ZUSAMMENHÄNGE VERSTEHEN!

Transkript

1 Basiswissen zum Thema Schmerz ZUSAMMENHÄNGE VERSTEHEN! Dr. med. Stefanie Meyer

2 Inhalt 1. Einleitung 2. Definition des Begriffes Schmerz 3. Schmerzformen und Schmerzcharakterisierungen 4. Entstehung von Schmerz und Schmerzwahrnehmung 5.! Schmerzgedächtnis 6.! Diagnostik 7. Modernes Schmerzmanagement Stufenschema der WHO Wirkstoffvergleich Paracetamol, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac Diskussionsthema richtige Dosierungen am Beispiel von Paracetamol Begleitende Maßnahmen 8. Prävention

3 1. Einleitung Millionen Deutsche leiden ständig oder regelmäßig unter starken Schmerzen. Der Leidensdruck ist erheblich und die Lebensqualität oft massiv eingeschränkt. Zahlreiche Studien belegen die nachteiligen Auswirkungen unzureichend oder nicht behandelter Schmerzen auf die unterschiedlichen Organsysteme des Organismus. Deshalb haben Patienten ein Recht auf eine suffiziente und kompetente Schmerztherapie. SCHMERZ: Häufigstes Symptom, das zu einer Arztkonsultation führt Nicht spezifisch, sondern im Rahmen unterschiedlicher Erkrankungen auftretend Ca. 6-8 Mio. chronische Schmerzpatienten in Deutschland Davon ca. 1,5-2% mit komplexen Schmerzerkrankungen

4 Schmerz eine elementare Sinnesempfindung Schmerz ist ein Phänomen, das dem Menschen so nahe steht wie Hunger und Durst, Sehen und Fühlen. Im Vergleich zu den Sinnesorganen und ihrer Tätigkeit trägt der Schmerz weniger zur Orientierung und zum Erkennen der Umwelt bei, als vielmehr zur Wahrnehmung von schädlichen Reizen und folglich zur Erhaltung der Unversehrtheit des Körpers. Schmerz stellt in jedem Fall eine unangenehme Sinnesempfindung dar - er wirkt als biologisches Warnsignal und als Antrieb zur Vermeidung. Seit jeher versucht die Menschheit, Schmerzen zu lindern oder gänzlich auszuschalten. Dabei spielten häufig religiöse Praktiken, Magie, Schamanismus oder die Überwindung der Schmerzempfindung mittels geistiger und meditativer Techniken eine Rolle. Heute befinden wir uns inmitten eines hoch entwickelten medizinischen Systems, das durch Prävention gesundheitlichen Problemen vorausschauend vorbeugen und Erkrankungen frühzeitig diagnostizieren und therapieren kann.dazu zählen unter anderem auch Schmerzforschung und Schmerztherapie.

5 2. Definition des Begriffes Schmerz Allgemeine Anerkennung findet derzeit die Definition der Internationalen Schmerzgesellschaft (IASP): Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller und möglicher Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer derartigen Schädigung beschrieben wird. Diese für den Alltagsgebrauch ausreichende Beschreibung von akutem Schmerz ist inzwischen wesentlich erweitert worden. Bei chronischen Schmerzsyndromen (z. B. chronisch arthritischer Schmerz, Tumorschmerzen) werden komplexe Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren angenommen (biopsychosoziales Schmerzkonzept). Der Übergang von akutem in chronischen Schmerz basiert auf Störungen in der Balance exzitatorischer und inhibitorischer Vorgänge sowie der fehlenden frühzeitigen schmerztherapeutischen Intervention.

6 Schmerz und sympathoadrenerges System Schmerzreize führen zu einer Aktivierung des sympathoadrenergen Systems, was einen Anstieg!! der Herzfrequenz!! der Herzarbeit und!! des systolischen Blutdrucks bewirkt. Dies hat eine Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs zur Folge. Des Weiteren wird der Muskeltonus der Atemhilfsmuskulatur durch Schmerzstimuli über segmentale Reflexbahnen enorm erhöht. Dadurch wird die Atmung beeinträchtigt und es drohen Atelektasenbildung und gefährliche Pneumonien.

7 Modulation des Schmerzes Schmerz ist keine Einbahnstraße, bei der lediglich Signale aus dem Körper an das Gehirn übermittelt werden. Vielmehr sorgen Filterprozesse unseres Zentralnervensystems dafür, dass eine körperliche Schädigung nicht zwangsläufig zu Schmerz führt (z. B. Stressanalgesie = Schmerzhemmung, welche infolge einer Aktivierung des endogenen antinozizeptiven Systems durch stressbewirkende Einflüsse zustande kommt, beispielsweise durch Verletzungen während eines Verkehrsunfalles, Wettkampfes, im Gefecht oder beim Geschlechtsverkehr, durch massive Kälte oder Angst). Unser Organismus verfügt über Schmerz-auslösende, aber auch über Schmerz-dämpfende Strukturen. Umgekehrt können Schmerzen auch ohne direktes morphologisches Korrelat auftreten (z. B. Phantomschmerz). b&q picturepool

8 3. Schmerzformen und -charakterisierungen Folgende Schmerzformen werden unterschieden:!! Nozizeptiver Schmerz!! Neuropathischer Schmerz!! Psychogener Schmerz!! Phantomschmerz!! Vegetativer Schmerz!! Psychischer Schmerz b&q picturepool

9 Schmerzformen 1 a)! Nozizeptiver Schmerz!! Entsteht durch direkte Irritation der Nervenendigungen in den Geweben durch mechanische, thermische und chemische Reize.!! Man unterscheidet: Somatischer nozizeptiver Schmerz: durch Erregung von Nozizeptoren in Haut (Oberflächenschmerz) sowie Binde- / Stützgewebe, Muskulatur, Faszien und Knochen (z. B. Tumorinfiltration der Skelettmuskulatur) (Tiefenschmerz) Viszeraler nozizeptiver Schmerz: durch Erregung von Schmerzrezeptoren in parenchymatösen Organen, Hohlorganen oder des Peritoneums (z. B. bei Subileus) (Eingeweideschmerz)

10 Schmerzformen 2 b) Neuropathischer Schmerz!! Entsteht durch eine direkte Schädigung (z. B. durch Chemo- / Strahlentherapie, Herpes zoster) oder Kompression zentraler oder peripherer Nerven.!! Symptome: Schmerzqualitäten: Brennend, bohrend, elektrisierend, lanzinierend einschießend Allodynie: Schmerzgenerierung durch einen normalerweise nicht schmerzauslösenden Reiz, z. B. durch Berührung der Haut! qualitative Missempfindung Hyperalgesie: Verstärkte Schmerzempfindung bei einem normalerweise schmerzauslösenden Reiz, Empfindlichkeitsveränderung! quantitative Missempfindung Hyperästhesie: Verstärkte bzw. verminderte Reizwahrnehmung; erniedrigte Empfindungsschwelle

11 Schmerzformen 3 c) Psychogener Schmerz Eine Schmerzform, an die in der Praxis häufig erst gedacht wird, wenn der Patient unzählige quälende Untersuchungen und frustrane Behandlungsversuche hinter sich hat, ist der psychogene Schmerz. Beim psychogenen Schmerz liegt dem Schmerz keine organische (somatische) Ursache zugrunde. Dennoch empfinden diese Menschen den Schmerz real und sehr belastend. Sie sind keine Simulanten. Psychogene Störungen dieser Art werden Konversionsneurosen genannt. Ursache für psychogenen Schmerz sind psychische Konflikte (nicht verkraftete Verlusterlebnisse, Belastungen am Arbeitsplatz oder andere schwerwiegende Sorgen), die von den Betroffenen nicht auf eine andere Art bewältigt werden können und unbewußt, symbolhaft und körperlich inszeniert werden. Die Zusammenhänge zwischen seelischer Imbalance und den vorhandenen Schmerzen sind oft nicht leicht erkennbar und die Betroffenen selbst sind sich dessen meist nicht bewusst. Bevor sich eine Diagnose stellen lässt, müssen primär alle organischen Ursachen ausgeschlossen werden. Für die Betroffenen kann das unter Umständen sehr anstrengend und entmutigend sein.

12 Schmerzformen 4 d) Phantomschmerz Unter Phantomschmerz ist ein Schmerz, der nach einer Amputation in dem nicht mehr vorhandenen Körperteil empfunden wird. Er kann vom Patienten in der Regel außerhalb des Körpers sehr genau lokalisiert werden. Die genaue Ursache von Phantomschmerzen ist noch nicht vollständig erforscht. Als Ursache wird ein vielschichtiges psychophysisches Geschehen angenommen. Am wahrscheinlichsten ist die Entstehung einer Konfliktsituation zwischen dem alten und dem neuen Muster innerhalb der reorganisierten kortikalen Repräsentanz der betroffenen Gliedmaße. Man geht davon aus, dass das eigene Bild vom Körper trotz Amputation weiter fortbesteht. Durch die Amputation endet die Weiterleitung von Empfindungen aus dem abgetrennten Glied abrupt. In Folge dessen verändert sich das Reizmuster, welches über das Rückenmark ins Gehirn gelangt. Die Intensität der eingehenden Signale wird verstärkt, was schließlich vermeintliche Schmerzempfindungen hervorruft.

13 Schmerzformen 5 e) Vegetativer Schmerz Eine Schmerzform, die häufig vernachlässigt wird, insbesondere bei Patienten, die bereits unzählige Untersuchungen und frustrane Behandlungsversuche hinter sich haben, Viele vor allem chronische Schmerzzustände ohne strukturelle Erklärung können durch die gängige Klassifikation in nozizeptive, neuropathische und psychogene Schmerzen nicht korrekt eingeteilt werden. Die Erfahrung, dass durch therapeutische Beeinflussung des vegetativen Nervensystems solche Schmerzen oft geheilt oder gebessert werden, legt eine Klassifikation mit vier Schmerztypen nahe. Durch Einbezug der vegetativen Komponente in die Beurteilung und durch Behandlung chronischer Schmerzen mit vegetativ wirkenden Methoden wie die Neuraltherapie werden Verständnis und Therapieerfolge in der Schmerzbehandlung wesentlich erweitert. Durch systematische Beachtung der vegetativen Komponente bei chronischen Schmerzen und den Einsatz entsprechender Behandlungsmethoden wie beispielsweise der Neuraltherapie im interdisziplinären Konzept können viele bisher als therapierefraktär oder als ausschliesslich psychogen abgestempelte Schmerzprobleme besser verstanden und gelöst werden.

14 Schmerzformen 6 f) Psychischer Schmerz Schmerz und seelische Störungen scheinen wenig miteinander zu tun zu haben. Doch das ist ein Irrtum. Vor allem chronischer Schmerz führt zu Angst, depressiven Verstimmungen und psychosomatischen Reaktionen. Und umgekehrt spielen besonders bei Schizophrenien, Depressionen, Angst- und Somatisierungsstörungen Schmerzen eine große Rolle - wenngleich oft durch andere Symptome in den Hintergrund gedrängt. Doch das ändert sich offenbar. Der sogenannte "Gestaltwandel seelischer Störungen", d. h. die ständig wechselnden Symptom-Schwerpunkte scheinen für unsere Zeit und Gesellschaft den Schmerz zu favorisieren. Schmerzen nehmen auch als Teil-Symptome seelischer Krankheiten zu, bei denen sie früher keine Rolle zu spielen schienen. Als die wichtigsten psychiatrischen Krankheitsbilder mit entsprechenden Schmerz-Syndromen gelten:!! Psychose und Schmerz!! Affektive Störung, vor allem Depression und Schmerz!! Angststörung und Schmerz!! Somatisierungsstörung und Schmerz b&q picturepool

15 Schmerzformen Übersicht

16 Mechanismus der Schmerzentstehung " Nozizeptor!! Zellreizung führt zur Ausschüttung von Arachidonsäure!! Arachidonsäure wird im katalytischen Zentrum der COX 2 zu Prostaglandin umgewandelt!! Aktivierung der Nozizeptoren " Reizweiterleitung!! Das Schmerzsignal erreicht das Rückenmark durch die Axone der Nozizeptoren (A#- und C- Fasern)!! Im Hinterhorn des Rückenmarks, in der Substantia gelatinosa, bilden die Nozizeptoren Synapsen mit aufsteigenden Rückenmarks-neuronen, die das Schmerzsignal durch den Tractus spinothalamicus und den Tractus spinoreticularis zum Hirnstamm leiten b&q picturepool!! Nach einer weiteren Synapse im Thalamus erreicht das Schmerzsignal die Großhirnrinde und damit das Bewusstsein

17 Strukturen der Schmerzweiterleitung ZNS b&q picturepool

18 Andere Einteilungen von Schmerzen Ort des Auftretens 1 Andere Einteilungen von Schmerzen erfolgen nach dem Ort des Auftretens. A.! Kopf- und Gesichtsschmerzen, z. B. Anfallsartige Kopfschmerzen bei Migräne Atypische Gesichtsschmerzen Chronische Kopfschmerzen vom Spannungstyp Chronische Kopfschmerzen bei Neuralgien Clusterkopfschmerz (Bing Horton Neuralgie) Gesichtsschmerzen bei Kiefergelenksdysfunktion

19 Andere Einteilungen von Schmerzen Ort des Auftretens 2 B. Rückenschmerzen, z. B. Chronische Rückenschmerzen bei funktioneller Überlastung Rückenschmerzen bei Blockierung der Wirbel- und Sakroiliakalgelenke Chronische Rückenschmerzen bei Diskusprolaps Chronische Rückenschmerzen bei degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule Chronische Rückenschmerzen bei Osteoporose Chronische Rückenschmerzen bei sonstiger Instabilität der Wirbelsäule (z. B. Spondylolisthesis) Chronische Rückenschmerzen bei Spinalkanalstenosen

20 Andere Einteilungen von Schmerzen Ort des Auftretens 3 C. MyofaszialeSchmerzen, z. B. Therapieresistente Epicondylitis (Tennis- u. Golferellenbogen) Therapieresistente Schmerzen bei Fersensporn Fibromyalgie Funktionelle Überlastungsschmerzen Myofasziale Triggerpunktsyndrome Rheumatische Schmerzen

21 Andere Einteilungen von Schmerzen Ort des Auftretens 4 D. Neuropathische Schmerzen, z. B. Herpes Zoster Trigeminusneuralgien Polyneuropathien CRPS (Complex Regional Pain Syndrome, z.b. M. Sudeck) Stumpf- und Phantomschmerzen E. Tumorschmerzen F. Komplexe Schmerzsyndrome mit somatischen und somatoformen Anteilen

22 Schmerzcharakterisierung 1 Schmerz lässt sich, abhängig vom Ort der Entstehung, in zwei Kategorien einteilen: Schmerz Somatisch Viszeral Oberflächenschmerz!! Haut z.b. Verbrennung, Nadelstich, Quetschung, Verätzung Tiefenschmerz!! Gelenke!! Bindegewebe!! Muskulatur!! Knochen z.b. Muskelkrampf, Kopfschmerz Eingeweideschmerz!! Eingeweide z.b. Gallenkolik, Ulcusschmerz, Appendizitis

23 Schmerzcharakterisierung 2 Für die Beurteilung von Schmerz ist neben dem Entstehungsort auch die Dauer des Schmerzgeschehens ein wichtiger Aspekt: Schmerz Akut!! Signal- und Warnfunktion!! Zeitlich und lokal begrenzt!! Abhängig von der Reizintensität Chronisch!! Lang anhaltend (Wochen bis Monate!! Keine Signal- und Warnfunktion (Verlust der urspr. Funktion)!! Verselbständigung von Nervenimpulsen!! Veränderung der Stoffwechselaktivität des Neurons

24 Schmerzcharakterisierung 3!! Der akute Schmerz hat in der Regel eine klar erkennbare Ursache. Indem verletzte Körperteile geschont werden, werden weitere Schädigungen vermieden. Die Tendenz zur Selbstheilung ist groß. Der akute Schmerz ändert seine Lokalisation / seinen Ort nicht. Er weitet sich nicht auf andere Organe oder Regionen aus. Dieser Schmerz ist reversibel, wenn die Ursache endgültig beseitigt werden kann, und beeinträchtigt die Lebensqualität nur vorübergehend.!! Dauern Schmerzen mindestens drei bis sechs Monate an und beeinträchtigen sie den Betroffenen schwer, handelt es sich um chronische Schmerzen. Die ursprüngliche Ursache existiert meist nicht mehr oder lässt sich nicht beheben. Zudem können viele Umwelteinflüsse wie Stress die Schmerzen triggern oder intensivieren. Häufig besteht keine Beziehung zwischen dem Ausmaß der Schädigung und der Schmerzintensität.

25 Schmerzcharakterisierung 4!! Im Verlauf der Chronifizierung von Schmerzen entwickelt sich eine eigene Schmerzkrankheit, die sich von der Ursache abgekoppelt hat. Der Schmerz hat seine ursprüngliche Bedeutung, die Signal- und Warnfunktion, verloren. Die Folge von chronischen Schmerzen sind weitere körperliche und psychische Beeinträchtigungen der Gesundheit durch Myogelosen, Schon- und Fehlhaltungen. Schmerzbedingter Dauerstress geht Hand in Hand mit Erschöpfung und Depression.!! Grunderkrankungen, die zu chronischen Schmerzen führen können, sind beispielsweise: Gelenkschmerzen (z. B. rheumatische Erkrankungen, Polyarthritis) Bindegewebs- und Muskelschmerzen (z. B. Fibromyalgie) Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen (z. B. Osteoporose) Entzündliche Erkrankungen des Unterbauchs oder der Verdauungsorgane (z. B. Morbus Crohn) Neuralgien (z. B. bei Diskusprolaps) und Tumorschmerzen

26 Schmerzcharakterisierung 5 Persistierender Schmerz führt sowohl peripher im Hinterhorn des Rückenmarks als auch zentral (im Thalamus und im Cortex) zu anhaltenden neuroplastischen Veränderungen, woraus eine gesteigerte Sensibilisierung des gesamten Nervensystems gegenüber schädlichen und auch nicht schädlichen Impulsen resultiert. Chronische Schmerzen sind, medizinisch betrachtet, völlig überflüssig und sollten frühzeitig durch eine effiziente Analgesie gelindert, bzw. verhindert werden. Quelle: Kandel et al. 2000

27 4. Schmerzentstehung und -wahrnehmung Schmerz ist eine multidimensionale Empfindung, die sensorisch-diskriminative und affektivmotivationsgeprägte Komponenten beeinhaltet. Physiologisch betrachtet erfolgt die Nozizeption bei Auftreten eines überschwelligen Reizes über das nozizeptive System. Heute ist bekannt, dass viele Hirnzentren an der Wahrnehmung von Schmerzen beteiligt sind. Alle wichtigen sensorischen Nervenbahnen laufen über den Thalamus, enden dort oder werden umgeschaltet. Der Thalamus bildet das Tor zum Bewusstsein. Er steht u.a. mit der Hypophyse (Stressreaktion bei Schmerz mit Liberin-Freisetzung), dem limbischen System (emotionale Schmerzberwertung), den Stammhirnkernen (z. B. Nucleus tractus solitarii, Nucleus sensibilis N. trigemini, Nucleus Edinger- Westphal) und dem präfrontalen Cortex (Verknüpfung sensorischer Signale mit Gedächtnisinhalten und emotionalen Bewertungen; Perzeption) in Verbindung. Die Nozizeption und Reizweiterleitung führt nicht zwangsläufig zu einer Perzeption des Schmerzes, sondern kann zuvor in peripheren, spinalen, subkortikalen und kortikalen Afferenzen moduliert werden.

28 Schmerzverarbeitung im Gehirn Die medialen Thalamuskerne, in denen wohl die Schmerzempfindung entsteht, erhalten ihre Signale vom Hirnstamm. Die Kerne des ventrobasalen Thalamus stehen in direkter Verbindung mit den nozizeptiven Rückenmarkssignalen. Diese werden zum somatosensorischen Kortex weitergeleitet. Dort wird die kognitive Schmerzwahrnehmung vermittelt. Die Zahl der für die Nozizeption eingesetzten Neurone kann dem Bedarf angepasst werden, so dass bei unversehrtem Organismus nur wenige, nach Gewebeschäden viele Neurone durch Schmerzreize aktivierbar sind. Aktiv werden aber auch schmerzmodulierende Hirnareale, die z. B. Endorphine bilden wie der Gyrus cinguli. b&q picturepool

29 Was passiert im Falle einer Schädigung bzw. einer Verletzung? Die Empfindlichkeit der Nozizeptoren (freie Nervenendigungen von A"- und C-Fasern; Uni-, polymodal oder stumm) kann sich durch eine Gewebeschädigung oder bestimmte Noxen erheblich verändern. Die bei einer Verletzung aufgetretene Zerstörung von Zellen und der Austritt von Blutbestandteilen aus eröffneten Gefäßen setzen eine Reihe von Neuropeptiden frei, welche die Nozizeptoren direkt stimulieren. Während unmittelbar auf das Trauma ein kurz andauernder hypo- oder analgetischer Zustand eintritt, schließt sich eine lange anhaltende Schmerzperiode an. In dieser Phase können geringste Berührungen oder minimale Bewegungen des verletzten Körperteils heftigste Schmerzen auslösen (Hyperalgesie). Diese verstärkte Schmerzempfindung bildet sich erst dann zurück, wenn die Verletzung ausgeheilt ist. Sowohl der Nozizeptor als auch die zentralen Neurone nehmen an dieser quantitativen Empfindlichkeitsänderung teil.

30 Physiologie der peripheren Nozizeption 1 Ein Schmerzreiz löst eine Informationsübertragung aus: von der Peripherie (Haut, Muskeln, Gelenke, innere Organe) zum Rückenmark vom Rückenmark zum Hirnstamm und zum Thalamus vom Thalamus zum Cortex Die Erregung tritt jeweils bei hohen Reizintensitäten ein. Charakteristisch ist eine nur geringe oder fehlende Adaptation. Das zeigt sich beispielsweise bei tagelangen Zahnschmerzen. Die Schmerzempfindung verringert sich nicht. Ganz im Gegenteil. Dadurch, dass Nozizeptoren sensibilisierbar sind, können sich die Schmerzen verstärken.

31 Physiologie der peripheren Nozizeption 2!! Die Übertragung von Schmerzreizen im Körper läuft über spezielle Afferenzen, die Nozizeptoren.!! Die Geschwindigkeit der Reizweiterleitung hängt vom Typ der Nervenfasern ab, über welche die Schmerzinformation transportiert wird. Generell gilt es zwei Arten zu unterscheiden:!! Die myelinisierten und somit schnell leitenden (5-50 m/s) A"-Fasern sind relativ dicke Axone (ca. 3-5 $m).!! C-Fasern sind dünn (ca. 1 $m) und nicht myelinisiert. Sie zeigen Reizleitungsgeschwindigkeiten von unter 1,0 m/s. Bei Verletzungen zeigt sich zuerst der schnelle stechende Schmerz, ausgelöst durch die A#-Fasern. Zeitverzögert tritt durch die Reaktion der C- Fasern der dumpfe, langsame Schmerz hinzu. Er hält länger an und lässt sich schlechter lokalisieren.!! In der Peripherie führt eine Gewebeschädigung zur Freisetzung von Schmerzmediatoren (z. B. K + - und H + - Ionen, Postaglandine, biogene Amine, Kinine), die Nozizeptoren an den myelinisierten A#- und nicht myelinisierten polymodalen C-Fasern erregen.

32 Physiologie der peripheren Nozizeption 3!! Das Schmerzsignal wird gebahnt und erreicht durch die Afferenzen der Nozizeptoren (A#- und C-Fasern) das Hinterhorn des Rückenmarks.!! In der Substantia gelatinosa wird die Schmerzinformation sortiert und auf Projektionsneurone geschaltet, deren Axone im Tractus spinothalamicus und den Tractus spinoreticularis zum Hirnstamm leiten. Nach einer weiteren Synapse im Thalamus gelangt das Schmerzsignal zum somatosensorischen Cortex und damit in das Bewusstsein.!! Vor allem Prostaglandine spielen bei der Übertragung nozizeptiver Reize im ZNS eine entscheidende Rolle. Wird die Prostaglandinbildung gehemmt, werden die Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) gegenüber schmerzauslösenden Mediatoren unempfindlich. Prostaglandine greifen regulierend in Stoffwechselvorgänge ein und sind nicht nur für die Anpassung verschiedenster Körperfunktionen wie etwa des Blutdrucks oder der Nierenfunktion essenziell, sondern sind auch wesentlich an Schmerz- und Entzündungsreaktionen, sowie an der Fieberentstehung beteiligt.!! Prostaglandine entstehen aus dem Eicosanoid Arachidonsäure. Körpereigen wird Arachidonsäure aus der essenziellen, mit der Nahrung aufgenommenen Omega-6-Fettsäure Linolsäure synthetisiert.

33 Physiologie der peripheren Nozizeption 4 Werden im Falle einer Verletzung, einer Zellreizung oder schädigung Prostaglandine gebildet, beruht dies auf einer Art Kettenreaktion. Aus der beschädigten Zellmembran wird Arachidonsäure freigesetzt und mithilfe des Enzyms Cyclooxygenase zu Prostaglandin umgewandelt. Cyclooxygenasen sind in der Zelle im Inneren des endoplasmatischen Retikulums, innerhalb der Kernhülle und im Golgiapparat lokalisiert und haften den Innenseiten der Membranen dieser Zellkompartimente an. Die Isoenzyme der Cyclooxygenase, COX-1 und COX-2, zeigen unterschiedliche Wirkungen:!! Die Cyclooxygenase 1 (COX-1) ist unter normalen physiologischen Bedingungen aktiv und insbesondere für den Schutz der Magenschleimhaut, die Thrombozytenaggregation und die Steigerung der Nierenperfusion und somit der glomerulären Filtrationsrate (GFR) zuständig.!! Die Aktivität der Cyclooxygenase 2 (COX-2) entfaltet ihre wesentlichen Mechanismen beim Entzündungsgeschehen.

34 Physiologie der peripheren Nozizeption 5 Arachidonsäure COX-1 COX-2 (COX-3) Prostaglandine!! Physiologische Funktionen (z. B. gastrointestinale Protektion)!! Entzündung!! Schmerz!! Fieber!! Bislang keine eindeutige wissenschaftliche Aussage möglich

35 Analgetischer Wirkmechanismus eines Analgetikums WHO-I (Paracetamol) 1 Im Gegensatz zu den klassischen Analgetika wie Opioide und NSAIDs, deren Wirkung jeweils über einen einzigen Mechanismus (Opioidrezeptoraktivierung bzw. Cyclooxygenase-Hemmung) zustande kommt, nach direkter Bindung an Rezeptor bzw. Enzym, beruht die analgetische Wirkung von Paracetamol (Acetaminophen) auf dem Zusammenspiel mehrerer Wirkkomponenten, die über indirekte Mechanismen zum Ziel führen. Der analgetische Effekt wird spinal und supraspinal unter Beteiligung von NMDA-Rezeptoren, Substanz P und einer Aktivierung absteigender serotoninerger Hemmbahnen in Gehirn und Rückenmark vermittelt. Ferner ist eine Wechselwirkung von Paracetamol mit dem Endocannabinoidsystem wahrscheinlich. So zeigt ein Metabolit des Paracetamols, das N-Arachidonoylphenolamin, welches insbesondere im Gehirn gebildet wird, einen antipyretischen und analgetischen Effekt über eine indirekte Wirkung auf Endocannabinoid-Rezeptoren. N-Arachidonoylphenolamin interagiert mit dem Vanilloid-Rezeptor TRPV1, der auf vielen, als Nozizeptoren fungierenden freien Nervenendigungen vorkommt und zusätzlich an der Regulation der Körpertemperatur beteiligt ist. Die indirekten Effekte sind als Einzeleffekte relativ gering. Sie verstärken sich jedoch gegenseitig.

36 Analgetischer Wirkmechanismus eines Analgetikums WHO-I (Paracetamol) 2 Das Ergebnis ist eine zuverlässige und klinisch wertvolle Schmerzhemmung mit einem breiten Wirkspektrum:!! Hemmung der Cyclooxygenase in Gehirn und Rückenmark!! Freisetzung von Serotonin und Aktivierung absteigender serotoninerger Schmerzhemmbahnen im Rückenmark!! Indirekte Wirkung an Endocannabinoid-Rezeptoren über ein Produkt des Paracetamol- Stoffwechsels, den Metabolit AM 404!! Aktivierung der durch Endocannabinoid-Rezeptoren vermittelten zentralen Schmerzhemmung Im Gegensatz zu den klassischen COX-Hemmern fehlt eine antiphlogistische Wirkkomponente, während die über die zentrale COX-Hemmung vermittelte Antipyrese (im Hypothalamus) sehr ausgeprägt ist. Auch die Thromboocytenaggregation wird durch Paracetamol nicht beeinflusst.

37 5. Schmerzgedächtnis Schmerzen werden trotz eines hohen medizinischen Niveaus oft nicht optimal therapiert. Diese Tatsache kann zum Problem werden, denn sensible Nervenzellen sind genauso lernfähig wie das Großhirn. Werden sie über einen längeren Zeitraum (> 3 Monate) persistierenden Schmerzimpulsen ausgesetzt, verändern sie ihre Aktivität und die Reizschwelle sinkt. In der Folge reicht schon ein leichter Reiz wie eine Berührung, Wärme oder Dehnung aus, um als Schmerzimpuls registriert und als unangenehm empfunden zu werden. Wenn der ursprüngliche Auslöser fehlt, der Schmerz jedoch unzureichend therapiert wird, chronifiziert der Schmerz und ist nur noch schwer in den Griff zu bekommen. Ein Schmerzgedächtnis darf erst gar nicht entstehen. Eine vorausschauende Schmerztherapie mit potenten und bewährten Präparaten kann die Entstehung eines Schmerzgedächtnisses verhindern.

38 6. Diagnostik Die Schmerzdiagnostik erfolgt systematisch und individuell auf das Beschwerdebild, abgestimmt mit Der Erfassung wesentlicher Schmerzursachen nach bio-psycho-sozialen Gesichtspunkten. Voraussetzung für eine adäquate Schmerztherapie ist daher eine korrekte Diagnosestellung. Diese ergibt sich grundsätzlich aus:!! einer sorgfältigen Anamnese!! dem klinischen Befund und!! einem Fragebogen Eine vollständig gestellte Diagnose besteht aus!! dem somatischen Anteil! Schmerzdiagnose mit Parametern Ätiologie Typ Intensität und Lokalisation!! sowie den psychosozialen Einflussfaktoren wie Quelle: Universität Köln 1999 dem affektiven Zustand und den psychosozialen Ressourcen b&q picturepool

39 7. Modernes Schmerzmanagement Modernes Schmerzmanagement beinhaltet eine multimodale und interdisziplinäre Schmerztherapie. Die Behandlung von Schmerzen sollte neben medikamentösen auch nicht-medikamentöse Therapieformen einschließen und in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit erfolgen. Die medikamentöse Schmerzbehandlung orientiert sich am Stufenschema der WHO. Dieses sollte ursprünglich die Schmerztherapie bei Tumorschmerzen erleichtern und kommt mittlerweile auch bei der Behandlung anderer Schmerzen zur Anwendung. Es besagt, dass die eingesetzten Analgetika dem Schmerzzustand angepasst sein sollen. Je nach Intensität, Qualität und Lokalisation der Schmerzen werden drei Therapiestufen unterschieden, wobei immer die nächst höhere Stufe indiziert ist, wenn die erforderliche Wirkung nicht (mehr) ausreicht.

40 Modernes Schmerzmanagement: WHO-Stufenschema "+(),+*.1*.2 #,'+'-. &'.-/'0,+*.1*.2#,'+'-.!"#$%%% &'()*+,'+'-.!"#$%%!"#$% *(012*!%'-3$'4*5"'!!"#$%&'(")*&'!%+,'-.*/!*$&'!- 3()45().26()7./8.1 7'9:./.26()7./8.1 3*5/;.26()7./8.1!"#$%!%&'(!"#$%)%&'*+'(!"#$%"%+'( Quelle: Therapieempfehlungen der WHO

41 Modernes Schmerzmanagement: WHO-Stufe I Analgetika 1 Sind eine heterogene Gruppe von Wirkstoffen, die sich in vier Gruppen zusammenfassen lassen:!! Saure antipyretisch-antiphlogistische Analgetika Acetylsalicylsäure #! entfaltet ihre Wirkung über eine irreversible Hemmung der Prostaglandinsynthese Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, etc. #! entfalten ihre Wirkung über eine kompetitiv reversible Hemmung der Prostaglandinsynthese!! Nicht-saure antipyretisch-antiphlogistische Analgetika Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib, etc. #! entfalten ihre Wirkung über eine selektive COX2-Hemmung

42 Modernes Schmerzmanagement: WHO-Stufe I Analgetika 2!! Nicht-saure antipyretische Analgetika Paracetamol #! entfaltet seine Wirkung u.a. über eine nicht-kompetitiv reversible Hemmung der Prostaglandinsynthese im zentralen Nervensystem Metamizol, Phenazon und Propyphenazon #! entfalten ihre Wirkung über eine reversible Hemmung der Prostaglandinsynthese!! Analgetika ohne antipyretisch-antiphlogistische Wirkung Flupirtin, Tolperison, Methocarbamol, Nefopam #! entfalten ihre Wirkung über die Aktivierung von Kaliumkanälen der Nervenzellen eine Hemmung der Weiterleitung nozizeptiver Impulse

43 Modernes Schmerzmanagement " Übersicht Zunehmend zeigt sich jedoch nun, dass die starren Regeln eines solchen Stufenschemas heute nicht mehr zeitgemäß sind. Die Ursachen hierfür sind vielfältig:!! Die Grundlagenforschung der letzten 20 Jahre hat das Wissen um die Mechanismen der Schmerzentstehung und Schmerzchronifizierung revolutioniert!! Geht das WHO-Stufenschema ausschließlich von einer Therapie nach Schmerzstärke aus, postuliert moderne Schmerztherapie differenzierte Ansätze entsprechend den Entstehungsmechanismen!! Folgerichtig kommen für WHO-Stufe 1 entzündungshemmende Analgetika nur dann zum Einsatz, wenn Entzündungsmechanismen Schmerzen verursachen oder aufrechterhalten!! Empfehlung der EMEA (European Medicines Agency), COX-Hemmer (z.b. ASS, Ibuprofen) in der niedrigstmöglichen Dosierung und so kurz wie möglich einzusetzen In therapeutisch geeigneten Dosierungen besitzt Paracetamol in der Selbstbehandlung einen hohen Stellenwert. Grundlage dafür sind die verlässliche Wirksamkeit in einem breiten Spektrum von Schmerzindikationen und die gute Verträglichkeit auch bei länger dauernder Anwendung. Bei zufälliger oder beabsichtigter Überdosierung können, je nach Grad reversible, bei massiver Überdosierung irreversible Leberschäden auftreten.

44 Modernes Schmerzmanagement " Beispiel Paracetamol 1 Paracetamol ist in der Wirkintensität den Opioiden unterlegen und mit den übrigen COX-Hemmern vergleichbar. Andererseits ist, im Vergleich zu Opioiden und COX-Hemmern, das Nebenwirkungsprofil deutlich günstiger, so dass die Substanz im therapeutischen Dosisbereich sicher und nebenwirkungsarm ist. Paracetamol ist daher für die Selbstmedikation von leichten bis mäßig starken Schmerzen gut geeignet. Für die Behandlung starker bis sehr starker Schmerzen ist hingegen eine Kombination mit anderen Analgetika erforderlich, die zusätzliche Mechanismen der Schmerzhemmung aktivieren. Ab einer gewissen Dosierung lässt sich durch eine weitere Dosiserhöhung keine bessere analgetische Wirkung erzielen. Dieser Effekt gilt generell für nichtopioide Analgetika und wird als Ceiling-Effekt bezeichnet. Aus diesem Grund werden nichtopioide Analgetika im Spektrum der Schmerzbehandlung bei leichten bis moderaten Schmerzzuständen eingesetzt und bei starken und stärksten Schmerzen mit Opioiden kombiniert (z.b. Paracetamol plus Codein).

45 Modernes Schmerzmanagement " Beispiel Paracetamol 2 Der Wirkstoff Paracetamol gilt als sehr gut verträglich und wird vor allem für sensible Patientengruppen wie Säuglinge, Kleinkinder und ältere Menschen in entsprechender Dosierung empfohlen. Die Empfehlungen basieren auf dem Stufenschema der WHO. Klinische Studien belegen die gute Wirksamkeit bei der Behandlung verschiedener Schmerzzustände, die nicht rein spastischer oder inflammatorischer Genese und der WHO Stufe 1 zuzuordnen sind:!! postoperative Schmerzen!! Zahnschmerzen!! degenerative Arthritis!! Kopfschmerzen und Migräne!! Schmerzen bei grippalen Infekten!! Ohrenschmerzen!! Menstruationsbeschwerden

46 Modernes Schmerzmanagement " Beispiel Paracetamol 3!! Safety Sicherheit, Verträglichkeit!! Appropriateness Einsatz von Wirkstoffen mit Indikations-relevanten Wirkungen Nutzung von Wirkstoffen mit mehr als nur rein analgetischen Effekten!! Fiscal neutrality Pharmakologische Optimierung des Verhältnisses von Kosten zu Nutzen Effizienter kostenneutraler Einsatz alternativer Wirkstoffe!! Effectivity Optimale Schmerzlinderung Kausaler Therapieansatz Relevante Minderung schmerzbedingter Beeinträchtigungen Anhaltende Verbesserung der Lebensqualität Frühzeitige Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit

47 Diskussionsthema richtige Dosierungen am Beispiel von Paracetamol 1 Paracetamol ist ein wichtiges Arzneimittel zur Fiebersenkung und zur Behandlung von leichten bis mäßig starken Schmerzen. Seit Jahrzehnten in der klinischen Anwendung, besticht es durch seine zuverlässige Wirksamkeit und das hohe Maß an Sicherheit. Obwohl das positive Nutzen-Risiko-Profil von Paracetamol lange bekannt ist, gibt es immer wieder Diskussionen um den Wirkstoff, die mit dem Risiko von Leberschäden bei Überdosierung, akzidentiell oder gewollt in suizidaler Absicht, begründet werden. Gegenwärtig ist eine solche Auseinandersetzung in Deutschland im Gange, die auf zwei Schauplätzen ausgetragen wird, zum einen, weil in jüngster Zeit Packungsgrößen mit mehr als 10g Paracetamol unter Rezeptpflicht gestellt worden sind, zum anderen, weil die Dosierungsempfehlungen noch weiter nach unten korrigiert wurden.

48 Diskussionsthema richtige Dosierungen am Beispiel von Paracetamol 2 Welche ist die richtige Dosierung?! für Jugendliche und Erwachsene #! Jugendliche und Erwachsene erhalten Einzeldosierungen von 500 mg bis mg, wobei eine Tagesgesamtdosis von mg nicht überschritten werden sollte. Diese Dosierungsempfehlung bietet einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu den toxischen Grenzdosierungen beim Lebergesunden (> 10 g Paracetamol/Tag).! für Säuglinge, Kleinkinder, Schulkinder #! Ein besonderes Problem ist die Dosierung von Paracetamol bei Säuglingen, Klein- und Schulkindern, die immer wieder Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion ist. Klinische Studien der letzten 10 Jahre haben gezeigt, dass Paracetamol bei Kindern oft nicht ausreichend hoch dosiert wird. Diese wissenschaftlichen Erkenntnisse stehen im Gegensatz zur jetzt angestrebten Dosisreduktion. #! Die wissenschaftlichen Erkenntnisse, die seit Ende der 90er Jahre des 20. Jahrhunderts publiziert worden sind, zeigen, dass die bisher empfohlenen Dosierungen zu niedrig sind.

49 Diskussionsthema richtige Dosierungen am Beispiel von Paracetamol 3 Die verfügbaren Daten zur Dosierung und zur Bewertung des lebertoxischen Risikos von Paracetamol zeigen folgendes Bild:!! Die für Jugendliche und Erwachsene bislang empfohlene Dosierung ist therapeutisch sinnvoll und die empfohlene Tagesmaximaldosis ist ausreichend weit von den toxischen Grenzdosierungen entfernt.!! Die für jüngere Kinder empfohlenen Dosierungen sind tendenziell sogar zu niedrig und beinhalten ein erhebliches Risiko von Therapieversagern.!! Die toxischen Risiken von Paracetamol bei Jugendlichen sind gut beschrieben und die Grenzdosierungen ausreichend definiert. Eine längerfristige Anwendung therapeutischer Dosierungen führt nicht zu einem erhöhten lebertoxischen Risiko, auch nicht bei moderatem, regelmäßigem Alkoholkonsum.!! Kinder unter 9 Jahren sind auch bei erheblichen Überdosierungen von Paracetamol weniger gefährdet, Leberschäden zu entwickeln. Dieses geringere Risiko ist auf entwicklungsphysiologischen Besonderheiten des Kindesalters, die Verteilungsräume und den Fremdstoffmetabolismus betreffend, zurück zu führen. Nichtsdestoweniger sollen die empfohlenen Dosierungen strikt eingehalten werden. Diese Beobachtungen zeigen deutlich, dass keine Notwendigkeit bestand, die bewährten Dosierungsempfehlungen für Paracetamol nach unten zu korrigieren.

50 Diskussionsthema richtige Dosierungen am Beispiel von Paracetamol 4 Paracetamol richtig dosieren! Variante 1: Unterdosierung Variante 2: RICHTIGE DOSIERUNG! Variante 3: Überdosierung Einmal- Dosierung Stetige Nachdosierung kumulative Überdosierung Subjektive Meinung: Unwirksam, da Fieber/Schmerzen nicht zufriedenstellend therapiert kurzfristig über längere Periode Wechsel zu anderen nebenwirkungsstärkeren Präparaten Kann unter Umständen durch eigenen Glutathionspiegel aufgefangen werden (bei normaler Konstitution) Kann reversible bzw. irreversible organische Schäden verursachen Quelle: Dr. med. R. Pothmann, Zentrum Kinderschmerztherapie Hamburg

51 Sicherheit und Verträglichkeit Renale Nebenwirkungen der Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR):!"#$%&'(%)*+(,-.(+ /(0(,1%+'#,&(,2! 9:; A-)%(,)(,2 3451(+(*+(,-.( /(0(,1%+'#,&(,2! B9; A-)%(,)(,2 -'#)(3*/%(+(,6(+3-&(,2! BC; 6(+#+3-45) )(+7%,-.( /%(+(,%,3#$$%8%(,82! CB; Quelle: PD Dr. med. Michael A. Überall, Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie & Palliativmedizin, Nürnberg

52 Sicherheit und Verträglichkeit Ausmaß morbiditäts- und mortalitätsrelevante Risikofaktoren apothekenpflichtiger Analgetika: %&'() /&,0 -(.(, *+(,( 1(,234,(+56&78 96:(,;"<# 96:(,;"=#!""!!!!!!"!!#!! "!# "!#!!!! #$%&'()*+!!!!!!!!!!!!!! 23.1()*+-.!!!!!!!!!!! 4-&'(5*+!!!!!!!!!!"!#,-'-.*/-0(1 $ $ $ $ $!!!!!! $!!!!!! $ Quelle: PD Dr. med. Michael A. Überall, Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie & Palliativmedizin, Nürnberg

53 Begleitende Maßnahmen Gemäß einer multimodalen Schmerztherapie bei persistierenden und chronischen Schmerzen spielen neben der Anwendung von Medikamenten zur Schmerzlinderung auch zusätzliche Maßnahmen eine wichtige Rolle. Dazu gehören Physiotherapie und Massage genauso wie Akupunktur, Akupressur oder auch eine Ernährungsumstellung. Eine fleischarme, gemischte Vollwerternährung kann einen Beitrag dazu leisten, das Schmerzgeschehen günstig zu beeinflussen und das Wohlbefinden zu steigern. Dabei spielt die Verminderung der Arachidonsäure (eine vierfach ungesättigte Fettsäure), die u. a. aus der mit der Nahrung aufgenommenen Linolsäure entsteht, eine Rolle. Sie ist Ausgangsstoff für verschiedene Mediatoren, die an der Schmerzsignaltransduktion und an Entzündungsprozessen im Körper beteiligt sind, beispielsweise die Prostaglandine. Arachidonsäure ist vor allem in tierischen Lebensmitteln in unterschiedlicher Konzentration enthalten. Weiterhin ist es hilfreich, die Synthese des Neurotransmitters Serotonin zu fördern. Eine Verminderung des Serotoningehalts im Gehirn wird mit einer Absenkung der Schmerzschwelle und einer depressiven Stimmung in Verbindung gebracht.

54 8. Prävention Schmerzbekämpfung heißt nicht nur Schmerzlinderung im akuten Moment, sondern auch Schmerzprävention. Dies setzt eine gewisse Achtsamkeit für sich selbst im Alltag voraus. Die Fragestellung dabei lautet, welche Situationen, Lebensgewohnheiten, aber auch Körperhaltungen verursachen Schmerzen und wie können diese verändert werden. Bei stressbedingten Schmerzen helfen Entspannungstechniken wie Yoga, Tai Chi oder die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson. Mit solchen Methoden lassen sich Beschwerden, die durch Muskelverspannung entstehen, in den Griff bekommen. Gleichzeitig wird die Sensibilität gegenüber dem eigenen Körper und seinen Signalen geschult sowie ein besseres Stressmanagement erlernt.

55 Basiswissen zum Thema Schmerz VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

56 Der Autorin dieser Präsentation: Basiswissen zum Thema Schmerz, Dr. Stefanie Meyer, und das Team der Quaime AG erklären: mögliche Interessenkonflikte keine.