Neue Vertragslage beim Ambulanten Operieren Dr. Volker Möws

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1 Neue Vertragslage beim Ambulanten Operieren Dr. Volker Möws Das erweiterte Bundesschiedssamt nach 115b Abs. 3 SGB V hat am den Grundvertrag "Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus" festgesetzt, der am 1. Oktober 2006 in Kraft treten wird. Der 115b-Katalog wurde nicht verändert. Bestandteil des neuen Vertragswerkes ist auch eine Qualitätssicherungsvereinbarung. Für die Krankenhäuser sind bei dieser veränderten Vertragslage vor allem zwei Aspekte entscheidend. Der erste Sachverhalt bezieht sich auf die Vergütung. Im alten Recht waren die Krankenhäuser in der Regel bei ihrer Rechnungslegung auf die Angaben der Kassenärztlichen Vereinigungen zum letzten gültigen Punktwert der jeweiligen Kassenart angewiesen, der aufgrund seines floatenden Charakters quartalsweise unterschiedlich war und auch nach der Art der Leistungserbringung differierte. Neu ist nun, dass die Häuser für die prä-, intra- und postoperativen Leistungen sowie für die eigentlichen operativen Leistungen einen einheitlichen und festen Punktwert erhalten. Den Punktwert legen die Gesamtvertragspartner fest. Bei der Punktwertfestlegung ist neben der Morbiditätsentwicklung die Anzahl der stationären und ambulanten Operationen im jeweiligen Bereich zu berücksichtigen. Problematisch ist bei dieser Vergütungsneuregelung die Umsetzung des ursprünglich vom Gesetzgeber verfolgten Ansatzes Ambulant vor Stationär, der insbesondere seit der Einführung des 115b SGB V im Jahre 1993 mit der Hoffnung verknüpft war, durch neue Versorgungsformen die Behandlung der Versicherten wirtschaftlicher zu gestalten. Bereits unter den alten vertraglichen Bedingungen erhielten die Krankenhäuser für ambulante Operationen des 115b-Kataloges nach dem EBM2000plus nach eigenen Berechnungen im Durchschnitt ca. 40 % der Vergütung im stationären Bereich für vergleichbare Leistungen. Wird durch die veränderten Rahmenbedingungen durch die Bundesschiedsstelle dieser Abstand zu den vollstationären Preisen weiter verringert, verstärkt sich die bereits jetzt schon bestehende Situation, dass durch unzureichende Regelungen im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) zur Verlagerung bisheriger stationärer Leistungen in den ambulanten Bereich die Ausgaben der Krankenkassen eher steigen als sinken. So heißt es derzeit im 4 des KHEntgG, dass das Erlösbudget des Krankenhauses um anteilige Kosten für Leistungen, die im Vereinbarungszeitraum in andere Versorgungsbereiche verlagert werden, vermindert wird. Somit sollen bei der Ermittlung des Abzugbetrages nicht die Fallwerte der entfallenden Leistungen angesetzt werden, sondern niedrigere Beträge. In ihrem Kommentar gehen Tuschen und Trefz davon aus, dass grundsätzlich nur variable Kosten, die sie mit 35 % des stationären Fallwertes beziffern, abgezogen werden (Tuschen und Trefz 2004, S. 230f. und 290). Unter den Bedingungen der derzeit geltenden Regelungen bei den Entgeltverhandlungen führt dies dazu, dass für in den ambulanten Bereich verlagerte Leistungen das Erlösbudget nur anteilig verringert, aber das Leistungsspektrum des Hauses vollständig um diese Leistungen reduziert wird. In der Endkonsequenz steigt der Basisfallwert des Hauses und die übrigen stationären Leistungen werden ohne Beachtung der Konvergenzproblematik und eventueller Regelungen zu Leistungsverlagerungen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwertes - um den nicht bereinigten Anteil im Erlösbudget teurer. Da die operativen Eingriffe nicht ersatzlos wegfallen, sondern nun ambulant erbracht und abgerechnet werden, entsteht ein erhebliches beitragsatzrelevantes Delta zwischen dem bereinigten Anteil am Erlösbudget (in der Regel ca. 35 % variable Kosten) und der ambulanten Vergütung (bisher ca. 40 % von der Vergütung im stationären Bereich). Schon in der alten Systematik ist diese Regelung realitätsfremd, da die Krankenkassen bei einer solchen Umsetzung von Leistungsverlagerungen Leistungen doppelt finanzieren würden. Ambulant vor Stationär bedeutet unter diesen Bedingungen einen erheblichen Kostenschub. Ein Beispiel soll dies näher verdeutlichen. So korreliert z.b. die EBM-Position (EBM2000plus), der u.a. der OPS (Crossektomie und Stripping: V. saphena magna) zugeordnet ist, mit der DRG F39B (Varizen-OP ohne beidseitigen Eingriff und ohne schwere Nebenerkrankungen), die als Hauptprozedur ebenfalls den OPS enthält. Während jedoch im ambulanten vertragsärztlichen Bereich die Vergütung für diese Leistung in Abhängigkeit vom Punktwert bei ca. 700 Euro incl. Anästhesie sowie prä- und postoperativer Leistungen und Sachkosten liegt, erhält die Hauptabteilung eines

2 Krankenhauses unter vollstationären Bedingungen bei einem Basisfallwert von Euro für diese Leistung im Bereich der Normallieger nach dem aktuellen Fallpauschalenkatalog 1.652,40 Euro. Im Rahmen der Entgeltverhandlungen erfolgt nun in einem Haus die Verlagerung von 100 Varizen-OP von der stationären in die ambulante Versorgung. Das Haus hat im bisherigen Vereinbarungsbudget einen Case Mix (in Bewertungsrelationen abgebildetes Leistungsspektrum) von und ein Erlösbudget von 13,5 Mio. Euro. Der bisher für diese Operationen im Erlösbudget enthaltene Anteil von wird aber nach der derzeitigen Gesetzeslage nicht vollständig aus dem Budget herausgelöst, sondern nur 35 %. Das sind verbleiben im Erlösbudget, das nun Mio umfasst. Der Case Mix verringert sich durch die Leistungsverlagerung um 61,2 Bewertungsrelationen auf 4938,80. Das Haus hat somit nach der Bereinigung ohne Beachtung der Konvergenzproblematik einen Basisfallwert von 2721,75. (siehe Tabelle 2) Dies bedeutet, bei einem Case Mix Index (Schweregrad des Leistungsspektrums) des Hauses von 1,0 wird jeder Fall durchschnittlich um 21,75 teurer aufgrund der nur anteiligen Bereinigung des Erlösbudgets. Im ambulanten Bereich erlöst das Haus mit diesen Leistungen ca und hat damit durch die Leistungsverlagerung einen Erlöszuwachs von ( = versus bisher). Das sind 7,4 % Mehrausgaben für die Krankenkassen. (Tabelle 1) Tabelle 1 Vergütung für 100 Varizen-OP vor und nach der Leistungsverlagerung Vor der Verlagerung Nach der Verlagerung Ambulanter Erlös Stationärer Erlös Gesamt (Steigerung: ) Unter diesen Bedingungen ist eine Verlagerung stationärer operativer Leistungen in den ambulanten Versorgungsbereich nach 115b SGB V unwirtschaftlich. Selbst wenn das Krankenhaus nicht alle in den ambulanten Bereich verlagerten Leitungen selbst erbringt, sondern die Operationen durch niedergelassene Vertragsärzte erbracht werden, ändert sich an dieser Situation angesichts der neuen Rechtslage nichts. Auch die Vertragsärzte sollen nach der Entscheidung der Bundesschiedsstelle ab 1. Januar 2007 die 115b-Leistungen mit festen Punktwerten extrabudgetär abrechnen können. Zu tatsächlichen, wirkungsvollen Kostensenkungen kommt es nur, wenn analog der Regelung für Modellprojekte im 4 Abs. 2 Nr. 1e des KHEntgG die Fallwerte für die verlagerten Leistungen abgezogen werden. Hier argumentiert der Gesetzgeber mit der Gefahr einer Doppelfinanzierung, die wie in dem oben angeführten Beispiel auch für die 115b-Leistungen gegeben ist. Hinzu kommt das Argument der wirtschaftlicheren Leistungserbringung im ambulanten Bereich, das sich natürlich auch in Einsparungen widerspiegeln muss. Insgesamt sind bundesweit 4,5 % der Krankenhausfälle mit einem Gesamtausgabenvolumen von ca. 1,2 Mrd. potentielle 115b-Leistungen, die bei anderen Rahmenbedingungen mit für das GKV-Gesamtsystem erheblichen Kostensenkungen in den ambulanten Bereich verlagert werden könnten. (Möws 2006, S. 60) Vor diesem Hintergrund ist der Gesetzgeber gefordert, im 4 Abs. 2 Nr. 1d KHEntgG das Wort anteilige ersatzlos zu streichen, da nur so der dem Paragrafen 115b SGB V zugrundeliegende gesetzliche Auftrag an die Partner der Selbstverwaltung, teure stationäre operative Leistungen durch kostengünstigere ambulante Eingriffe zu substituieren und damit einen Beitrag zur Kostensenkung im Gesundheitswesen zu leisten, umsetzbar ist. Ein zweiter entscheidender Punkt für die Krankenhäuser aus der Neuregelung des115b- Vertragswerkes bezieht sich auf die vereinbarten Qualitätssicherungsmaßnahmen. Kernpunkt sind hier vor allem die Einführung von Mindestfallzahlen bei ambulanten Operationen nach 115b SGB V. Die vereinbarten Frequenzregelungen sind arztbezogen zu erfüllen, wobei alle Leistungen, unabhängig zu wessen Lasten und in welcher Behandlungsform diese erbracht wurden, Anrechnung finden können. Unmittelbarer unter Aufsicht und Weisung von Fachärzten mit der Möglichkeit des unmittelbaren Eingreifens erbrachte Leistungen, können ebenso auf die eigene Leistungsfrequenz angerechnet werden. Krankenhäuser, die Eingriffe gemäß 115b SGB V erbringen wollen, haben zugleich mit der Mitteilung gemäß 115b Abs. 2 Satz 2 SGB V eine Erklärung abzugeben, dass sie die Anforderungen dieser Vereinbarung erfüllen. Die Erfüllung dieser Vorgaben wird durch das Krankenhaus arztbezogen (na-

3 mentliche Nennung) dokumentiert. Die Landeskommission Ambulantes Operieren nach 9 des 115b- Vetrages kann Einsicht in diese Dokumentation verlangen. In einem ersten Schritt wurden für vier Leistungen Mindestfallzahlen vorgeschrieben. Das betrifft zunächst Koloskopien, Linksherzkatheteruntersuchungen, Arthroskopien und die Durchführung der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund. Die Mindestfallzahlen wurden differenziert nach der fachlichen Befähigung (Zugangsvoraussetzung) und einer Auflage zur Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung (Frequenzregelung; nur bei Koloskopien und Linksherzkatheteruntersuchungen). Im Einzelnen stellen sich die vereinbarten Mindestfallzahlen bei den aufgeführten Indikationen wie folgt dar: Zugangsvoraussetzung (Auswahl): Koloskopien: Selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von 200 Koloskopien und 50 Polypektomien unter Anleitung innerhalb von 2 Jahren vor Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Koloskopie. Linksherzkatheteruntersuchungen: Selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung a) von 1000 diagnostischen Katheterisierungen des linken Herzens, der Koronararterien und der herznahen großen Gefäße unter Anleitung innerhalb der letzten 4 Jahre sowie b) von 300 therapeutischen Katheterinterventionen an Koronararterien unter Anleitung innerhalb der letzten 3 Jahre Arthroskopien: Voraussetzung ist die fachliche Befähigung nach Maßgabe der fakultativen Weiterbildung Spezielle Orthopädische Chirurgie im Gebiet Orthopädie oder der die Eingriffe durchführende Arzt kann die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Chirurgie oder Orthopädie nachweisen und hat insgesamt mindestens 180 arthroskopische Operationen selbständig unter der Anleitung eines zur Weiterbildung nach dem Weiterbildungsrecht befugten Arztes durchgeführt. Durchführung der photodynamischen Therapie am Augenhintergrund: Selbständige Auswertung unter Anleitung von mindestens 200 Fluoreszenzangiographien am Augenhintergrund zur Differentialdiagnostik pathologischer Veränderungen bei Vorliegen einer altersabhängigen Makuladegeneration zur Indikationsstellung zu operativen und medikamentösen Eingriffen insbesondere zu einer photodynamischen Therapie. Frequenzregelung (Auswahl): Koloskopien: Der die Koloskopien durchführende Arzt (namentliche Nennung) muss in zwölf Monaten mindestens 200 totale Koloskopien (einschl. des Zoekums), davon in mindestens 10 Fällen eine Polypektomie durchgeführt haben. Linksherzkatheteruntersuchungen: In einem Abstand von 12 Monaten muss nachgewiesen werden, dass der die Eingriffe durchführende Arzt im Krankenhaus innerhalb dieses Zeitraums mindestens 150 Linksherzkatheteruntersuchungen durchgeführt hat. Da diese Vorgaben arztbezogen zu erfüllen und zu dokumentieren sind, stehen nun auch die Krankenhäuser vor der Situation, dass bei komplexen, ambulanten operativen Leistungen nur erfahrene Fachärzte diese erbringen dürfen. Es erfolgt somit einerseits eine Selektion nach diesen Qualitätskriterien bei den ambulant operierenden Ärzten in dem Krankenhaus und andererseits auch insgesamt in den jeweiligen Regionen eine Konzentration auf Häuser mit einem großem Erfahrungspotential bei diesen Leistungen. Die derzeitige praktische Umsetzung der Mindestfallzahlen bei der Knieendoprothetik im stationärem Bereich zeigt, dass aufgrund solcher Vorgaben der Selbstverwaltung tatsächlich Konzentrationsprozesse angestoßen werden.

4 Tabelle 2 B2 Erlösbudget und Basisfallwert nach 4 KHEntgG ab dem Kalenderjahr 2006 lfd. Berechnungsschritte Nr. Vereinbarung 1 4 Ermittlung des Ausgangswertes (Abs. 2 oder 3): 1 Erlösbudget für das laufende Jahr ,00 2./. Kosten für Zuschlags-Tatbestände (Nr. 1a) 0,00 3 +/- Veränderungen Entgelte nach 6 (Nrn. 1b und 3 sowie Abs. 4) 0,00 4./. Entfallende Beträge nach 18b KHG (Nr. 1c) 5./. Leistungsverlagerungen (Nr. 1d) /. Modelle, ab 2007 ggf. Integrationsverträge (Nr. 1c) 7./. Ausgliederung ausländischer Patienten (Nr. 1f) 8./. Ausgliederung der Ausbildung (Nr. 1g; nur 2005) 0,00 9 +/- Bereinigung um enthaltene Ausgleiche (Nr. 2; nur 2005) 0, /- neue Basisberichtigungen, ohne Ausgleichsanteile (Abs. 1 S.1 HS.1) 11 = Ausgangswert des Vorjahres /- voraussichtliche Leistungsveränderungen (Abs. 4 Satz 1 bis 4) 0, BAT-Ost-Wst-Angleichung (Abs. 4 Satz 1 Nr. 2) 0, /- Veränderungsrate nach 71 SGB V (Abs. 4 Satz 1 Nr. 3) 15 = veränderter Ausgangswert nach Absatz DRG-Erlösvolumen nach Absatz 5 Satz /. Abschläge nach 17b Abs. 1 Satz 4 KHG (Abs. 5 Satz 2) 18 = Zielwert: DRG-Erlösvolumen (Abs. 5) Ermittlung des Angleichungsbetrages: 19 Zielwert aus lfd. Nr /. veränderter Ausgangswert aus lfd. Nr = Zwischenergebnis 0, ,5 % von lfd. Nr. 21 (Abs. 6 Satz 1) oder Obergrenze 0,00 23 = Angleichungsbetrag (Abs. 6 Satz 1) 0,00 Ermittlung des Erlösbudgets: 24 veränderter Ausgangswert aus lfd. Nr /- Angleichungsbetrag aus lfd. Nr. 23 0,00 26 = Erlösbudget (Abs. 6 Satz 2) Ermittlung des Basisfallwerts (Abs. 7): 27 Erlösbudget aus lfd. Nr /. Erlöse aus Zusatzentgelten 0,00 29./. Erlöse für Überlieger am Jahresbeginn 0, /- neue Ausgleiche für Vorjahre 0,00 31 = Verändertes Erlösbudget (Abs. 7 Satz 1) : Summe der effektiven Bewertungsrelationen (Anlage E1, Jahresfälle) 4.938,80 33 = krankenhausindividueller Basisfallwert 2.721,75 nachrichtlich: 34 Basisfallwert ohne Ausgleiche und Berichtigungen 2.721,75

5 Literatur: Tuschen, K. H./Trefz, U. (2004): Krankenhausentgeltgesetz, Stuttgart Möws, V. (2006): Krankenhausstrategien der Krankenkassen im DRG-Zeitalter, Hamburg Autor: Dr. Volker Möws TK-Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern Fachreferent für Vertragswesen Werderstraße 74c Schwerin