für eine aufgrund von (Erkrankung/en) dauerhaft nicht einwilligungsfähige Person, im Folgenden als»der Betroffene«bezeichnet:

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1 Vertreterverfügung für eine aufgrund von (Erkrankung/en) dauerhaft nicht einwilligungsfähige Person, im Folgenden als»der Betroffene«bezeichnet: Name: Vorname: geb. am: Modellprojekt in Grevenbroich: Seniorenzentrum Albert-Schweitzer-Haus Seniorenhaus Lindenhof Caritashaus St. Barbara Seniorenstift St. Josef Gustorf A B C D E F G H I J Übersicht Ethisch-rechtliche Grundlagen dieser Vertreterverfügung Legitimation des unterzeichnenden Vertreters für diese Verfügung Behandlung im Notfall Behandlungen von geringerer zeitlicher Dringlichkeit Persönliche Hinweise für die Pflege Schmerz- und Palliativtherapie Zustandekommen und Verbindlichkeit dieser Vertreterverfügung Besonderheiten Unterschriften Aktualisierung und Fortschreibung A Ethisch-rechtliche Grundlagen dieser Vertreterverfügung In Ermangelung oder in Ergänzung einer eigenhändigen Patientenverfügung dient dieses Schriftstück der Vorsorgeplanung pflegerischer und ärztlicher Maßnahmen. Es soll Pflegenden und Ärzten erleichtern, soweit als möglich im Sinne des Betroffenen zu handeln. Die Festlegungen erfolgen durch den unterzeichnenden Bevollmächtigten / Betreuer (Nichtzutreffendes bitte streichen) gemäß Patientenverfügungsgesetz ( 1901a, Abs. 2 BGB) nach bestem Wissen und Gewissen auf folgender Grundlage: Handlungsleitende, konkrete mündliche, schriftliche oder non-verbal geäußerte Behandlungswünsche des Betroffenen, aktuell oder zurückliegend. Erläuterung: Ableitung des mutmaßlichen Willens des Betroffenen durch Interpretation früherer oder aktueller, mündlicher oder schriftlicher Äußerungen (z.b. allgemein gehaltene Patientenverfügung, aktuelle Gesten). Erläuterung: Vers

2 Einschätzung des mutmaßlichen Willens anhand guter Kenntnis der Persönlichkeit des Betroffenen in Ermangelung verwertbarer Äußerungen. Erläuterung: Falls der mutmaßliche Wille nicht ermittelbar ist: Wohlergehen (»bestes Interesse«) des Betroffenen im Urteil Dritter unter Berücksichtigung von Alter, Allgemeinzustand, Grunderkrankungen, Prognose sowie soweit erkennbar Lebenszufriedenheit. Erläuterung: B Legitimation des unterzeichnenden Vertreters Der Unterzeichner ist Bevollmächtigter für die Gesundheitsfürsorge Der Unterzeichner ist gerichtlich bestellter Betreuer für Gesundheitsangelegenheiten Der Unterzeichner ist C Behandlung im Notfall Ein plötzliches lebensbedrohliches Ereignis, z.b. Herzversagen, Schlaganfall oder auch ein schwerer Infekt mit Flüssigkeitsverlusten (Exsikkose), kann sofortige Behandlungsentscheidungen erforderlich machen, ohne dass Zeit für eine Rücksprache mit dem Bevollmächtigten / Betreuer bleibt. Diese Entscheidungen können aber vorab im Sinne des Betroffenen bedacht und in Grundzügen festgelegt werden. Beispiele für Notfall-Behandlungen, die lebensrettend sein können: l Herz-Lungen-Wiederbelebung wenn das Herz aufhört zu schlagen l künstliche Beatmung wenn die Atmung stillsteht l Intensivtherapie hochwirksame Medikamente, kontinuierliche Überwachung l Anlage eines Herzschrittmachers, wenn das Herz zu langsam schlägt l Stillung einer Blutung im Magen im Rahmen einer Magenspiegelung Die Festlegungen für eine Notfallsituation sind in der vom Hausarzt sowie dem Unterzeichner unterschriebenen Hausärztlichen Anordnung für den Notfall (HAnNo) niedergelegt, die somit Teil dieser Vertreterverfügung ist. Sie wird bei Bedarf aktualisiert. 2 Vertreterverfügung beizeiten begleiten

3 D Behandlungen von geringerer zeitlicher Dringlichkeit Die nachfolgenden Festlegungen ersetzen nicht die sorgfältig abgewogene Entscheidung des Vertreters in der aktuellen Behandlungssituation. Die Vorausplanung möglicher Behandlungsfragen und Entscheidungen eröffnet dem Vertreter jedoch die Möglichkeit, häufige oder kritische Entscheidungen vorab gemeinsam mit Pflegenden und Hausarzt gründlich zu durchdenken und Hinweise auf den mutmaßlichen Willen des Betroffenen aus allen verfügbaren Quellen zu ermitteln, um dann auf dieser Grundlage die aktuelle Entscheidung im Sinne der / des Betroffenen treffen zu können. Im Zustand der dauerhaften Entscheidungsunfähigkeit können behandelbare akute Erkrankungen oder Verschlimmerungen chronischer Krankheiten auftreten, die unbehandelt zum Tode führen. Auch die Grunderkrankung selbst (z.b. Demenz, Schlaganfälle) kann fortschreiten und zu Komplikationen führen (z.b. Schluckstörung), bei denen über eine Behandlung entschieden werden muss (z.b. Sonden-Ernährung). Hierzu lege ich fest: (bitte nur eine Antwort ankreuzen: Å, Ç oder É!) Å Ç Medizinische Behandlung soll ohne Einschränkung das Ziel verfolgen, das Leben des Betroffenen zu verlängern. Dies umfasst Krankenhausbehandlung ebenso wie intensiv- und notfallmedizinische Maßnahmen, ungeachtet eventuell geringer Erfolgsaussichten. Eine PEG-Sonde zur dauerhaften Ernährung soll bei Bedarf gelegt werden. Lebensverlängernde Behandlung soll nur solange erfolgen, wie der Betroffene nach Einschätzung des Unterzeichners Freude am Leben empfindet und die Chancen der angebotenen Behandlung im aktuellen Urteil des Unterzeichners die damit einhergehenden Belastungen und Risiken überwiegen. Folgende Einschränkungen sollen dann jedoch auf jeden Fall gelten: (bitte zusätzlich zu Ç ankreuzen, falls zutreffend) Keine Herz-Lungen-Wiederbelebung Keine lebensverlängernde Behandlung im Krankenhaus Keine künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr über eine dauerhafte Magensonde (»PEG«). Wenn der Betroffene dauerhaft nicht mehr (genügend) essen oder trinken kann, dann soll dies als Zeichen des nahenden Todes verstanden und respektiert werden. É Lebensverlängernde Behandlung einschließlich Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr über eine Sonde oder durch Infusionen soll unterbleiben. Pflegerische und ärztliche Bemühungen sollen sich vielmehr darauf beschränken, das Wohlbefinden des Betroffenen zu fördern und wenn es soweit ist das Sterben zu erleichtern. Vertreterverfügung beizeiten begleiten 3

4 Dauerhafte Unfähigkeit, selbst zu entscheiden, ist Ausdruck einer schweren Störung der Gehirnfunktion und geht in der Regel mit umfassender Pflegebedürftigkeit einher. Der körperliche Zustand kann dabei sehr unterschiedlich sein, von kaum eingeschränkter Mobilität bis zu dauerhafter Bettlägerigkeit. Beispiele für Behandlungen, die in diesem Zustand Leben verlängern können: l Krankenhausbehandlung wenn eine ärztliche Behandlung im Heim nicht genügt l Anlage einer Ernährungssonde (»PEG«) wenn der Betreffende über längere Zeit nicht mehr willens oder in der Lage ist, (genügend) zu essen oder zu trinken l Antibiotika wenn die körpereigene Abwehr nicht allein mit einem Infekt fertig wird l Kochsalzinfusionen wenn die Person z.b. bei Fieber nicht mehr genug trinkt E Persönliche Hinweise für die Pflege Dauerhafte Unfähigkeit, selbst zu entscheiden, bedeutet auch, dass bestimmte Vorlieben und Wünsche nicht mehr geäußert werden können, die aus pflegerischer Sicht für das tägliche Leben und unter Umständen für das Sterben des Betroffenen von Bedeutung sein können. Den Pflegenden kann an dieser Stelle mitgeteilt werden, was dem Betroffenen nach Kenntnis des Unterzeichners besonders am Herzen liegt: Wichtige Menschen: Vorlieben (Tätigkeiten, Musik, Fernsehen, Nahrungsmittel, Gerichte, ): Abneigungen (Tätigkeiten, Musik, Fernsehen, Nahrungsmittel, Gerichte, ): Pflege, Berührung, Scham: Religion, Spiritualität, Seelsorge: Anderes: 4 Vertreterverfügung beizeiten begleiten

5 F Schmerz- und Palliativtherapie Es soll eine angemessene Schmerz- und Palliativtherapie erfolgen, wenn der Zustand dies erfordert. Entsprechend den in Deutschland anerkannten ethischen Grundsätzen der Schmerzbehandlung sollen starke Schmerzmittel sofern erforderlich auch dann gegeben werden, wenn dies das Sterben beschleunigen könnte. G Zustandekommen und Verbindlichkeit dieser Vertreterverfügung Diese Vertreterverfügung ist das Ergebnis l l l mindestens zweier intensiver Gespräche mit dem unterzeichnenden qualifizierten Begleiter/in für beizeiten begleiten, ggf. der Erörterung mit den unterzeichnenden Angehörigen und einer abschließenden Beratung durch den unterzeichnenden Hausarzt. Der Unterzeichner hat dabei nach bestem Wissen und Gewissen im Sinne des Betroffenen geurteilt. Über die Folgen der Festlegungen ist er sich im Klaren insbesondere darüber, dass die Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen einen Verzicht auf die Chance bedeuten kann, länger zu leben. Diese Verfügung ist für Pflegende und Ärzte verbindlich. H Besonderheiten Vertreterverfügung beizeiten begleiten 5

6 I Unterschriften Unterschrift des legalen Stellvertreters (Weitere) Angehörige: Ich / wir habe/n diese Vertreterverfügung besprochen. Ich / wir verstehe/n und respektiere/n die darin getroffenen Festlegungen Angehörige Unterschrift Diese Vertreterverfügung ist das Ergebnis mindestens zweier ausführlicher Gespräche. Dabei habe ich eine Urteilsbildung im Sinne des Betroffenen nach bestem Wissen und Gewissen unterstützt. Hierzu bin ich durch das beizeiten begleiten Training qualifiziert. Datum und Uhrzeit des ersten Gesprächs: Datum und Uhrzeit des zweiten Gesprächs:.. 20, : Uhr.. 20, : Uhr Unterschrift Begleiter/in Ich habe die hier getroffenen Festlegungen mit dem unterzeichnenden Stellvertreter im Sinne von beizeiten begleiten erörtert. Ich bestätige, dass der Stellvertreter bezüglich dieser Festlegungen einwilligungsfähig ist und die medizinischen Implikationen dieser Vertreterverfügung für den Betroffenen ausreichend verstanden hat. Der notfallmedizinisch relevante Teil dieser Verfügung ist in einer separaten Hausärztlichen Anordnung für den Notfall (HAnNo) niedergelegt. Die in dieser Vertreterverfügung niedergelegten Eckpunkte der Behandlung werde ich respektieren. Unterschrift und Stempel des/der beizeiten begleiten -qualifizierten Hausarztes/Hausärztin 6 Vertreterverfügung beizeiten begleiten

7 J Aktualisierung und Fortschreibung Ich habe diese Vertreterverfügung mit dem unterzeichnenden Begleiter für beizeiten begleiten erneut besprochen und bestätige ihre Richtigkeit. Änderungen habe ich gegebenenfalls mit Unterschrift und Datum im Text vermerkt. Unterschrift Stellvertreter/in Ich habe das aktualisierende Gespräch im Sinne von beizeiten begleiten geführt. Unterschrift Begleiter/in Ich habe diese Vertreterverfügung mit dem unterzeichnenden Begleiter für beizeiten begleiten erneut besprochen und bestätige ihre Richtigkeit. Änderungen habe ich gegebenenfalls mit Unterschrift und Datum im Text vermerkt. Unterschrift Stellvertreter/in Ich habe das aktualisierende Gespräch im Sinne von beizeiten begleiten geführt. Unterschrift Begleiter/in Ich habe diese Vertreterverfügung mit dem unterzeichnenden Begleiter für beizeiten begleiten erneut besprochen und bestätige ihre Richtigkeit. Änderungen habe ich gegebenenfalls mit Unterschrift und Datum im Text vermerkt. Unterschrift Stellvertreter/in Ich habe das aktualisierende Gespräch im Sinne von beizeiten begleiten geführt. Unterschrift Begleiter/in Vertreterverfügung beizeiten begleiten 7

8 Patientenverfügungsgesetz vom 29. Juli 2009 BGBl Teil I Nr. 48, S. 2286; Auszug, zitiert nach Vetter und Marckmann: Gesetzliche Regelung der Patientenverfügung: Was ändert sich für die Praxis? Ärzteblatt Baden-Württemberg a Patientenverfügung (1) Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Ist dies der Fall, hat der Betreuer dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Eine Patientenverfügung kann jederzeit formlos widerrufen werden. (2) Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu entscheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berücksichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung des Betreuten. (4) Niemand kann zur Errichtung einer Patientenverfügung verpflichtet werden. [ ] (5) Die Absätze 1 bis 3 gelten für Bevollmächtigte entsprechend. 1901b Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens (1) Der behandelnde Arzt prüft, welche ärztliche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Er und der Betreuer erörtern diese Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach 1901a zu treffende Entscheidung. (2) Bei der Feststellung des Patientenwillens nach 1901a Absatz 1 oder der Behandlungswünsche oder des mutmaßlichen Willens nach 1901a Absatz 2 soll nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Betreuten Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten für Bevollmächtigte entsprechend. [ ] 1904 Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen (1) Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist. (2) Die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. (3) Die Genehmigung nach den Absätzen 1 und 2 ist zu erteilen, wenn die Einwilligung, die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung dem Willen des Betreuten entspricht. (4) Eine Genehmigung nach Absatz 1 und 2 ist nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und behandelndem Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem nach 1901a festgestellten Willen des Betreuten entspricht. (5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für einen Bevollmächtigten. Er kann in eine der in Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 genannten Maßnahmen nur einwilligen, nicht einwilligen oder die Einwilligung widerrufen, wenn die Vollmacht diese Maßnahmen ausdrücklich umfasst und schriftlich erteilt ist. [ ] 8 Vertreterverfügung beizeiten begleiten