G E R I N N U N G 4 8

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1 13. Jahrgang Die G E R I N N U N G 4 8 P a t i e n t e n r a t g e b e r z u m U m g a n g m i t d e r B l u t g e r i n n u n g Leben mit Gerinnungshemmern Gerinnungshemmung und Patientenmitarbeit gehören zusammen. ACE (AnticoagulationEurope) und AFA (Atrial Fibrillation Association) führten im letzten Jahr in England telefonische Interviews mit 104 Patienten durch, die an Vorhofflimmern litten. Die Ergebnisse, auch wenn es nur eine kleine Stichprobe ist, zeigen die ganze Problematik der Behandlung von an Vorhofflimmern erkrankten Patienten auf. Bei 72 % der Patienten begann die Behandlung mit Vitamin- K-Antagonisten sofort; bei 20 % jedoch erst nach einem längeren Zeitraum (bis zu einem Jahr). 75 % der befragten Patienten wurden mündlich über die Behandlung aufgeklärt, wobei nur 36 % darüber Auskunft geben konnten, dass Gerinnungshemmung Schlaganfälle verhindern kann. Lediglich 25 % informierten sich weiter. Ärzte sollten stärker Einfluss nehmen auf die mangelhaften INR-Kontrollen und die Patienten zum gleichwertigen Partner in der Handhabung ihrer Behandlung mit Gerinnungshemmern machen, so Eve Knight (ACE). Patienten benötigen Informationen, die sie auch verstehen. Mündlich gegebene Auskünfte meist in sehr kurzer Zeit werden nicht immer vollständig erfasst. Gerade bei der Komplexität der Gerinnungshemmung bedarf es mehr als einer mündlichen Information. Viele weltweit erschienene medizinische Fachbeiträge befassen sich mit der Frage, wie der Patient zur Mitarbeit herangezogen werden kann. Vorschläge dazu gibt es viele. Prof. Dr. med. G. Lip et al: Patienten brauchen klare, einfache und auf die Persönlichkeit zugeschnittene Informationen (Thromb. Haemost 2011, 106: ). Aber wenn man davon ausgeht wie die Zahlen der englischen Befragung zeigen, dass sich nur 25 % der Patienten weiter informieren, also interessiert sind und mitarbeiten wollen, dann wundert es nicht, dass die lebensnotwendige Behandlung mit Gerinnungshemmern bei Ärzten und auch Patienten ein rotes Tuch ist. Gerinnungs-Selbstmanagement könnte ein Schlüssel zur effektiven Patientenmitarbeit sein. So schreiben M. Schwebe et al, Universität Greifswald: Selbst in Fachkreisen herrscht Unverständnis dafür, dass nur 20 % aller antikoagulierten Patienten in Deutschland das PSM praktizieren (PharmacoEconomics German Research Articles 2012: 10 (1)). Beginnt nicht die Motivation bei der wöchentlichen INR- Bestimmung verbunden mit den Fragen: Bin ich im therapeutischen Bereich? Wenn nein, was habe ich falsch gemacht und was kann ich an meiner Lebensführung verändern und möglicherweise verbessern? Dr. med. Hugo ten Cate bringt es auf den Punkt: Die Lebensqualität sowie die Zeit im therapeutischen INR- Bereich können positiv durch das Selbst-Management beeinflusst werden (Thrombosis and Haemostasis 107.5/2012). Christian Schaefer

2 2 Inhalt/ Editorial In dieser Ausgabe Editorial 3 Was können wir von den neuen Gerinnungshemmern erwarten? Dr. med. Hannelore Rott stellt die beiden neuen Gerinnungshemmer vor und erklärt ausführlich die Vor- und Nachteile der beiden Wirkstoffe. Herzbezogene Ängste Aktuelle Studienlage zur Einnahme von blutfettsenkenden Medikamenten Dr. med. Klaus Edel befasst sich mit dem LDL-Cholesterin und beschreibt, wie die Statine wirken. Leserbriefe Altersbeschränkung bei INR-Selbstbestimmung? Nur der Appetit zählt! Was tun bei Verletzungen? Sie fragen... wir antworten PD Dr. med. Jan Steffel nimmt Stellung zu den Fragen: Kleiner Eingriff was tun? ; Kardioversion ja nein? ; Glucosamin. Sie fragen... wir antworten Dr. med. Christa Gohlke-Bärwolf beantwortet die Frage, wie man sich bei Nachblutungen verhalten soll. Sie fragen... wir antworten Dr. med. Hermann Krüttner nimmt Stellung zu den Fragen: Gibt es Notfall-Injektionen bei Blutungen? ; Antimalariamittel und Phenprocoumon ; Besteht eine Heparin- Unverträglichkeit? ; Nebenwirkungen von Phenprocoumon ; Asystolie trotz Schrittmacher ; Hundehaltung bei Mitralklappenersatz. Aktivitäten der INRswiss INR-Austria Immer noch große Unterschiede bei der Zuzahlung Selbsthilfegruppen Auf der diesjährigen 78. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim wurde u. a. ein Poster vorgestellt, welches sich mit den Ängsten von Herzerkrankten beschäftigte. Dr. med. Christine Barth, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, hat 200 Patienten in einem Alter Christian Schaefer von durchschnittlich 66 Jahren u. a. anhand eines Herzangstfragebogens (HAF) befragt. Zum Vergleich wurden Referenzwerte aus der Allgemeinbevölkerung mit herangezogen. Sie fand heraus, dass Herzklappen-Patienten am stärksten unter Herzängsten leiden und dass mit steigendem Lebensalter die herzbezogenen Ängste zunehmen. Anhand eines Fragebogens könnten vielleicht schon vor einer anstehenden Herzklappen-Operation Ängste und Panikattacken der Patienten herausgefunden werden, um nach der OP dann entsprechende Behandlungen einzuleiten. Verhaltenstherapien, Entspannungsübungen und autogenes Training bieten sicherlich die besten Voraussetzungen, um Ängste und Panikattacken auch Monaten oder Jahren nach der OP besser in den Griff zu bekommen. Schon während der REHA-Zeit, so erinnere ich mich, waren Gruppengespräche ein wesentlicher Baustein, um mit Ängsten umzugehen. Dass Herzangst sich auf den allgemeinen Gesundheitszustand und die Lebensqualität auswirkt, können viele Leser mit mechanischen Herzklappen nachvollziehen. Im Herzklappen-Forum ( werden die Ängste beschrieben, wie z. B.... dass eine intensivere Körperwahrnehmung uns ständig in uns reinhören lässt und kleinste Veränderungen Angstgefühle und Panikattacken auslösen. Vor allem, wenn Neues oder Veränderungen anstehen, ist die Angst verstärkt. Ansonsten führe ich ein normales Leben und versuche aktiv gegen meine Ängste anzugehen. Wie sind Sie mit den Ängsten umgegangen? Schreiben Sie uns. Herzlichst Ihr Christian Schaefer

3 Das Thema 3 Leben mit Gerinnungshemmern Was können wir von den neuen Gerinnungshemmern erwarten? Aktuell machen neue blutgerinnungshemmende Mittel viel Furore und viele Ärzte werden bereits aktiv von gut informierten Patienten hierauf angesprochen. Ich möchte Ihnen daher heute die beiden wichtigsten neuen Medikamente, die bereits auf dem Markt sind, vorstellen. Für welche Behandlungen werden die neuen Gerinnungshemmer eingesetzt? Beide neuen Substanzen sind aktuell für unterschiedliche Indikationen zugelassen: Aktuelle Zulassung Wirkstoff Rivaroxaban (Produktname Xarelto ), Stand 4/12: Therapie der akuten tiefen Beinvenenthrombose. Prophylaxe von rezidivierenden Thrombosen und Lungenembolien. Prophylaxe von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem oder mehreren weiteren Risikofaktoren wie z. B. Herzschwäche, Bluthochdruck, Alter ab 75 Jahre aufwärts, Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder leichtem Schlaganfall (sog. TIA) in der Vorgeschichte. Als Prophylaxe für Thrombosen bei Patienten nach künstlichem Gelenkersatz im Knie oder der Hüfte. Aktuelle Zulassung Wirkstoff Dabigatran Etexilat (Produktname Pradaxa ), Stand 4/12: Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem oder mehreren zusätzlichen Risikofaktoren wie: voraus gegangener Schlaganfall oder leichter Schlaganfall (TIA) oder systemische Embolie (Arterienverschluss im Arm oder Bein durch abfließendes Gerinnsel), höher gradige Herzschwäche, Alter ab 75 Jahre aufwärts, Alter ab 65 Jahre aufwärts und einer der folgenden Erkrankungen: Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheitoder Bluthochdruck. Als Prophylaxe für Thrombosen bei Patienten nach künstlichem Gelenkersatz im Knie oder der Hüfte. Für weitere Erkrankungen, z. B. bei Patienten mit künstlichem Herzklappenersatz, liegen Dr. med. Hannelore Rott keine Zulassungen vor. Nur in sehr begründeten Einzelfällen wird daher ggf. ein Arzt dies verordnen, z. B. weil andere Medikamente nicht in Frage kommen. Die Haftung für die Verordnung dieser Mittel außerhalb der Zulassung liegt allein beim verordnenden Arzt. Xarelto, Wirkstoff: Rivaroxaban, Firma Bayer Vital Wirkprinzip: Xarelto ist ein Faktor-Xa-Inhibitior, vom Wirkprinzip so ähnlich wie die niedermolekularen Heparine. Allerdings wird bei Xarelto im Gegensatz zu den niedermolekularen Heparinen der Gerinnungsfaktor Xa auch dann gehemmt, wenn dieser schon im Thrombus gebunden ist. Es wird also an einer ganz bestimmten Stelle im Gerinnungssystem, also hier am Faktor Xa, eine Hemmwirkung entfaltet. Im Unterschied zu den Heparinen benötigt hierzu Rivaroxaban keinen körpereigenen Hilfsstoff (Antithrombin). Man spricht daher auch von einem direkten Anti-Xa-Hemmstoff. Eine zusätzliche Hemmung der Blutplättchen findet nicht statt. Gründe für Zulassung: Rivaroxaban hat bei Patienten mit Vorhofflimmern eine mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin* (Coumadin ) vergleichbare Wirksamkeit zur Verhütung von Schlaganfällen gezeigt. Des Weiteren wurden signifikant weniger hämorrhagische Schlaganfälle eine besonders schwere Form des Schlaganfalls in der Rivaroxaban-Gruppe beobachtet. Zudem wurden bei Patienten, die Rivaroxaban einnahmen, numerisch weniger Herzinfarkte und eine niedrigere Gesamtsterblichkeit beobachtet. Verglichen wurde Rivaroxaban in den Studien allerdings nicht mit dem Gerinnungs- Selbstmanagement, sondern mit der Hausarztkontrolle. Einnahme: Xarelto muss i.d.r. einmal tgl. eingenommen * ) ähnlich wie Phenprocoumon

4 4 Das Thema werden, die Dosis richtet sich nach Indikation, Lebensalter und Nierenfunktion und liegt bei mg. Ausnahme: Bei Patienten mit einer akuten tiefen Beinvenenthrombose muss das Präparat für drei Wochen 2 x tgl. genommen werden. Eine Beeinflussung durch die Ernährung liegt nach aktuellen Erkenntnissen nicht vor. Wer darf Xarelto nicht einnehmen? Es besteht eine Einschränkung für Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion und bei Lebererkrankungen mit schwerer Blutungsneigung. Auch sollte die Einnahme zusätzlicher gerinnungshemmender Medikamente wie z. B. ASS vermieden werden. Nebenwirkungen: Hier ist als wichtigste Nebenwirkung Blutungen, die in ca. 3 % der Fälle auftraten, zu nennen. Die Verträglichkeit bzgl. des Magen-Darm-Traktes scheint aus eigenen ersten Erfahrungen mit Patienten recht gut zu sein, Übelkeit ist aber wie bei allen Medikamenten möglich. Wechselwirkungen: Einige Medikamente, insbesondere krampflösende Mittel (Antiepileptika) und Johanniskraut führen zur Wirkungsabschwächung, Anti-Pilzmittel in Tablettenform können zu einer Wirkungsverstärkung führen. Routine-Monitoring Unter der Einnahme von Xarelto ist kein Routine- Monitoring des Gerinnungsstatus vorgesehen und derzeit auch nicht möglich. Für Messungen des Gerinnungsstatus unter Xarelto ist CoaguChek XS nicht geeignet. Hinweis: Ein Medikament mit einem ähnlichen Wirkstoff wie das Xarelto ist schon auf dem Markt und heißt Eliquis (Wirkstoff Apixaban). Dieses Medikament hat aber nur eine Zulassung für Thromboseprophylaxe nach elektivem Hüft- oder Kniegelenksersatz. Pradaxa, Wirkstoff Dabigatran-Etexilat, Fa. Boehringer Ingelheim Wirkprinzip: Dabigatran hemmt direkt die Endphase der Blutgerinnung, nämlich das Thrombin. Auch das Dabigatran braucht hierzu keinen körpereigenen Reaktionspartner. Es handelt sich also um einen direkten Thrombinhemmer. Bei der Hemmung des Thrombins wird indirekt immer auch die Funktion der Blutplättchen gehemmt, da diese vom Thrombin abhängen. Einnahme: Pradaxa wird bei Patienten mit Vorhofflimmern in Tablettenform alle 12 Stunden eingenommen, Standarddosis der Einzeltablette ist 150 mg, d. h. also die Tagesdosis beträgt 300 mg. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder erhöhtem Blutungsrisiko kann ggf. eine reduzierte Tagesdosis von 220 mg in Frage kommen, aufgeteilt auf zwei Einzeldosen zu je 110 mg alle 12 Stunden. In der Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose nach OP wird Pradaxa in einer Dosierung von zwei Tbl. auf einmal eingenommen, also alle 24 Stunden hier i.d.r. 2 x 110 mg = 220 mg. Gründe für die Zulassung: Bei Patienten < 75 Jahre, die bei Vorhofflimmern Pradaxa einnahmen, war die Rate der Hirnblutungen geringer als unter dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin (Coumadin ). Verglichen wurde auch Dabigatran in den Studien nicht mit dem Gerinnungs-Selbstmanagement, sondern mit der Hausarztkontrolle. Wer darf Pradaxa nicht einnehmen? Bei höher gradiger Leber- oder Nierenschwäche darf das Präparat nicht eingenommen werden. Hierzu hat es bereits im September 2011 einen sog. Rote-Hand-Brief von der Herstellerfirma an alle Ärzte gegeben, in dem aufgrund von diversen berichteten Blutungskomplikationen bei Patienten mit Nierenschwäche auf die Wichtigkeit der Untersuchung der Nierenfunktion vor Verordnung und auf eine evtl. Dosisanpassung hingewiesen wird. Patienten, die andere gerinnungshemmende Mittel wie z. B. ASS einnehmen, sollten ebenfalls kein Pradaxa anwenden. Achten Sie also bitte tunlichst darauf, falls Sie umgestellt werden, dass die Nierenfunktion mit Bestimmung der Kreatinin- Clearance vorher bestimmt wird! (Siehe auch unser Beitrag in der Gerinnung Nr. 46, Seite 10.) Nebenwirkungen: In den Studien traten in 14 % der Fälle Blutungskomplikationen auf, davon 2 % schwer. Auch war Übelkeit mit ca. 12 % in den Studien ein häufigeres Problem. Wechselwirkungen: Besondere Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Einnahme der Wirkstoffe Amiodaron, Clarithro-

5 Das Thema 5 mycin und Verapamil, da hierdurch eine relevante Wirkungsverstärkung von Pradaxa auftreten kann. Ein Wirkungsabschwächung kann passieren bei gleichzeitiger Einnahme von Pantoprazol und Johanniskraut. Das Medikament Chinin darf nicht gleichzeitig angewendet werden. Besonderheit: Pradaxa liegt in verkapselter Form vor. Diese Kapseln dürfen keinesfalls (!) geöffnet werden, um z. B. den Wirkstoff in ein Getränk oder in Nahrung einzurühren. Hierdurch steigert sich die Verfügbarkeit des Medikamentes erheblich und es kann zu einer Überdosierung mit Blutungskomplikationen kommen! Routine-Monitoring Unter der Einnahme von Pradaxa ist kein Routine-Monitoring des Gerinnungsstatus vorgesehen und derzeicht auch nicht möglich. Für Messungen des Gerinnungsstatus von Pradaxa ist Coagu- Chek XS nicht geeignet. Ausblick Eine Zulassungserweiterung ist für das Xarelto zu erwarten. Das Mittel soll wahrscheinlich noch in 2012 auch zur Therapie der akuten Lungenembolie zugelassen werden. Zudem laufen Studien, um die neuen Mittel z. B. auch bei Patienten mit einem akuten Herzanfall/Herzinfarkt einsetzen zu können, z. B. bei Legen von Stents etc.. Zusammenfassung Beide Medikamente stellen eine erfreuliche Bereicherung der Möglichkeiten der Gerinnungshemmung dar. Es bleibt abzuwarten, wie sich die Sicherheit und Wirksamkeit in der Langzeitanwendung und der breiten Anwendung auch bei Patienten mit Risikofaktoren darstellen werden. Es wird aber nicht sinnvoll sein, alle Patienten von Vitamin-K-Antagonisten auf die neuen Mittel umstellen, so ist z. B., wie bereits erwähnt, keines der neuen Antikoagulantien für Herzklappen-Patienten bis heute zugelassen. Zudem wird aktuell empfohlen, Patienten, die seit Jahren problemlos auf Vitamin-K-Antagonisten eingestellt sind, auf dieser Medikation zu belassen. Vom Gerinnungs-Selbstmanagement können Patienten profitieren, wenn sie gut eingestellt sind, da die Therapiequalität verbessert und die Komplikationsrate reduziert wird. Pro neue Antikoagulantien Feste Dosierungsschemata, aber abgestuft nach Alter, Indikation, Nierenfunktion etc.. Keine Interaktion mit der Ernährung. Keine Notwendigkeit der regelmäßigen Gerinnungsmessung (Monitoring). Weniger Interaktionen mit anderen Medikamenten im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Phenprocoumon). Kontra neue Antikoagulantien Unklarheit über evtl. Probleme durch Langzeitanwendung. Blutungskomplikationen kommen insbesondere bei Nichtbeachtung der Nierenfunktion und/ oder von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten vor. Nebenwirkung: Übelkeit möglich. Preis Aktuell wenig Erfahrung in der Ärzteschaft bzgl. der Beeinflussung der Gerinnungsteste. Keine spezifischen Gegenmittel (Antidot) verfügbar bei Blutungen (z. B. in Notfallsituationen). Mögliche Risiken bei schlechter Tabletten-Compliance aufgrund der kurzen Halbwertzeiten (betrifft diejenigen Patienten, die dem Rat des Arztes schlecht folgen und beispielsweise ihre Tabletten nur unregelmäßig einnehmen.) Die Halbwertzeit gegenüber Phenprocoumon ist deutlich geringer (Xarelto 7-11 Stunden, Pradaxa Stunden). Das bedeutet, dass die Tabletten sehr regelmäßig eingenommen werden müssen. Keine Möglichkeit des regelmäßigen Gerinnungsmonitoring (betrifft Patienten, die gerne wissen möchten, wie es um ihren Gerinnungsstatus steht). Anmerkungen zum Schluss Beide neuen Medikamente sind leider weder für die Schwangerschaft noch für die Stillzeit zugelassen. Beide Mittel sind plazentagängig, so dass wie bei Vitamin-K-Antagonisten während der Einnahme eine Schwangerschaft vermieden werden sollte. Eine embryonale Schädigung könnte sonst die Folge sein. Patienten, die die neuen Gerinnungshemmer einnehmen, sind auch antikoaguliert, d. h. dass sie einen Ausweis für Notfälle mit sich führen sollten. Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin; Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr, Königstraße 13, D Duisburg; hannelore.rott@gzzr.de

6 6 Rubriken LDL-Cholesterin Aktuelle Studienlage zur Einnahme von blutfettsenkenden Medikamenten hat Der Spiegel Recht (Ausgabe 11/2012 Seite 122 ff)? Killer No. 1 Verfettung und letztendlich Verkalkung der Herzkranzgefäße Laut Statistischem Bundesamt 2012 ist der Killer unseres Jahrhunderts die chronische Herzerkrankung, die auf einer fortschreitenden Verengung der Herzkranzgefäße beruht. Auf Platz zwei liegt bei den Frauen die Herzschwäche, bei den Männern der Herzinfarkt. Die Behandlung der Durchblutungsstörung des Herzens folgt der so genannten Leitlinienempfehlung: Nach Auswertung vieler aussagekräftiger Studien mit Tausenden von Betroffenen, die unter kontrollierten, streng überwachten Bedingungen behandelt wurden, erstellt ein unabhängiges Expertenkomitee die Handlungsempfehlungen für die tägliche Praxis. Im Fall der chronischen Durchblutungsstörung des Herzens sind dabei folgende Medikamente vorgeschrieben: Acetylsalizylsäure (hemmt die Verklumpung der Blutplättchen) Betablocker (reduziert die Zahl der Herzschläge und verbessert dadurch die Durchblutung des Herzmuskels) Cholesterinsynthesehemmer, die Statine (erniedrigen den LDL-Cholesterin-Spiegel im Blut) Was ist LDL-Cholesterin? Fette (z. B. Cholesterin) sind weder in Wasser noch in Blutflüssigkeit löslich. Um sie transportieren zu können, werden die Fette, sobald sie sich im Blut befinden, an bestimmte Eiweißkörper (Proteine) gebunden. Diese Verbindungen aus Lipiden (Fetten) und Proteinen (Eiweißen) werden als Lipoproteine bezeichnet. Das LDL-Cholesterin, auch das schlechte Cholesterin genannt, ist eine solche Eiweiß-Fett-Kombination. Sie transportiert Cholesterin in die Körperperipherie zu Zellen, die dafür Andockstationen (Rezeptoren) besitzen. Leider hat das LDL-Cholesterin aber auch Nachteile: Es dringt bei einem Überangebot an Cholesterin in die Innenhaut der Arterien ein und führt zu einer Gefäßverfettung und letztendlich zur Arteriosklerose. Statine senken die Gesamtsterblichkeit bei Nicht-Herzkranken nicht. Zur Verhütung der Gefäßverfettung und damit Dr. med. Klaus Edel letztendlich von Herzinfarkt oder Schlaganfall gibt es Mittel zur Senkung der Blutfette. Die wirkungsvollste Medikamentengruppe sind die Statine. Der Spiegel gibt die Meinung von Prof. E. Erdmann wie folgt wieder: Die vielen Menschen, die zur Vorbeugung einer Gefäßverkalkung Statine nähmen, irren, wenn sie denken, dass sie dann kein Risiko mehr hätten, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden. Unlängst war im Deutschen Ärzteblatt zu lesen: In einer großen Zusammenschau wurden 11 kontrollierte Studien mit Patienten eingeschlossen, in denen ein Statin gegen ein Scheinmedikament in der Wirkung auf die Gesamtsterblichkeit bei Patienten ohne Herzerkrankung untersucht worden war. Nach einer Beobachtungszeit von durchschnittlich 3,7 Jahren lag der LDL-Cholesterinspiegel in der Gruppe, die das Scheinmedikament genommen hat, bei 134 mg/dl, in der Statingruppe bei 94 mg/dl. Damit lag der LDL-Cholesterinspiegel in einem wünschenswerten Bereich. In der Statingruppe wurde jedoch die Gesamtsterblichkeit im Vergleich zu Placebo nicht signifikant verringert. Auch zwischen der Höhe und Senkung des LDL-Cholesterinspiegels sowie der relativen Reduktion der Gesamtsterblichkeit ergab sich kein signifikanter Zusammenhang. Statine senken die Gesamtsterblichkeit bei Herzkranken. Die absolute Risikoreduktion durch eine Statintherapie hängt von dem globalen Gefäßrisiko eines Menschen ab. Je größer das Risiko, desto mehr profitiert der Betroffene nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall von der Statintherapie. Weil nur etwa 30 Prozent der vaskulären Ereignisse durch Statine verhindert werden können, muss eine Statintherapie immer in ein Konzept eingebunden werden, in dem alle Risikofaktoren redu-

7 Rubriken/ Leserbriefe 7 ziert werden. Prof. Erdmann hat Recht: Die fettsenkende Tablette nehmen, aber weiter Faulenzen, ist nicht der richtige Weg! Da war doch noch ein anderer Fettsenker: Ezetimib Reicht die mit einem Statin erzielte LDL-Senkung nicht aus, besteht die Möglichkeit eine Kombinationstherapie mit dem Cholesterin-Resorptionshemmer durchzuführen: Ezetimib. Der seit Ende 2002 auf dem Markt verfügbare Wirkstoff hemmt die Aufnahme von Cholesterin aus dem Darm. Damit wird ein noch niedrigerer LDL-Cholesterinspiegel erreicht. Aber: Bislang konnte in keiner einzigen Studie ein Nutzen von Ezetimib bezüglich Verhinderung von Herzinfarkten oder Schlaganfällen oder Verringerung der Gesamtsterblichkeit gezeigt werden. Daher ist die Einnahme dieses Medikamentes nicht zu empfehlen. Statinunverträglichkeit Hierunter fallen subjektive und objektive mit der Statineinnahme in Verbindung gebrachte unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Praktisch am bedeutsamsten sind Muskelprobleme und eine Erhöhung der Leberwerte (bis zum 3-fachen der Norm ist der Toleranzbereich bei blutfettsenkenden Medikamenten). Regelmäßige Laborkontrollen sind zwingend erforderlich und der betreuende Arzt muss von der Norm abweichende Ergebnisse die auf eine Statinunverträglichkeit hindeuten, ansprechen. So muss die Therapie mit Statinen abgebrochen werden bei Muskelschmerzen mit einer Erhöhung des muskelspezifischen Enzymwertes auf das 10-fache der Norm oder Hinweisen auf einen Muskelzerfall. Zusammenfassung: Eine blutfettsenkende Therapie mit Statinen kann nur Menschen mit einer nachgewiesenen chronischen Herzerkrankung empfohlen werden. Die Einnahme eines Blutfettsenkers ersetzt nicht Rauchverzicht, Bewegung von mindestens vier Stunden pro Woche, Gewichtsnormalisierung bei Übergewicht und eine herzgesunde Kost. Dr. med. Klaus Edel, Chefarzt, Zentrum für kardiol. Rehabilitation, Innere Medizin, Kardiologie, Diabetologie, Notfallmedizin, Sportmedizin, Rehabilitationswesen, Herz- und Kreislaufzentrum, Heinz-Meise- Str. 100, Rotenburg, T.: , F: , k.edel@hkz-rotenburg.de, (Literatur auf Wunsch beim Verfasser) Leserbriefe Altersbeschränkung bei INR- Selbstbestimmung? Ich nehme Bezug auf Heft Nr. 47 des Ratgebers Die Gerinnung Titelseite. Dort ist die Rede von Altersbeschränkung bei der Selbstbestimmung. Viele alte Leute sind durchaus noch in der Lage, diese durchzuführen. Bin 82 Jahre alt und seit neun Jahren Selbstbestimmer. Habe 2003 eine mechanische Aortenklappe bekommen und wurde in der Klinik noch in diese Materie eingewiesen. Ich bin froh über diese Art der Kontrolle, da ich sehr schlechte Venen habe, und es immer ein Problem ist, mir Blut abzunehmen. Kontrolliere zweimal in der Woche, weil ich ver schiedene Medikamente einnehme und bei INR- Schwankungen sofort gegensteuern kann. Habe meine INR-Werte gut im Griff. Was mir mein Hausarzt, dank meiner Aufzeichnungen, bestätigt hat. Ich empfinde diese Beschränkung als Altersdiskriminierung! G.K. Betr.: Nur der Appetit zählt! Ganz, ganz vielen Dank für die regelmäßige Zusendung des Ratgebers Die Gerinnung. Ehrlich gesagt, ich lese die mir vorliegenden Zeitschriften und Informationen meist nur oberflächlich auf keinen Fall aber die Ihrige. Als Träger eines sog. Kunstherzens und als solcher muss ich natürlich auch Gerinnungshemmer einnehmen. Mein INR-Zielwert liegt bei 2 bis 2,5. Alle drei Tage bestimme ich die INR. Große Abweichungen vom Zielwert gab es in der Einnahmezeit von zwei Jahren nicht. Liegt die INR unter 2,0, spritze ich Heparin, darüber dann esse ich Sauerkraut. Dieses allerdings ohne durchgreifenden Erfolg. Ihr diesbezüglicher Artikel bestätigt meine Erfahrungen. Ich werden also bei kommenden Mahlzeiten auf Befürchtungen hinsichtlich des Vitamins K verzichten und mich nur auf den Appetit und Geschmack konzentrieren. Einen verhältnismäßig hohen INR-Wert bemerke ich beim Schnauben der Nase. Befindet sich etwas Blut im Sekret, dann ist die INR hoch. Alle Ihre Veröffentlichungen sind mir eine riesige Hilfe, geben mir immer mehr Sicherheit und vermeiden unbegründete Ängste. Helfen Sie uns weiterhin in Ihrer bewährten Form. K.R.

8 8 Sie fragen... Betr.: Was tun bei Verletzungen? Seit 1998 lebe ich mit einer neuen Aortenklappe und bestimme seit dieser Zeit wöchentlich meinen INR-Wert. Wenn es die Gelegenheit ergibt, lasse ich den INR-Wert auch vom Hausarzt kontrollieren und zwar, wenn nach zwei Jahren wieder die Routineuntersuchung für eine Blutuntersuchung vorgenommen wird. Mein INR-Wert liegt zwischen 2,3 bis 2,7. Ich finde es gut, dass die Zeitschrift Die Gerinnung eine so gute Informations- und Aufklärungsarbeit leistet. Zum Bericht: Was tun bei Blutungen und Verletzungen? habe ich doch einige andere Erfahrungen gemacht. Prellungen und Blutungen wurden in meiner Kindheit mit Arnika-Umschlägen behandelt. Heute helfe ich mir jedoch mit einer Salbe aus Mineralsalzen und habe dabei schnell gute Ergebnisse; obwohl vor kurzem meine linke Zeigefingerkuppe Bekanntschaft mit dem Hammer gemacht hatte, war am nächsten Tag von dem Missgeschick nicht viel zu sehen und zu spüren. Bei blauen Flecken, die oft sehr schmerzhaft sind, habe ich gute Erfolge; außerdem wirkt die Salbe bei mir abschwellend. Diese Salbe, die aus Schüssler Salzen zusammen gestellt wurde, verwende ich bei vielen kleinen Verletzungen, Verbrennungen und auch bei Hämorrhoiden. L.F. Sie fragen... PD Dr. med. Jan Steffel, Oberarzt für Rhythmologie und Kardiologie, antwortet: Betr.: Kleiner Eingriff was tun? Bei mir soll eine kleinere OP durchgeführt werden (entfernen einer Zyste im Genick). Ich nehme Gerinnungshemmer ein, bedingt durch Herzrhythmusstörungen mit VHF. Mein INR-Bereich 2 3. Mache Selbstkontrolle und bin seit heute bei einem INR-Wert von 1.8. Man sagte mir von dem operierenden Team, dass ich kein Heparin spritzen sollte. Aber ich bin etwas verunsichert, da ich sogar bei einer Zahnbehandlung Heparin gespritzt habe. Ab welchem INR-Wert müsste ich Enoxaparin-Natrium spritzen und in welcher Dosierung? Habe noch 10 Stck. mit 60 mg. G.B. Die Frage des Übergangs vor und nach einer Operation hängt nun zum einen von der Art der Operation, zum anderen vom Risiko für einen Schlaganfall ab. Das Risiko eines Schlaganfalls beim Vorhofflimmern wiederum hängt von mehreren Faktoren ab, unter anderem vom Vorhandensein oder Fehlen von Begleiterkrankungen. Hieraus kann man das jährliche Risiko abschätzen, wonach sich auch die Indikation zur Behandlung mit Gerinnungshemmern herleitet. Bei Patienten mit geringem Risiko für einen Schlaganfall kann durchaus auch auf eine überbrückende Therapie mit niedermolekularen Heparinen (also z. B. das von Ihnen erwähnte Enoxaparin-Natrium) verzichtet werden, erst Recht, wenn der Eingriff selber mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher geht. Anders sieht es bei Patienten mit hohem Risiko aus (z. B. bei hohem Alter, Zustand nach Schlaganfall oder allgemein bei Patienten mit mechanischen Herzklappenprothesen und Vorhofflimmern); hier wird weiterhin eine überbrückende Therapie mit niedermolekularen Heparinen empfohlen. Schließlich besteht noch als 3. Möglichkeit, die Therapie mit Phenprocoumon 2-3 Tage vorher zu pausieren, bei einem INR Wert von ca den Eingriff durchzuführen, und am OP Abend bereits wieder mit der Einnahme von Phenprocoumon zu beginnen; bei Operationen in unkritischen Gebieten hat sich dies zum Teil als sehr gut gangbare Variante durchgesetzt. Sie haben hier zwar ein leicht erhöhtes Risiko für eine Nachblutung, doch sind Sie bezüglich Schlaganfalls praktisch durchgehend geschützt. Außerdem kommen Sie hier um eine überbrückende Therapie postoperativ herum, welche selber ebenfalls mit einem gewissen Blutungsrisiko vergesellschaftet ist. Ob dieser Weg möglich ist, muss jedoch von dem operierenden Chirurgen entschieden werden. In Ihrem speziellen Fall kann man also ohne Kenntnis der genauen Umstände und Begleiterkrankungen keine definitive Aussage machen. Ich würde ich Ihnen empfehlen, mit Ihrem behandelnden Kardiologen Kontakt aufzunehmen, der Ihnen hier sicher Auskunft geben kann. Antwort von G.B.: Sehr geehrter Herr Dr. Steffel, ich bedanke mich ganz herzlich für Ihre Information. Den Eingriff habe ich meiner Ansicht nach gut überstanden. Mein INR-Wert beträgt 1.5. Habe heute Abend Enoxaparin-Natrium 60 mg gespritzt und Phenprocoumon zwei Tabletten eingenommen. Morgen soll ich dann eine Tablette nehmen und noch einmal spritzen, bis mein INR-Wert wieder ist.

9 ... wir antworten 9 Betr.: Kardioversion ja nein? Mit 74 Jahren bin ich noch recht aktiv, organisiere Gruppenreisen und leite einen größeren Verein. Nach einer erfolgreichen Ablation Anfang Mai 2011 hatte ich nach jahrelangen Herzrhythmusstörungen 10 Monate lang keinerlei Probleme mehr. Erst im April traten wieder Störungen auf, die ich trotz Einnahme eines Betablockers bisher nicht beseitigen konnte. Ich habe heute einen Puls um 100 schwankend, fühle mich aber so, dass ich gerne wieder wie bisher täglich Sport in Form von Training auf meinem Heimtrainingsrad (bisher Watt bei 30 Minuten) oder Nordic Walking (bisher 1-1,25 Stunden) machen würde. Meine Fragen: Sollte ich die Dosis des Betablockers von zwei auf drei Tabletten täglich erhöhen? Halten Sie eine Kardioversion für sinnvoll? E.W. Bei vielen Patienten, so auch bei Ihnen, kann durch eine Ablationsbehandlung eine deutliche Besserung der Häufigkeit des Vorhofflimmerns sowie eine Besserung der Beschwerden erreicht werden. Nicht selten jedoch kommt es, typischerweise innerhalb eines Jahres, zu einem Rezidiv, also zu einem Wiederauftreten der Beschwerden. Hier stehen nun grundsätzlich mehrere Möglichkeiten zur Verfügung; die jeweils optimale Behandlung hängt dabei von vielen individuellen Faktoren ab, wie Allgemeinzustand (der bei Ihnen erfreulicherweise sehr gut zu sein scheint!), Nebenerkrankungen, Vorhofgröße, Pumpfunktion des Herzens etc.. Man kann medikamentös versuchen, zu therapieren: Zum einen, indem man die Pulsfrequenz versucht zu bremsen (z. B., wie bei Ihnen, mittels Betablocker); eine Dosiserhöhung halte ich allerdings in Ihrem Fall für keine gute Lösung, da der zu erwartende zusätzliche Nutzen zu der bereits etablierten Therapie eher gering ist. Andererseits kann eine Rhythmuskontrollierende Therapie begonnen werden, um den Sinusrhythmus wieder herzustellen. Kurzfristig kann in diesem Sinne auch eine Kardioversion versucht werden, wobei diese ohne unterstützende Medikamente in der Regel keine dauerhafte Lösung darstellt, erst Recht nicht, wenn das Vorhofflimmern nach mehr als einem halben Jahr wieder zurückgekehrt ist. Schließlich besteht auch die Möglichkeit einer erneuten Katheterablation, um eventuell wieder verbundene Lungenvenen (die häufigste Quelle für Vorhofflimmern) erneut zu isolieren, und um ggf. weitere mögliche Brandherde zu veröden. PD Dr. med. J. Steffel Welche der genannten Therapien für Sie am besten ist, sollten Sie wie gesagt am besten mit Ihrem Kardiologen besprechen, der die genannten Informationen hat und mit ihnen die für Sie optimale Lösung finden kann. Wichtig: Die Behandlung mit Gerinnungshemmern muss nach den aktuellen Richtlinien unabhängig von der gewählten Behandlung fortgesetzt werden (entsprechend Ihrem Risiko). Betr.: Glucosamin Aufgrund chronischer Herzrhythmusstörungen mit Vorhofflimmern nehme ich Phenprocoumon (ca. fünf Tabletten pro Woche) und bestimme die INR- Werte selbst. Auf Empfehlung des Orthopäden habe ich ebenfalls seit Jahren wegen beginnender Arthrose im Knie täglich 500 mg Glucosamin eingenommen. Jetzt lese ich, dass die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit EFSA warnt, dass Glucosamin die Wirkung von Cumarin-Antikoagulanzien verstärken könne. Das führe möglicherweise zu gefährlichen Organblutungen. Auch wenn der INR-Wert innerhalb des diagnostischen Bereichs ist, können Organblutungen nicht ausgeschlossen werden. G.F. Sie schildern ein leider häufiges Problem der Vitamin-K-Antagonisten (zu denen auch Phenprocoumon gehört), nämlich das hohe Potential für Medikamenteninteraktionen. Das Glucosamin ist nur eines von vielen - sowohl klassischen, als auch alternativmedizinischen - Präparaten, welches unvorhersehbar mit Phenprocoumon interagieren kann. Im Prinzip sehe ich zwei Möglichkeiten. Zum einen könnten Sie auf eines der neuen oralen Gerinnungshemmer zur Schlaganfallsprophylaxe beim Vorhofflimmern wechseln, z. B. Rivaroxaban oder Dabigatran. Zwar kann es auch hier zu Interaktionen kommen, das Risiko ist jedoch deutlich geringer. Zum anderen sollten Sie die Möglichkeit

10 10 Sie fragen... nutzen, nochmals mit Ihrem Orthopäden zu diskutieren, ob es nicht ein Präparat für das Glucosamin gibt, auf das man wechseln könnte. Ich bin kein Orthopäde, aber soweit ich weiß, ist der Nutzen von Glucosamin bei der Arthrose alles andere als wissenschaftlich erwiesen, so dass es hier sicherlich eine Ausweichmöglichkeit geben sollte. Natürlich könnten Sie auch bei der genannten Kombination bleiben, und das erhöhte Blutungsrisiko in Kauf nehmen. Doch würde ich hiervon in Anbetracht der Alternativen sowie der erhöhten Blutungsgefahr (bei gleichzeitig fraglichem Nutzen des Glucosamins) abraten. PD Dr. med. Jan Steffel, Facharzt (FMH) Innere Medizin und Kardiologie, Oberarzt Abteilung für Rhythmologie, Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Zürich, Rämisstrasse100, 8091 Zürich, Sie fragen... Dr. med. Christa Gohlke-Bärwolf, Kardiologin, antwortet: Betr.: Nachblutungen Als aufmerksamer Leser des Ratgebers Die Gerinnung wende ich mich mit meinem Problem an Sie. Vor 12 Jahren wurden bei mir Herzrhythmusstörungen/Vorhofflimmern festgestellt. Seit dieser Zeit nehme ich Gerinnungshemmer ein und führe das Selbstmanagement durch. Die wöchentlichen Messungen ergeben fast immer einen INR-Wert zwischen 2,4 und 2,6. Die im Zusammenhang mit einer kürzlich durchgeführten handchirurgischen stationären Operation (Dupuytren schen Kontraktion) in einer Fachklinik machte es notwendig, den INR-Wert auf 1,2 abzusenken. Hierzu verwendete ich das empfohlene Bridging-Verfahren unter Verwendung von niedermolekularem Heparin (Wirkstoff: Certoparin-Natrium). Nach erfolgreicher Operation habe ich versucht, meinen normalen INR-Wert, ebenfalls Bridging, wieder auf den Zielwert einzustellen, d. h. zweimal täglich Heparin und zusätzlich zwei bis eine Tablette Phenprocoumon. Bei einem INR-Wert von 1,8 setzten plötzlich diffuse unbeherrschbare Nachblutungen ein, die eine sofortige Einweisung in das Krankenhaus erforderten. Hier wurden sofort die zu diesem Zeitpunkt verabreichten zwei täglichen Heparin-Injektionen für vier Tage unterbrochen. Danach hörten die Blutungen auf. Ab diesem Zeitpunkt erhielt ich nur noch einmal täglich eine Heparin-Injektion. Nach der Krankenhausentlassung habe ich das Bridging-Verfahren dann erneut fortgesetzt und nach fünf Tagen meinen angestrebten INR-Wert von 2,4 wieder erreicht (täglich einmal Heparin und ein bis zwei Tabletten Phenprocoumon). Meine Fragen: Habe ich etwas falsch gemacht? War die Heparin-Dosis zu hoch (Gewicht 70 kg, Größe 1,74)? Haben sich die Ärzte fachgerecht verhalten? Gibt es für diese Fälle ein Gegenmittel? Bestand ein erhöhtes Schlaganfallrisiko? R.E. Bei Operationen, die primär nicht mit einem deutlich erhöhten Risiko für Blutungen einhergehen, wird empfohlen, die Gabe des Gerinnungshemmers (Phenprocoumon) fortzuführen, und darauf zu achten, dass der INR-Wert nicht über 2,5 ansteigt. In diesem Fall erübrigt sich auch ein Bridging und es ist kein Heparin erforderlich. Dies ist auch das Vorgehen, das die Deutsche Herzstiftung e.v. bei solchen Operationen empfiehlt. Wenn der Operateur auf dem Absetzen des Gerinnungshemmers besteht, sollte darauf geachtet werden, dass die Heparin-Dosis gewichtsadjustiert zweimal täglich gegeben wird. Es ist davon auszugehen, dass die Heparin-Dosis gemessen an Ihrem Gewicht von 70,9 kg und bei einem bereits erreichten INR-Wert von 1,8 zu hoch war. Zu diesem Zeitpunkt hätte das von Ihnen gespritzte Heparin (Wirkstoff: Certoparin- Natrium) wieder auf eine Injektion täglich reduziert werden und, nachdem der INR-Wert von 2,0 überschritten wurde, nach ein bis zwei Tagen ganz abgesetzt werden können. Dass zum Zeitpunkt der Blutung das Heparin ganz abgesetzt wurde, ist korrekt, insbesondere da Sie ja bereits einen INR-Wert von 1,8 hatten. Für niedermolekulare Heparine gibt es keine Gegenmittel. Ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bestand bei Ihnen nicht. Im Falle einer erneuten Operation sollte immer zunächst abgeklärt werden, ob es wirklich unbedingt erforderlich ist, Phenprocoumon ganz abzusetzen und es nicht genügt, den INR-Wert nur zwischen 2,0 und 2,5 zu halten. Darunter sind sehr erfolgreich viele handchirurgische Eingriffe ohne Blutungen durchgeführt worden. Dr. med. C. Gohlke-Bärwolf, Bad Krozingen INR-Ausreißer Die Ergebnis werden wir in der kommenden Ausgabe veröffentlichen. Red.

11 ... wir antworten 11 Sie fragen... Dr. med. Hermann Krüttner, antwortet: Betr.: Notfall-Injektion bei Blutungen? Mit großem Interesse lese ich Ihren Ratgeber Die Gerinnung, seit mein Sohn vor neun Jahren eine künstliche Aortenklappe erhielt aufgrund von Streptokokken. Mein Sohn ist jetzt 32 Jahre alt. Seit der Herz OP hat er jährlich einen großen rektalen Blutverlust. Musste etliche Konserven bekommen und im Sept./Okt. war der Hämoglobinwert 2,9. Das war sehr kritisch. Die oftmaligen Gastro-Koloskopien, Kamera (die 4000 Bilder macht) haben nie etwas gefunden, aber jetzt endlich doch! Nun ist man endlich draufgekommen, dass es ein Tumor (Divertikel?) im Dünndarm ist, der wahrscheinlich diesen Blutverlust auslöst. Bis zur OP werden Wochen vergehen, weil noch CT und PET Untersuchung ansteht. Da Befürchtungen bestehen, dass plötzlich Blutungen auftreten können, nun eine Frage: Gibt es eine Notfall- Injektion oder Tablette, die er mit sich führen kann, falls es zu Blutungen auf Reisen kommt? RHA. Bei dem Tumor handelt es sich vielleicht um einen sog. Divertikel. Das wäre von der Prognose und der Größe des operativen Eingriffes eher gut. Nachdem aber PET und CT durchgeführt werden, kann natürlich auch eine andere Diagnose gemeint sein. Für die Frage eines Notfallmedikamentes bei evtl. auftretender Blutung unter Gerinnungshemmer ist das auch nicht entscheidend. Leider gibt es diese Notfallmedikation für Patienten auf Reisen nicht. Eine spezielle Infusion, die eine Gerinnung in relativ kurzer Zeit normalisiert, ist ausschließlich in der Klinik möglich. Vitamin K gibt es zwar als Mikrokapseln zum Einnehmen, aber bis zum Eintreten deren Wirksamkeit vergehen ca. 10 Stunden, also auch nicht unbedingt ein Medikament für den Notfall. Das heißt im Klartext, dass es entsprechend der notwendigen Gerinnungshemmung bei Auftreten einer Blutung je nach INR-Wert zwei- bis dreimal so lange dauert (wie bei einem Menschen ohne Phenprocoumon- Einnahme), bis die Blutung stoppt. Leider auch verbunden mit dem entsprechenden Blutverlust. Die operative Sanierung der Blutungsquelle wird hoffentlich dauerhafte Abhilfe schaffen. Betr.: Antimalariamittel Ich lebe seit 15 Jahren ohne Probleme und mache auch sehr weite Reisen. Deshalb die Frage, die auch andere Leser interessieren wird: Würde ich in Malaria gefährdeten Ländern Probleme bekommen, wenn ich Antimalariamittel zusammen mit Phenprocoumon einnehme und wie wirken sich diese Medikamente auf die Blutgerinnung aus? H.B. Der Wirkstoff Proguanil kann die Kumarinwirkung verstärken, Vorsicht ist daher vor allem am Anfang und am Ende der Antimalariamedikation angesagt. Das Selbstmanagement ist dabei ein unbestreitbarer Vorteil, da man auch auf Reisen stets nach INR-Messung seine Dosis anpassen kann. Der Wirkstoff Mefloquin wird in der Leber über CYP3A4 metabolisiert, ein Einfluss auf die Gerinnung wird zwar nicht vom Hersteller erwähnt, aber auch hier ist eine Extramessung nach Therapiebeginn sicherlich kein Schaden. Der Wirkstoff Chloroquil ist in der Anwendung weit verbreitet; z. B. wird er auch bei der Rheumatherapie verwendet, auch hier könnte eine Interaktion in der Leber mit Phenprocoumon denkbar sein, ist aber wenig wahrscheinlich. Die Kombination von Lumifentrin und Artemether wird eher als Notfalltherapie in Ländern mit verbreiteter Resistenz gegen die üblichen Malariaprophylaxemittel eingesetzt, ob dabei eine gleichzeitige Gabe von Vitamin-K-Antagonisten eine Rolle spielt, ist mir nicht bekannt. Ebenfalls verwendet bei Unverträglichkeit der obgenannten Malariaprophylaxe-Medikamente wird das Antibiotikum Doxycyclin, das aber keinen gravierenden Einfluss auf die Blutgerinnung hat. Fazit: Malariaprophylaxe und Vitamin-K-Antagonisten sind möglich, die regelmäßige INR-Messung und eine eventuelle Dosisanpassung ist im Gerinnungs-Sebstmanagement ohnehin eine Selbstverständlichkeit. Betr.: Nebenwirkungen von Phenprocoumon Ich nehme seit 6 Jahren Gerinnungshemmer wegen Vorhofflimmerns ein. Seit drei Jahren führe ich die Kontrollen nach INR selbst durch. Mein Zielwert 2-3. Nun wurde festgestellt, dass mein Hb-Wert seit

12 12 Sie fragen... drei Jahren stark gefallen ist. Werte lagen bei 9,4 und 10,4 Hb. In 2011 habe ich insgesamt 6 x Bluttransfusionen bekommen und dazu Eisen. Weiterhin wurden Darm- und Magenspiegelungen durchgeführt, um festzustellen, ob da eine Blutungsquelle ist. Jedoch kein positiver Befund. Daher meine Frage nach Nebenwirkungen von Phenprocoumon auf den Hb-Wert. P.K. Phenprocoumon verlängert die Gerinnungszeit und damit auch die Blutungsdauer, weshalb chronische, kleine Schleimhautblutungen (durch Entzündungen etc.) zu einer geringen Blutarmut (Anämie) durch Blutverlust führen können, nicht aber zu einem derart markanten Abfall des Blutfarbstoffes Hämoglobin (Hb) und der dadurch notwendigen Therapie mit Bluttransfusionen und Eisenersatz. Trotzdem die primäre Suche nach einer Blutungsquelle im Magen-Darmtrakt negativ verlaufen ist, empfiehlt sich eine nochmalige Blutbildkontrolle und allenfalls eine weitere Abklärung der Anämie (man kann schon aus dem kompletten roten Blutbild vermuten, ob es sich eher um eine Blutarmut nach Blutverlust oder eine Blutbilderkrankung an sich handelt). Betr.: Heparin-Unverträglichkeit? Seit 2006 habe ich einen Aortenklappenersatz. Bestimme selbst. Mein INR-Bereich 2,5-3,0. Seit dem AKE musste ich bereits bei mehreren notwendigen Eingriffen den Gerinnungshemmer absetzen und mit Heparin überbrücken. Beim Eingriff im Nov gab es unter Heparin folgende Probleme: Es plagten mich nächtliche Blutstauungen in Beinen und Arm, ein schmerzhaftes und sichtbares Ödem am Schienbein kam hinzu sowie Juckreiz/Rötungen an den Heparin-Einstichstellen. Mein Hausarzt meinte es sei eine Heparin- Unverträglichkeit. Welche Alternativen gibt es zu Heparin? C.Sp. Eine - durchaus denkbare - Heparinunverträglichkeit lässt sich (z. B. in einer Allergieambulanz an einer Hautklinik) austesten, bei positivem Ergebnis erhält man (frau) einen dementsprechenden Allergieausweis. Zeigt sich aber begleitend nach 5-10 tägigem Heparingebrauch ein Abfall der Blutplättchen (Thrombozyten), so spricht man von einer Heparin induzierten Thrombozytopenie (HIT). In der Folge kann es zu Gerinnungsstörungen kommen, weshalb (nach Nachweis eines HIT im Labor und aus der Klinik) keinesfalls Heparinpräparate oder Vitamin-K-Antagonisten verabreicht werden dürfen. Der Schutz gegen eine thrombembolische Komplikation ist aber möglich mit sog. Heparinersatzmedikamenten in Spritzenform wie z. B. Danaparoid-Natrium, Fondaparinux. Dr. med. H. Krüttner Betr.: Asystolie trotz Schrittmacher Seit 2002 habe ich (Jahrgang 41) eine künstliche Aortenklappe (25mm CM) (Therap. Bereich 2,5-3,0) und seit 2005 einen Schrittmacher und bin Selbstbestimmer. Im Februar dieses Jahres wurde mir eine Krampfader entfernt (unter Bridging). Es wurde vorab Übereinstimmung erzielt, dass die OP unter Vollnarkose erfolgt. Der Krankenbericht: Asystolie wurde unter Anästhesie mit Sulfenta und Propofol ausgelöst. Wir bitten, diese Medikamente nicht mehr bei Narkose einzusetzen. Im Falle einer erneuten Narkose wäre eine Sicherheitsstimulation mit Output 4.0 V im Ventrikel und Modus DOO oder DDT einzustellen. Die angestrebte OP wurde nicht durchgeführt und eine Kontrolle des HSM ergab, dass er i.o. ist. Es wurde jedoch die Amplitude (V) ventrikulär von 1,5 auf 2,0 erhöht. Meine Frage geht dahin, ist Ihnen ein solcher Fall schon einmal bekannt geworden und wie soll ich mich bei weiteren OP s verhalten? W.S. Die Medikamente Sulfenta (ein sedierendes Schmerzmittel) und Propofol (ein Narkosemittel) können zu sog. Bradykardien (langsamen Puls) führen, deshalb erfolgt während der Narkose immer eine fortlaufende Kreislauf- und Atemkontrolle. Der nach Klappenersatz ohnehin vorhandene Schrittmacher (damals vermutlich wegen postoperativ aufgetretener Herzrhythmusstörungen eingebaut) war offenbar in einem mode programmiert, dass er einen zu langsamen Puls erkennen konnte und bei Bedarf durch einen künstlichen Impuls ersetzt hätte. Warum das in diesem Fall nicht geschehen ist, kann man nur aus dem Schrittmacherprotokoll zum Geschehniszeitpunkt vermuten. Entweder war der Schrittmacher zu wenig sensibel, d.h. er hat das Aufhören des Herzschlags nicht registriert, oder der Herzmuskel

13 ... wir antworten/ Schweiz 13 hat auf den Impuls des Schrittmachers nicht reagiert. Wegen letzterem hat man offenbar die Schrittmacherprogrammierung leicht verändert. Zu den einfachen Werten, die man einem Schrittmacher eingibt, gehören Empfindlichkeit, Impulsdauer und Amplitude (Impulsstärke). Die Amplitude programmiert man eher gering, damit man einen übermäßigen Batterieverbrauch vermeidet wie es auch bei W.S. gemacht wurde d. h. so um 1,0-2,5 Volt. Außerdem gibt es auch noch einige Fein-Einstellungsparameter. Derartige Schrittmacheranpassungen sind immer wieder mal notwendig, denn so ein Schrittmacher ist ein wahres Wunderding an Möglichkeiten, aber auch an möglichen Feineinstellungs-Varianten des individuell erwünschten Impulses. Daher kann sich im Verlauf eines längeren Gebrauches eine Optimierung der Einstellung empfehlen. Nicht immer ist diese Programmänderung nach so einer dramatischen Diagnose einer Asystolie (Herzstillstand) notwendig. In diesem speziellen Fall war es tatsächlich nur eine geringe (prophylaktische) Einstellungsveränderung bei prinzipiell offenbar gut programmiertem Schrittmacher. Die Sicherheitsvariante bei einer notwendigen Operation wäre die kurzzeitige kräftige Erhöhung der Amplitude. Dr. med. Hermann Krüttner, Salzburg Sie fragen... Tashi antwortet: Tashi Betr.: Hundehaltung bei Mitralklappenersatz? Ich bekam nach einer subakuten Endokarditis am 16. Dezember 2011 eine mechanische Mitralklappe. Nun habe ich mir einen Welpen angeschafft und sehr viel über die Gefährlichkeit des Hundespeichels gelesen, da der Kleine sehr verspielt ist und auch ab und zu schon mal zuzwickt beim Spielen, habe ich so einige Bedenken. Meine Frage dazu: Ist es für mich zu gefährlich, den Hund zu behalten? Er ist entwurmt, geimpft und ich beachte die Hygieneregeln, wie ständiges Händewaschen sowie dass der Hund nicht im Bett schläft oder auf die Couch darf. A.V. Also Deine Mail hat mir Herrchen zur Beantwortung weitergereicht, weil ich Tashi doch die wahre Sachverständige wäre. Da hat Herrchen natürlich Recht und ich sage aus Erfahrung: Nichts macht körperlich und seelisch Euch Menschen so gesund als der Umgang mit uns Hunden. Wir haben es ja bei Gott nicht immer leicht mit Euch, aber Eines kann ich klipp und klar sagen, nämlich, dass wir Hunde keine großen Infektionsüberträger sind, schon gar nicht bei den hygienischen Vorsichtsmaßnahmen, die ich gelesen habe. Soweit ich weiß, ist man doch mit einer künstlichen Herzklappe kein kranker Mensch, dessen Abwehrkraft vermindert wäre (es sei denn, es bestünde eine höchstgradige Herzmuskelschwäche wegen des Herzklappenfehlers). Auf die Einstellung der Blutgerinnung muss man allerdings gut aufpassen (hat mir Herrchen erklärt, der meint auch, die betroffenen Menschen können das am allerbesten!), aber auf einen Hund verzichten, also pfui wau, ich verzichte ja auch nicht auf meine Menschen, wenn sie mir mal unabsichtlich ein bisschen weh tun. Die Lebensfreude miteinander, das ist doch das einzig Wichtige! Im Namen von Tashi: Dr. med. Hermann Krüttner, Salzburg Erfolgreiches Jahr 2011 INRswiss Mitgliederversammlung 2012 und Neuwahlen Die Mitgliederversammlung unserer Vereinigung fand am 31. März 2012 im Airport Restaurant- Hotel in Bern-Belp statt. Sowohl Jahresbericht als auch Jahresrechnung 2011 sowie das Budget 2012 fanden die Zustimmung der anwesenden Mitglieder. Der Präsident, Andri Färber, gab den Rücktritt des Vorstandsmitglieds Silvia Sigrist bekannt und bedankte sich im Namen des Vorstands und aller Mitglieder bei ihr für die wertvolle und ausgezeichnete Arbeit. Wir alle haben Silvia Sigrist als kompetentes Vorstandsmitglied und als sympathischen Menschen kennengelernt. Der Vorstand überreichte Silvia Sigrist ein Abschiedsgeschenk. Frau Monika Andermatt und Herr Christian Rüsi wurden einstimmig als neue INRswiss Vorstandsmitglieder gewählt. Bei dieser Gelegenheit gratulieren wir beiden zu ihren glanzvollen Wahlen und wünschen ihnen in der Ausübung ihrer Ämter viel Erfolg und Freude.