Was tun bei Fibromyalgie?

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1 Neurologische Klinik und Poliklinik Was tun bei Fibromyalgie? Claudia Sommer Nurcan Üçeyler NEUROLOGIE KLINISCHE NEUROBIOLOGIE

2 Leitlinie zum FMS Interdisziplinäre S3-Leitlinie Definition, Diagnose, Pathophysiologie und Therapie des Fibromyalgiesyndroms AWMF 041/004 Koordination: Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie DIVS und Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften AWMF

3 Epidemiologie 1-3 % der Bevölkerung westlicher Industriestaaten mit hoher Dunkelziffer (Wolfe, 1990) Bis zu 6 % des Klientels in Allgemeinarztpraxen (Conrad, 2003) Überwiegend Frauen im mittleren Lebensalter (F:M=6:1 ) Aber auch Kinder, Jugendliche und alte Menschen Familiäre Häufung (Buskila, 1997; Arnold, 2004)

4 Derzeit gültige Definition Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) von 1990: Chronische Schmerzen (> 3 Monate) axial und in den Körperquadranten 11 von 18 positiven Tender Points

5 Klinisches Bild Tief empfundene Schmerzen an Muskeln und Sehnen Polytop oder generalisiert Beginn oft lokalisiert, dann Ausbreitung über den ganzen Körper Begleitsymptome Fatigue Schlafstörungen Morgensteifigkeit, Schwellungsgefühl Reizblase/Reizdarm Depression Wortfindungsstörungen Keine pathologischen Untersuchungsergebnisse Diagnose auch ohne Tender points möglich (nach Symptomkriterien)

6 Untersuchung Detaillierte Anamnese (aktuelle Beschwerden, Medikamentenanamnese etc.) Schmerzfragebögen, Schmerzschemazeichnung Vollständige körperliche Untersuchung (insbesondere internistisch und neurologisch) Mindestlabor: kleines Blutbild, CRP, Kalzium, CK, TSH, BSG Elektromyographie Weitere (Labor-)technische Untersuchungen anhand der erhobenen Befunde.

7 Schmerzzeichnung

8 Pathophysiologie Hereditäre Prädisposition Life events Pro-inflammatorische Konstellation Pathologische Funktion der HPA-Achse Vermehrte zentrale Amplifikation von Schmerzreizen / verminderte deszendierende Schmerzhemmung

9 Behandlungsoptionen Basistherapie Medikamentöse Therapie Psychotherapie Physiotherapie und physikalische Therapie Alternative und komplementäre Therapie Multimodale Therapie

10 Basistherapie Info über Ursachen, Behandlungsmöglichkeiten Bei relevanten Alltagsfunktionseinschränkungen: Schulungsprogramm, kognit./oper. Verhaltenstherapie, aerobes Ausdauertraining, Amitriptylin, Therapie von Komorbiditäten Wenn darunter keine Reduktion der Alltagsfunktionseinschränkungen: Multimodale Therapie Wenn darunter keine Reduktion der Alltagsfunktionseinschränkungen: Langfristige psychosomat. Grundversorgung Selbstmanagement: - Aerobes Ausdauertraining - Funktionstraining - Entspannung - Stressbewältigung Ambul. multimod. u./o. stat. multimod. Boostertherapie Zeitlich befristet: - Medikamente - physikalische Verfahren - Hypnotherapie - therapeutisches Schreiben - komplementäre Verfahren WICHTIG: Regelmäßige Therapieevaluation und ggf. Umstellung! Klement et al. Schmerz 2008

11 FMS: Medikamentöse Therapie Hoher Evidenzgrad Amitriptylin Duloxetin Pregabalin Milnacipran Mäßiger Evidenzgrad Fluoxetin, Paroxetin Tramadol Gabapentin Pramipexol Fehlende Evidenz PCM, Metamizol Muskelrelaxantien (außer Cyclobenzaprin) Opiate Evidenz für fehlende Wirkung Hypnotika Anxiolytika Neuroleptika NSAR Valaciclovir Kortikosteroide U.v.a.

12 Zulassung und Off-label Gebrauch Amitriptylin in Deutschland zur Therapie chronischer Schmerzen im Rahmen eines therapeutischen Gesamkonzeptes zugelassen. Fluoxetin und Paroxetin in Deutschland nicht zur Therapie des FMS zugelassen Zulassung von Duloxetin und Milnacipran für FMS in Europa durch EMEA abgelehnt Duloxetin, Fluoxetin und Paroxetin in Deutschland zur Therapie von Depressionen zugelassen; Milnacipran nicht zugelassen (Österreich ja) Pregabalin, Duloxetin und Milnacipran für FMS in USA durch FDA zugelassen

13 FMS und Antidepressiva JAMA, January 14, 2009 Vol 301, No. 2

14 Studien FMS und Antidepressiva Anzahl Studien/ Patienten mit Verum Median Dauer Therapie Drop out Rate AD Amitriptylin 11 / (4-26) 9 (0-67) Duloxetin* 4 / (12-28) 38 (34-45) MAO- Inhibitoren 3 / (4-12) 11 (7-30) Milnacipran 3 / (6-27) 36 (29-45) SSRI 8 / (6-16) 23 (20-58) *jetzt 5, Chappell et al. Clin J Pain. 2009;25: noch nicht ausgewertet

15 Metaanalyse: AD und Schmerz bei FMS

16 Effektstärke Schmerz SMD 95% CI P-Wert Amitriptylin , Duloxetin ,-0.23 < MAO- Inhibitoren , Milnacipran ,-0.11 < SSRI , SMD: Standardized mean difference Effektstärken nach Cohen: 0-0.2: kaum; = gering; = mäßig; > 0.8=stark

17 Effekt Schmerz: Beispiel Milnacipran Clauw et al Clinical Therapeutics;30:

18 Effektstärke Müdigkeit SMD 95% CI P-Wert Amitriptylin , Duloxetin , MAO- Inhibitoren , Milnacipran , SSRI ,

19 Effektstärke Lebensqualität SMD 95% CI P-Wert Amitriptylin , Duloxetin , MAO- Inhibitoren Milnacipran ,-0.10 < SSRI ,

20 Nutzen vs. Schaden NNT 30% Schmerzreduktion NNH Drop out wegen Nebenwirkungen Amitriptylin * 4.8 (3.8,8.2) 45 (22,89) Duloxetin 14.9 (9.1,41.4) 7.2 (5.2,11.4) MAO-Inhibitoren * 4.5 (2.8,10.9) 23 (15,55) Milnacipran 10.9 ( ) 7.6 (6.2,9.9) SSRI * 5.6 (3.7, 11.6) 25 (10,54) *berechnet nach Furukawa et al. Int J Clin Psychopharmacol 2005;20:49-52

21 Dosis, Wirkung und Nebenwirkungen Kein Unterschied in Wirksamkeit von Duloxetin 60 und 120 mg bzw. Milnacipran 100 und 200 mg bzw. Amitriptylin 25 und 50 mg Mehr Nebenwirkungen und Drop-outs unter höheren Dosen von Duloxetin und Milnacipran Keine Aussagen zu MAO-H und SSRI möglich wegen zu geringer Fallzahlen

22 Dosis, Wirkung und Nebenwirkungen Kein Unterschied in Wirksamkeit von Duloxetin 60 und 120 mg bzw. Milnacipran 100 und 200 mg bzw. Amitriptylin 25 und 50 mg Mehr Nebenwirkungen und Drop-outs unter höheren Dosen von Duloxetin und Milnacipran Keine Aussagen zu MAO-H und SSRI möglich wegen zu geringer Fallzahlen

23 FMS: Medikamentöse Therapie Hoher Evidenzgrad Amitriptylin Duloxetin evtl. LZ-Wirkung Pregabalin evtl. LZ-Wirkung Mäßiger Evidenzgrad Fluoxetin, Paroxetin Tramadol Gabapentin Pramipexol

24 FMS: Medikamentöse Therapie Langzeitwirkung von Duloxetin und Pregabalin bei einem Teil der Patienten Kein unkritische Dauermedikation! Wirkung regelmäßig überprüfen! Einbettung in therapeutisches Konzept!

25 Antidepressiva, Einschränkungen Eingeschränkte externe Validität der Studien Ausschluss Patienten mit körperlichen Erkrankungen und seelischen Störungen Ca 30% Drop out Rate wegen Nebenwirkungen Häufig ungefährliche Nebenwirkungen Selten schwerwiegende Nebenwirkungen Belegte Dauer Wirkung: Bis 1 Jahr (Duloxetin) Außer Amitriptylin keine Zulassung in Deutschland zur Therapie des FMS (jedoch für depressive Störungen)

26 Antikonvulsiva

27 Gabapentin und Pregabalin

28 Studien FMS und Antikonvulsiva Anzahl Studien/ Patienten mit Verum Median Dauer Therapie Drop out Rate Verum Gabapentin 1 / (12) 24 (24) Pregabalin 4 / (12-28) 38 (34-45)

29 Effektstärke Schmerz SMD 95% CI P-Wert Gabapentin , Pregabalin ,-0.20 <0.0001

30 Effektstärke Lebensqualität SMD 95% CI P-Wert Gabapentin , Pregabalin ,

31 Nutzen vs. Schaden NNT 30% Schmerzreduktion NNH Drop out wegen Nebenwirkungen Gabapentin 5.0 (2.8,21.7) 7.5 (4.5,23.5) mg Pregabalin 450 mg 6.6 (5.0,9.9) 9.5 (7.2,13.9)

32 Langzeitwirkung? 68% 39% Crofford et al. PAIN 2008;136:419:431

33 Externe Validität Langzeitwirkung unklar Keine psychiatrische Interviews bzw. Subgruppenanalysen (Depression) Keine Daten zu Männern Viele Komorbiditäten (somatisch und psychisch) ausgeschlossen Z.T. therapierefraktäre Patienten ausgeschlossen

34 Auwahl nach Nebenwirkungen und Kontraindikationen Vorsicht bei instabiler Hypertonie und chron. Lebererkrankung bei Duloxetin und Milnacipran Depression: Cave Suizidalität bei Duloxetin und Milnacipran Cave Tachykardie bei Milnacipran Evtl. Kopfschmerzzunahme bei Duloxetin und Milnacipran Bei komorbiden GIT-Symptomen eher Pregabalin geben Cave Gewichtszunahmen bei Pregabalin Cave Fibrofog bei Pregabalin

35 Psychotherapie (Leitlinie) Zeitlich befristete Anwendung kognitive und operante Verhaltenstherapie: Empfehlungsgrad A zeitlich befristete Verwendung von Hypnotherapie/ geleitete Imagination und therapeutischem Schreiben: Empfehlungsgrad B. Thieme et al. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R121

36 Physikalische Therapien Balneo- und Spa-Therapie: Die Anwendung von Meeres- bzw. Thermalwasser in Ergänzung zur medizinischen Routinebehandlung führt im Vergleich zur alleinigen medizinischen Routinebehandlung zu einer Reduktion von Schmerzen und Steifigkeit sowie zu einer Verbesserung der Lebensqualität am Therapieende und 1-6 Monate nach Therapieende. FMS-Patienten sollten zeitlich befristet mit Spa- bzw. Balneotherapie im Rahmen eines mehrere Therapieoptionen umfassenden Behandlungskonzeptes behandelt werden. Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

37 Physikalische Therapien Ganzkörperwärmetherapie im Rahmen eines mehrere Therapieverfahren umfassenden Behandlungskonzeptes führt am Therapieende und bis zu 6 Monate nach Therapieende zu einer Schmerzreduktion. Ganzkörperwärmetherapie sollte im Rahmen eines mehrere Therapieoptionen umfassenden Behandlungskonzeptes zeitlich befristet eingesetzt werden. Evidenzgrad 2b, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

38 Medizinische Trainingstherapie Aerobes Ausdauertraining: 28/30 Studien mit aerobem Ausdauertraining zeigten signifikante Verbesserungen in den Outcomevariablen im Vergleich zur Kontrollgruppe bei Therapieende Koulil et al. (2007) A review of cognitive behaviour therapies and exercise programmes for fibromyalgia patients: State of the art and future directions. Ann Rheum Dis 66:571-81

39 Medizinische Trainingstherapie Die Überlegenheit von aerobem Ausdauertraining, welches an das individuelle Leistungsniveau des Patienten angepasst ist, sowie von Kombinationen von Ausdauertraining mit Kraftund/oder Flexibilitätstraining gegenüber Routinebehandlung bzw. Wartegruppe bzw. Aufmerksamkeits-Placebo bezüglich Reduktion von Schmerzen und Müdigkeit sowie Verbesserung der Leistungsfähigkeit am Therapieende und bei Kontrolluntersuchungen nach 6-12 Monaten ist durch systematische Reviews gesichert. FMS-Patienten sollen aerobes Ausdauertraining, welches an das individuelle Leistungsniveau angepasst ist, durchführen. Evidenzgrad 1a, Empfehlungsgrad A, starker Konsens

40 Nicht empfohlen Massage Tender-point Injektionen TENS hyperbare Sauerstofftherapie Hydro-Elektrotherapie Elektrokrampftherapie Operative Therapie (Quadrantenintervention)

41 Alternative Therapien (Leitlinie) Der zeitlich befristete Einsatz von Akupunktur vegetarischer Ernährung, Homöopathie Tai Chi Qi-Gong Musik- und Körpertherapien kann innerhalb eines multimodalen Therapiekonzepts erwogen werden (Empfehlungsgrad offen)

42 Multimodale Therapie (Leitlinie) Multimodale Therapie ist Wartegruppen bzw. medizinischer Routinebehandlung überlegen (Evidenzgrad Ia) und soll Patienten mit FMS angeboten werden (Empfehlungsgrad A). Zukünftige Studien sollten Parameter wie Medikation, Kotherapie und Komorbiditäten berücksichtigen. Auf FMS-Subgruppen zugeschnittene Behandlungsverfahren sollten untersucht werden.

43 FMS: Therapiekonzept Aufklärung Physiotherapie Medikamentöse Therapie Psychotherapie Komplementäre Verfahren Multimodale Therapie

44 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!