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4 Hinweis: Unsere Werke sind stets bemüht, Sie nach bestem Wissen zu informieren. Die vorliegende Ausgabe beruht auf dem Stand von August Verbindliche Rechtsauskünfte holen Sie im Zweifelsfall bei Ihrem Versicherungspartner oder Rechtsanwalt ein. E-Book-Update-Service: Gerne teilen wir Ihnen mit, sobald eine aktualisierte Ausgabe Ihres E-Books zur Verfügung steht. Mit den WALHALLA E-Books bleiben Sie stets auf aktuellem Stand! Melden Sie sich gleich an! Wir weisen darauf hin, dass Sie die gekauften E-Books nur für Ihren persönlichen Gebrauch nutzen dürfen. Eine entgeltliche oder unentgeltliche Weitergabe oder Leihe an Dritte ist nicht erlaubt. Auch das Einspeisen des E-Books in ein Netzwerk (z. B. Behörden-, Bibliotheksserver, Unternehmens-Intranet) ist nicht erlaubt. Sollten Sie an einer Serverlösung interessiert sein, wenden Sie sich bitte an den WALHALLA-Kundenservice; wir bieten hierfür attraktive Lösungen an: Tel. 0941/ Walhalla u. Praetoria Verlag GmbH & Co. KG, Regensburg Dieses E-Book ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert, vervielfältigt oder verbreitet werden. Bestellnummer:

5 Gesamtinhalt Abkürzungen... 8 Die private Arztrechnung verstehen und überprüfen Vergütung von Ärzten und Zahnärzten I. Wie Ärzte und Zahnärzte abrechnen Der Behandlungsvertrag begründet den Abrechnungsanspruch Gerechnet wird mit den Gebührenordnungen GOÄ und GOZ Steigerungssätze nicht beliebig Aufklärung ist Pflicht Nur Eigenleistungen dürfen abgerechnet werden Analoge Abrechnung, wenn die Leistung nicht in der GOÄ aufgeführt ist Abweichungen von der Gebührenordnung Entschädigungen und Auslagen dürfen extra berechnet werden Wenn Sie zum Standardtarif oder zum Basistarif privat versichert sind Wie die Rechnung aussehen und wann sie beglichen werden muss Wenn Sie die Rechnung reklamieren wollen II. Besonderheiten bei der Zahnarztrechnung Gebührenordnung für Zahnärzte seit 2012 neu Gebührenordnung für Ärzte ergänzt Gebührenordnung für Zahnärzte

6 Gesamtinhalt 3. Keine speziellen Gebühren bei ambulanten Operationen Wegegeld für Zahnärzte höher als für Ärzte Wie die Rechnung auszusehen hat Praktische Tipps für Zahnersatzbehandlungen III. Gebührenordnungen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Tabelle der Einfachgebühren, Schwellenwerte und Höchstgebühren der GOÄ Verzeichnis Analoger Bewertungen der Bundesärztekammer (Stand: Mai 2012) Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) Tabelle der Einfachgebühren, Schwellenwerte und Höchstgebühren der GOZ Vergütung von Psychotherapeuten I. Wie Psychotherapeuten abrechnen II. Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) Vergütung von Heilpraktikern I. Wie Heilpraktiker abrechnen Nur nach Gebührenverzeichnis erstellte Abrechnungen sind erstattungsfähig Wie die Abrechnung aussehen muss II. Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH)

7 Gesamtinhalt Vergütung von Angehörigen der Gesundheitsund Medizinalberufe I. Wie Angehörige der Gesundheits- und Medizinalberufe abrechnen II. Gebührenverzeichnis für die Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalberufe (GebüHh) Vergütung bei Krankenhausaufenthalten I. Wie Krankenhäuser abrechnen Abrechnung nach Krankenhausentgeltgesetz nicht überall Wie allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet werden Leistungen der Belegärzte und deren Vergütung Vergütung von vor- und nachstationären Behandlungen Vergütung der teilstationären Behandlungen Vergütung von Wahlleistungen GOÄ-Gebührensätze nicht in voller Höhe abrechenbar II. Krankenhausentgeltgesetz und Bundespflegesatzverordnung Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung BPflV)

8 Abkürzungen a. a. O. am angegebenen Ort a. F. alte Fassung AbgrV Abgrenzungsverordnung Abs. Absatz Anm. Anmerkung AO Abgabenordnung Az. Aktenzeichen BÄK Bundesärztekammer BBhV Bundesbeihilfeverordnung Bek., Bekm. Bekanntmachung BEL Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis BEMA Bewertungsmaßstab zahnärztliche Leistungen Beschl. Beschluss betr. betreffend BGA-NachfG Bundesgesundheitsamt-Nachfolgegesetz BGB Bürgerliches Gesetzbuch BGBl. Bundesgesetzblatt BGH Bundesgerichtshof BgVV Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin BKV Berufskrankheiten-Verordnung BMG Bundesministerium für Gesundheit BPflV Bundespflegesatzverordnung BtMG Betäubungsmittelgesetz BtMKostV Betäubungsmittel-Kostenverordnung BtMVV Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung 8

9 Abkürzungen BVerwG BVerfG DGK DRG EAP EBM ff. FPV FPVBE GebüH GebüHh gem. ggf. GKV GMBl. GNG GO GOÄ GOP GOZ HebG HebGebO Bundesverwaltungsgericht Bundesverfassungsgericht Deutsche Krankenhausgesellschaft Diagnosis Related Groups erweiterte ambulante Physiotherapie Einheitlicher Bewertungsmaßstab folgende Fallpauschalenvereinbarung Fallpauschalenverordnung besondere Einrichtungen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker Gebührenübersicht für die selbstständigen An ge hö ri gen der Gesundheits- und Medizinalberufe gemäß gegebenenfalls Gesetzliche Krankenversicherung Gemeinsames Ministerialblatt Gesundheitseinrichtungen-Neuordnungsgesetz Gebührenordnung Gebührenordnung für Ärzte Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Gebührenordnung für Zahnärzte Hebammengesetz Hebammengebührenordnung 9

10 Abkürzungen i. d. F. in der Fassung IGeL-Leistungen Individuelle Gesundheitsleistungen i. V. m. in Verbindung mit KHBV Krankenhaus-Buchführungsverordnung KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz KHStatV Krankenhausstatistik-Verordnung KLNV Kosten- und Leistungsnachweis-Verordnung KrPflG Krankenpflegegesetz KrPflV Krankenpflegeverordnung MBKK Musterbedingungen der Krankenversicherer n. F. neue Fassung nachf. nachfolgender OLG Oberlandesgericht PKV Private Krankenversicherung PsychThG Psychotherapeutengesetz RdErl. Runderlass S. Seite SGB V Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (Gesetzliche Krankenversicherung) sog. sogenannt vgl. vergleiche VO Verordnung VOG Verordnungsgeber vorst. vorstehend z. B. zum Beispiel z. Zt. zur Zeit 10

11 Die private Arztrechnung verstehen und überprüfen Was das Kranksein kostet, bleibt den meisten Bundesbürgern verborgen. Für die Pflichtmitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, der rund 90 Prozent der Bevölkerung angehören, sind die Krankheitskosten mit dem Abzug des Krankenversicherungsbeitrages vom Lohn, Gehalt, der Rente und den rentenähnlichen Einkünften im Wesentlichen abgegolten; sie brauchen in der Regel finanziell nicht in Vorlage zu treten. Allerdings sind zahlreiche Leistungen, beispielsweise die Krankenhausbehandlung, zuzahlungspflichtig. Die meisten Leistungen werden von den Versicherungsträgern übernommen, die ihrerseits mit den Verrechnungsstellen, Ärzten und Zahnärzten, Krankenhäusern, Apotheken usw. abrechnen. Ausgenommen sind IGeL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) oder bestimmte zahnärztliche Leistungen. Diese werden genauso abgerechnet wie bei Privatpatienten. Insofern sind die Informationen zu Gebührenordnungen und Abrechnungsmodalitäten auch für gesetzlich Versicherte wichtig. Im Gegensatz zu den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung zahlen Privatpatienten die Arzt-, Zahnarzt- und Krankenhausrechnungen, Arzneimittel und alle anderen anfallenden Aufwendungen selbst. Sie sehen mit jeder Rechnung, was der Arztbesuch, der Krankenhausaufenthalt und das Medikament gekostet haben. Dennoch hielt sich bis zum Erlass der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die zum in Kraft getreten ist und seitdem mehrfach geändert wurde, bei vielen Selbstzahlern das Kostenbewusstsein in Grenzen. Arzt- und Zahnarztrechnungen waren für sie ein Buch mit sieben Siegeln. 11

12 Die private Arztrechnung verstehen und überprüfen Was bei allen anderen Dienstleistungen selbstverständlich ist, nämlich Interesse an der Zusammensetzung und Berechnung der Leistungen sowie eine vernünftige Kostenkontrolle, wurde dem Privatpatienten aufgrund des veralteten und undurchsichtigen Gebührensystems sowie unverständlicher Arzt- und Zahnarztrechnungen praktisch unmöglich gemacht. Das hatte mit der Novellierung der Gebührenordnung für Ärzte ein Ende. In der Tat hat sie einen Beitrag zur Schärfung des Kostenbewusstseins der Patienten insbesondere bei Privatversicherten und Beihilfeberechtigten geleistet. Denn immer mehr Selbstzahler achten darauf, dass die Ausgaben für das Kranksein und das Gesundheitswesen in einem vertretbaren Rahmen bleiben. Hinzu kommt, dass die privaten Krankenversicherungen auch nicht mehr alles zahlen. Und Beihilfeberechtigte müssen immer mehr Abstriche machen, weil die Leistungen der Beihilfe denen der gesetzlichen Krankenversicherungen immer mehr angepasst werden. Das hat zur Folge, dass auf der Arztrechnung Positionen erscheinen, die vom Krankenversicherer oder der Beihilfe nicht erstattet werden und der Patient gezwungen ist, die Rechnung auf ihre Richtigkeit hin zu überprüfen, will er nicht auf den Kosten unnötig sitzen bleiben. Ein weiterer Grund, weshalb Privatpatienten ihre Rechnung heute mehr denn je überprüfen, sind die immer höher werdenden Selbstbehaltsvereinbarungen. Denn über die Höhe des Selbstbehalts können privat Versicherte die Prämienhöhe einigermaßen in den Griff bekommen. Kehrseite der Medaille: Die Ersparnis geht schnell verloren, wenn sie nicht die in Rechnung gestellten Gebühren im Blick behalten. Das aber ist wichtig, denn in den letzten Jahren sind die abgerechneten Positionen deutlich gewachsen. 12

13 Geld sparen durch Kontrolle Die private Arztrechnung verstehen und überprüfen Kritisches Prüfen setzt voraus, dass der Patient die einschlägigen Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ), Zahnärzte (GOZ), für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) sowie des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zur Verfügung hat. Dieses Praxis-Handbuch bietet jedem, der eine privatrechtliche Rechnung prüfen möchte, das notwendige Rüstzeug, um die Kosten des Krankseins und des Gesundwerdens überprüfen und in einem angemessenen Rahmen halten zu können. Privatpatienten können so zum einen ihre Arztrechnung kontrollieren und gegebenenfalls gegenüber dem Arzt reklamieren. Zum anderen liefert das Buch die richtige Argumentation gegenüber der Krankenversicherung und Beihilfestelle, wenn diese nicht alle Kosten erstatten wollen. Wichtig für Beihilfeberechtigte und Versorgungsempfänger Nach dem Beihilferecht des Bundes und der Länder sind Aufwendungen für ärztliche und zahnärztliche Leistungen normalerweise nur bis zu einem mittleren Gebührensatz, für zahlreiche andere Leistungen nur bis zu bestimmten Höchstbeträgen beihilfefähig. Werden der Mittelsatz bzw. die Höchstbeträge ohne ausreichenden Grund überschritten, gehen die darüber hinausgehenden Aufwendungen zu Lasten des Zahlungspflichtigen. Will der Beihilfeberechtigte finanzielle Nachteile vermeiden, muss er darauf achten, dass der beihilfefähige Gebührenrahmen eingehalten wird. Auch das setzt die Kenntnis der einschlägigen Gebührenordnungen sowie des Beihilferechts voraus. 13

14 Die private Arztrechnung verstehen und überprüfen Mitteilungspflicht privater Krankenversicherer Seit Mai 2013 sind private Krankenversicherungen verpflichtet, bei kostenintensiven Behandlungen vorab mitzuteilen, ob die Kosten der Behandlung übernommen werden. Ist die Auskunft der Versicherung innerhalb einer bestimmten Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. Zudem soll der Versicherungsnehmer zukünftig persönlich Auskunft oder Einsichtnahme von der Krankenversicherung verlangen können. Ein Arzt oder Rechtsanwalt ist nur noch in Ausnahmefällen vorzuschalten. Außerdem erhält der Versicherungsnehmer über sein Einsichtsrecht in der privaten Krankenversicherung erleichterten Zugang zu Gutachten und Stellungnahmen, die sein Versicherer eingeholt hat, um seine Leistungspflicht zu prüfen. Die Mitteilungspflicht der privaten Versicherer findet ihre Entsprechung in der gesetzlichen Krankenversicherung darin, dass die Krankenkassen in besonderen Fällen vor Behandlungsbeginn eine Kostenübernahmeerklärung abgeben müssen, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Es geht dabei um Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zu Verfügung steht. Hier können Leistungen gewährt werden, die sonst nicht zu den Kassenleistungen gehören. Mit der erwähnten Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung festgestellt. 14

15 Die private Arztrechnung verstehen und überprüfen Bedingung: Medizinische Notwendigkeit Die privaten Versicherungen erstatten nur solche Leistungen des Arztes, die medizinisch notwendig sind. Bei Behandlungen, die nicht medizinisch notwendig sind, wie z. B. Schönheitsoperationen oder Zahnimplantate, darf daher die Erstattung abgelehnt werden. Das aber hängt im Einzelfall von den Vertragsbedingungen ab. Eine ärztliche Leistung ist medizinisch notwendig im Sinne von 1 Abs. 2 MBKK (Musterbedingungen der Krankenversicherer), wenn sie nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung als notwendig anzusehen war, wovon grundsätzlich auszugehen ist, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Beispiel: Zu Unrecht lehnten die Versicherungen lange Zeit die Erstattung für die Lasik-Operation ab, mit der die Kurz- oder Weitsichtigkeit korrigiert werden kann, so dass der Patient keine Sehhilfen mehr braucht. Die Lasik-Behandlung wird deshalb als medizinisch notwendig eingestuft. Bei zwei medizinisch gleichwertigen Heilungsmethoden darf der Versicherte nicht auf die kostengünstigere verwiesen werden. Neutrale Helfer Als Patient sitzen Sie oft zwischen den Stühlen, wenn die Krankenversicherung die Kosten nicht übernehmen will, die Ihnen in Rechnung gestellt worden sind. Hier hilft unter anderem der Ombudsmann der Privaten Krankenversicherer, den Streit mit der Versicherung zu schlichten. Näheres zu diesem kostenlosen Verfahren finden Sie unter: