Wundtherapie 2015 der Spagat zwischen modernen Produkten und Regressangst

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1 Wundtherapie 2015 der Spagat zwischen modernen Produkten und Regressangst Werner Sellmer Fachapotheker für klinische Pharmazie Wundzentrum Hamburg e.v. t 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 1 Herausforderung Chronische Wunden stellen in der Therapie eine große Herausforderung dar und kosten das Gesundheitswesen viel Geld 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 4 Herausforderung Wundheilungsstörungen bilden die wichtigste Grundlage des Drehtüreffektes 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 6 1

2 Herausforderung Wundinfektionen enden nicht selten letal und führen vermehrt zu strafrechtlicher Aufklärung 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 8 Herausforderung Herausforderung Fachgesellschaften gehen von 3,5 Millionen Chronischen Wunden und über Amputationen pro Jahr aus Es gibt sehr viele richtige Produkte 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 12 2

3 Herausforderung Geld ist immer sehr knapp 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 14 Kostenentwicklung Kostenentwicklung 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 16 Verweildauer 1991 bis 2011 Zuzahlung 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 18 3

4 Herausforderung Herausforderung Manche Patienten können sich Ihre Versorgung nicht mehr bzw. kaum noch leisten 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 20 Achtung: Wundburger Superabsorber drauf fertig!! andere werden überversorgt Silber ist modern! Aktivkohle bevor es riecht! Proteasenfänger kann nicht schaden Immer Alginat In jede Wunde Hydrogel 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 22 Wundburger 3 verschiedene Schäume 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 24 4

5 Silbergitter + Silberalginat + Silberschaum Hydrokolloid/ Sorbact Schaumburger Foto B. Temme 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 25 Fotos B. Temme 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 26 Regress Geld wird oft als Droh-/Druckmittel eingesetzt Moderne Wundtherapie Aspekte der Finanzierung moderner Wundtherapie 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 28 Probleme des Verordners 2015 Wer verdient Geld mit der Versorgung von Wunden? Was ist Therapiestandard? Was zahlt die Kasse? Was passiert, wenn das Praxisbudget nicht reicht? Werde ich für gute Arbeit evtl. sogar in Regress genommen? 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 30 5

6 In der Klinik Wundversorgung bringt keine relevante Erlösverbesserung! Wundversorgung wird ohne operative Prozedur prinzipiell nicht bezahlt!! 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 32 In der Klinik Wundversorgung bringt 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 34 In der Arztpraxis In der Arztpraxis keine Erlösverbesserung über die normale Quartalspauschale hinaus Verbandwechsel werden nicht extra, Hausbesuche schlecht bezahlt!! 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 36 6

7 In der Arztpraxis In der Arztpraxis 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 38 In der Arztpraxis EVA, VERAH, Agnes Wundversorgung bringt 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 40 In der Ambulanten Pflege In der Ambulanten Pflege bei durchschnittlich 10 Minuten Zeit pro Wundversorgung einen Rohertrag von 11,00 Andere Leistungen, wie Kompression werden meist nicht extra bezahlt!! 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 42 7

8 AOK-Verbandwechselpauschalen 2010 AOK Bezirk Summe AOK Baden-Württemberg 15,50 AOK Bayern 9,12 AOK Berlin 13,23 AOK Brandenburg 9,20 AOK Bremen 10,67 AOK Hamburg 18,30 AOK Hessen 10,15 AOK Mecklenburg-Vorpommern 11,17 AOK Niedersachsen 9,41 AOK Rheinland 11,27 AOK Rheinland-Pfalz 10,20 AOK Saarland 7,21 AOK Sachsen 9,45 AOK Sachsen-Anhalt 12,81 AOK Schleswig-Holstein 9,02 AOK Thüringen 6,77 AOK Westfalen-Lippe 11,14 1 Verbandwechsel wird im Mittel mit 10,86 bezahlt 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 43 Wundversorgung bringt 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 44 In der stat. Altenpflege Was kosten Wundauflagen? keine Steigerung des Pflegesatzes und wird damit nicht bezahlt Die Verordnung der Materialien erfolgt durch Vertragsärzte (s.o.) 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 46 Auf meiner Homepage verfügbar Auf meiner Homepage verfügbar 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 48 8

9 Auf meiner Homepage verfügbar 1 Alginatkompresse (ca.10x10cm) kostet im Mittel 7,77 1 Hydrokolloidverband (ca.10x10cm) kostet im Mittel 8,80 1 Schaumverband (ca.10x10cm) kostet im Mittel 9,77 1 Silberverband (ca.10x10cm) kostet im Mittel 18, Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 50 Die Geldtöpfe des GKV-Vertragsarztes Ärztliche Budgets Arzneimittel- und Verbandbudget Limitiert Hilfsmittel Heilmittel Limitiert Sprechstundenbedarf Limitiert 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 52 Arznei- und Verbandmittel Arznei- und Verbandmittel Alle Arzneimittel (Herz, Kreislauf, Schmerz, Gicht, Antibiotika, Asthma) Verbandstoffe und Verbände Kompressionsbinden Trink- und Sondennahrung 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 54 9

10 Hilfsmittel Verbandmittel Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen Körperersatzstücke Orthopädische und andere Hilfsmittel Sehhilfen, Hörhilfen, Kompressionsstrümpfe, Anziehhilfen Sächliche Mittel oder technische Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z. B. Spritzen, Inhalationsgeräte und ähnliche Applikationshilfen) 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 56 Hilfsmittel Foto K. Protz 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 58 Cave! Verbandstoffe gehören NICHT zu den Hilfsmitteln. Die Kennzeichnung der Ziffer 7 (Hilfsmittel) auf dem Rezept ist bei Verbandstoffverordnungen unzulässig. Heilmittel Krankengymnastik Massage Bewegungstherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Lymphdrainage Podologische Komplexbehandlung 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 60 10

11 Sprechstundenbedarf NUR Sofort- und Notfallversorgung NICHT zur Individualversorgung 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 62 Budget-Anomalie: Warum ist ein Stomaberater bei Ärzten meist lieber gesehen als ein Wundberater? 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 64 Was zahlt die GKV ? Zahlen de Kassen meist nicht Wundauflagen? Arzneimittel? Wundspüllösung? Antiseptika? Maden? Unterdrucktherapie? Elektrotherapie? Ja, alle Nur verschreibungspflichtige Nein! (Ausnahmen) Nein! (Ausnahmen) Neu: Ja!! Nein, Einzelfallentscheidung Nie ohne Kassenzusage! 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 66 11

12 Regresse und deren Vermeidung Wie kommt es zu Regressen? Kassenärzte haben ein begrenztes Quartalsbudget (RICHTGRÖSSE) pro Patient zur Verfügung 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 68 Die Richtgröße Volumen ( -Betrag) der je Patient und Quartal durchschnittlich für Arzneimittel und Verbandstoffe zur Verfügung steht gestaffelt nach Beitragszahler/ Familienangehöriger Rentner Nr Richtgrößenwerte im Bundesmittel 2013 in EURO Bezeichnung für Richtgrößenarztgruppe Allgemeinmediziner / praktische Ärzte Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten M/F R Chirurgie 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 70 Nr Richtgrößenwerte im Bundesmittel 2013 in EURO Bezeichnung für Richtgrößenarztgruppe Allgemeinmediziner / praktische Ärzte M/F 43,27 R 141,44 Nr Richtgrößenwerte im Bundesmittel 2013 in EURO Bezeichnung für Richtgrößenarztgruppe Allgemeinmediziner / praktische Ärzte M/F 43,27 R 141, Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten 25,23 26, Chirurgie Chirurgie 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 72 12

13 Nr Richtgrößenwerte im Bundesmittel 2013 in EURO Bezeichnung für Richtgrößenarztgruppe Allgemeinmediziner / praktische Ärzte Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten M/F 43,27 25,23 R 141,44 26,32 Wie kommt es zu Regressen? Kassenärzte haben ein begrenztes Quartalsbudget (RICHTGRÖSSE) pro Patient zur Verfügung Dieses umfasst die Verordnung von Arznei- UND Verbandmitteln (Verkaufspreis) Chirurgie 12,31 20, Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 74 Rechenbeispiel: Ein Chirurg versorgt in Halle die Wunde eines Rentners alle 3 Tage mit einem Schaumverband Budgetrelevante Kosten = 10 VW X 3 Monate X 9,77 = 283,20 Weitere Materialkosten (Arzneimittel, Kompression ) nicht mitgerechnet Soll: ca. 300, ist ca. 20 Wie kommt es zu Regressen? Kassenärzte haben ein begrenztes Quartalsbudget (RICHTGRÖSSE) pro Patient zur Verfügung Dieses umfasst die Verordnung von Arznei- UND Verbandmitteln (Verkaufspreis) Wird das Budget um mehr als 25% überschritten, erfolgt eine Beratung 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 76 Richtgrößenüberschreitungen Bis 15% ohne Konsequenz 15-25%: 1. und 2. Beratung durch KV Über 25%: Richtgrößenprüfung (Regressandrohung) Richtgrössenprüfungen finden durch die KV oder von ihr beauftragte Einrichtungen statt. Zeitraum: 2 Jahre rückwirkend Wie kommt es zu Regressen? Wird das Budget danach erneut überschritten, wird ein Regress ausgesprochen Der Arzt kann dem Regress widersprechen Dann wird eine Richtgrößenprüfung durchgeführt ( durch KV o. Prüfinstitution) Wird das Verordnungsverhalten als wirtschaftlich und zweckmäßig erkannt, wird die Forderung fallengelassen Besteht der Vorwurf weiterhin muss der Arzt, ggf. nach Einspruch, zahlen 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 78 13

14 Patientenansprüche Welche Ansprüche hat denn eigentlich der Patient? Patientenansprüche 31 SGB V (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach 34 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutstreifen. 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 80 Patientenansprüche 31 SGB V Patientenansprüche Der Umfang der Versorgung (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach 34 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutstreifen. 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 82 Patientenansprüche Der Umfang der Versorgung 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 84 14

15 Regressprophylaxe 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 86 Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen Praxisbesonderheiten (Sachsen-Anhalt) Praxisbesonderheit ( 106 SGB V, viele chronische Wundpatienten ) Problemwundpatienten fehlen! 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 88 Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen Gute Dokumentation des Einzelfalls Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen Behandlung nachweisbar entsprechend dem Stand des medizinischen Wissens (Richt-, Leitlinien, Standards ) 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 90 15

16 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 92 Nach KV-Aussagen: drohen Individual- Regresse?? Richtgrößenprüfung und Regress ausgelöst durch Verbandmittelverordnungen sind vorstellbar 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 94 aber: Zusammenfassung Bisher wurde jeder Regress für moderne Wundversorgungsprodukte abgewehrt! 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 96 16

17 Die Angst vor einem Regress: Bei bewusster Therapie (Diagnostik, Kausaltherapie), phasengerechtem Produkteinsatz und wirtschaftlicher Materialauswahl ist ein Regressrisiko nahezu ausgeschlossen Wirkliche Freude kann aber nur aufkommen, wenn nicht nur das Regressrisiko ausgeschlossen ist sondern auch noch eine leistungsgerechte Vergütung erfolgt 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 97 bleiben Sie phantasievoll! 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg 98 aktuelles! aktuelle Publikationen Handout Downloads Termine! LINKS! 29. Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg Januar 2015 Werner Sellmer, Hamburg