Ziele von Patienten, Ärzten und Therapeuten in der stationären Rehabilitation von Rückenschmerzpatienten

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1 Ira Rietz, Jürgen Höder, Jochen Josenhans, Andreas C. Arlt Ziele von Patienten, Ärzten und Therapeuten in der stationären Rehabilitation von Rückenschmerzpatienten unterstützt vom Verein zur Förderung der Rehabilitationsforschung (vffr) der LVA-Schleswig-Holstein Seite 2 1

2 Rehabilitation 751 Die Definition von Rehabilitationszielen als Herausforderung für die Qualitätssicherung Heiner Vogel, Würzburg; Thomas Tuschhoff, Bad Mergentheim; Eberhard Zillessen, Bad Neuenahr-Ahrweiler Heiner Vogel et al Die Definition von Rehabilitationszielen als Herausforderung für die Qualitätssicherung Vogel, H., Tuschhoff, T. & Zillessen, E. (1994). Die Definition von Rehabilitationszielen als Herausforderung an die Qualitätssicherung. Deutsche Rentenversicherung, 49 (11), Die Entwicklung von individuellen Rehabilitationszielen wird als wesentliches Qualitätsmerkmal in der Durchführung der Rehabilitationsbehandlung beschrieben. Sie läßt sich als Interaktionsprozeß zwischen Arzt und Patient verstehen, der einen eigenständigen Behandlungsabschnitt im Rehabilitationsverlauf bildet und besondere Anforderungen an den behandelnden Arzt bzw. Therapeuten stellt. In gleicher Weise lassen sich für das Ergebnis dieses Behandlungsabschnittes (»Zielfindung/ - festlegung«) formale Qualitätsmerkmale angeben (individuelle, umfassende Formulierung, Operationalisierung und Meßbarkeit, Transparenz, Flexibilität, langfristige Perspektive), die näher erläutert und begründet werden. Im Kontext der Qualitätssicherung spielen die formulierten Rehabilitationsziele schließlich eine zentrale Rolle, da ihre inhaltliche Angemessenheit vor dem Hintergrund der individuellen Ausgangssituation und der indikationsspezifischen Standards beurteilt werden muß und eine Bewertung von Verlauf und Ergebnis der Rehabilitation nur im Verhältnis zu den formulierten Reha-Zielen sachgerecht erscheint. Gliederung: pebeschwerden, um die Attestierung von Arbeitsunfähigkeit oder um die Durchführung 1. Einleitung einer als notwendig akzeptierten Operation. 2. Die Bedeutung von Rehabilitations Anders bei der Rehabilitation: Die Behandlungsziele sind im Einzelfall weniger imma- zielen für den Behandlungsverlauf 3. Zieldefinition als Interaktionsprozeß nent und selbstverständlich. Schließlich bezieht sich der Behandlungsauftrag in der Re- 4. Anforderungen an Reha-Ziele 5. Hindernisse bei der Formulierung von habilitation nicht nur auf die individuelle, Rehabilitationszielen sondern auch auf die soziale, interpersonelle 6. Rehabilitationsziele im Kontext von Ebene, wenn es um Besserung oder Erhalt Qualitätssicherung des Leistungsvermögens in der Arbeitswelt 7. Resümee bzw. um Minderung oder Abwendung von Literatur Pflegebedürftigkeit geht. Demzufolge beschreiben modernere Rehabilitationskonzepte, wie sie etwa von der Reha- 1. Einleitung Kommission (VDR/Reha-Kommission 1991, VDR1992) oder kürzlich von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA 1993, Für die akutmedizinische Behandlung im Krankenhaus oder beim niedergelassenen 1994) vorgelegt wurden, die individuelle Form ulierung von Behandlungszielen als eine Arzt sind Behandlungsauftrag und -ziele weitgehend selbstverständlich und unausgesprochener Teil des Behandlungsvertrages, han- Rehabilitationsbehandlung. Bei wesentliche Aufgabe zu Beginn einer jeden dele es sich nun um die Linderung von Grip- Überlegungen zur Sicherung und Verbes Seite 3 Vogel: Anforderungen an Reha-Ziele Verhalten und Einstellungen individuell umfassend (z. B. auch edukative Ziele) meßbar realistisch, erreichbar Ziel-Erreichungs-Skala Seite 4 2

3 Reha-Ziele bei 10 zufällig ausgewählten Patienten keine Ziele angegeben Schädigungen in Funktion o. Struktur s weg, mobi+, komp opti, kraft+ Verbess. Koord. Sz-Lind Lösen von Verspannungen Na/Sch Verbesserung der schmerzreduzierten Beweglichkeit Wirbelsäulenstabilisierung musk. Kräftigung Verbesserung der Bewegungsabläufe Verbess. Gangbild, Gangschulung Vermittlung rückengerechter Bewegungsmuster Aktivitäten Gehstrecke Verbesserung der Sitz-, Steh- und Gehfähigkeit Training ADL Verlängerung der Gehstrecke Üben von Treppenbewältigung Üben von 6 Stufen Personbezogene Kontextfaktoren Erlernen von Stressbewältigungsstrategien/ Schmerzbewältigungsstrategien Seite 5 Tab. 8: Besondere Problemstellen in der Reha-Praxis: Gravierende Mängel >15 % (Gravierende Mängel >25 % grau unterlegt) Peer Review 2003/2004 somatische Indikationsbereiche Anamnese Diagnostik Bereich Therapieziele und Therapie Merkmal subjektive Einschränkungen der Aktivität/Partizipation im Alltag subjektive Einschränkungen der Aktivität/Partizipation im Beruf Gravierende Mängel (%) 18,0 24,8 Krankheitsverständnis und Informationsstand des Patienten/Krankheitsverarbeitung 29,9 Psychische und soziale Belastungen 18,3 Fähigkeitsstörungen/Beeinträchtigungen der Aktivität Aussagen zur Übereinstimmung von Beschwerden und erhobenen Befunden individuelle Erwartungen und Ziele des Patienten dargelegt 20,5 30,4 16,7 Motivation und Kooperation des Patienten 15,9 Sozialmedizinische Epikrise Selbsteinschätzung des Patienten zur Teilhabe am Arbeitsleben 32, Seite 6 3

4 Rehabilitandenbefragungen, QS-Programm der RV. Orthopädie, Rheumatologie In der Rehabilitationsklinik wurde sehr viel Wert darauf gelegt, die Rehabilitationsziele und Behandlungen mit mir abzustimmen Prozent Zustimmung / /2 2001/1 2001/2 2002/1 2002/2 Jahr /1 2004/ Seite 7 Essen In der Rehabilitationsklinik wurde sehr viel Wert darauf gelegt, die Rehabilitationsziele und Behandlungen mit mir abzustimmen Seite 8 4

5 Fragestellungen Welche Ziele verfolgen Patienten, ihre Ärzte und Physiotherapeuten? Wie wird der Zielfindungsprozess bewertet? Wie wirkt es sich auf den Behandlungserfolg aus, wenn die Kommunikation über die Ziele als zufriedenstellend erlebt wird? die Ziele der verschiedenen Beteiligten übereinstimmen? Seite 9 Hypothese Krankheit Schädigung Aktivitäten Therapie Gelungene Zielfindung führt zu einer angemessenen Definition von Behandlungserfolg fördert eine klare Fokussierung, Motivation, Therapietreue Zielfindung und Anstrengung Zieleinigkeit fördert die Beziehung zwischen Patient und Arzt fördert die Hoffnung und die Erwartung eines positiven Ausgangs Beziehung Arzt Outcome Gesellschaft Mitmenschen Person Seite 10 5

6 t 0 t 1 t 2 t 3 nach Aufnahme Arzt Arzt: Ziele, Zielgespräch Pat: Ziele, Zielgespräch, Schmerz, Funktion, Chronifizierung, Psychologie, Reha- Erwartung und -Motivation nach Aufnahme Physiotherapeut PT: Ziele, Zielgespräch Pat: Zielgespräch nach Schluss Arzt Pat: Zielerreichung, Schmerz, Funktion, Psychologie Arzt: Zielerreichung PT: Zielerreichung nach 6 und 12 Monaten Pat: Schmerz, Funktion, Psychologie Psychologie Gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-36) gesundheitsbezogene Kontrollüberzeugungen (KKG) Dropouts: keine Unterschiede zwischen t0 und t1 Methode Depressivität, Ängstlichkeit, Somatisierung (SCL-90) Lebenszufriedenheit (FLZ) Krankheitsverarbeitung (FKV) Arbeitszufriedenheit (Mittag) Seite 11 Liste mit 32 möglichen Zielen aus 7 Bereichen (nach Bergelt, Welk und Koch, 2000) Schmerz (weniger Schmerzen, Umgang mit Schmerzen lernen) Körperliche Leistungsfähigkeit (lernen, wie man sich richtig hält und bewegt) Lebensstiländerung (entspannter, stressfreier leben; Rauchen aufgeben) Arbeit und Beruf (ausreichende berufliche Leistungsfähigkeit erlangen) Alltag und Freizeit (besser Treppensteigen können, das Einkaufen besser bewältigen) Information (Information und Hilfe bei sozialen und rechtlichen Fragen und Anträgen) Bewältigung von Belastungen (Wiederfinden des seelischen Gleichgewichts) Je eine Version für Patienten, Ärzte und Physiotherapeuten Seite 12 6

7 Indikatoren für Zielübereinstimmung Pro Patient 3 Listen von gewählten Zielen: Ziele eines Patienten Ziele des Arztes für diesen Patienten Ziele des Physiotherapeuten für diesen Patienten Zielübereinstimmungsgrad: Anteil der gemeinsam gewählten Ziele an allen gewählten Zielen ZÜ_AP = (gemeinsame * 2) / (Arzt + Patient) * Seite 13 Ermittlung des Zielerreichungsgrades Am Ende der Reha Wiedervorlage der gewählten Ziele Einschätzungen, wie weit jedes Ziel erreicht wurde (4 Stufen: überhaupt nicht bis vollkommen ) Mittelwert pro Ziel über alle Patienten Mittelwert pro Patient über alle Ziele aus 3 Sichten Seite 14 7

8 Fragebogen zur Zielfindungskommunikation (FZK) Beispiel-Items: 1. Mein Arzt hat ausführlich mit mir darüber gesprochen, welche Ziele die Behandlung erreichen soll. 2. Durch das Gespräch mit dem Arzt ist mir klarer geworden, welche Ziele ich hier erreichen kann. 3. Mein Arzt und ich haben uns gemeinsam auf die Ziele geeinigt. 4. Ich habe das Gefühl, mein Arzt lehnt meine Ziele ab. 5. Mein Arzt und ich, wir ziehen am selben Strang. 6. Ich habe den Eindruck, dass der Arzt mich mit meinen Zielen ernst nimmt. Antwortmöglichkeiten: trifft genau zu, trifft etwas zu, trifft eher nicht zu, trifft gar nicht zu. Anzahl Items: 16 Interne Konsistenz: Cronbachs α zwischen.84 und Seite 15 Stichprobe 41 % Rückenschmerzen (M54), 31 % sonstige Bandscheibenschäden (M51), 16 % SPA (M45), N = 284 (t 0 ) 39 % weiblich, Alter 49 ± 9 Jahre (Range 20 bis 64) Chronifizierungsstadium: schwach 21 %, mittel 70 %, stark 7 % 75 % Haupt- oder Realschule AU-Tage im letzten Jahr M = 101, 32 % länger als 6 Monate, 8 % Rentenantrag Haupterwartung (FREM) Diagnostik und Therapie 16 Ärzte, 33 Physiotherapeuten Seite 16 8

9 Die 10 häufigsten Ziele der Patienten richtige Bewegungen lernen Verbesserung der Beweglichkeit Infos Erkrankung, Behandlung, Selbsthilfe entspannter, stressfreier leben erfahren, was ich gegen Schmerzen machen kann ausreichende berufl. Leistungsfähigkeit erlangen regelmäßige Bewegung / Sport Hobbys u. Freizeitaktivit. besser/wieder ausüben weniger Schmerzen Prozent Mut zu neuen Aktivitäten Patienten Ärzte Physiotherapeuten Seite 17 Die zehn Ziele mit der höchsten Übereinstimmung von Patient und Arzt Prozent 80 richtige Bewegungen lernen weniger Schmerzen erfahren, was Pat. gegen Schmerzen machen kann Verbesserung der Beweglichkeit ausreichende berufliche Leistungsfähigkeit erlangen Gewichtsabnahme regelmäßige Bewegung/Sport Umgang mit Schmerzen lernen Infos über Erkrankung, Behandlung, Selbsthilfe Hobbys und Freizeitaktivitäten wieder ausüben Übereinstimmung nur Ärzte nur Therapeuten Seite 18 9

10 Mittlere Zielübereinstimmung Prozent Patient-Arzt Patient- Therapeut Arzt-Therapeut Weiter Ergebnisse: Pat. Arzt PT Besser gehen können Besser treppensteigen können Haushalt selbständig führen Einkaufen besser bewältigen Selbständig kleiden und pflegen Seite 19 Fazit: Ziele und Zielübereinstimmung Patienten haben mehr Ziele als Ärzte, diese mehr als Physiotherapeuten Die Zielauswahlen von Ärzten und PTs sind eher stereotyp Über die meisten Ziele gibt es weniger als 50% Einigkeit Die Ziele der Patienten sind eher aus dem Bereich der Aktivitäten und der personbezogenen Kontextfaktoren (ICF), die der Ärzte und PTs aus dem der Schädigungen Seite 20 10

11 Gesprächsbeurteilung 4 4 = positiv 3 2 3,37 3,52*** 3,65 3,65 1 Patient Arzt Patient Therapeut Gesprächspartner Korrelationen Patient-Arzt r =.18 Patient-Therapeut r =.15 Kein Zusammenhang zwischen Zielübereinstimung und Gesprächsbeurteilung Summenscore Patient mit... Arzt war einfühlsamund verständnisvoll r =.36 Arzt hat alles verständlich erklärt r =.36 Klinik legt Wert auf Abstimmung der Ziele und Behandlungen r = Seite 21 Grad der Zielerreichung Anzahl Ziele Patienten Ärzte PTs < 2,00 2,00-2,49 2,50-2,99 > 2,99 2 = etwas erreicht 3 = großteils erreicht Seite 22 11

12 Erreichen der zehn häufigsten Patientenziele großteils/vollkommen erreicht etwas/nicht erreicht Prozent richtige Bewegungen lernen Verbesserung der Beweglichkeit Infos über Erkrankung, Behandlung, Selbsthilfe entspannter, stressfreier leben erfahren, was ich selbst gegen Schmerzen machen kann ausreichende berufliche Leistungsfähigkeit erlangen regelmäßige Bewegung / Sport Hobbys u. Freizeitaktivitäten besser/wieder ausüben weniger Schmerzen Mut zu neuen Aktivitäten Seite 23 Erreichen der zehn häufigsten Arztziele großteils/ vollkommen erreicht etwas/nicht erreicht Prozent weniger Schmerzen richtige Bewegungen lernen erfahren, was Pat. selbst gegen Schmerzen machen kann Umgang mit Schmerzen lernen Verbesserung der Beweglichkeit ausreichende berufliche Leistungsfähigkeit erlangen Verbesserung der Ausdauer Gewichtsabnahme regelmäßige Bewegung/Sport Infos über Erkrankung, Behandlung, Selbsthilfe Seite 24 12

13 Zielerreichung Mittel über alle Ziele zwischen etwas und großteils erreicht Ärzte und Physiotherapeuten urteilen positiver als Patienten Die meisten Ziele werden von weniger als 50 % derer erreicht, die diese Ziele gewählt hatten Geringe Einigkeit zwischen Arzt und Patient, welche Ziele erreicht wurden (Mittelwert für gemeinsam gewählte Ziele r =.29) Etwas größere Einigkeit zwischen PT und Patient (r =.45) Seite 25 Keine oder geringfügige Veränderungen p >.01 (Varianzanalyse) oder Effektstärke bei t 1 <.20 SF-36 Soziale Funktionsfähigkeit Körperliche Rollenfunktion Emotionale Rollenfunktion IRES-Min berufliche Sorgen Risikofaktoren KKG fatalistische Externalität soziale Externalität Internalität FKV Depressive Verarbeitung Religiosität / Sinnsuche Bagatellisierung Arbeitszufriedenheit Belastung durch Beruf Belastung durch Hausarbeit Beruf zufriedenstellend Hausarbeit zufriedenstellend Arbeit und Erkrankung FLZ Allgemeine Zufriedenheit Seite 26 13

14 0,80 0,70 FFbH Standardisierte Mittelwertsunterschiede zum Reha-Beginn SF-36 IRES-Min SCL-90 FKV FLZ 0,60 0,50 0,40 Reha-Ende nach 6 Monaten nach 12 Monaten 0,30 0,20 0,10 0,00-0,10-0,20 Funktionskapazität Körperl. Funktion Allg. Gesundheit Psych. Wohlbefinden Vitalität Schmerzen Körperl. Summenskala Schmerz vitale Erschöpfung Summenscore Angst Depressivität Somatisierung Aktives Coping Ablenkung / Selbstaufbau Gesundheitsbez. Zufriedenh Seite 27 Zielfindung und Reha-Verläufe Hohe Zielübereinstimmung förderte nicht bessere Zielerreichung hatte keinen Einfluss auf den Reha-Verlauf Befriedigende Zielkommunikation führte zu leicht besserer Zielerrreichung aus Sicht des Patienten.25 (Arzt),.17 (Therapeut) aus Sicht des Arztes.36 des Physiotherapeuten.21 hatte keinen Einfluss auf den Reha-Verlauf Seite 28 14

15 Einflüsse des Geschlechts Ziele: Frauen wählten häufiger (p <.01) Haushalt führen 46 vs. 22 % Einkaufen bewältigen 32 vs. 15 % Richtige Bewegungen lernen 87 vs. 70 % weniger Schmerzen 64 vs. 47 % Ängste abbauen 32 vs. 17 % Kontakt zu Betroffenen 26 vs. 13 % Selbst machen gegen Schmerzen 74 vs. 59 % Zielübereinstimmung: Frauen waren sich mit ihren Ärzten einiger (50 % vs. 43 % gemeinsame Ziele) Zielgespräch: keine Unterschiede Zielerreichung: keine Unterschiede Reha-Verläufe: keine wesentlichen Unterschiede Seite 29 Einflüsse der Diagnose Ziele: Patienten mit entzündlichen Erkrankungen wählten mehr (p <.01) Verbesserung der Beweglichkeit 92 vs. 70 % Kontakte zu Betroffenen 32 vs. 15 % Zielübereinstimmung: Patienten mit entzündlichen Erkrankungen waren sich mit ihren Ärzten weniger einig (39 vs. 48 % gemeinsame Ziele) Zielkommunikation: Ärzte schätzten das Gespräch mit entzündlich Erkrankten eine halbe Standardabweichung positiver ein. Jedoch: Patienten taten das nicht. Zielerreichung: keine Unterschiede Reha-Verläufe: keine wesentlichen Unterschiede Seite 30 15

16 Einflüsse des Chronifizierungsstadiums und des Alters Chronizierungsstadium nach Gerbershagen (Selbsteinschätzung) Ziele: keine Unterschiede Zielübereinstimmung: Patienten mit stärker ausgeprägter Chronifizierung waren mit ihren Ärzten weniger einig (37 vs. 48 % gemeinsame Ziele) Zielkommunikation: keine Unterschiede Zielerreichung: keine Unterschiede Reha-Verläufe: keine wesentlichen Unterschiede Alter der Patienten keine Zusammenhänge Seite 31 Korrelationen zwischen Reha-Beginn und Variable Reha-Ende 6 Monate12 Monate FFbH Funktionskapazität 0,84 0,79 0,79 IRES (Summenscore) 0,86 0,72 0,69 SF-36 Summenskala Körperlich 0,65 0,63 SF-36 Summenskala Psychisch 0,50 0,54 SCL Ängstlichkeit 0,62 0,49 0,54 SCL Depressivität 0,76 0,57 0,52 SCL Somatisierung 0,64 0,63 0,59 FLZ Allgemeine Lebenszufriedenheit 0,81 0,66 0,65 FLZ Gesundheitsbezogene Lebenszufriedenheit 0,60 0,59 0,56 Mittlere Korrelation 0,75 0,63 0, Seite 32 16

17 Zusammenfassung Patienten wollen etwas anderes als ihre Ärzte und Therapeuten Die Beteiligten sind nicht einig darüber, ob sie ein gutes Gespräch geführt haben Patienten denken ICF! Reha hat bei Rückenschmerzen schwache, vorübergehende Effekte (auch bei entzündlichen Rückenschmerzen!) Was nicht existiert, kann man nicht vorhersagen Was nicht variiert, kann nichts vorhersagen Lohnt es sich, über Ziele zu sprechen? Vielleicht, wenn mans richtig macht Seite 33 Was Sie nach der Reha besser können wollen: Ergänzung (wird vom Arzt ausgefüllt) Ziel erreicht? 1. sitzen 2. stehen 3. aufstehen 4. gehen 5. Treppen steigen 6. heben und tragen 7. Wege am Arbeitsplatz bewältigen 8. Bus und Bahn fahren 9. Auto fahren 10. an- und auskleiden 11. Körperpflege 12. Einkaufen gehen 13. Hausarbeit erledigen 14. Partnerschaft/Sexualität leben 15. für Kinder oder Angehörige sorgen 16. den Beruf ausüben 17. Gartenarbeit 18. Hobby ausüben 19. Sport treiben 20. etwas anderes: ja nein Seite 34 17

18 Die zehn am häufigsten genannten Ziele von 141 MSK-Patienten Lernen, was ich selbst für meine Gesundheit tun kann heben und tragen 67,4 % 61,7 % gehen Ich möchte mehr über meine Erkrankung wissen mehr körperliche Bewegung mit Erkrankung besser zurechtkommen 61,0 % 60,3 % 57,4 % 56,7 % Treppen steigen gesunde Ernährung Sport treiben den Beruf ausüben 54,6 % 53,2 % 52,5 % 51,8 % Seite 35 Erreichung der 10 am häufigsten gewählten Ziele 4= Ziel voll erreicht Mittelwert 4,0 3,0 2,0 1,0 2,9 1,4 2,0 2,8 3,0 2,6 1,9 3,0 2,3 1,6 0, Zielnummer 30. Lernen, was ich selbst für meine Gesundheit tun kann 6. heben und tragen 4. gehen 28. Ich möchte mehr über meine Erkrankung wissen 31. mehr körperliche Bewegung 29. mit meiner Erkrankung besser zurechtkommen 5. Treppen steigen 32. gesunde Ernährung 26. Sport treiben 23. den Beruf ausüben Seite 36 18

19 Dr. Jürgen Höder Psychologischer Psychotherapeut Rheumaklinik Bad Bramstedt Tel Seite 37 19