Persönliche PDF-Datei für S. V. Müller

Transkript

1 Persönliche PDF-Datei für S. V. Müller Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag Der Einsatz von kognitiven Therapieverfahren bei exekutiven Dysfunktionen DOI /s Sprache Stimme Gehör 2014; 38: Nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt. Keine kommerzielle Nutzung, keine Einstellung in Repositorien. Verlag und Copyright: 2014 by Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart ISSN Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags

2 71 Der Einsatz von kognitiven Therapieverfahren bei exekutiven Dysfunktionen The Use of Cognitive Therapies for Executive Dysfunctions Autor Institut S. V. Müller Fakultät Soziale Arbeit, Ostfalia Hochschule Wolfenbüttel Schlüsselwörter Exekutivfunktionen exekutive Dysfunktionen kognitive Therapie evidenzbasierte Medizin (EBM) Key words executive functions executive dysfunctions cognitive therapy evidence-based medicine (ebm) Bibliografie DOI /s Sprache Stimme Gehör 2014; 38: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Zusammenfassung Der Begriff Exekutivfunktionen ist ein sogenannter Regenschirmbegriff, unter dem viele verschiedene, zum Teil auch gegensätzliche Funktionen der höheren Planungs- und Steuerungsfähigkeit subsummiert werden. Typischerweise liegt den exekutiven Dysfunktionen eine Läsionen im Präfrontalhirn oder in subkortikalen Regionen zugrunde. Defizite der Exekutivfunktionen zeigen sich sowohl auf der kognitiven Ebene als auch auf der Verhaltensebene. Dies macht die Diagnostik von exekutiven Dysfunktionen aufwendig, da ein breites Repertoire an Tests und Fragebögen zum Einsatz kommen sollte. Zudem wirkt die Breite des Konzepts sich auf das breitgefächerte Angebot an Therapieansätzen aus, welches sowohl sogenannten Positiv- als auch Negativsymptomen gerecht werden sollte. Neben dem Einsatz externer Reize und den Methoden des Verhaltensmanagements gibt es ein breites Spektrum an kognitiven repetitiv übenden Verfahren. Diese können sowohl mit Papier und Bleistift als auch am Computer realisiert werden. Die kognitiv übenden Elemente sollten durch die Vermittlung von Strategien begleitet werden. Ihr Einsatzgebiet beschränkt sich auf kognitive Dysfunktionen. Sollten Verhaltensauffälligkeiten das Störungsbild dominieren, müssen andere Verfahren zum Einsatz kommen. Die Wirksamkeit der kognitiven Therapie bei exekutiver Dysfunktion gilt gemäß der Evidenzbasierten Medizin (EBM) als gut belegt. Abstract The concept of executive function is a so-called umbrella concept. That means many different and, in some cases contradicting, functions of the higher planning ability and control ability are combined. Typically lesion sites are the prefrontal cortex or subcortical regions. Deficits of the executive functions appear in the fields of cognition as well as in behaviour. Hence a widespread repertoire of tests and questionnaires should be used, which makes the diagnostics of executive dysfunction time-consuming. The width of the concept leads to a diversified offer of therapeutic attempts. These should enclose offers for patients with so-called positive symptoms as well as those for negative symptoms. In addition to the application of external cues and the methods of the behavioural management, there is a wide spectrum of cognitive repetitive practicing procedures. These can be realised with paper and pencil as well as with computer programmes. Their operational area limits them to cognitive dysfunctions. If behavioural disturbances dominate the clinical picture, other procedures should be used. The effectiveness of such therapy concepts is evidence-based within the criteria of evidence-based medicine (EBM). Korrespondenzadresse Prof. Dr. Sandra Verena Müller Fakultät für Soziale Arbeit Ostfalia Hochschule für angewandte Wissenschaften Salzadahlumer Straße Wolfenbüttel s-v.mueller@ostfalia.de Lernziel Ziel ist es, Wissen über die Exekutivfunktionen, ihre Diagnostik und Therapie zu erwerben. Der Leser soll ein Überblick über die kognitiv-übenden Verfahren, deren Aufbau und deren Wirkweise und Wirksamkeit gewinnen. Einleitung Begriffsbestimmung Kaum ein Konzept der Neuropsychologie erscheint so uneinheitlich und widersprüchlich wie das der Exekutivfunktionen (EF). Exekutivfunktion ist ein aus dem Englischen entliehener

3 72 Schwerpunktthema Begriff, der in der Regel mit Steuerungs- oder Leitungsfunktionen übersetzt wird. In der Neuropsychologie werden EF als metakognitive Prozesse bezeichnet, die an der Zielgenerierung beteiligt sind oder die zum Erreichen eines definierten Ziels die flexible Koordination mehrerer Subprozesse steuern. EF sind Regulations- und Kontrollmechanismen, die zielorientiertes und situationsangepasstes Verhalten ermöglichen. EF regulieren topdown domänenspezifische Fähigkeiten und kommen zum Einsatz, wenn die Situation ein Abweichen von eingeschliffenen Handlungsroutinen erfordert. Die meisten Autoren gehen davon aus, dass die EF ein psychologisches Konstrukt sind, welches verschiedene unabhängige Prozesse umfasst, die selektiv gestört sein können [1]. Die dabei auftretenden klinischen Symptome können sich neben den kognitiven Störungen auch in sehr unterschiedlichen Verhaltensstörungen präsentieren. In der Neuropsychologie werden Exekutivfunktionen als metakognitive Prozesse bezeichnet, die an der Zielgenerierung beteiligt sind oder die zum Erreichen eines definierten Ziels die flexible Koordination mehrerer Subprozesse steuern. EF sind Regulationsund Kontrollmechanismen, die zielorientiertes und situationsangepasstes Verhalten ermöglichen. Untergliederungen In der Literatur finden sich mannigfaltige Formen der Untergliederung in Komponenten exekutiver Funktionen und Dysfunktionen auf unterschiedlichem Differenzierungsniveau. 2 bemerkenswerte Eigenschaften exekutiver Funktionen sind die Flexibilität und die Persistenz. Es müssen perzeptuelle, kognitive und motorische Systeme jederzeit wechselnden Aufgabenanforderungen angepasst werden können (Flexibilität). Gleichzeitig müssen bestimmte kognitive Konfigurationen, sogenannte Task-Sets über eine gewisse Zeit trotz Ablenkungen aufrechterhalten werden (Persistenz). Somit wird eine dynamische Balance zwischen diesen gegensätzlichen Anforderungen gefordert. Bei Vorliegen von exekutiver Dysfunktion kann es dementsprechend zu Positiv- und Negativsymptomen kommen, wobei in Abhängigkeit von Art und Ausprägung der Symptome ganz unterschiedliche neuropsychologische Interventionen sinnvoll sind. So kann auf der einen Seite ein Zuviel an Verhalten gezeigt werden, wie bspw. beim Auftreten von Perseverationen, oder aber ein Zuwenig an Verhalten wie z. B. beim Auftreten einer Antriebsminderung. Exekutivfunktion ist ein sogenannter Regenschirmbegriff, der metakognitive Kontroll- und Steuerungsfunktionen beschreibt, die sowohl für Flexibilität und Persistenz sorgen und dabei sehr unterschiedlich sein können. Klinik Hirnstrukturen Exekutive Dysfunktionen sind nicht an eine Ätiologie gebunden, auch wenn sie traditionell mit dem Frontalhirn in Verbindung gebracht werden. Selbst wenn keine direkte Schädigung des Frontalhirns vorliegt, können aufgrund einer Störung frontosubkortikaler Verschaltungen exekutive Dysfunktionen auftreten. Insbesondere die Basalganglien bilden integrative Netzwerke mit dem präfrontalen Kortex, die an der Vermittlung exekutiver Kontroll- und Steuerfunktionen beteiligt sind. Ätiologie Bei folgender Ätiologie treten häufig exekutive Dysfunktionen auf: Schädelhirntraumen, zerebrovaskuläre Schädigungen, Subarachnoidalblutungen aus einem rupturierten Aneurysma der Arteria communicans anterior, extrapyramidale Erkrankungen, entzündliche Erkrankungen, hypoxische Hirnschädigungen, Demenzen, psychiatrische Erkrankungen und psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Besonders häufig treten exekutive Dysfunktionen als Folge einer traumatischen Hirnschädigung auf. Das Schädelhirntrauma (SHT) ist der Prototyp einer Mehrfachläsion des exekutiven Netzwerks, wobei die fokalen Gewebsschädigungen u.u. zu geringeren funktionellen Auswirkungen führen als die selbst mit moderner Bildgebung schwierig zu erfassenden diffusen Gewebsschäden. Diagnostik Informationsquellen Die sorgfältige neuropsychologische Diagnostik ist die Basis für eine individuell angepasste Therapie. Störungen der EF sind komplex und vielschichtig, deshalb sollte die Diagnostik von Störungen der EF immer alle zur Verfügung stehenden Informationsquellen nutzen. Neben der klassischen neuropsychologischen Testung kommt der Verhaltensbeobachtung oder -analyse, dem Einsatz von Fragebögen und der ausführlichen Befragung der Angehörigen [1] eine besondere Rolle zu. Testpsychologie Jede Überprüfung auf exekutive Dysfunktionen sollte auf mehreren neuropsychologischen Tests basieren. Dabei sollte mindestens je ein Verfahren zum Arbeitsgedächtnis und Monitoring, zum planerischen und problemlösenden Denken, zur kognitiven Flexibilität und Flüssigkeit sowie ein Verfahren zur Erfassung der Handlungsflexibilität zum Einsatz kommen [2]. Alternativ zur Durchführung vieler einzelner Testverfahren ist der Einsatz von Testbatterien, wie z. B. das Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) möglich [3]. Weiterhin erfreuen sich Verfahren, die der Experimentalpsychologie entlehnt sind, einer weiten Verbreitung in der Praxis [1]. Fragebögen Bei der Erfassung von EF kommt der Selbst- und Fremdeinschätzung eine besondere Bedeutung zu. Durch mangelnde oder fehlende Krankheitseinsicht der betroffenen Patienten decken sich Fremd- und Selbsteinschätzung häufig nur wenig. Mögliche Unterschiede zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung lassen sich durch Fragebögen erfassen, die diese gegenüberstellen. Zur Diagnostik von exekutiver Dysfunktion ist immer der Einsatz mehrerer neuropsychologischer Testverfahren notwendig. Darüber hinaus sollten neben der testdiagnostischen Untersuchung immer weitere Informationen, z. B. durch Verhaltensbeobachtung und entsprechende Fragebögen mit Selbst- und Fremdeinschätzung hinzugezogen werden.

4 73 Therapie exekutiver Dysfunktionen Kognitiv übende Therapieverfahren Einsatz externer Reize Methoden des Verhaltensmanagements Kombination verschiedener Methoden Arbeitsgedächtnisaufgaben Doppelaufgaben Planungsaufgaben Aufgaben zum Problemlösen Aufgaben zum Aufgabenwechsel Abb. 1 Darstellung der unterschiedlichen Aufgabentypen der kognitiv übenden Therapieverfahren zur Behandlung exekutiver Dysfunktionen. Die Therapie exekutiver Dysfunktion Therapieformen Aufgrund der Unterschiedlichkeit der exekutiven Symptome steht ein breites Spektrum an Therapieansätzen zur Verfügung ( Abb. 1). Isolierte kognitive Defizite wie Arbeitsgedächtnisstörungen oder Defizite im planerischen Denken lassen sich durch wiederholendes Üben unter Einsatz von Strategien verbessern. Behandlungsansätze des Verhaltensmanagements basieren auf verhaltenstherapeutischen Methoden. Ziel ist es, gewünschtes Verhalten aufzubauen, zu verstärken oder zu unterbinden. Externe Reize werden bei stark beeinträchtigten Patienten mit dem Ziel der Kompensation des Defizits eingesetzt. Durch den Einsatz von externen Hinweisreizen wird die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Handlungen initiiert oder beendet werden und somit die alltägliche Routine erfolgreich bewältigt wird. Aus der Praxis Eine 47-jährige Reiseverkehrskauffrau mit Zustand nach Hirnblutung und infolge dessen mit ausgeprägten Defiziten im planerischen Denken erhielt im Rahmen einer ambulanten neuropsychologischen Therapie Planungsaufgaben mit beruflichen Inhalten. Ihre Aufgabe war die Ausarbeitung von Urlaubsreisen anhand eines handelsüblichen Katalogs und später auch mithilfe der spezifischen Reisebürosoftware. Dabei wurden schrittweise die Komplexität der Aufgabe und die Anzahl der Freiheitsgrade erhöht. Ziel war es, durch wiederholtes Üben und parallel dem Erlernen von Strategien ihre Problemlösefähigkeit zu verbessern. Der Einsatz von alltagsnahem Therapiematerial bzw. der realen Arbeitsgeräte erhöhte die Motivation der Patientin deutlich und zeigte dem Therapeuten die von der Patientin geleugneten, aber dennoch vorliegenden Schwächen der Patientin im Arbeitsalltag. Störungen der Exekutivfunktionen sind behandelbar: Zum Einsatz kommen dabei Methoden des Verhaltensmanagements, der Einsatz externer Reize und kognitiv übende Verfahren sowie eine Kombination dieser Methoden. Kognitiv übende Verfahren Kognitive Therapieansätze Bei den kognitiven Therapieansätzen ist in der Regel die Verbesserung einzelner kognitiver Funktionen, wie der Problemlösefähigkeit, der kognitiven Flüssigkeit und Flexibilität und der Arbeitsgedächtnisleistung das therapeutische Ziel. Bspw. werden Patienten Techniken vermittelt, komplexe Probleme in handhabbare Schritte zu untergliedern und sukzessiv eine Lösung zu finden. Sie sind besonders für Patienten mit kognitiven Defiziten bei nur geringen Verhaltensauffälligkeiten geeignet. Bei diesen Therapieansätzen ist die Art der Intervention gut strukturierbar, und sie sind sowohl in Gruppen- als auch Einzelsitzungen durchführbar. Die individuelle Handlungsfähigkeit soll erhöht und eine realistische Einschätzung der eigenen Möglichkeiten erarbeitet werden [1]. Zugrundeliegende Annahmen Die kognitiv-übenden Ansätze basieren auf der Annahme der Plastizität des Gehirns. Es wird davon ausgegangen, dass es durch wiederholtes Üben zu einer Restitution (lat. Wiederherstellung) der geschädigten Funktion kommen kann. Die Grundidee geht auf Donald Hebb [4] zurück, der annahm, dass synaptische Verbindungen gestärkt werden, wenn prä- und postsynaptische Neurone gleichzeitig aktiv sind. Daraus wird abgeleitet, dass sich durch gezielte sensorische, motorische oder kognitive Stimulation in Form von repetitivem Üben die synaptischen Verbindungen des Netzwerkes neu formen und so die Funktion des Netzwerks wiederherstellen lassen. Dieser Ansatz ist allerdings nur erfolgversprechend, wenn die Schädigung nicht zu umfangreich ist [5]. Der Einsatz kognitiv-übender Verfahren sollte möglichst regelmäßig gemeinsam mit einem Therapeuten, der Art und Schwierigkeitsgrad der zu trainierenden Aufgaben festlegt, erfolgen. Der Schwierigkeitsgrad sollte dann sukzessive, entsprechend der Fortschritte des Patienten, erhöht werden. Dabei empfiehlt es sich täglich und regelmäßig für eine kurze Zeitspanne (15 30 min) zu üben.

5 74 Schwerpunktthema Deutschsprachige Materialien Im Folgenden werden im deutschsprachigen Raum erhältliche Therapiematerialien vorgestellt, exemplarisch werden das Therapiemanual Kognitive Therapie bei Störungen der Exekutivfunktionen [6] und das Kapitel Therapie exekutiver Funktionen aus den Therapiemanualen für die neuropsychologische Rehabilitation [7] genauer vorgestellt. Weiterhin liegen die Materialsammlung von Planungsaufgaben Dann mache ich mir einen Plan! von Müller, Harth und Klaue [8] und PLOP ein verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm für Patienten mit Störungen der Exekutivfunktionen von Graßhoff et al. [9] vor. Kognitive Therapie Müller, Hildebrandt und Münte [6] haben ein Therapiemanual Kognitive Therapie bei Störungen der Exekutivfunktionen vorgelegt, das ein systematisches Training einzelner exekutiver Funktionen ermöglicht: dies sind Arbeitsgedächtnis, die kognitive Flüssigkeit und die Handlungsplanung. Es wird von einer Hierarchie der Exekutivfunktionen ausgegangen, hierbei stehen die kognitive Flüssigkeit und die Arbeitsgedächtnisleistungen an unterster Stufe, sie werden als Voraussetzung für das planerische Denken angesehen. Arbeitsgedächtnis Zum Therapie des Arbeitsgedächtnisses werden sogenannte n- back Aufgaben eingesetzt. Hierbei wird eine zufällige Sequenz von Mustern dargeboten, bei der die Patienten reagieren müssen, wenn dasjenige Muster auftaucht, welches bereits ein oder 2 (n) Präsentationen zuvor dargeboten wurde. Das grundlegende Paradigma kann mit verschiedenen Materialien oder Modalitäten umgesetzt werden. So liegen z. B. numerische Aufgaben in 2 Schwierigkeitsgraden zum Training des Arbeitsgedächtnisses vor. Bei den einfachen numerischen Arbeitsgedächtnisaufgaben müssen 2 Additions-, Subtraktions- bzw. Multiplikationsaufgaben durchgeführt werden, deren Ergebnisse dann zu addieren sind. Hierbei wird das parallele Speichern und Weiterverarbeiten von Zwischenergebnissen trainiert. Die schwierigeren Aufgaben erfordern zusätzlich das Merken einer Alternierungsregel (Arbeitsgedächtnis) sowie den Wechsel zwischen 2 Regeln (kognitive Flexibilität). Kognitive Flexibilität Für das Training der kognitiven Flüssigkeit und Flexibilität stehen eine Reihe von Aufgaben unterschiedlichen Inhalts zur Verfügung: verbale Flüssigkeit (Vorgabe eines Anfangsbuchstabens), kategoriale Flüssigkeit (Vorgabe einer semantischen Kategorie), figurale Flüssigkeit (Vorgabe von räumlichen Strukturierungen) und Buchstabenpuzzle. Dieser Aufgabentyp erfordert die kognitive Flüssigkeit und die ständige Generierung neuer kreativer Lösungen bei gleichzeitiger Hemmung von Wiederholungen (Perseverationen). Planerisches Denken Die Therapie von Störungen des planerischen Denkens steht am Ende der Schwierigkeitshierarchie der zu verbessernden Subkomponenten, da sie sowohl kognitive Flexibilität als auch ein weitgehend intaktes Arbeitsgedächtnis erfordert. Aufgabe ist es, für eine fiktive Person oder Organisation einen Tagesplan zu entwickeln. Dabei sollen verschiedene vorgegebene Termine in eine optimale zeitliche Reihenfolge gebracht werden. Neben dem Aufgabenmanagement, der rückwärtsgerichteten Handlungsüberwachung ( Was wurde schon erledigt? ), der vorwärts gerichteten Handlungsüberwachung ( Was ist noch zu erledigen? ) spielen hierbei auch die zeitliche Kodierung im Arbeitsgedächtnis und Prozesse der Inhibition und Flexibilität eine wichtige Rolle. Eine Verbesserung der Arbeitsgedächtnisleistung und der kognitiven Flüssigkeit wurde nachgewiesen [10]. Therapiemanuale für die neuropsychologische Rehabilitation Die Therapiemanuale für die neuropsychologische Rehabilitation [7] beinhalten ein Kapitel zur Therapie exekutiver Dysfunktion von Bernd Genal. Darin werden Therapiematerialien für 15 Therapiestunden bereitgehalten. Für eine Therapieeinheit sind immer 3 Komponenten vorgesehen: die 1. Komponente umfasst immer eine 10-minütige Übung zum divergenten Denken, die 2. Komponente deckt die Themen Handlungsplanung, induktives Denken, deduktives Denken und das Einhalten sozialer Regeln ab und die 3. Komponente soll die Arbeitsgedächtnisleistungen verbessern. Die Gruppensitzungen haben jeweils einen bestimmten Themenschwerpunkt aus den Bereichen Handlungsplanung, deduktives Denken, induktives Denken und soziale Regeln. Experimentelle Verfahren Andere kognitiv, repetitiv-übende Verfahren orientieren sich stärker an Versuchsanordnungen der Experimentalpsychologie, die einzelne exekutive Funktionen detailliert untersucht haben. So haben bspw. Stablum et al. [11] ein Training entwickelt, welches die Fähigkeit verbessern soll, 2 Aufgaben gleichzeitig zu bearbeiten (dual-task). In einer späteren Arbeit stellen sie ein Programm vor, mit dem die Fähigkeit zum Wechsel zwischen 2 Aufgaben trainiert werden kann [12]. Im Alltag ist es häufig erforderlich, zwischen 2 Aufgaben bisweilen auch schnell zu wechseln. Wenn zwischen 2 Aufgaben A und B gewechselt werden muss, benötigen wir länger für Aufgabe A, wenn zuvor Aufgabe B durchgeführt wurde. Diese Erhöhung der benötigen Zeit nennen wir Aufgabenwechselkosten. Patienten nach Schädel- Hirn-Verletzungen weisen deutlich erhöhte Aufgabenwechselkosten auf [12]. Dies ist vermutlich auf größere Schwierigkeiten der Patienten bei der Koordination der beiden Aufgaben und der Auswahl entsprechender Reaktionen zurückzuführen. Diese Funktion lässt sich mit computergestütztem Training innerhalb einer relativ kurzen Zeit deutlich verbessern [12]. Ebenfalls häufig eingesetzt und gut untersucht ist der Einsatz von Arbeitsgedächtnisaufgaben [13]. Kommerzielle Computerspiele Darüber hinaus liegen mittlerweile Studien vor, die die Wirksamkeit kommerzieller Computerspiele überprüfen. So konnten Nouchi u. a. [14] zeigen, dass kommerzielle Spiele unter anderen die Leistung in den Exekutivfunktionen bei jungen gesunden Erwachsenen verbessert. Computer-gestützte Verfahren Darüber hinaus gibt es mittlerweile auch für den Funktionsbereich der Exekutivfunktionen PC-gestützte Trainings- und Therapieprogramme, besonders im Bereich des Arbeitsgedächtnis [15]. Ein aktuelles PC-Programm ist das Arbeitsgedächtnistrainingsprogramm von Frau Thöne-Otto, welches auf spielerische Art unter Zuhilfenahme eines simulierten Kartenspiels in 70 unterschiedlichen Schwierigkeitsstufen Aufgaben zur Verfügung stellt. Entsprechende PC-gestützte Therapieprogramme können begleitend zur neuropsychologischen Therapie oder im ambu-

6 75 lanten Setting eingesetzt werden. Ihr Einsatz sollte von der Vermittlung bestimmter Strategien und Routinen begleitet werden und immer unter neuropsychologischer Supervision erfolgen. Zur Effektivität kognitiv-übender Therapieverfahren Die vorliegenden Studien über die Effektivität kognitiver Therapieansätze erreichen ein hohes Evidenzniveau [2]. Als wirksam haben sich das Training mit Doppel-Aufgaben [12], das Arbeitsgedächtnistraining [13], das Problemlösetraining und das Training der kognitiven Flexibilität erwiesen [2]. Aussagen über die notwendige Dauer und Frequenz dieser Interventionsmaßnahmen konnten bisher leider nicht gemacht werden, da vergleichende Studien in diesem Bereich bisher noch fehlen. Evaluierte computergestützte und im Handel erhältliche Therapieverfahren liegen zur Behandlung exekutiver Dysfunktionen bisher nicht vor. Als wirksame kognitive Therapieansätze gelten das Training mit Doppel-Aufgaben, das Arbeitsgedächtnistraining, das Problemlösetraining und das Training der kognitiven Flexibilität. Wirksamkeitsnachweise Für viele der kognitiven Behandlungsansätze konnte die Wirksamkeit der Behandlung gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie nachgewiesen werden [2]. Als wirksam haben sich das Training mit Dual-Task Aufgaben [12], Arbeitsgedächtnistraining [16, 19] und Problemlösetraining [20] erwiesen. Hingegen kommen Chung u. a. [17] in Ihrer Metaan alyse von 19 Studien mit insgesamt 907 Teilnehmern mit erworbenen Hirnschädigungen zu dem Schluss, dass die vorliegenden Studie nicht ausreichend den methodischen hohen Qualitätsstandards entsprechen. Für wen sind kognitive Therapieansätze? Bei den kognitiven Therapieansätzen ist in der Regel die Verbesserung der Problemlösefähigkeit, der kognitiven Flüssigkeit und Flexibilität und der Arbeitsgedächtnisleistung das therapeutische Ziel. Sie sind besonders für Patienten mit kognitiven Defiziten bei nur geringen Verhaltensauffälligkeiten geeignet. Bei diesen Therapieansätzen ist die Art der Intervention gut strukturierbar. Bspw. werden Patienten Techniken vermittelt, komplexe Probleme in handhabbare Schritte zu untergliedern und sukzessiv eine Lösung zu finden. Kognitive Therapieansätze sollen die Problemlösefähigkeit, die kognitive Flüssigkeit und Flexibilität und die Arbeitsgedächtnisleistung verbessern. Besonders geeignet sind sie für Patienten mit kognitiven Defiziten bei nur geringen Verhaltensauffälligkeiten. Vorgehen in der Praxis Bei gleichzeitigem Vorliegen von Aufmerksamkeits-, Wahrnehmungs- oder Gedächtnisstörungen empfiehlt es sich, zunächst diese zu behandeln. Erst nachdem dort gewisse Fortschritte erzielt worden, sollte begleitend mit der Therapie der Störungen der Exekutivfunktionen einzusetzen. Die Therapie sollte immer so nah wie möglich an das Lebensumfeld des Patienten angepasst werden, da die automatische Übertragung in andere Lebensbereiche in der Regel nur schwer umzusetzen ist [18]. Die Wirksamkeit kognitiv-übender Verfahren ist vielfach belegt und die vorliegenden Studien erreichen ein hohes Evidenzniveau. Fazit Kognitives Training bei Störungen der Exekutivfunktionen ist in der Praxis weit verbreitet. In der Regel wird eine Subkomponente der Exekutivfunktionen mit schrittweise ansteigendem Schwierigkeitsgrad und unter dem Einsatz von Strategien repetitiv geübt. Die Evidenzbasierung für diese Therapiemethode gilt als gesichert. Eine gesicherte Wirksamkeit liegt für die Bearbeitung von Doppelaufgaben, für Arbeitsgedächtnistraining und Problemlösetraining vor. Darüber hinaus liegen mittlerweile auch Wirksamkeitsstudien für kombinierte Methoden vor. Zur Person Prof. Dr. Sandra Verena Müller vertritt seit 2010 das Lehrgebiet Rehabilitation und Integration an der Ostfalia Hochschule in Wolfenbüttel. Sie studierte in Braunschweig und Oldenburg Psychologie mit dem Schwerpunkt Neuropsychologie, promovierte 1997 in Bremen und habilitierte sich 2007 in Magdeburg. Forschungsschwerpunkte sind Exekutive Dysfunktion, Evidenzbasierte Medizin und Demenz bei geistig behinderten Menschen. Interessenkonflikt: Die Autorin gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur Die Literatur zu diesem Beitrag finden Sie unter org/ /s

7 Ergänzendes Material Literatur 1 Müller SV. Störungen der Exekutivfunktion. Göttingen: Hogrefe; Müller SV. Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen. Diener C, Hrsg. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; Schellig D, Drechsler R, Heinemann D et al. Handbuch Neuropsychologischer Testverfahren. Göttingen: Hogrefe; Hebb DO. The Organization of Behavior: A neuropsychological theory. New York: Wiley; Robertson IH, Murre JM. Rehabilitation of brain damage: Brain plasticity and principles of guided recovery. Psychological Bulletin 1999; Müller SV, Hildebrandt H, Münte TD. Kognitive Therapie bei Störungen der Exekutivfunktionen. Göttingen: Hogrefe; Finauer G. Therapiemanuale für die neuropsychologische Rehabilitation. Berlin: Springer; Müller SV, Klaue H, Harth S. Dann mache ich mir einen Plan! Dortmund: verlag modernes lernen; Graßhoff U, Mandrella W, Unger C et al. PLOP eine verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm für Patienten mit Störungen der Exekutivfunktionen. Köln: Selbstverlag; Harth S, Münte TF, Müller SV. Wie wirksam ist kognitive Gruppentherapie bei exekutiver Dysfunktion? Neurologie & Rehabilitation 2004; 11: Stablum F, Umiltà C, Mogentale C et al. Rehabilitation of executive deficits in closed head injury and anterior communicating artery aneurysm patients. Psychol Res 2000; 63: Stablum F, Umiltà C, Mazzoldi M et al. Rehabilitation of endogenous task shift processes in closed head injury patients. Neuropsychological Rehabilitation 2007; 17: Serino A, Ciaramelli E, Di Santantonio A et al. A pilot study for rehabilitation of central executiv deficits after traumatic brain injury. Brain Injury 2007; 21: Nouchi R, Taki Y, Takeuchi H et al. Brain Training Game Boosts Executive Functions, Working Memory and Processing Speed in Young adults: A randomized Controlled Trail. PLos One 2013; 8: e Morrison AB, Chein JM. Does working memory training work? The promise and challenges of enhancing cognition by training working memory. Psychonomic Bulletin and Review 2011; 18: Lundquist A, Grundström K, Samuelsson K et al. Computerized training of working memory in a group of patients suffering from acquired brain injury. Brain Inj 2010; 24: Chung C, Pollock A, Campbell T. Cognitive Rehabilitation for Executive Dysfunction in Adults with Stroke oder Other Adult Nonprogressive Aquired Brain Damage. Stroke 2013; 44: 201, e77 e78 18 Müller SV. Störungen der Exekutivfunktionen wenn die Handlungsplanung zum Problem wird Ein Ratgeber für Angehörige. Idstein: Schulz-Kirchner; Rudebeck SR, Bor D, Ormond A et al. A Potential Spatial Working Memory Training Task to Improve Both Episodic Memory and Fluid Intelligence. PLoS ONE 2012; 7: e Fong KN, Howie DR. Effects of an explicit problem-solving skills training program using a metacomponential approach for outpatients with acquired brain injury. Am J Occup Ther 2009; 63: Müller SV. Der Einsatz von kognitiven Sprache Stimme Gehör 2014; 38