Workshop Claudia P. eine Patientin mit Ganzkörperschmerzen

Transkript

1 Workshop eine Patientin mit Ganzkörperschmerzen

2 Fibromyalgiesyndrom (CWP) ICD 10 M 79.0 Chronisch generalisierte Schmerzen im Bereich von Muskeln, Bändern, Knochen in allen 4 Körperquadranten und WS mindestens 3 Monate bestehend fakultativ Zusatzbefunde wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Parästhesien, andere psychovegetative Symptome Schmerzen können nicht durch andere Erkrankungen erklärt werden Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie Fibromyalgie (2012) 2

3 Haben Sie schon Patienten mit Fibromyalgiesyndrom behandelt? 1. Ja 2. Nein 3. Vielleicht 4. Keine Ahnung 5. Gibt es das? 30% 30% 26% 9% 4% Non Votes 30 % 21

4 Fallinfo 1: Soziale Anamnese 43 Jahre, 169 cm, 78 kg Pflegekraft Seit 4 Wochen nach Wohnortswechsel (über 300 km) wegen neuer Arbeitsstelle des Mannes wieder halbtags tätig 5

5 Fallinfo 2: Vorgeschichte Migräne mit Aura seit der Pubertät Seit 15 Jahren rezidivierende unklare Bauchschmerzen 2 malige Laparoskopie mit Adhäsiolyse Vor 10 Jahren Ringelröteln-Erkrankung mit anschließender Arthritis mit Gelenksschmerzen und Schwellungszuständen über mehrere Monate Bei nasskaltem Wetter und psychischen Belastungen generalisierte Muskel- und Gelenkbeschwerden Vor 5 Jahren Sprunggelenksfraktur, nach Metallentfernung weiterhin bestehende Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk 6

6 Fallinfo 3: Familienanamnese Lebt mit ihrem Lebensgefährten und ihrem Sohn (9 J.) zusammen Lebensgefährte Industriekaufmann, nach zweijähriger Arbeitslosigkeit Wohnortwechsel der Familie, jetzt wieder berufstätig als Anleiter in einer Behindertenwerkstatt Sohn ausgeprägtes ADHS (Therapie mit Methylphenidat) Mutter von leidet an ausgeprägten Depressionen und chronischen Schmerzen sie fühlt sich im Stich gelassen. 7

7 Fallinfo 4: Aktuelle Schmerzanamnese Sie kommt in die Hausarztpraxis: Pat. berichtet weinend über Schmerzen in Muskeln, Sehnen und Gelenken. Alle Körperregionen betroffen. Besonders stark sind Schmerzen lumbosakral und im rechten Gesäß, Schulternackenbereich mit Ausstrahlung in den rechten Arm. Belastungsabhängige Schmerzen im rechten Sprunggelenk Zusätzlich subjektives Schwellungsgefühl in Finger- und Handgelenken 8 Patientin schildert die Schmerzen sehr dramatisch, ist völlig verzweifelt und Ihrer Ansicht nach nicht arbeitsfähig. NRS 10 8

8 Fallinfo 5: Sonstige Begleitsymptome Schnelle Ermüdbarkeit und Konzentrationsschwächen Durchschlafstörungen Rezidivierende kolikartige Bauchschmerzen Tinnitus seit zwei Jahren Gelegentlich Taubheitsgefühl in den Beinen Fersensporn rechts Neigung zu starkem Schwitzen Verdacht auf Fibromyalgie-Syndrom ( chronic wide spread pain ) 9

9 Fallinfo 6: Bisherige Therapien nach Aussagen der Patientin: Mehrere Schmerzinfusionen kurzfristig wirksam Infiltrationen mit LA und/oder Cortison, Physiotherapie, Wassergymnastik, Rückenschule, Akupunktur nicht oder nur kurzfristig wirksam NSAR gastrointestinale Probleme Paracetamol nicht wirksam 10

10 Würden Sie eine genauere Diagnostik anordnen? 1. Ja 67% 2. Nein 21% 3. Später 12% 4. Sonstiges 0% 24

11 Was würden Sie diagnostisch tun, wohin würden Sie schicken? 1. Körperliche Untersuchung 2. Basislabor 3. Ausführliche Anamnese 4. Rheumatologen 5. Orthopäden 6. Neurologen 7. Psychiater 8. Sonstiges 23% 25% 30% 11% 4% 4% 4% 0% 26

12 Fallinfo 7: Weiterer Verlauf 15 Körperliche Untersuchung: Druckschmerzhaftigkeit aller Muskeln und Sehnen Schmerzhafte Bewegungseinschränkung in den großen Gelenken Keine weiteren pathologischen Befunde Labor: Blutbild, CRP, BKS unauffällig WHO5-Fragebogen auffällig CWP-Bogen: 10 Punkte Teil 1; 6 Punkte Teil 2 auffällig Längeres Gespräch zum weiteren Vorgehen Überweisung zum Rheumatologen Überweisung zum Neurologen/Psychiater Krankschreibung für 2 Wochen

13 Welche Medikamente würden Sie akut empfehlen? 1. Nichts 2. NSAR 3. Tramadol 4. Amitriptylin 5. Duloxetin 6. Pregabalin 7. Paracetamol 8. Benzodiazepin 9. Sonstiges 0% 10% 10% 55% 7% 0% 7% 0% 10% 24

14 Welche nicht-medikamentöse Empfehlung würden Sie geben? 1. TENS 2. Akupunktur 3. Massage 4. Entspannung 5. Kur 6. Psychotherapie 7. Sonstiges 5% 7% 7% 30% 7% 43% 2% 24

15 Fallinfo 8: Therapie des Hausarztes nach dem ausführlicheren Gespräch Etoricoxib 1 x 60 mg Tetrazepam 50 mg für eine Woche Citalopram 20 mg am Morgen Empfehlungen: Entspannungskurs bei der Krankenkasse Wärmetherapie (Thermalbad) 20

16 Fallinfo 9: Rückmeldung vom Rheumatologen Rheumatologisch-internistisch: Skelettszintigraphie: keine Erklärung der Ganzkörperschmerzen Im OSG (Knochenphase) Anreicherung und Hinweis auf Entzündung Unauffällige Laborparameter (BKS; CRP, HLA B27, Rheumafaktor, CK, ft3 und ft4, Blutbild, Hst., Krea, Ferritin) 14 von 18 Tender points pathologisch druckschmerzhaft Diagnose: Fibromyalgie-Syndrom 21

17 Fallinfo 10: Rückmeldung vom Neurologen/Psychiater Neurologisch-psychiatrisch: HADS T-Werte: Depression 66 Angst 61 Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode Therapieempfehlung: Duloxetin 60 mg + Verhaltenstherapie Diagnose: Fibromyalgie-Syndrom 22

18 Angegebene Beschwerden 69% körperliche Beschwerden 31% andere 69% aller Patienten mit einer Depression suchen ihren Hausarzt ausschließlich aufgrund von körperlichen Beschwerden im Rahmen der Depression auf Kopfschmerz Rückenschmerz Nackenverspannungen Abdominelle Beschwerden Erschöpfung Herzklopfen Beklemmungen in der Brust Magenbeschwerden Schwindel 24 Simon et al. (1999): Studie an 1146 Patienten

19 Fallinfo 11: Weiterer Verlauf über die nächsten vier Monate Aktuelle Therapie: Duloxetin 60 mg Etoricoxib 1 x 60 mg Magnesium und Baldrian in Eigentherapie Entspannungskurs bei der Krankenkasse und nicht konsequent weitergeführt ( Das ist nichts für mich! ) Wärmetherapie (Thermalbad) aus Kostengründen nur selten möglich Patientin steht bei zwei ambulanten Verhaltenstherapeuten auf der Warteliste 25

20 Fallinfo 12: Weiterer Verlauf über die nächsten vier Monate Verlauf: 2 erfolglose Arbeitsversuche aufgrund Schmerzverstärkung Jobverlust droht in der Probezeit Probleme mit dem Sohn Weiterhin Schlafstörungen 26

21 Fallinfo 13: Weiterer Verlauf Derzeitige Therapie: Duloxetin 60 mg Etoricoxib 1 x 60 mg Zolpidem 10 mg Patientin kommt erneut in die Praxis und fordert andere Therapieoptionen bzw. stärkere Medikamente, um wieder arbeitsfähig zu werden und den Job nicht zu verlieren Sie schläft besser, aber die Schmerzwerte sind weiterhin extrem hoch! 27

22 Würden Sie jetzt ein Opioid geben? 1. Ja 2. Ja, kurz 3. Nur Tramadol 4. Nur Tapentadol 5. Nein 0% 23% 54% 4% 19% 24

23 Fallinfo 14: Weiterer Verlauf Pat. wird in die Schmerztagesklinik überwiesen Sie erhielt Tramadol ret. um Belastbarkeit zu erhöhen und an einem multimodalen Therapieprogramm teilnehmen zu können. Sie hat weiterhin Schmerzen, kommt aber besser damit zurecht (NRS 4/6). Sie hat eine ambulante Psychotherapie begonnen. Nimmt an einem Qi-Gong-Kurs teil. Aktuelle Medikation: Mirtazapin 45 mg und Etoricoxib 60 mg bei Bedarf Pat. wünscht für Tage mit besonders starken Schmerzen ein Notfall- Medikament - Pat. bekam die Kündigung während der multimodalen Therapie Gespräch mit Sozialarbeiterin bzgl. neuer Perspektiven und Umschulung 30

24 Therapie des Fibromyalgie-Syndroms (nach Leitlinie) Diagnostik und Behandlung komorbider körperlicher Erkrankungen und seelischer Störungen Patientenschulung (entängstigende Beratung, auf Ungefährlichkeit hinweisen, Eigentherapie möglich) Angepasstes aerobes Ausdauertraining (2-3x Wo, mind. 30 min) und Funktionstraining (Trocken- oder Wassergymnastik, (2-3x Wo, mind. 30 min) Kognitive Verhaltenstherapie + aerobes Training (multimodale Therapie) Entspannungstraining + aerobes Training (multimodale Therapie) Meditative Bewegungstherapie (Tai Chi, Qi-Gong, Yoga) Antidepressivum: Amitriptylin (10-50 mg/d). Duloxetin zeitlich befristet, wenn depressive Störungen oder Angststörungen vorliegen 31 Keine NSAR, keine starken Opioide Nach: Interdisziplinäre S3-Leitlinie Fibromyalgie (2012)