Vertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V. über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) zwischen

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1 Vertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) zwischen der Innung für Orthopädietechnik Nord, vertreten durch den Obermeister Matthias Bauche, Innung für Orthopädietechnik Niedersachsen/Bremen, vertreten durch den Obermeister Siegfried Seidel, und Landesinnung für Orthopädietechnik Sachsen-Anhalt, vertreten durch den Obermeister Christian Flügel Bei Schuldts Stift Hamburg -handelnd für ihre Mitglieder- und der Betriebskrankenkasse Mobil Oil vertreten durch den Vorstand Herren M. Heise und W. Schnaase Burggrafstraße Celle AC/TK: (Teil A: Phlebologische Versorgung) (Teil B: Lymphologische Versorgung)

2 1 Gegenstand des Vertrages 1. Gegenstand des Vertrages ist die Versorgung der Versicherten der Betriebskrankenkasse Mobil Oil mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 17 und die Abrechnungspositionen in der Produktgruppe 17 als Sachleistung. Ausgenommen sind Apparate zur Kompressionstherapie (Produktuntergruppe sowie Positionsnummern und ). 2 Teilnahmevoraussetzungen 1. Der Leistungserbringer hat sämtliche einschlägigen krankenversicherungsrechtlichen Vorgaben strikt einzuhalten. Insbesondere ist auch das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß 12 Abs. 1 SGB V in Verbindung mit 135a Abs. 1 SGB V zu beachten sowie 128 Abs. 1 und 2 SGB V. Zudem sind die Regelungen des Kodex Medizinprodukte der Spitzenverbände der Krankenkassen und dem Bundesfachverband Medizinprodukte- Industrie e. V. vom in seiner jeweils geltenden Fassung einzuhalten. 2. Dieser Vertrag gilt nur, solange die Bestätigung der Eignung durch die Betriebskrankenkasse Mobil Oil oder die Präqualifizierung des Leistungserbringers nach 126 Abs. 1 bzw. Abs. 1a SGB V besteht. Diese muss auch für Zweigstellen und Filialen vorliegen. Der Leistungserbringer muss in seinem Unternehmen Qualitätsmanagement durchführen und dieses der Betriebskrankenkasse Mobil Oil schriftlich bestätigen. Alternativ kann eine Zertifizierung nach den Normen DIN EN ISO 9001:2000 oder DIN EN ISO 13485:2003 als Nachweis eingereicht werden. 3. Zusätzlich zum gültigen Rahmenvertrag muss der Leistungserbringer seinen Beitritt zu den einzelnen Anlagen der Produktgruppen, in dessen Bereich er Versorgungen vornehmen möchte, erklären. Die Beitrittserklärung zur vorliegenden Vereinbarung (Anlagen, einzelne Produktgruppen oder Postleitzahlgebiete) und etwaige Meldungen zu Änderungen der Verhältnisse haben seitens des Innungsverbands bzw. durch die einzelnen Leistungserbringer jeweils unmittelbar gegenüber der Betriebskrankenkasse Mobil Oil zu erfolgen. Dabei stellt der Leistungserbringer die vertraglich geforderten Qualifikationskriterien sicher. 4. Der Vertrag kann auch von Leistungserbringern geschlossen werden, die nur regional begrenzt versorgen. Die Erstreckung des Versorgungsgebietes ist nach Postleitzahlen anzugeben. 3 Versorgungsabwicklung 1. Die Versorgung nach Teil A (Anlage 2.1) dieses Vertrags ist grundsätzlich genehmigungsfrei. 2. Die Versorgung nach Teil B (Anlage 2.2) dieses Vertrags ist ab einem Betrag von 200,00 Euro /netto grundsätzlich genehmigungspflichtig. 3. Der Kostenvoranschlag ist elektronisch für jede auf Grundlage einer vertragsärztlichen Verordnung auszuführende Hilfsmittelversorgung zu erstellen. Die mit dem Verfahren verbundene Einsparung bei den Verwaltungskosten honoriert die Betriebskrankenkasse Mobil Oil mit einem Aufschlag von 3 % netto auf den Vertragspreis, höchstens jedoch 10,00 Euro netto. In der Vergütungstabelle ist dieser Aufschlag bereits berücksichtigt. Sollte ausnahmsweise ein Kostenvoranschlag in Papierform eingereicht werden, wird vom Vertragspreis die Aufwandspauschale von 3 % netto, höchstens jedoch 10,00 Euro, in Abzug gebracht. Für Wartungen, Reparaturen etc. gilt das gleiche. 2

3 4. Eine Versorgung setzt die Vorlage einer ärztlichen Verordnung voraus. Diese ist auf formale Gültigkeit und Plausibilität vom Leistungserbringer zu prüfen. 5. Bei maßangefertigten Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie ist zusätzlich zur ärztlichen Verordnung und dem Kostenvoranschlag das Maßblatt vorzulegen. 6. Maßanfertigungen dürfen nur abgegeben werden, wenn sie im Einzelfall für die Versorgung notwendig und vertragsärztlich verordnet sind. Sie sind nicht zulässig, wenn die Versorgung mit Fertigartikeln (Konfektion oder Maßkonfektion) denselben Zweck erfüllt. Maßanfertigungen sind Einzelfertigungen nach den individuellen Maßen des Versicherten. Bei ausdrücklicher Verordnung nach Maß sind serienmäßig angefertigte Hilfsmittel abzugeben und abzurechnen, wenn mit diesen Hilfsmitteln eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung gewährleistet ist. Stellt der Leistungserbringer nach dem Maßnehmen fest, dass eine andere als die verordnete Fertigungsweise zur Versorgung erforderlich ist, ist die Genehmigung des Vertragsarztes einzuholen und auf dem Kostenvoranschlag/der vertragsärztlichen Verordnung zu vermerken. Die Maße sind dem Kostenvoranschlag beizufügen. 7. Maßanfertigungen sind im ersten halben Jahr nach Abgabe an den Versicherten mindestens einmal auf Passgenauigkeit und Sitz zu kontrollieren. Diese Leistung ist dem Versicherten als Qualitäts- und Servicestandard durch den Leistungserbringer zu unterbreiten. 8. Der Leistungserbringer hat zu gewährleisten, dass die Versorgung der Versicherten der Betriebskrankenkasse Mobil Oil umgehend, spätestens binnen 48 Stunden nach Kostenübernahmeerklärung beginnt. 9. Zur Entgegennahme der Aufträge hat der Leistungserbringer von Montag bis Freitag, von 9:00 Uhr bis 17:00 Uhr, und während seiner darüber hinausgehenden Geschäftszeiten die kontinuierliche Beratung und Versorgung im Sinne dieses Vertrages sicherzustellen. Dies ist sowohl persönlich in der Betriebsstätte als auch telefonisch zu gewährleisten. 10. Der Leistungserbringer informiert den Versicherten über alle notwendigen Schritte im Versorgungsprozess. Notwendige Termine sind mit dem Versicherten abzusprechen. Allergien gegen bestimmte Materialien, die in Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie vorkommen können, sind abzuklären. Der Versicherte ist über die Eigenschaften hinsichtlich des Wärme- und Feuchtigkeitsverhaltens der unterschiedlichen Materialien zu informieren. 11. Die Versicherten der Betriebskrankenkasse Mobil Oil, deren Pflegeperson und/oder gesetzlicher Betreuer sind zu beraten sowie in die Bedienung und Pflege des Hilfsmittels einzuweisen. Gegenstand des einzelnen Auftrages ist die Bereitstellung und Lieferung dieser Hilfsmittel sowie die Einweisung in die Nutzung des Hilfsmittels und die erforderliche Betreuung während des Versorgungszeitraumes. 12. Zur hilfsmittelbezogenen Versorgung, Beratung und Betreuung der Versicherten sind vom Leistungserbringer nur Personen einzusetzen, die mindestens eine Ausbildung zum/zur Gesundheits- oder Krankenpfleger/in, Einzelhandelskaufmann/-frau des medizinisch technischen Bereichs, PTA oder Medizinprodukteberater/in absolviert haben. Der Leistungserbringer hat dafür Sorge zu tragen, dass diese sich regelmäßig und herstellerunabhängig fortbilden. Auf Verlangen der Betriebskrankenkasse Mobil Oil ist ein Nachweis hierüber vorzulegen. 13. Für die Versorgung mit flachgestrickter Kompressionsware der Produktuntergruppen bis , , und diverse Zusätze in den Untergruppen und sind besondere fachliche Kenntnisse nachzuweisen. Der Nachweis erfolgt durch Zertifikate über eine Fortbildung zur lymphologischen Kompressionsstrumpfversorgung. 3

4 14. Die Bestimmungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach 139 SGB V sind zu beachten. Es werden grundsätzlich nur Hilfsmittel abgegeben, die in dem Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wurden. Sind Hilfsmittel noch nicht in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen, können diese nach genehmigtem Kostenvoranschlag abgegeben werden. Nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistete Produkte müssen die Vorgaben des MPG und der Richtlinie 93/42 EWG (CE-Kennzeichnung) erfüllen. Ein geeigneter Nachweis ist auf Verlangen der Betriebskrankenkasse Mobil Oil vorzulegen. 15. Der Versicherte bzw. dessen Vertreter haben den Empfang des Hilfsmittels zu quittieren (Anlage 1). Erfolgt bei konfektionierter Ware die Versorgung ausnahmsweise auf dem Versandweg, ist ein Nachweis des Frachtführers (z.b. Paketverfolgungsnummer) ausreichend. 4 Gewährleistung / Haftung 1. Der Leistungserbringer übernimmt die Gewähr für eine einwandfreie Ausrüstung, Betriebs- und Funktionsfähigkeit des Hilfsmittels bei Auslieferung. Die Gewährleistungsfristen beginnen mit der Entgegennahme des Hilfsmittels durch den Versicherten. 2. Die Gewährleistung richtet sich nach den gesetzlichen Bestimmungen ( 437 ff. BGB). Gewährt ein Hersteller für seine Produkte Garantie- und/oder Gewährleistungen über die gesetzlichen Bestimmungen hinaus, räumt der Leistungserbringer der Betriebskrankenkasse Mobil Oil diese in gleichem Umfang ein. 3. Treten innerhalb des Versorgungszeitraumes Defekte oder Störungen an den abgegebenen Hilfsmitteln auf, ist dem Versicherten durch den Leistungserbringer unverzüglich kostenfrei gleichwertiger Ersatz zur Verfügung zu stellen. 4. Der Leistungserbringer haftet für sämtliche von ihm oder seinen Erfüllungsgehilfen verursachten Personen-, Sach- und Vermögensschäden, die im Zusammenhang mit der Erfüllung vertraglicher Verbindlichkeiten entstehen, nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen. Der Leistungserbringer stellt die Betriebskrankenkasse Mobil Oil insoweit von allen Ansprüchen Dritter, insbesondere der Versicherten, frei, die in ursächlichem Zusammenhang mit der vertraglichen Tätigkeit des Leistungserbringers stehen. 5. Die Betriebskrankenkasse Mobil Oil haftet nicht für Schäden und Verluste, die der Leistungserbringer oder seine Erfüllungsgehilfen bei der Ausführung der vertraglichen Leistungen erleiden. 5 Vergütung und Abrechnung 1. Die Vergütung für die vertraglich vereinbarten Hilfsmittel ergibt sich aus den Anlagen 2.1 und 2.2. Über die Vertragspreise hinausgehende Zahlungen dürfen für Vertragsleistungen vom Leistungserbringer dem Versicherten gegenüber nicht erhoben werden. Diese gilt nicht für die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen. 2. Mit der Vergütung sind sämtliche Kosten, die im Zusammenhang mit der Abgabe der Produkte entstehen (z.b. Materialkosten, das Maßnehmen, die Einweisung in die Handhabung und Pflege und andere Dienstleistungen) abgegolten. Erforderliche Nachbesserungen und Nachbetreuungen sind ebenfalls von der Vergütung umfasst. 3. Die Leistungserbringer sichern die Versorgung mit Hilfsmitteln zu den im Vertrag vereinbarten Preisen. Wünscht ein Versicherter eine Versorgung, die über den Wirtschaftlichkeitsgrundsatz des 12 SGB V (ausreichend und zweckmäßig) hinausgeht oder so hat dieser die entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen. Der 4

5 Versicherte ist hierüber jedoch vorher vom Leistungserbringer aufzuklären. Dies gilt auch bei Mehrkosten für Folgeleistungen, z.b. Reparaturen. Der Betriebskrankenkasse Mobil Oil ist die Mehrkostenerklärung (Anlage 3) bei Einreichen eines Kostenvoranschlages mit beizufügen. 4. Die Leistungserbringer stellen sicher, dass mindestens eine Versorgung mit dem vertragsärztlich verordneten Hilfsmittel ohne wirtschaftlichen Aufpreis für den Versicherten möglich ist. Die Leistungserbringer verpflichten sich, bei festbetragsfähigen Artikeln, je Produktart mindestens ein Hilfsmittel aufzahlungsfrei zur Verfügung zu stellen. Dem Versicherten ist das Produkt vorzuführen. Der Leistungserbringer hat dies auf der Mehrkostenerklärung zu dokumentieren und vom Versicherten gegenzeichnen zu lassen. Ausnahmen nach 5 Abs. 3 dieses Vertrages sind zulässig. 5. Grundlage für die Abrechnung sind die Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit sonstigen Leistungserbringern nach 302 SGB V in der jeweils gültigen Fassung. Die Abrechnung erfolgt einmal im Monat mit der MEDENT GmbH Zweigstelle Eisenhüttenstadt Rechnungsprüfstelle BKK/IKK D Eisenhüttenstadt 6. Die Rechnung hat insbesondere folgende Angaben zu enthalten: a. Hilfsmittelkennzeichen b. Datum der Versorgung c. Krankenversichertennummer d. Hilfsmittelnummer e. AC/TK 7. Die Originalverordnung ist der Rechnung beizufügen. Bei Maßanfertigungen ist das Maßblatt als zahlungsbegründende Unterlage der Abrechnung beizufügen. 8. Rechnungen, die den Anforderungen der vorigen Absätze nicht entsprechen, können zurückgewiesen werden. Bei berechtigter Zurückweisung der Rechnungen tritt eine Fälligkeit nicht ein. Der Nachweis des vollständigen Eingangs der Abrechnungsunterlagen obliegt dem Leistungserbringer oder dessen Abrechnungsstelle. 9. Im Übrigen gelten die gesetzlichen Verjährungsvorschriften. Für Anspruchsberechtigte nach dem Bundesvertriebenengesetz (BVFG), dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG), dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), dem Häftlingshilfegesetz (HHG) etc. ist eine zusätzliche Einzelrechnung zu erstellen. Die Verordnungen sind der Abrechnung stets gesondert beizufügen. 10. Die Rechnungen werden innerhalb von vier Wochen nach Rechnungseingang bezahlt. 11. Zahlungen an Dritte, die der Leistungserbringer als Zahlungsempfänger benennt, erfolgen mit schuldbefreiender Wirkung. 6 Zusammenarbeit 1. Werbemaßnahmen des Leistungserbringers dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der Betriebskrankenkasse Mobil Oil beziehen. Werbemaßnahmen bezüglich der Abgabe von Hilfsmitteln sind auf sachliche Informationen zu beschränken. 5

6 2. Standardisierte Formulare, Erklärungen oder Anschreiben, welche der Leistungserbringer gegenüber dem Versicherten der Betriebskrankenkasse Mobil Oil einzusetzen beabsichtigt, sind vor dem Einsatz mit der Betriebskrankenkasse Mobil Oil abzustimmen. 3. Aussagen gegenüber Versicherten über andere Leistungserbringer sind nicht gestattet. Sollte das Verhalten anderer Leistungserbringer Anlass zu Beschwerden geben, ist dieses ausschließlich zwischen den Leistungserbringern oder über die Betriebskrankenkasse Mobil Oil zu klären. 4. Ein Verstoß gegen die Verbote nach 128 Abs. 1 und 2 SGB V führt zu einem Erstattungsanspruch der Betriebskrankenkasse Mobil Oil gegen den Leistungserbringer. Ausgenommen sind Notfallversorgungen im Krankenhaus oder in einer vertragsärztlichen Praxis. Der Erstattungsanspruch umfasst die gesamte Abrechnung sämtlicher Verordnungen, die während der festgestellten Kollaboration durch die beteiligten Ärzte ausgestellt worden sind ohne Ansehung des Einzelfalls. 5. Eine Weitergabe des Vertrags bzw. Inhalten aus diesem an Dritte sind nur nach vorheriger Rücksprache mit der Betriebskrankenkasse Mobil Oil gestattet. Die von einem Leistungserbringer beauftragte Abrechnungsstelle darf über die Vertragsinhalte informiert werden. 7 Schadensersatz/Vertragsstrafe 1. Bei nicht oder nicht ordnungsgemäß erbrachter Leistung kann die Betriebskrankenkasse Mobil Oil Schadensersatz nach den gesetzlichen Bestimmungen ( 280 ff. BGB) verlangen. 2. Im Falle der nicht ordnungsgemäßen Leistungserbringung ist die Betriebskrankenkasse Mobil Oil berechtigt, neben der Erfüllung der geschuldeten Leistung eine Vertragsstrafe in Höhe von bis zu 5 % der vereinbarten Vergütung vom Leistungserbringer zu verlangen. 3. Die Betriebskrankenkasse Mobil Oil behält sich die Geltendmachung eines über die Vertragsstrafe hinausgehenden Schadens vor. 8 Fristlose Kündigung aus wichtigem Grund 1. Der Betriebskrankenkasse Mobil Oil steht gegenüber dem Leistungserbringer das Recht zur fristlosen Kündigung aus wichtigem Grund zu, soweit sie den Leistungserbringer zuvor erfolglos abgemahnt hat. 2. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor bei a. der Abrechnung nicht erbrachter Leistungen; b. missbräuchlicher Abrechnung; c. dem wiederholten Einzug von Aufzahlungen beim Versicherten im Rahmen der nach diesem Vertrag als eigenanteilsfrei geregelten Versorgung mit Ausnahme der gesetzlichen Zuzahlungsregelungen nach 61 ff. und 33 SGB V; d. einem Verstoß nach 6 Abs. 3 dieses Vertrages. 3. Die Betriebskrankenkasse Mobil Oil behält sich die strafrechtliche Verfolgung sowie die Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen vor. 4. Leistungserbringer, die wiederholt in betrügerischer Absicht missbräuchlich abrechnen, werden außerdem für die Dauer von zwei Jahren von der Versorgung ausgeschlossen. 9 Datenschutz 6

7 1. Personenbezogene Daten darf der Leistungserbringer zur Erfüllung der gesetzlichen und der sich aus diesem Vertrag ergebenden Aufgaben nur im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen des Datenschutzes verarbeiten. 2. Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Bestimmungen über das Sozialgeheimnis gemäß 35 SGB I sowie die allgemeinen Vorschriften über den Datenschutz zu beachten. Insbesondere verpflichtet er sich, solche Sozialdaten, die ihm dienstlich bekannt werden, nur im Rahmen seiner vertraglichen Berechtigung zu erheben, zu verarbeiten oder zu nutzen. 3. Der Leistungserbringer verpflichtet sich zur Geheimhaltung von Betriebs- und Geschäftsgeheimnissen, die ihm im Zusammenhang mit diesem Vertrag bekannt werden oder geworden sind. 4. Die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes, des Landesdatenschutzgesetzes Berlin sowie die datenschutzrechtlichen Bestimmungen der 35, 37 SGB I, 284, 294 und 302 SGB V sind zu beachten. 5. Der Leistungserbringer haftet für alle Schäden, die durch die Verletzung datenschutzrechtlicher Vorschriften entstehen. Der Leistungserbringer stellt die BKK Mobil Oil von Schadensersatzansprüchen Dritter, die diesen aus einer Verletzung von datenschutzrechtlichen Vorschriften erwachsen, frei. 6. Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die Datenschutzbestimmungen seinen Mitarbeitern bekannt zu geben und deren Beachtung in geeigneter Weise zu überwachen. 10 Prüfverfahren 1. Die Betriebskrankenkasse Mobil Oil prüft die Verordnungen in Stichproben und bei besonderer Veranlassung, ggf. mit Hilfe des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung. 2. Zudem kann die Betriebskrankenkasse Mobil Oil Maßnahmen zur Prüfung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Pflichten einleiten. Sie teilt dem Leistungserbringer die Durchführung, den Gegenstand und den Umfang der Prüfung rechtzeitig mit. Sowie eine Begehung in der zugelassenen Betriebsstätte des Leistungserbringers stattfindet, ist der Betriebskrankenkasse Mobil Oil und/oder einem von ihr bestellten Sachverständigen während der Öffnungszeiten Zugang zu gewähren. Der Leistungserbringer hat die für die Prüfung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Soweit der Leistungserbringer nach einer Prüfung gem. 3 Nr. 2 dieses Vertrages hätte erkennen können, dass die Voraussetzungen für eine Versorgung zu Lasten der Betriebskrankenkasse Mobil Oil nicht gegeben waren, entfällt der Anspruch auf Versorgungabrechnung rückwirkend. Geleistete Zahlungen werden mit künftigen Versorgungsabrechnungen aufgerechnet. 11 Inkrafttreten und Kündigung 1. Dieser Vertrag tritt mit Unterzeichnung in Kraft. 2. Dieser Vertrag kann von beiden Vertragsparteien mit einer Frist von drei Monaten zum Monatsende gekündigt werden. 3. Sollten Festbeträge gemäß 36 i. V. m. 33 Abs. 2 SGB V unterhalb der vereinbarten Preise festgesetzt werden, gelten diese, ohne dass es einer schriftlichen Kündigung bedarf. 4. Das Vertragsverhältnis endet, ohne dass es einer separaten Kündigung bedarf, mit a. der Aussetzung bzw. Zurückziehung der Eignungsbestätigung oder Präqualifizierung gemäß 126 SGB V, 7

8 b. der Aufgabe, Übergabe oder dem Verkauf des Betriebes. 12 Salvatorische Klausel/Schlussbestimmung 1. Sollte eine der Bestimmungen dieses Vertrages ganz oder teilweise rechtsunwirksam sein oder werden, wird die Gültigkeit der übrigen Bestimmungen dadurch nicht berührt. Für diesen Fall verpflichten sich die Vertragspartner, eine rechtlich zulässig neue Regelung zu vereinbaren, die dem ursprünglich beabsichtigten Zweck am Nächsten kommt. 2. Änderungen oder Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Vorstand Betriebskrankenkasse Mobil Oil: Innungen für Orthopädietechnik: Ort, Datum Ort, Datum M. Heise Innung Nord, Obermeister M. Bauche Innung Niedersachsen/Bremen, Obermeister S. Seidel Landesinnung Sachsen-Anhalt, Obermeister C. Flügel 8

9 Protokollnotiz zum Vertrag gem. 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie zwischen der Betriebskrankenkasse Mobil Oil und den Innungen für Orthopädietechnik Nord, Niedersachsen/Bremen und Sachsen-Anhalt Bei der Auslegung des Vertrages gem. 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) vom zwischen der Betriebskrankenkasse Mobil Oil und den Innungen für Orthopädietechnik Nord, Niedersachsen/Bremen und Sachsen-Anhalt (handelnd für dessen Mitglieder und die angeschlossenen Leistungserbringer) sind die nachfolgend dargestellten Erläuterungen zu berücksichtigen: - Zu 3 Ziffer 15 Statt den Formularen 1 und 4 wird abweichend das Formular a genutzt. - Zu 4 Ziffer 5 Erklärung: Erleidet der Leistungserbringer oder sein Erfüllungsgehilfe Schäden während der Leistungserbringung (Unfälle etc.), so haftet die Betriebskrankenkasse Mobil Oil für die Folgen nicht. Dieses gilt auch für Verluste aus dem Eigentum des Leistungserbringers. Die zu versorgenden Hilfsmittel sind hier nicht gemeint. Entstehen hieran Schäden oder Verluste, die in der Schuld der Versicherten liegt, so kann der Leistungserbringer nach vorheriger Rücksprache mit der Betriebskrankenkasse Mobil Oil den zivilen Rechtsweg beschreiten. - Zu 8 Ziffer 4 Es wird eingefügt: Die Vertragspartner vereinbaren bei auftretenden Schwierigkeiten kurzfristig Gespräche aufzunehmen. Zu diesem Zweck wird ein Vertragsausschuss gebildet. - Zu 9 Ziffer 7 Es wird eingefügt: Die Betriebskrankenkasse Mobil Oil verpflichtet sich, weder die vom Leistungserbringer eingereichten Kostenvoranschläge noch deren Inhalte an Dritte weiterzuleiten, insbesondere nicht an Mitanbieter des Leistungserbringers. - Zu 10 Ziffer 2 Aufrechnungen von bereits geleisteten Zahlungen mit künftigen Versorgungsabrechnungen erfolgen nur nach Klärung des Sachverhalts zwischen den Parteien. Ist von Meisterpräsenz die Rede, so ist hiermit die Meisterpräsenz im Sinne handwerklichen Vorschriften gemeint. Vorstand Betriebskrankenkasse Mobil Oil: Innungen Nord, Niedersachsen/Bremen, Sachsen-Anhalt: Ort, Datum Ort, Datum M. Heise Norbert Blessau, Geschäftsführer 1

10 Anlage 0 Ergänzung zum Beitritt Ergänzung zum Beitritt zum Vertrag über die Versorgung mit nach 127 SGB V Abs. 2a Ergänzend zum Beitritt zum oben genannten Vertrag machen wir die folgenden verbindlichen Angaben: [ ] wir treten dem Vertrag komplett bei [ ] wir treten nur den folgenden Versorgungen bei: [ ] wir versorgen bundesweit [ ] wir versorgen regional, und zwar in den PLZ-Gebieten: Ich/wir verpflichte/n mich/uns, meinen/unseren Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen. Ort und Datum Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers 1

11 Anlage 1 Empfangsbestätigung des Versicherten über den Erhalt des Hilfsmittels Herr / Frau Geburtsdatum erhält heute folgendes Hilfsmittel:. Modell: Hersteller.. des Leistungserbringers: Identifikation als Sachleistung zur Verfügung gestellt. Das Hilfsmittel ist in einwandfreiem Zustand. Einen Durchschlag dieser Empfangsbestätigung habe ich erhalten. Ort, Datum Unterschrift Versicherter/Empfangsberechtigter Das Hilfsmittel wurde mir ausgeliefert von: Stempel und Unterschrift des Lieferanten

12 Anlage 2.1 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) AC/ TK Preisliste Teil A Phlebologie Hilfsmittelnummer xxxx Bezeichnung Med. Kompressionswadenstrümpfe, Serienfertigung Hilfsmittelkennzeichen Preis/Vergütung zzgl. Ust (Euro) xxx Wadenstrümpfe, KKL.I, Serienfertigung 00 21, xxx Wadenstrümpfe, KKL.II, Serienfertigung 00 21, xxx Wadenstrümpfe, KKL.III, Serienfertigung 00 23, xxx Wadenstrümpfe, KKL.IV, Serienfertigung 00 29, xxxx Med. Kompressions-Halbschenkelstrümpfe, Serienfertigung xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.I, Serienfertigung 00 27, xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.II, Serienfertigung 00 28, xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.III, Serienfertigung 00 29, xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.IV, Serienfertigung 00 37, xxxx Med. Kompressionsschenkelstrümpfe, Serienfertigung xxx Schenkelstrümpfe, KKL.I, Serienfertigung 00 31, xxx Schenkelstrümpfe, KKL.II, Serienfertigung 00 31, xxx Schenkelstrümpfe, KKL.III, Serienfertigung 00 31, xxx Schenkelstrümpfe, KKL.IV, Serienfertigung 00 44, xxxx Med. Kompressionsstrumpfhosen, Serienfertigung xxx Strumpfhosen, KKL.I, Serienfertigung 00 70, xxx Strumpfhosen, KKL.II, Serienfertigung 00 71, xxx Strumpfhosen, KKL.III, Serienfertigung 00 76, xxx Strumpfhosen, KKL.IV, Serienfertigung ,65 1

13 Anlage 2.1 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) AC/ TK Preisliste Teil A Phlebologie xxxx Med. Kompressionsstrümpfe xxx Unterschenkelstumpfstrümpfe 00 44, xxx Oberschenkelstumpfstrümpfe 00 69, xxxx Hilfsmittel zur Narbenkompression xxx Narbenkompressionsbandagen 00 37, xxxx Befestigungshilfen xxx Hautkleber 00 6, xxx Strumpfhaltersysteme, einseitig 00 6, xxx Strumpfhaltersysteme, doppelseitig 00 13, xxx Leibteile/-gurte 00 14, xxxx Med. Kompressionswadenstrümpfe zur Ulcus cruris Behandlung Kompressionswadenstrümpfe zur Ulcus cruris Behandlung Zweikomponenten- Kompressionswadenstrümpfe zur Ulcus cruris Behandlung 00 61, , xxxx Med. Kompressionswadenstrümpfe, nach Maß, rundgestrickt xxx Wadenstrümpfe, KKL.I, nach Maß, rundgestrickt 00 35, xxx Wadenstrümpfe, KKL.II, nach Maß, rundgestrickt 00 35, xxx Wadenstrümpfe, KKL.III, nach Maß, rundgestrickt 00 36, xxx Wadenstrümpfe, KKL.IV, nach Maß, rundgestrickt 00 44, xxxx Med. Kompressions-Halbschenkelstrümpfe, nach Maß, rundgestrickt 2

14 Anlage 2.1 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) AC/ TK Preisliste Teil A Phlebologie xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.I, nach Maß, rundgestrickt 00 45, xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.II, nach Maß, rundgestrickt 00 45, xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.III, nach Maß, rundgestrickt 00 47, xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.IV, nach Maß, rundgestrickt 00 50, xxxx Med. Kompressionsschenkelstrümpfe, nach Maß, rundgestrickt xxx Schenkelstrümpfe, KKL.I, nach Maß, rundgestrickt 00 49, xxx Schenkelstrümpfe, KKL.II, nach Maß, rundgestrickt 00 50, xxx Schenkelstrümpfe, KKL.III, nach Maß, rundgestrickt 00 52, xxx Schenkelstrümpfe, KKL.IV, nach Maß, rundgestrickt 00 60, xxxx Med. Kompressionsstrumpfhosen nach Maß, rundgestrickt xxx Strumpfhosen, KKL.I, nach Maß, rundgestrickt , xxx Strumpfhosen, KKL.II, nach Maß, rundgestrickt , xxx Strumpfhosen, KKL.III, nach Maß, rundgestrickt , xxx Strumpfhosen, KKL.IV, nach Maß, rundgestrickt , xxxx Med. Kompressionsarmstrümpfe, Serienfertigung xxx Armstrümpfe, KKL. I, Serienfertigung 00 41, xxx Armstrümpfe, KKL. II, Serienfertigung 00 42, xxx Armstrümpfe, KKL. III, Serienfertigung 00 46, xxxx Med. Kompressionsarmstrümpfe nach Maß, rundgestrickt xxx Armstrümpfe, KKL. I, nach Maß, rundgestrickt 00 68,10 3

15 Anlage 2.1 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) AC/ TK Preisliste Teil A Phlebologie xxx Armstrümpfe, KKL. II, nach Maß, rundgestrickt 00 68, xxx Armstrümpfe, KKL. III, nach Maß, rundgestrickt 00 79, xxx xxx Abrechnungspositionsnummer für Zubehör (muss ärztlich verordnet sein) Kompressionspelotten inkl. Tasche 05 9, Komprimierendes Leinbteil 05 17, Webansatz- nicht ansetzbar bei A-D Strümpfen; keine 05 7,99 expl. Ärztl. Verornung notwendig Hüftbefestigung für A-F und A-G Strümpfe 05 13, Haftrand- ist nicht ansetzbar bei A-D Strümpfen; keine explizite ärztl. Verordnung notwendig 05 4, Einbeinhosenring (Beinring) 05 28, Haftbandstücke 05 7, Eingriff 05 6, Schwangerschaftshosenteil 05 19, Stomaöffnung 05 17, Abrechnungsposition für Unterstrümpfe bei Ulcus cruris 05 31,90 Strümpfen Offenes Leibteil- Aufpreis zur Strumpfhose 05 18, Eingebetteter Schlitz- Aufpreis zur Strumpfhose 05 14, Schritt offen- Aufpreis zur Strumpfhose 05 13,15 4

16 Anlage 2.2 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) AC/ TK Preisliste Teil B Lymphologie Hilfsmittelnummer xxxx Bezeichnung Med. Kompressionswadenstrümpfe, nach Maß, flachgestrickt, pro Stück Hilfsmittelkennzeichen Preis/Vergütung zzgl. Ust (Euro) xxx Wadenstrümpfe, KKL. I, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Wadenstrümpfe, KKL. II, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Wadenstrümpfe, KKL. III, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Wadenstrümpfe, KKL. IV, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxxx Med. Kompressions-Halbschenkelstrümpfe, nach Maß, flachgestrickt, pro Stück xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.I, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.II, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.III, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Halbschenkelstrümpfe, KKL.IV, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxxx Med. Kompressionsschenkelstrümpfe, nach Maß, flachgestrickt, pro Stück xxx Schenkelstrümpfe, KKL.I, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Schenkelstrümpfe, KKL.II, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Schenkelstrümpfe, KKL.III, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Schenkelstrümpfe, KKL.IV, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxxx Med. Kompressionsstrumpfhosen nach Maß, flachgestrickt xxx Strumpfhosen, KKL.I, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Strumpfhosen, KKL.II, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Strumpfhosen, KKL.III, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, ,00 1

17 Anlage 2.2 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) AC/ TK Preisliste Teil B Lymphologie xxx Strumpfhosen, KKL.IV, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxxx Med. Kompressions-Caprihosen nach Maß, flachgestrickt xxx Caprihosen, KKL.I, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Caprihosen, KKL.II, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Caprihosen, KKL.III, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Caprihosen, KKL.IV, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxxx Med. Kompresssions-Bermudahosen, nach Maß, flachgestrickt xxx Bermudahosen, KKL.I, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Bermudahosen, KKL.II, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Bermudahosen, KKL.III, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxx Bermudahosen, KKL.IV, nach Maß, flachgestrickt 00, 04, , xxxx Med. Kompressionsarmstrümpfe nach Maß, flachgestrickt, c-g ohne Schulterklappe xxx Armstrumpf ohne Finger KKL. I 00, 04,10 165, xxx Armstrumpf ohne Finger KKL. II 00, 04,10 165, xxx Armstrumpf ohne Finger KKL. III 00, 04,10 165, xxxx Abrechnungspositionen xxx Med. Kompressions-Zehenkappe nach Maß, flachgestrickt 00, 04, ,50 mit offenen Zehen, Stück Zuschlag Erstversorgung, nur einmal abrechenbar 00 27, Abschlag bei Kombinationsversorgungen z. B. A-D Strumpf und Bermudahose 00, 04, 10 27,25 2

18 Anlage 2.2 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) AC/ TK Preisliste Teil B Lymphologie xxx Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze xxx Pelotten/Lymphpads incl. Einarbeitung, Stück 05 34, Pelotten/Lymphpads ohne Einarbeitung, Stück 05 21, Geschlossene Fußspitze, Stück 05 8, Schräger Fußabschluss, Stück 05 13, Schräger Abschluss/ Überhöhung, Stück 05 15, Webansatz/ Strickrand, Stück 05 KV Hüftbefestigung für A-F und A-G Strümpfe, NN, Stück 05 13, Hüftbefestigung Stumpfstrümpfe, NN, Stück 05 22, Haftrand, NN, Stück 05 4, Handteil für Armstrümpfe mit Daumenöffnung, NN , Handteil für Armstrümpfe mit Daumenansatz, NN , Handteil für Armstrümpfe mit Daumen und Fingern, NN , Schulterbefestigung/ Kappe für Armstrümpfe 05 25, /15 Reißverschluss 05 27, Haftbandstücke, NN 05 7, Hodensack 05 15, Eingriff, NN, horizontal/vertikal, Hosenteil 05 21, Stomaöffnung, NN 05 17, Bolero 05 46, BH-Klettverschluss 05 24, Gurthalterung 05 28, Y-Einkehr, T-Ferse, 90 Fuß, anatomisch abgewinkelter Fuß 05 16,30 3

19 Anlage 2.2 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie (PG 17) AC/ TK Preisliste Teil B Lymphologie Ellipse, anatomisch abgewinkeltes Knie, Funktionszone 05 17,90 Knie Oberbeinerhöhung 05 15, Funktionszone Ellenbogen, vermehrte Einkehren bei E 05 15,80 (Arm) Futterstoffe 05 21, Taschen in Kniekehlen, Ellenbogenbeugen 05 17, Taschen in Handrücken 05 16, Schräger Abschluss Oberarm 05 16, Haftpads 05 8, Fixateur Öffnung 05 17, Offener Schritt 05 6, Aufpreis für Silberschichtung AD 05 35, Aufpreis für Silberschichtung AF 05 50, Aufpreis für Silberschichtung AG 05 55, Aufpreis für Silberschichtung AT , Aufpreis für Silberschichtung CT 05 75, Aufpreis für Silberschichtung ET 05 50, Aufpreis für Silberschichtung CG/CH 05 12, Aufpreis für Silberschichtung Handschuh mit Finger 05 36, Aufpreis für Silberschichtung Handschuh ohne Finger 05 36,00 4

20 Anlage 3 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie Mehrkostenerklärung (Inhaltsgleiche Formulare der Leistungserbringer können alternativ verwendet werden.) Daten des Leistungserbringers: IK Name Anschrift Tel./Fax Daten des Versicherten: KV-Nummer Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum Erklärung des Versicherten: Ich wurde von der Firma aufzahlungsfreien Versorgung mit über die Möglichkeit der informiert. Folgende aufzahlungsfreie Hilfsmittel wurden dem Versicherten vorgestellt (vom Leistungserbringer auszufüllen): Ich wünsche eine Versorgung mit einem Hilfsmittel, für das ich die Mehrkosten selbst tragen werde. Ich übernehme die Mehrkosten für das ausgesuchte Hilfsmittel sowie für eventuell anfallende Reparaturen. Ein Erstattungsanspruch gegenüber der Betriebskrankenkasse Mobil Oil besteht nicht. Die Mehrkosten zahle ich direkt an die Firma. Datum, Unterschrift des Versicherten

21 Anlage 0 Beitrittserklärung Leistungserbringer Ergänzung zum Beitritt zum Vertrag nach 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln der Groß- und Kleinorthopädie sowie der Orthopädie-Schuhtechnik sowie zum Vertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie sowie zum Vertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit Prothesen zwischen Innung Nord und Betriebskrankenkasse Mobil Oil Zum Beitritt zum oben genannten Vertrag machen wir die folgenden verbindlichen Angaben: Hauptbetrieb IK-Zeichen: Firmenname: Betriebssitz: Vor-/Zuname fachl. Betriebsleiter/in: Filiale [ ] wir treten dem Vertrag komplett bei [ ] wir treten nur den folgenden Versorgungen bei: [ ] PG 05 [ ] PG 08 [ ] PG 08 Propriozeptive Einlagen (Fortbildungsnachweis ist beigefügt) [ ] PG 17 Lymphologie [ ] PG 17 Phlebologie [ ] PG 23 [ ] PG 24 Brustprothesen [ ] PG 24 Prothesen der unteren Extremitäten [ ] PG 31 [ ] wir versorgen bundesweit [ ] wir versorgen regional, und zwar in den PLZ-Gebieten: Ich/wir verpflichte/n mich/uns, meinen/unseren Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrags zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen. Ort, Datum, Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers