir mit diesem Abbau an einen Endpunkt gelangt sind. In den letzten Jahren ist der Bettenabbau (wir sehen das in der Grafik) zum Stillstand gekommen. Darüber müssen wir noch nachdenken Verweildauer 50 Bettenauslastung Quelle: Statistisches Bundesamt Schauen wir erst einmal an, was in den letzten 20 Jahren passiert ist. Der Bettenabbau ist nur teilweise durch eine Schließung von Häusern zustande gekommen. Wenn es 25% weniger Betten, aber nur 15% weniger Krankenhäuser gibt, dann ist das Durchschnittskrankenhaus kleiner geworden. Gleichzeitig ist die durchschnittliche Verweildauer extrem gesunken. Innerhalb von 20 Jahren hat sie sich fast halbiert. Die Bettenauslastung ist in dieser Zeit leicht gesunken. Bitte beachten Sie an dieser Stelle, dass die Bettenauslastung 1991 nicht bei 100% gelegen hat ist nur das Indexjahr, das mit 100% skaliert wird. Tatsächlich lag sie bei 84,1% und ist nahezu kontinuierlich auf 77,4% gesunken. Sie sehen, die Indexierung auf ein Basisjahr kann auch verwirrend sein wenn die Größe, die man indiziert selbst eine Prozentzahl ist. 6 An dieser Stelle habe ich in der Grafik einen hilfreichen Kniff verwendet. Ich will die Kennzahlen Betten insgesamt, Krankenhäuser und Betten je Krankenhaus in die Grafik packen. Blöd ist, dass diese Kennzahlen jeweils ganz andere Größenordnungen haben. Die Betten bewegen sich in den Hunderttausenden, die Krankenhäuser in den Tausendern und die Betten je Krankenhaus in den Hunderten. Ich könnte jetzt für jede Kennzahl eine eigene Grafik erstellen. Das kostet Platz. Alternativ kann ich auch ein Jahr als Basis verwenden, also als 100% festlegen und die anderen Jahre in Bezug auf dieses Basisjahr setzen. Dabei verliere ich z.b. die Information, dass die exakte Zahl der Krankenhäuser 1991 bei und 2005 bei lag. Bei der Erstellung der Grafik habe ich entschieden, dass diese Information ziemlich unwichtig ist und es reicht, in diesem Lehrbrief die Information rüberzubringen, dass es in Deutschland etwa Krankenhäuser gibt und diese Zahl vor 20 Jahren spürbar höher war.

8 Stationäre Versorgung 8 VERSORGUNGSSTUFEN UND TRÄGER Obwohl Krankenhäuser (für Leistungserbringer im Gesundheitssystem) ziemlich große Unternehmen sind, macht nicht jedes Krankenhaus alles. Man unterscheidet zwischen drei Versorgungsstufen (Wernitz/Pelz 2011,91) : 1. Grund und Regelversorgung: flächendeckende Versorgung der Bevölkerung 2. Schwerpunktversorgung: spezialisiertes Angebot aus der Chirurgie oder inneren Medizin 3. Maximalversorgung: breites, großgeräteintensives Angebot Trägerschaft 2010 Die Häuser dieser drei Versorgungsstufen werden von unterschiedlichen Trägern betrieben. privat 680 öffentlich 629 Anders als bei den meisten anderen Leistungserbringern ist die Trägerschaft von Krankenhäusern sehr offen. Die Krankenhausstatistik des statistischen Bundesamts weist für 2010 drei fast gleichgroße Blöcke auf. freigemeinnützig 756 Es gibt öffentliche Krankenhäuser, d.h. Krankenhäuser in der Trägerschaft einer Gebietskörperschaft (Gemeinde oder Landkreis), freigemeinnützige Krankenhäuser, im Regelfall in kirchlicher Trägerschaft und private Krankenhäuser, die von gewinnorientierten Trägern betrieben werden. Bekannte Träger sind die Rhön-Kliniken, Helios oder Sana. Im Rückblick auf die vergangenen 20 Jahre (Simon 2008, 247) lässt sich feststellen, dass die Zahl der Krankenhäuser insgesamt kaum gesunken ist, die Zahl der privat betriebenen Häuser aber stark gestiegen ist. Im wesentlichen zu Lasten der öffentlichen Träger. An dieser Stelle ist besonders bemerkenswert, dass die privaten Träger nicht nur kommunale Krankenhäuser übernehmen, die von den Kommunen in Zeiten klammer Gemeindekassen gern hergegeben werden, sondern es 2006 auch eine Übernahme einer Universitätsklinik (Gießen/- Marburg) durch einen privaten Betreiber (Rhön Kliniken) gegeben hat. FINANZIERUNG DER KRANKENHÄUSER Duale Finanzierung Krankenhäuser finanzieren sich aus zwei Quellen, weshalb man auch von einer dualen Finanzierung spricht. Die Krankenkassen und die Versicherten (über Zuzahlungen) sollen den laufenden Betrieb finanzieren. Die Fixkosten sollen aus öffentlichen Mitteln finanziert werden. Diese duale Finanzierung wird seit vielen Jahren kritisiert, weil sie nicht gut funktioniert. Stattdessen wird eine Finanzierung aus einer Quelle ( monistische Finanzierung ) gefordert. Die Kritik an der dualen Finanzierung besteht darin, dass die öffentlichen Haushalte ihrer Finanzierungspflicht einfach nicht in ausreichendem Umfang nachkommen. Die Zahlungen der öffentlichen Haushalte an ein Krankenhaus sind an die Bettenzahl gekoppelt (Wernitz/Pelz 2011, 95). Daher ist es also kein Wunder, dass die Bettenzahl zwar sinkt, der Auslastungsgrad aber auch. Wenn mehr Betten gleich mehr Geld aus Landesmitteln bedeutet, haben die Krankenhäuser wenig Anreiz, überflüssige Betten komplett abzubauen.

9 Stationäre Versorgung 9 Die Deutsche Krankenhausgesellschaft spricht von einem Investitionsstau von 50 Mrd. (DKG 2006). Entsprechend beklagen sich die Krankenkassen, dass die Krankenhäuser die Gelder, die sie von den Kassen erhalten, für Dinge wie Gebäudesanierungen und Großgeräte verwenden, die die öffentlichen Haushalte finanzieren müssten. Fallpauschalen Das Jahr 2004 hat für die Krankenhäuser eine gravierende Änderung gebracht. Bis dahin wurden die Krankenhäuser im Wesentlichen über Tagessätze finanziert, d.h. ein Krankenhaus bekam umso mehr Geld, umso länger ein Patient im Krankenhaus blieb. Vor diesem Hintergrund erstaunt es nicht, dass die durchschnittlichen Verweilzeiten in deutschen Krankenhäusern hoch waren wurden die Diagnosis Related Groups (DRGs) eingeführt, über die etwa 90% der Krankenhausleistungen abgerechnet werden (Simon 2008, 283). Die Grundidee der DRGs ist, dass es einen Fallpauschalenkatalog gibt (mit zur Zeit etwa Positionen), der für jeden Fall eine Pauschale enthält. Für eine Geburt z.b. etwa Mit diesem Geld muss das Krankenhaus auskommen. Kostet die Geburt mehr, muss das Krankenhaus sehen, wie es das Defizit ausgleicht. Bleibt Geld übrig, kann das Krankenhaus den Rest behalten. Im Detail sind die DRGs ziemlich kompliziert. Die Pauschalen müssen ja irgendwie berechnet werden. Diese Aufgabe übernimmt das Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus (InEK) mit Sitz in Siegburg, das die Daten von ca. 250 sogenannten Kalkulationskrankenhäusern auswertet. Das InEK berechnet für die Positionen sogenannte Relativgewichte 7. Mit diesem Gewicht gibt man die Schwere des Falls in Bezug auf einen Basisfallwert an. Ein Relativgewicht von 1,6 bedeutet, dass dieser Fall mit einem Aufschlag von 60% auf den Basisfallwert honoriert wird. Dieses Basisfallwerte wiederum unterscheiden sich zwischen den Bundesländern und schwanken um bis zu 10%. Bis 2015 soll es aber einen bundeseinheitlichen Fallwert geben. In diesem Zusammenhang ist der Begriff Case Mix wichtig. Er bezeichnet die Summe aller Relativgewichte der Fälle eines Krankenhauses und ist ein Indikator für das Leistungsvolumen, das im Krankenhaus erbracht wird. Er berücksichtigt, dass 100 aufwändigere Fälle (Relativgewicht 2,0) vielleicht ebenso viele Ressourcen beanspruchen wie 200 weniger aufwändige Fälle (Relativgewicht 1,0). Wenn man den Case Mix anschließend noch durch die Fallzahl dividiert, erhält man den Case Mix Index, d.h. das durchschnittliche Relativgewicht eines Krankenhauses. Damit erhält man gleichzeitig die durchschnittlichen Erlöse eines Krankenhauses. In diesem Beispiel mit drei fiktiven DRGs und 142 Fällen ist der Case Mix 380,929 und der Case Mix Index 2,683. Die Krankenhäuser setzen sogenannte Grouper-Software ein, um festzulegen, in welche Diagnosegruppe ein Patient einsortiert werden soll, um dann berechnen zu können, wie viel Geld man von der Krankenkasse bekommen wird. Unser Beispiel Geburt ist in diesem Kontext ein etwas schlechtes Beispiel, denn das Problem ist von Anfang an relativ klar (Frau/dicker Bauch/Kind) und die Lösung auch (Kind aus Bauch raus). Bei vielen Patienten ist das aber nicht so. Sie haben dann einen Patienten, der Diabetiker ist, Bluthochdruck hat und über Rückenschmerzen klagt. Sie versuchen, herauszufinden, was dem Patienten fehlt und behandeln ihn. In diesem Diagnose- und Behandlungsprozess denken Sie nicht in DRGs. Das machen Sie anschließend in Ihrer Grouper-Software, das aufgrund der Eingaben des Arztes oder einer spezialisierten 7 Alternativ auch als Bewertungsrelation bezeichnet.

10 Stationäre Versorgung 10 Kodierfachkraft den Patienten in eine DRG einsortiert. Bei der Benutzung der Software und der Eingabe von Haupt- und Nebendiagnosen kann man sich geschickt und ungeschickt anstellen, denn es ist nicht notwendig so, dass bei einem Vertauschen von Haupt- und Nebendiagnose die gleiche Fallpauschale herauskommt. In diesem Zusammenhang spricht man von DRG-Creep oder upcoding, wenn die Eingabe in erster Linie unter Erlösgesichtspunkten erfolgt, d.h. der Diabetiker, der auch noch Bluthochdruck hat zum Bluthochdruckpatienten wird, der auch noch Diabetiker ist, weil das mehr Euronen bringt. Im alten System der Tagessätze haben Sie Ihrem Arzt am Freitag noch mal die Hand geschüttelt und sind am Montag entlassen worden, ohne dass der Arzt noch mal vorbeigeschaut hätte. Das war aus Sicht des Krankenhauses sinnvoll, weil es noch für Sonnabend und Sonntag Geld gab. Im DRG-System gibt es aber nicht mehr Geld, wenn Sie länger bleiben. Im Gegenteil. Sie verursachen als Patient ja Hotelkosten. Die DRGs stellen also einen Anreiz dar, Patienten möglichst früh zu entlassen. Das kann ein Krankenhaus übertreiben und Patienten zu früh entlassen. Die Patienten gehen dann nach Hause, aber weil sie eigentlich noch nicht entlassungsfähig waren, stehen sie zwei Tage später wieder an der Anmeldung. Man spricht dann von blutigen Entlassungen oder einem Drehtüreffekt. Das ist aber nicht der Sinn der Sache. Aus diesem Grund gibt es die sogenannte Fallzusammenführung. Das bedeutet, dass ein Krankenhaus für das Beheben von Komplikationen eines vorangegangenen Falls keine neue Pauschale abrechnen kann. MITTEL- BIS LANGFRISTIGE WIRKUNGEN EINER FALLPAUSCHALE Im Folgenden möchte ich mit Ihnen überlegen, in welchen Situationen ein Fallpauschalensystem, so wie wir es gerade mit den DRGs grob kennengelernt haben, Sinn macht und welche Entwicklungen wir erwarten können/müssen, wenn wir Leistungserbringer über Fallpauschalen honorieren. Kapazitäten und Kosten Die Grundidee von Fallpauschalen ist ja folgende: Hier hast Du Summe x. Mit dem Geld musst Du bei der Behandlung des Patienten auskommen. Mehr gibt es nicht. Wenn wir die Wahl haben, wie wir als Kostenträger einen Leistungserbringer bezahlen wollen, werden wir auf diese Variante nur dann umstellen, wenn wir der Auffassung sind, dass die Leistungserbringer bisher nicht sehr effizient arbeiten. Spielen wir das noch einmal am Beispiel einer Geburt durch. Nehmen wir einmal an, die Krankenhäuser stellen uns bisher für jede Geburt im Durchschnitt in Rechnung. Wir haben den Eindruck, dass das auch deutlich billiger gehen könnte. Nehmen wir an, wären machbar. Wenn wir jetzt den Krankenhäusern eine Fallpauschale von bieten, dann wären das 250 weniger als bisher. Das hört sich nach keinem guten Geschäft für das Krankenhaus an. Moment mal. Bisher bekommt das Krankenhaus ja nur, weil es auch Ausgaben von nachweisen kann. Jetzt ist der Deal ja Wenn Du mit weniger als auskommst, darfst Du den Rest behalten. Das ist ein Ansporn, die machbaren zu erreichen, denn dann kann das Haus 250 Deckungsbeitrag einstreichen. Den kann sie zur Quersubvention anderer Fälle verwenden, in die Renovierung des Südtraktes oder in Sonderzahlungen für die Mitarbeiter. Somit setzen wir über die Fallpauschalen starke Anreize, effizienter zu werden. Nehmen wir an, wir denken gerade über die Einführung von Pauschalen nach und das InEK liefert uns aus den Kalkulationskrankenhäusern die folgende Verteilung der Kosten, die wir auf alle Krankenhäuser in Deutschland hochrechnen.

11 Stationäre Versorgung 11 Zahl der Häuser Verteilung der Durchschnittskosten Es gibt also tatsächlich schon ein paar wenige Häuser, die mit auskommen. Ein paar wenige Häuser sind aber so horrend ineffizient, dass sie für einen solchen Fall ausgeben müssen. Das Gros der Häuser tummelt sich im Bereich zwischen und Wo setzen wir jetzt die Pauschale an? Denken wir erst einmal einen dummen Wert durch: Wenn wir diesen Wert wählen, wird es teuer. Allen Krankenhäusern, denen wir bisher bezahlt haben, zahlen wir jetzt Das freut das Krankenhaus natürlich, aber die Kassen dürfen dann die Beiträge anheben. Das allerineffizienteste Krankenhaus ist auch zufrieden, denn es schreibt immer noch eine schwarze Null. Ich habe nun die Kostenverteilung nicht ganz symmetrisch gezeichnet. Es gibt in der Klasse mit etwas mehr Häuser als in der Klasse, so dass die Durchschnittskosten nicht exakt bei liegen, sondern mit leicht darunter. Diese Zahl kann man aus der Grafik nicht ablesen, aber man kann Sie mit den dahinterliegenden Daten ausrechnen. Was passiert, wenn wir jetzt die Pauschale auf legen? 600 Häuser haben kein Problem, weil sie deutlich unter dieser Summe liegen. Diese Häuser freuen sich, dass sie die Differenz behalten dürfen Häuser würden eine rote Null schreiben. Sie liegen 19, d.h. etwa 1% über den Kosten. Das sollten sie aber hinbekommen. Für 450 Häuser sieht es aber bedrohlich aus. Wenn sich bei denen nichts ändert, werden sie massive Verluste einfahren. Das können sie sich nicht leisten und müssen die Kosten senken. Zahl der Häuser Verteilung der Durchschnittskosten Jahr 1 Jahr 2 Welche Entwicklung müssen wir uns nun für das folgende Jahr ausmalen? Die Häuser, die oberhalb der Pauschale liegen, müssen sich anstrengen, die Kosten unter die Pauschale zu drücken. Das wird vielen gelingen, einigen nicht. Es wird einige Häuser geben, die sehr früh feststellen, dass sie keine realistische Chance haben, in absehbarer Zeit auf einen Wert in der Nähe der Pauschale zu kommen. Diese Häuser werden (zumindest in Bezug auf diesen Fall) aus dem Markt ausscheiden. Die Zahl der Häuser wird sich also verringern. Für das Jahr 1 habe ich 2050 Häuser unterstellt, die die Leistung anbieten. Im Jahr 2 sind es nur noch Häuser haben also die Segel gestrichen. Es gibt noch ein paar Häuser, die über liegen, aber die meisten Häuser haben es zumindest geschafft, auf herunterzukommen, bzw. dort zu bleiben. Eine Reihe von Häusern hat aber erfolgreich die Kosten unter gedrückt und hat Überschüsse erzielt. Wenn jetzt aber die Berechnung wieder von vorn anfängt, dann kommen wir zu dem Ergebnis, dass die Durchschnittskosten nicht mehr bei liegen, sondern jetzt auf gesunken sind, also um etwa 100. Um diesen Betrag sind, im Durchschnitt, die Kosten gesunken. Das

12 Stationäre Versorgung 12 bedeutet, dass die Häuser, die am Anfang der Einführung bei lagen und auf die paar Euro Defizit gepfiffen haben, jetzt ein Problem bekommen, weil ein großer Teil der anderen Häuser effizienter geworden ist und so den Durchschnitt senkt. Zahl der Häuser Verteilung der Durchschnittskosten Jahr 1 Jahr 2 Jahr 3 Der Druck, effizienter zu werden, steigt. In meinem Beispiel führt das im dritten Jahr dazu, dass der Durchschnitt auf sinkt und die Zahl der Häuser nochmals um 110 Häuser reduziert wird. Es gibt noch ein paar Anbieter, die in der Klasse sind, aber über kostet niemand mehr. Entweder er hat es geschafft, die Kosten zu senken oder er ist aus dem Markt ausgeschieden. Die Einführung der jährlich nachkalkulierten Pauschale hat also sowohl zu einem Sinken der Kosten als auch zu einer Marktkonsolidierung geführt. Diese Marktkonsolidierung ist eine unvermeidbare Nebenwirkung. Wenn man eine Fallpauschale einführt, um die Kosten zu senken, dann muss man ja eine Pauschale wählen, die für einen großen Teil der Betroffenen eine Herausforderung darstellt und diese Betroffenen unter starken Druck setzt. Wenn wir das nicht wollen, dann müssen wir von Anfang an zahlen, damit auch der schwächste Anbieter diese Hürde überspringen kann. Nur: Dann führen die Fallpauschalen ja nicht zu einem Sinken der Kosten, sondern zu einem Anstieg, denn es gibt ja in der Ausgangssituation diverse Häuser, die weniger brauchen. Wenn wir aber auf die schwächeren Anbieter Druck ausüben, dann ist es ziemlich unwahrscheinlich, dass alle Anbieter dieser Gruppe es auch schaffen, ihre Kosten so stark zu senken, dass sie mit der Fallpauschale leben können. Ein Teil wird das sicherlich schaffen, ein Teil wird aus dem Markt ausscheiden müssen, einfach weil man eine Leistung anbietet, bei der man Verluste einfährt. Das kann sich kein Haus lange leisten. Das bedeutet, dass Sie, wenn Sie eine Fallpauschale einführen wollen, damit rechnen müssen, dass ¼ der Betroffenen sich beklagt, dass die Pauschale zu niedrig ist. Genauer gesagt: Wenn die Einführung nicht auf massiven Widerstand eines großen Teils der Betroffenen stößt, dann wissen Sie, dass die Pauschale zu hoch ist. Sie wissen auch, dass Sie damit rechnen müssen, dass die Pauschale zu einem Kapazitätsabbau in der Branche führen wird, weil die schwächsten Anbieter nicht überleben. Das macht natürlich nur Sinn, wenn es Überkapazitäten in der Branche gibt. Kostendämpfende Fallpauschalen in einer Branche, die eher unter Kapazitätsmangel leidet, ist keine gute Idee. Arbeitsbedingungen In unserem Drei-Jahres-Beispiel sind wir einfach davon ausgegangen, dass der ökonomische Druck über die Fallpauschalen bei den meisten Krankenhäusern dazu führt, dass die Kosten auch wirklich sinken. Wir haben einfach unterstellt, dass das passiert, aber uns nicht die Frage gestellt, wie die Krankenhäuser das machen. Wir können den Krankenhäusern unterstellen, dass dort niemand absichtlich Geld verschwendet hat. Die Leute haben die Dinge so getan, wie sie sie für richtig und angemessen gehalten haben. Das war aber zu teuer. Wenn die Anbieter jetzt die Kosten senken müssen, haben sie dazu zwei grundsätzliche Stellschrauben.

13 Stationäre Versorgung Die Anbieter können versuchen, Ineffizienzen in den Prozessen zu identifizieren und zu beheben. Mit optimierten Prozessen erreicht das Krankenhaus das gleiche Ergebnis (Output) mit einem geringeren Einsatz von Ressourcen (Input). 2. Die Anbieter können versuchen, die Personalkosten zu drücken. Die schlauere Strategie ist natürlich, die Prozesse zu verbessern. Das Problem ist aber, dass es ziemlich aufwändig ist, das zu tun. Es reicht ja nicht, sich dafür zu entscheiden, dass die Prozesse verbessert werden sollen, damit sie das auch schon sind. Prozessoptimierung wird relativ schnell zu einer sehr kleinteiligen Arbeit. Irgendwann muss sich jemand hinsetzen, und sich überlegen, ob es Sinn macht, das OP-Besteck einzeln zu sterilisieren und dann für jede OP jeweils frisch einen passgenauen Satz zusammenzustellen, oder ob es besser ist, typische OP-Bestecksätze gemeinsam zu sterilisieren und in sterilen Pakete zu verschweißen, die auch in nichtsteriler Umgebung gelagert werden können. Da sind dann aber bei jeder OP Besteckteile dabei, die man nicht braucht, die also ganz überflüssigerweise sterilisiert worden sind. Diese Frage kann man nicht durch kurzes Nachdenken beantworten. Da muss man Stoppuhren und Excel zur Hand nehmen und Zeit investieren. Und man muss natürlich jemanden haben, der Zeit hat, das zu tun, denn der normale Betrieb läuft ja weiter. Anschließend muss man noch überlegen, ob es Sinn macht, die gleiche Regel für alle OPs zu verwenden, oder ob man für jede einzelne Operation die Entscheidung separat treffen will. So etwas machen Sie nicht nebenbei. Das bekommen Sie auf die Schnelle auch nicht hin. Solche Projekte können Sie nicht in Monaten, sondern in Jahren messen. Als kaufmännischer Leiter einer Klinik haben Sie aber das Problem, dass der ökonomische Druck jetzt da ist und nicht erst dann, wenn Sie in Ruhe Ihre Prozesse optimiert haben. Also bleibt Ihnen als Kurzfriststrategie nur übrig, an den Personalkosten zu sparen. Sie können an den Personalkosten nicht sparen, indem Sie einfach allen Angestellten 10% weniger Gehalt zahlen. Da gibt es Tarifverträge, an die Sie sich halten müssen. Sie haben dann nur folgende Strategien zu auswahl 1. Expansion: Mit dem gleichen Personalstand müssen mehr Fälle abgearbeitet werden. Es wird keiner entlassen, aber jeder muss intensiver arbeiten. 2. Konsolidierung: Wir können/wollen nicht expandieren, also müssen wir die bisherige Fallzahl mit einem niedrigeren Personalstand abarbeiten und Stellen streichen. 3. Outsourcing: Wir versuchen, externe Anbieter zu finden, die Dinge zu niedrigeren Kosten anbieten, als wir dies selbst können. Das Personal (Küche, Wäscherei, ) das das bisher hausintern gemacht hat, wird abgebaut. Letztlich steht uns also folgendes Strategiebündel zur Auswahl: Personalabbau zu hohe Kosten Prozesse verbessern Prozessoptimierung Expansion ohne Mehrpersonal Expansion Personalkosten drücken Konsolidierung Personalabbau Outsourcing Personalabbau Es ist nicht schwer, sich vorzustellen, wie das Personal diese Alternativen findet. Bei den meisten der Strategien steht ein Personalabbau am Ende der Strategie. Auch bei der Strategie

14 Stationäre Versorgung 14 der Prozessoptimierung. Wir haben ja am Ende des Prozesses Strukturen und Regeln geschaffen, mit denen wir ein Ziel mit weniger Aufwand erreichen. Weniger Aufwand bedeutet aber weniger Personal. Das Ziel war ja, Kosten zu sparen. Dann müssen wir entweder Stellen abbauen, oder mehr Fälle an Land ziehen, damit wir das Personal besser auslasten, um die Stellen zu sichern. Eine solche expansive Strategie ist schmerzfrei, wenn der Markt wächst, also insgesamt mehr Fälle zu behandeln sind. Das ist ja aber nicht der Fall. Dann kann ein Anbieter aber nur zu Lasten eines anderen Anbieters expandieren. Die einzige andere Variante, bei der es zu keinem Stellenabbau kommt, besteht ebenfalls in der Expansion. Nur eben ohne schon optimierte Prozesse. Wenn wir ein Kostenproblem haben, aber nicht die Zeit, unsere Prozesse noch schnell zu optimieren, dann muss unser Personal eben in den alten Prozessen mehr Fälle behandeln. Das geht nur über kurzfristige Arbeitsverdichtung. Wenn wir aber nicht mehr Fälle an Land ziehen können, dann müssen wir Stellen streichen. Die Fälle müssen aber trotzdem behandelt werden. Jetzt nur von 10% weniger Personal. Wir reduzieren die Besetzung der Nachtwache um eine Schwester und streichen die Stelle. Die verbleibenden Schwestern haben dann natürlich mehr zu tun. Auch hier findet also eine Arbeitsverdichtung statt und die Schwestern beklagen sich natürlich über die Mehrarbeit. Mit diesen Ausführungen möchte ich Ihnen nicht suggerieren, dass die Schwestern bisher eine ruhige Kugel geschoben haben und jetzt endlich mal was für ihr Geld tun. Ich möchte Ihnen nur zeigen, dass die Klagen der Mitarbeiter im Krankenhaus über die Arbeitsverdichtung eine ziemlich unvermeidbare Konsequenz aus der Einführung der Fallpauschalen sind. Halten wir uns noch einmal den Prozess vor Augen: Krankenhäuser haben Effizienzreserven Fallpauschalen sollen die Häuser motivieren, effizienter zu werden ineffiziente Häuser müssen die Kosten senken, um zu überleben die Personalkosten müssen schnell sinken man braucht eine kurzfristig wirkende Lösung Prozessoptimierung wirkt erst langfristig Arbeitsverdichtung, schlechtere Arbeitsbedingungen Es ist also nicht überraschend, wenn die Arbeitszufriedenheit nach der Einführung der Fallpauschalen sinkt. In diesem Zusammenhang ist es nun ganz kontraproduktiv, wenn die Beschäftigten für die schlechteren Arbeitsbedingungen dann besser bezahlt werden. Die Arbeitsbedingungen sind ja gerade schlechter geworden, weil die Personalkosten zu hoch waren. Jetzt dreht man das Rad quasi wieder zurück. Damit möchte ich nicht behaupten, dass Krankenhausärzte und Schwestern zu viel verdienen. Die Botschaft ist nur folgende: Wenn man jetzt einknickt und den Beschäftigten im Krankenhaus deutlich mehr Geld zahlt, weil sich die Arbeitsbedingungen verschlechtert haben, dann hätte man sich besser gleich die Einführung der DRGs sparen sollen.

15 Stationäre Versorgung 15 OUTSOURCING Eine andere Kostendämpfungsstrategie ist die des Outsourcings. Diese Strategie wird nicht nur von Krankenhäusern betrieben, sondern erfreut (erfreute) sich auch bei vielen anderen Unternehmen großer Beliebtheit. Outsourcing bedeutet, dass ein Unternehmen bestimmte Bereiche und Funktionen nicht mehr selbst übernimmt, sondern von einem externen Anbieter zukauft. Im Krankenhaus ist das outsourcing von Küche und Wäscherei beliebt. Betriebswirtschaftlich macht ein solches Outsourcing für das Krankenhaus Sinn, wenn der externe Anbieter in der Lage ist, die gleiche Leistung zu geringeren Kosten anzubieten als man das selbst kann. Stellen wir eine kurze Überschlagsrechnung für die Krankenhausküche an. Ein Haus mit 400 Betten und einem Auslastungsgrad von 75%. Das ergibt zu Verpflegende je Jahr. Im letzten Jahr hat das Krankenhaus knapp 1,4 Mio in der Küche ausgegeben, also 12,50 pro Person pro Tag. Jetzt bekommen das Haus ein Angebot auf den Tisch, in dem ein Catering-Unternehmen anbietet, die Küche vor Ort zu übernehmen und die Patienten für 10 /Tag zu verpflegen. Das würde bedeuten, dass das Haus mehr als einsparen könnte. Das klingt super und der kaufmännische Leiter zückt schon den Füllfederhalter, um den Vertrag zu unterschreiben. Die Frage ist, wie der externe Anbieter es schafft, einen so deutlich niedrigeren Preis hinzubekommen. Er ist ja nicht nur um 2,50 je Person und Tag billiger. Der Externe will ja auch noch einen Gewinn machen. Der steckt in den 10 schon drin. Wir können also sicherlich noch bei Patienten je Jahr für jeden Tagessatz noch einmal 1 abziehen, der als Gewinn bei dem Externen bleibt. Das Krankenhaus hat also Kosten von 12,50, der Externe nur von 9 - und bietet für 10 an. Wir könnten uns vorstellen, dass der Caterer die 3,50 einspart, indem er einfach schlechtere Qualität anbietet. Wenn das aber der Grund ist und wir der Meinung sind, dass wir an der Qualität des Essens sparen wollen, dann können wir das auch selbst tun. Dann müssen wir keine Gewinne des Externen finanzieren und sollten eigentlich selbst für 9 /Tag kochen können. Das kann es also nicht sein und wir werden versuchen, dem Externen dieses Schlupfloch vertraglich zu stopfen. Könnte es sein, dass der Externe effizientere Prozesse hat und das Essen mit weniger Personal auf den Tisch bringt? Das könnte sein, aber dann muss sich das Krankenhaus die Frage stellen, warum es das nicht selbst hinbekommt. Die typischen Bereiche, die ein Krankenhaus outsourced sind ja die eher einfacher gestrickten Dienstleistungen wie Küche und Wäscherei. Wenn der Koch des Externen es schafft, in zwei Töpfen gleichzeitig zu rühren warum kann der alte Koch das nicht lernen? Das Haus zahlt dem Caterer dann jedes Jahr lieber einen Gewinn von als dass es den alten Koch zu einer Fortbildung schickt. Könnte es sein, dass der Externe niedrigere Einkaufskosten hat, weil er mehrere Küchen betreibt und die Kartoffeln gleich säckeweise kauft? Könnte sein, aber die Krankenhausküche ist ja keine kleine Frittenbude, sondern verpflegt jeden Tag 300 Patienten. Da kauft man die Salatköpfe nicht mehr einzeln. Es könnte nun sein, dass Sie auf dem Großmarkt einen besseren Preis bekommen, wenn Sie statt 10 Stiegen Eisbergsalat 30 kaufen, weil Sie gleich noch für zwei andere Großküchen einkaufen, aber wie viel Geld wollen Sie denn da einsparen, abgesehen davon, dass Sie den Salat ja noch durch die Gegend fahren müssen, was nur dann Sinn macht, wenn Ihre drei Großküchen ziemlich dicht beieinanderliegen und nicht in Koblenz, Bonn und Leverkusen.

16 Stationäre Versorgung 16 Einen richtig überzeugenden Grund, warum der Externe einen so guten Preis machen kann, haben wir noch nicht gefunden. Wenn er für die Zutaten nicht dramatisch viel weniger zahlen kann als wir und wenn er auch nicht mit dramatisch viel weniger Personal kochen kann, dann bleibt eigentlich nur noch als Erklärung, dass er seinem Personal dramatisch viel weniger zahlt. Bingo. Das dürfte der Grund sein. Das Krankenhaus bezahlt den Koch nach dem Krankenhaustarifvertrag. Der Externe nicht. Das Krankenhaus baut also die Stellen in der Küche ab und der Externe baut Stellen in der Küche auf. Vielleicht ja sogar mit den gleichen Personen. Die bekommen nun aber deutlich weniger Gehalt. Auf diese Weise muss es weder zu einer Arbeitsverdichtung kommen, noch zu einer Prozessoptimierung, damit die Kosten sinken. Man schiebt die Stellen, die man aus dem Tarifbereich herausschieben kann, einfach in den Bereich, in dem es keine Tarifverträge gibt oder die Tarifverträge schlechtere Bedingungen bieten. Ökonomisch gesehen ist das nichts weiter als eine Lohnkürzung für die wir dem Externen noch eine Prämie zahlen. Wenn Sie genauer auf Konstellationen schauen, in denen Unternehmen Dinge, die sie bisher selbst übernommen haben, an Externe auslagern, werden Sie merken, dass dieser Tariflohneffekt in sehr vielen Fällen der dominante Effekt sein dürfte, weil es nicht plausibel ist, dass die Externen so viel billiger sind, weil sie das, was sie tun, besser können als das Unternehmen selbst. Und das Unternehmen auch keine realistische Chance hat, es besser als bisher zu machen. Wasseroberfläche Der Externe bezahlt seine Mitarbeiter schlechter Der Externe kann es besser Diese Strategie der Tariflohnflucht ist natürlich nicht sonderlich öffentlichkeitstauglich. Daher bedienen sich Unternehmen gern eines Tricks, den man als Eisbergargumentation bezeichnen könnte. Als Grund für Outsourcing wird fast immer das Argument verwendet, dass der Externe es einfach besser kann. Er kann es besser, weil der Externe ein Spezialist ist und Größenvorteile hat. Wenn das so ist, dann kann man ja schlecht etwas gegen Outsourcing sagen. Nur: Dieses Argument ist hier bestenfalls nachrangig. Es ist zwar möglicherweise nicht ganz falsch, aber eben nicht der eigentliche Grund für die Kostenvorteile. Dieser eigentliche Grund wird aber geflissentlich verschwiegen. So wie der überwiegende Teil des Eisbergs sich unter Wasser befindet, so ist die Hauptursache beim Outsourcing auch nicht gleich erkennbar. Das raffinierte an diesem Trick ist, dass er Ihnen eine Erklärung bietet, die sich plausibel anhört. Klar: Wenn der Externe ein Spezialist mit Größenvorteilen ist, dann kann er billiger anbieten. Wenn Sie jetzt nicht misstrauisch genug sind, denkfaul oder zu wenig mit der Materie vertraut, dann schlucken Sie das und finden nie raus, dass Sie auf ein Scheinargument hereingefallen sind. Ein plausibles Scheinargument, aber eben ein Scheinargument. Um sich davor zu schützen, auf einen solchen Trick reinzufallen, sollten Sie bei solchen Argumentationen immer überlegen, ob es, neben den Effekten, die man Ihnen präsentiert, auch noch andere Effekte geben könnte, die vielleicht noch viel relevanter sind. Mir persönlich helfen in solchen Fällen sehr häufig Überschlagsrechnungen. In erstaunlich vielen Fällen kann man mit ein paar grob in den Raum geworfenen Zahlen bereits merken, dass eine Ursache viel zu klein ist, um einen Effekt zu erklären. Es muss dann noch was anderes geben, das bisher unter den Tisch gefallen ist.

17 Stationäre Versorgung 17 DIE BEDEUTUNG DER PROZESSKOSTENRECHNUNG FÜR KRANKENHÄUSER Die Prozesskostenrechnung ist eine Spezialität aus der Kostenrechnung (KR) der KR geht es letztlich darum, möglichst detaillierte Informationen über die Kosten, die in einem Unternehmen anfallen, zu gewinnen, um die Wirtschaftlichkeit des Unternehmens steuern zu können. Es gibt eine ganze Reihe verschiedener Ansätze, wie man Kostenrechnung betreiben kann. Jeden dieser Ansätze gibt es noch in ein paar Varianten und letztlich erfinden die meisten Unternehmen noch mal ihre eigene Variante. Das Thema ist also ein wenig unübersichtlich. Daher gibt es in Ihrem Studium eine eigene Veranstaltung zu diesem Thema. Wir müssen uns also hier nicht mit den Details herumschlagen. An dieser Stelle möchte ich Sie aber auf einen Ansatz aus der KR hinweisen, der für viele Unternehmen nicht besonders wichtig ist, in Krankenhäusern aber große Aufmerksamkeit genießt: Die Prozesskostenrechnung. Für die KR eines Krankenhaus ist es relativ leicht, herauszufinden, ob eine Fachabteilung kostendeckend ist. Nehmen wir an, das Haus stellt fest, dass die Chirurgie letztes Jahr ein Minus von 2 Mio. eingefahren hat. Das ist betrüblich, aber was folgt daraus? Die Fachabteilung weiß noch nicht, ob man insgesamt zu hohe Kosten verursacht oder ob es bestimmte Eingriffe gibt, bei denen man kostenmäßig eigentlich ganz gut darsteht und andere, bei denen die Kosten gruselig sind. Da das Haus für einen Fall ja über eine Pauschale honoriert wird, ist es für das Haus ganz wichtig, herauszufinden, ob man bei einem bestimmten Falltyp (z.b. einer Geburt) mit der Fallpauschale auskommt oder nicht. Dazu muss das Krankenhaus aber wissen, wie hoch die durchschnittlichen Kosten bei einer Geburt waren. Zur Zeit der Einführung der Fallpauschalen waren nicht alle Häuser dazu in der Lage. Darüber hinaus nutzt es dem Haus ja nicht viel, wenn das Haus weiß, dass eine Geburt im Durchschnitt 200 zu viel kostet. Die zentrale Frage ist doch, an welcher Stelle im Prozess diese zu hohen Kosten generiert werden. Um das herauszufinden, braucht man die besagte Prozesskostenrechnung. ÜBUNGSAUFGABEN Outsourcing der Küche und Kostenvorteile beim Einkauf Das Statement des Abschnitts über Outsourcing war, dass Outsourcing häufig nichts mit Größenvorteilen zu tun hat, sondern die Kostenvorteile darin bestehen, dass der Externe sein Personal deutlich schlechter bezahlt als das Krankenhaus, das nach Tarifvertrag zahlt. Vielleicht stimmt das aber auch gar nicht und der Externe ist gar kein Lohndrücker, sondern die Einsparungen liegen doch im Einkauf. Vielleicht hilft uns eine Überschlagsrechnung, da etwas klarer zu sehen. Gehen wir davon aus, dass ein Krankenhaus ernsthaft über ein Outsourcing nachdenkt, wenn der Externe (bei gleicher Qualität des Essens!) den eigenen Preis um 10 Prozentpunkte unterbietet. Das sei genau der Preis, den der Externe anbietet. Gehen wir weiterhin davon aus, dass im Preis des Externen ein Gewinn von 10% steckt. Krankenhäuser sind sehr personalintensiv. Die Personalkostenquote eines Krankenhauses liegt bei etwa 70%. Nun ist der Anteil der Sachkosten (Lebensmittel) in der Küche relativ hoch. Nehmen wir also einfach an, Personalkosten und Lebensmittelkosten machen jeweils 50% der Kosten aus. Nehmen wir jetzt an, dass der Externe nicht an den Personalkosten spart.

18 Stationäre Versorgung Er zahlt seinen Mitarbeitern genauso viel wie das Krankenhaus bisher. 2. Er streicht auch keine Stellen, denn er braucht genauso viel Personal wie das Krankenhaus bisher 8. Bleibt also nur der Einkauf der Lebensmittel. Wie groß müsste der prozentuale Einkaufsvorteil des Externen sein, damit der Externe seinen Preis halten kann? Wie ändert sich das Ergebnis, wenn wir nicht über eine relativ sachkostenintensive Leistung, wie die Küche nachdenken, sondern über eine Leistung, die einen Personalkostenanteil hat, der im Krankenhausdurchschnitt liegt? Schwierigkeitsgrad: Alle Krankenhäuser sind effizient Zahl der Häuser Verteilung der Durchschnittskosten Bei der Überlegung, wie sich die Einführung einer Fallpauschale auf das Kostenniveau und die Anzahl der Krankenhäuser auswirkt, haben wir unterstellt, dass es bei den Kosten in den Krankenhäusern eine große Streuung gibt, d.h. dass es starke Unterschiede gibt. Einige Krankenhäuser sind ziemlich gut, einige ziemlich schlecht bei den Kosten. Die Mehrzahl, so unsere Annahme, liegt irgendwo dazwischen. Wenn die Krankenhausbranche so strukturiert ist, dann ist die Botschaft der Einführung von Fallpauschalen, unverblümt formuliert, ja folgende: Liebe Krankenhäuser, es gibt da einige Vertreter, deren Kosten nicht mehr akzeptabel sind. Wenn diese Häuser jetzt nicht schnell den Hintern hoch- und ihre Kosten in den Griff bekommen, werden diese Häuser bald nicht mehr am Markt sein. Das ist natürlich eine ziemlich heftige Kritik. So hat das zwar niemals ein Verantwortlicher öffentlich formuliert, aber die Kritik durch die Blume ist klar. Ein Standardreflex auf solche Formen von Kritik ist es, das ganze Problem abzustreiten. Was halten Sie von folgender Gegenposition: Fallpauschalen sind unnötig, weil die Kosten in den Krankenhäusern fast überhaupt nicht schwanken. Es gibt keine ineffizienten Krankenhäuser. Die abgebildeten Daten sind falsch weil und dann folgt irgendein Detailargument, das niemand mehr verstehen soll. 1. Wie sieht das oben abgebildete Histogramm 9 aus, wenn das stimmt? 2. Wäre das ein schlagkräftiges Argument gegen die Einführung von Fallpauschalen? Schwierigkeitsgrad: 8 Wieso? Angenommen, der Externe schult sein Personal so gut, dass er mit 10% weniger Personal auskommt. Könnte ja sein. Aber: Das könnte das Krankenhaus doch dann auch mit dem eigenen Personal tun und anschließend Personal abbauen. Dann muss das Krankenhaus nicht den Gewinn des Externen finanzieren. Unterm Strich müsste die interne Lösung dann billiger sein. 9 So nennt man Säulendiagramme.

19 Stationäre Versorgung 19 LITERATUR DKG, Vermeintliche Einsparpotentiale realitätsfern, Illig, Heribert, Wer hat an der Uhr gedreht?, München, Simon, Michael, Das Gesundheitssystem in Deutschland, Huber: Bern [u.a.], Wernitz, Martin H. und Pelz, Jörg, Gesundheitsökonomie und das deutsche Gesundheitswesen- ein praxisorientiertes Lehrbuch für Studium und Beruf, Stuttgart: Kohlhammer, 2011.